规范医务人员临床检查、治疗、用药等行为的培训优秀PPT.ppt

医务人员诊疗行为规范化培训孙学文n n第一节：医疗行为的概念n n其次节：病历书写规范化n n第三节：三级查房规范化n n第四节：抢救过程规范化n n第五节：手术治疗规范化n n第六节：临床检查规范化n n第七节：临床治疗规范化n n第八节：临床用药规范化医疗行为的概念n n医疗行为是医疗服务行为的简称，是实施医疗服务的具体行动。狭义概念上，医疗行为指的是在合法注册的医疗机构内，医疗者为就医者实施的医疗服务行为。医疗者的职业被认为是公共性的，医疗者从事的是一种公共服务性职业(public call)，这是其本质的特性，并由此发生一系列行为特性。医疗行为的概念n n1 1、医疗行为的伦理性与道德性、医疗行为的伦理性与道德性n n所谓医疗行为的道德性就是从医学伦理上对医疗所谓医疗行为的道德性就是从医学伦理上对医疗者提出的要求，者提出的要求，“本着良心与尊严为病人的健康本着良心与尊严为病人的健康而行医而行医”.”.医学伦理不仅通过人类普遍道德的自医学伦理不仅通过人类普遍道德的自我约束机制以及行业自律规范医疗者的医疗行为，我约束机制以及行业自律规范医疗者的医疗行为，而且为医疗者的法律义务创建了生生不息的源泉，而且为医疗者的法律义务创建了生生不息的源泉，很多医疗道德规范已经被大量引入医疗专业法律很多医疗道德规范已经被大量引入医疗专业法律法规之中。法规之中。“医学伦理外造的特性益独创显，由医学伦理外造的特性益独创显，由内部行规变为大众对医事人员的期盼内部行规变为大众对医事人员的期盼”，进而产，进而产生法律对他们的要求。生法律对他们的要求。医疗行为的概念n n2 2、医疗行为的风险性与相对确定性、医疗行为的风险性与相对确定性n n医疗活动中多种因素的不确定性照旧存在，这多医疗活动中多种因素的不确定性照旧存在，这多数不能数不能100%100%确定的因素都导致了医疗活动是具确定的因素都导致了医疗活动是具有很大风险性的。但同时无法回避的一个事实是：有很大风险性的。但同时无法回避的一个事实是：不同医疗活动之间存在着相对的确定性。有很多不同医疗活动之间存在着相对的确定性。有很多疾病以及人类自身已经被科学所相识，并有经过疾病以及人类自身已经被科学所相识，并有经过实践检验的比较成熟的医疗技术，因此，在确定实践检验的比较成熟的医疗技术，因此，在确定医疗者义务的过程中，在宏观层面上，我们当然医疗者义务的过程中，在宏观层面上，我们当然应当考虑到医疗活动的风险性。应当考虑到医疗活动的风险性。医疗行为的概念n n3 3、医疗行为的高度专业性与技术性、医疗行为的高度专业性与技术性n n医疗行为是运用医学科学理论和技术对疾病作出诊断和治医疗行为是运用医学科学理论和技术对疾病作出诊断和治疗的高技术职业行为，要求从业者有严格的资格限制，经疗的高技术职业行为，要求从业者有严格的资格限制，经过严格的教化培训，医生被认为是专家，其从事的医疗活过严格的教化培训，医生被认为是专家，其从事的医疗活动是一种高度特地性的职业活动，医疗行为的专业性和技动是一种高度特地性的职业活动，医疗行为的专业性和技术性既包括可编撰的学问，也包括术性既包括可编撰的学问，也包括“只能意会，不行编撰只能意会，不行编撰的学问的学问”.”.这一方面确定了医疗行为的专业性和技术性只这一方面确定了医疗行为的专业性和技术性只能达到一种公认的相对状态，或最基本的标准状态，难以能达到一种公认的相对状态，或最基本的标准状态，难以设定最完善的标准，另一方面也确定了医生由于专家工作设定最完善的标准，另一方面也确定了医生由于专家工作的内容高度特地化，医疗方应具有基本的医疗水准，具有的内容高度特地化，医疗方应具有基本的医疗水准，具有与所要求的资格相符的高度的实力、技能，并且不得以实与所要求的资格相符的高度的实力、技能，并且不得以实力不足作为免责事由。