自杀行为的危险因素知识与实践相结合.优秀PPT.ppt

自杀行为的危急因素：学问与实践相结合李献云背 景有关自杀行为危急因素的探讨已持续200余年。如何将学问运用于预防自杀工作的实践中去始终是一个争议很大的问题。回顾历史对于了解目前的探讨和预防自杀现状特别有帮助。历史视角危急因素探讨1790年：Moore1828年：Burrows1856年：Lisle列出48种缘由（N=52000例）1892年：Tuke自杀预防的医学模式1828年：Burrows社会的缺陷1838年：由Peuchet提出社会学角度1897年：Durkheim遗传因素1790年：Moore1979年：Schulsinger的收养和双生子探讨20世纪提出的其它危急因素1993年：WHO提出“预防自杀的6个基本步骤”循