力不足作为免责事由。医疗行为的概念n n4 4、医疗行为的探究性、侵袭性与追求最大平安性、医疗行为的探究性、侵袭性与追求最大平安性n n 医学领域是最高深、最困难、未知领域最多的医学领域是最高深、最困难、未知领域最多的一门实践性学科，就人类生命活动的规律而言，一门实践性学科，就人类生命活动的规律而言，人类只相识了冰山的一角，但实践中常常须要两人类只相识了冰山的一角，但实践中常常须要两害相权取其轻的科学志气和实践精神，尤其是在害相权取其轻的科学志气和实践精神，尤其是在医学方法不成熟的领域，医疗行为具有深刻的探医学方法不成熟的领域，医疗行为具有深刻的探究性。而医疗中接受的检查方法和手段，治疗方究性。而医疗中接受的检查方法和手段，治疗方法及药物对人的身体具有侵入性，又须要严格限法及药物对人的身体具有侵入性，又须要严格限制。同时，因为医疗行为常常确定了一个人的生制。同时，因为医疗行为常常确定了一个人的生命与健康，又要求其追求最大的成功性和平安性。命与健康，又要求其追求最大的成功性和平安性。三者之间是对立统一的，三者达到协调的推断基三者之间是对立统一的，三者达到协调的推断基础就是允许合理医疗风险。础就是允许合理医疗风险。医疗行为的概念n综上所述，我们可以认为n医生是一种职业n这种职业是一种高尚的职业n这种职业和其他职业并没有什么本质的区分，都要受到法律和制度的约束n由于职业的困难性和风险性，这项职业须要比其他职业长的多的培训时间n这项职业要求医务人员行为必需规范，即：规范检查、规范治疗、规范用药等。病历书写规范化1 1、住院医师应在患者入院、住院医师应在患者入院2424小时内完成入院病历小时内完成入院病历的书写，首次病程记录由经治医师或者值班医师的书写，首次病程记录由经治医师或者值班医师在患者入院后在患者入院后8 8小时内完成，急诊首次病程记录应小时内完成，急诊首次病程记录应即刻完成。即刻完成。2 2、病历记录应用钢笔书写。力求通顺、简洁、精、病历记录应用钢笔书写。力求通顺、简洁、精确、完整、字迹清晰。书写过程中出现错字时，确、完整、字迹清晰。书写过程中出现错字时，应当用双线平行划在错字字体上，每篇幅出现应当用双线平行划在错字字体上，每篇幅出现2 2次次包括包括2 2次双线划在错字上的应马上重新书写。不得次双线划在错字上的应马上重新书写。不得涂改、倒填、剪贴，医师签字应用正楷全名。涂改、倒填、剪贴，医师签字应用正楷全名。病历书写规范化3 3、病程记录，危重及病情变更患者的病程记录应随时完成，、病程记录，危重及病情变更患者的病程记录应随时完成，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少1 1天记录一次天记录一次病程记录；对慢性病及病情平稳患者至少病程记录；对慢性病及病情平稳患者至少5 5天记录一次病天记录一次病程记录；每月记录一次阶段小结。病程记录由住院医师书程记录；每月记录一次阶段小结。病程记录由住院医师书写，主治医师检查提出修改看法并签字。病程记录包括：写，主治医师检查提出修改看法并签字。病程记录包括：患者的病情变更状况、重要的检查结果及临床意义、上级患者的病情变更状况、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房看法、会诊看法、医师分析探讨看法、所实行的医师查房看法、会诊看法、医师分析探讨看法、所实行的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项及签字等。特殊处理要记录实施目的、实施知的重要事项及签字等。特殊处理要记录实施目的、实施过程、实施时间、实施后患者病情变更状况。过程、实施时间、实施后患者病情变更状况。4 4、外科系统患者入院后外科系统患者入院后3 3天及手术前、后天及手术前、后3 3天，每日应有病天，每日应有病程记录，各科重症监护病房患者应随时记录病情变更。程记录，各科重症监护病房患者应随时记录病情变更。病历书写规范化5 5、住院医师与上级医师一起或在上级医师指导下担、住院医师与上级医师一起或在上级医师指导下担当对患者及家属的告知义务。病房告知包括：当对患者及家属的告知义务。病房告知包括：(1)(1)患者病情状况及疾病诊断；患者病情状况及疾病诊断；(2)(2)将实施的治疗方案将实施的治疗方案和可供患者选择的其他治疗方法；和可供患者选择的其他治疗方法；(3)(3)治疗过程中治疗过程中可能对患者带来的不利影响；可能对患者带来的不利影响；(4)(4)患者可能的预后患者可能的预后结果：结果：(5)(5)病情变更及危重抢救；病情变更及危重抢救；(6)(6)患者可能须患者可能须要担当的医疗费用：要担当的医疗费用：(7)(7)需患者及家属知情同意的需患者及家属知情同意的侵入性检查和治疗；侵入性检查和治疗；(8)(8)自费检查和自费治疗项目自费检查和自费治疗项目的费用和必要性；的费用和必要性；(9)(9)血液及血液制品的运用及必血液及血液制品的运用及必要性；要性；(10)(10)住院治疗过程中可能出现的意外状况：住院治疗过程中可能出现的意外状况：(11)(11)一切应向患者说明的状况。上述各项中需填一切应向患者说明的状况。上述各项中需填写知情同意书的，应照实填写并签字。写知情同意书的，应照实填写并签字。三级查房规范化1、住院医师对一般病人每日查房二次，刚好精确驾驭患者病情变更，危重患者随时留意病情变更并实行相应措施，刚好向上级医师汇报，为上级医师查房准备好有关资料，上级医师查房时，住院医师要精确汇报病历、提出诊疗方案、须要上级医师解决的问题并汇报上级医师指示的执行状况。三级查房规范化2 2、主治医师每日查房一次，查房时，要细致听取下、主治医师每日查房一次，查房时，要细致听取下级医师的汇报，检查、指导下级医师工作，订正级医师的汇报，检查、指导下级医师工作，订正下级医师出现的问题，检查病历质量，确定诊断下级医师出现的问题，检查病历质量，确定诊断及治疗原则，确定会诊、转科、出院等事项，遇及治疗原则，确定会诊、转科、出院等事项，遇有重大及疑难病例时，刚好向上级医师汇报、请有重大及疑难病例时，刚好向上级医师汇报、请示。示。3 3、主任医师、副主任医师每周查房、主任医师、副主任医师每周查房1-21-2次，查房时，次，查房时，细致听取各级医师的汇报、检查医疗工作中的重细致听取各级医师的汇报、检查医疗工作中的重点问题、检查病历质量、确定诊断及治疗原则、点问题、检查病历质量、确定诊断及治疗原则、确定重大手术，并向下级医师讲解国内外本学科确定重大手术，并向下级医师讲解国内外本学科发展趋势及新的学术观点，回答下级医师的提问。发展趋势及新的学术观点，回答下级医师的提问。抢救过程规范化n n抢救是指紧急危急状况下进行的医疗行为。患者病情在较短时间内重要生命器官或重要生命指标急剧恶化干脆威逼到病人的生命时，在此状况下医师应在可能的条件下，尽全力抢救患者的生命。抢救过程规范化1、对危重症抢救患者及死亡患者应有具体抢救记录，注明病情变更状况，抢救时间及参与抢救人员，死亡患者应注明死亡时间及死亡缘由。未能刚好书写病历的应在抢救结束后6小时内据实补记，死亡患者应马上书写抢救记录。2、拒绝抢救的患者，应有患者的直系亲属签字证明。抢救过程规范化3 3、抢救时应照实向患者家属交代病情、治疗状况及预后，、抢救时应照实向患者家属交代病情、治疗状况及预后，了解患者家属的看法，发出病危通知书，完成告知义务。了解患者家属的看法，发出病危通知书，完成告知义务。4 4、抢救过程应刚好、精确、完整记录，包括检查和治疗时抢救过程应刚好、精确、完整记录，包括检查和治疗时间、病情变更经过、上级医师看法及执行状况、参与抢救间、病情变更经过、上级医师看法及执行状况、参与抢救人员等。人员等。5 5、抢救过程中需其他科室参与的，应马上邀请有关科室参、抢救过程中需其他科室参与的，应马上邀请有关科室参与抢救，被请科室在接到邀请后，须马上派出副主任医师与抢救，被请科室在接到邀请后，须马上派出副主任医师以上人员参与抢救，无副主任医师以上人员在场时，科内以上人员参与抢救，无副主任医师以上人员在场时，科内最高职称医师应参与抢救，任何医师均不得以任何借口拒最高职称医师应参与抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝参与抢救，拒绝参与抢救的医师将对其行为引起的相应绝参与抢救，拒绝参与抢救的医师将对其行为引起的相应后果担当全部责任。后果担当全部责任。手术治疗规范化1 1、手术应由相应级别的医师确定并做好术前准备，、手术应由相应级别的医师确定并做好术前准备，重大手术及新开展的手术应进行病例探讨并有病重大手术及新开展的手术应进行病例探讨并有病程记录。程记录。2 2、手术科室应于手术前一天上午、手术科室应于手术前一天上午1111时前，将手术时前，将手术通知单送至手术室，并通知患者家属来院等候麻通知单送至手术室，并通知患者家属来院等候麻醉签字。醉签字。3 3、手术前应由术者亲自向患者及直系亲属交代病情、手术前应由术者亲自向患者及直系亲属交代病情及术中、术后可能发生的并发症，同时填写手术及术中、术后可能发生的并发症，同时填写手术同意书。禁止在患者及家属不理解或不知情的状同意书。禁止在患者及家属不理解或不知情的状况下强行手术。况下强行手术。4 4、手术前应书写术前小结，三级以上手术应有术前、手术前应书写术前小结，三级以上手术应有术前探讨。探讨。手术治疗规范化5 5、手术中如确需更改原订手术方案或确定术前未确定的脏、手术中如确需更改原订手术方案或确定术前未确定的脏器切除时，应再次征得患者或家属同意并签字后实施。术器切除时，应再次征得患者或家属同意并签字后实施。术中切除的病理标本应向患者或家属展示并记录在案。中切除的病理标本应向患者或家属展示并记录在案。6 6、手术记录应在术后、手术记录应在术后2424小时内完成，由术者本人书写。邀小时内完成，由术者本人书写。邀请院外专家实施的手术，应由第一助手书写，术后记录应请院外专家实施的手术，应由第一助手书写，术后记录应由参与手术的医师书写。由参与手术的医师书写。7 7、手术中发生意外状况时，手术医师或麻醉师应刚好协商，、手术中发生意外状况时，手术医师或麻醉师应刚好协商，马上实行相应措施，并向上级医师汇报。事后应向家属通马上实行相应措施，并向上级医师汇报。事后应向家属通报。报。8 8、手术记录应做到精确、真实、全面。手术记录除记录一、手术记录应做到精确、真实、全面。手术记录除记录一般项目外，还应记录出血及输血、补液状况，器械及纱布般项目外，还应记录出血及输血、补液状况，器械及纱布运用状况，引流管放置状况及标本去向，必要时应有图示。运用状况，引流管放置状况及标本去向，必要时应有图示。手术治疗规范化9 9、患者在术前应做的检查项目包括：血尿便常规、患者在术前应做的检查项目包括：血尿便常规、出凝血时间、生化全项出凝血时间、生化全项(查肝、肾功能查肝、肾功能)、心电图、心电图、乙肝、乙肝、HIVHIV、梅毒，全麻患者应拍胸片。如患者、梅毒，全麻患者应拍胸片。如患者并故意肺等内科疾病时，应依据病情增加下列项并故意肺等内科疾病时，应依据病情增加下列项目检查：胸片、动脉血气、心功能、肺功能等。目检查：胸片、动脉血气、心功能、肺功能等。必要时需做专科检查和会诊。必要时需做专科检查和会诊。1010、参与手术的麻醉医师应在手术前一天查阅病历、参与手术的麻醉医师应在手术前一天查阅病历、检查患者并做麻醉前病程记录，包括：术前准备检查患者并做麻醉前病程记录，包括：术前准备状况、手术指征、麻醉方式、可能出现的意外及状况、手术指征、麻醉方式、可能出现的意外及防范措施。如有下列状况，麻醉医师有权停止手防范措施。如有下列状况，麻醉医师有权停止手术并向手术科室及麻醉科主任报告：病历资料不术并向手术科室及麻醉科主任报告：病历资料不完整、麻醉风险过高、术前准备不充分。完整、麻醉风险过高、术前准备不充分。手术治疗规范化1111、主管麻醉师在麻醉期间，要坚守岗位、亲密视、主管麻醉师在麻醉期间，要坚守岗位、亲密视察、细致记录。发觉异样状况刚好与手术医师联察、细致记录。发觉异样状况刚好与手术医师联系，共同探讨，妥当处理，进修、实习医师要有系，共同探讨，妥当处理，进修、实习医师要有专人指导。专人指导。1212、麻醉终止后麻醉师要完成麻醉记录单的填写，、麻醉终止后麻醉师要完成麻醉记录单的填写，向手术医师交代麻醉经过及留意事项，交接班签向手术医师交代麻醉经过及留意事项，交接班签字。字。1313、全麻及危重患者、带有术后麻醉用品的患者，、全麻及危重患者、带有术后麻醉用品的患者，主管麻醉医师应刚好随访，对发生不良反应的患主管麻醉医师应刚好随访，对发生不良反应的患者，麻醉医师应刚好处理并随诊。者，麻醉医师应刚好处理并随诊。临床检查规范化n n临床检查包括：n n1、医学影像学检查（X线、CT、核磁共振、超声等）n n2、医学检验n n3、功能检查（心电图、动态心电图等）n n4、其他检查（骨密度、经颅多普勒等）临床检查规范化n n不合理检查主要表现：n n1、过度检查n n2、重复检查n n3、缺失检查临床检查规范化n n过度检查过度检查过度检查过度检查n n1 1、不加选择无指征地全方位检查（包含项目、不加选择无指征地全方位检查（包含项目、不加选择无指征地全方位检查（包含项目、不加选择无指征地全方位检查（包含项目、内容、部位）；内容、部位）；内容、部位）；内容、部位）；n n2 2、对诊断意义不大的不必要检查；、对诊断意义不大的不必要检查；、对诊断意义不大的不必要检查；、对诊断意义不大的不必要检查；n n3 3、与主要疾病无关特别规要求的检查或检查项、与主要疾病无关特别规要求的检查或检查项、与主要疾病无关特别规要求的检查或检查项、与主要疾病无关特别规要求的检查或检查项目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符；目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符；目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符；目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符；n n4 4、已经明确诊断，仍进行不必要、重复地检查；、已经明确诊断，仍进行不必要、重复地检查；、已经明确诊断，仍进行不必要、重复地检查；、已经明确诊断，仍进行不必要、重复地检查；n n5 5、违反医学常规，作协助检查未依据由低到高、违反医学常规，作协助检查未依据由低到高、违反医学常规，作协助检查未依据由低到高、违反医学常规，作协助检查未依据由低到高（包含项目、费用）依次进行。（包含项目、费用）依次进行。（包含项目、费用）依次进行。（包含项目、费用）依次进行。临床检查规范化n n重复检查重复检查n n1、统一检查项目在较短时间内反复进行；n n2、统一检查项目不必要的重复进行。临床检查规范化n n检查缺失检查缺失n n1、诊断治疗必需的检查项目缺失，影响诊、诊断治疗必需的检查项目缺失，影响诊断造成住院日延长费用增加；断造成住院日延长费用增加；n n2、必要的检查不刚好而延误诊治造成住院、必要的检查不刚好而延误诊治造成住院日延长费用增加；日延长费用增加；n n3、“单病种单病种”病人必要的检查项目缺失。病人必要的检查项目缺失。临床治疗规范化n n不合理治疗的主要表现形式：n n1、过度治疗n n2、治疗不足n n3、治疗不当临床治疗规范化n n治疗过度治疗过度n n1、供应疾病不必需的治疗手段的；、供应疾病不必需的治疗手段的；n n2、供应的治疗方案成本较高，有成本较低、供应的治疗方案成本较高，有成本较低的方案可替代；的方案可替代；n n3、运用不必要的高值耗材或有较低成本耗、运用不必要的高值耗材或有较低成本耗材可替代而不运用；材可替代而不运用；n n4、运用高值耗材未告知患者或患者（家属）、运用高值耗材未告知患者或患者（家属）未签字的。未签字的。临床治疗规范化n n治疗不足治疗不足n n5、应当供应的治疗或护理缺失；、应当供应的治疗或护理缺失；n n6、供应的护理等级低于病情须要或服务包、供应的护理等级低于病情须要或服务包规定。规定。临床治疗规范化n n治疗不当治疗不当n n7、错误的供应治疗服务，如能实行非手术、错误的供应治疗服务，如能实行非手术治疗的选择了手术治疗或须要手术治疗的治疗的选择了手术治疗或须要手术治疗的接受非手术治疗；接受非手术治疗；n n8、无故延长术前住院日或出院时间；、无故延长术前住院日或出院时间；n n9、过度供应会诊或应当会诊而未刚好会诊，、过度供应会诊或应当会诊而未刚好会诊，造成医疗费用增加或诊治延误。造成医疗费用增加或诊治延误。临床用药规范化n n不合理用药的主要表现有：n n1、临床用药不合规 n n2、抗生素运用不合理n n3、出院带药不合规n n4、药品管理不合规临床用药规范化n n临床用药不合规临床用药不合规n n1、所用药品适应症与临床诊断不符合或无关；n n2、不必要的联合用药或用药或品种过多，不必要的延长用药时间。临床用药规范化n n抗生素运用不合理抗生素运用不合理n n抗生素运用违反原则，不必要的运用、不抗生素运用违反原则，不必要的运用、不当的联合运用、不按阶梯运用、术前预防当的联合运用、不按阶梯运用、术前预防用药档次过高时间过长、下级医师超权限用药档次过高时间过长、下级医师超权限运用。运用。临床用药规范化出院带药不合规出院带药不合规 出院带药品种与病情须要不相符、带药量出院带药品种与病情须要不相符、带药量超过规定（一般处方超过规定（一般处方7天量），慢性病、老天量），慢性病、老年病或特殊状况适当延长带药天数理由不年病或特殊状况适当延长带药天数理由不充分。充分。临床用药规范化n n药品管理不合规药品管理不合规n n1、未运用通用药品名称；、未运用通用药品名称；n n2、自费药品、珍贵药品运用无指征、无必、自费药品、珍贵药品运用无指征、无必要、用法用量不合理、未让患者填写知情要、用法用量不合理、未让患者填写知情同意书。同意书。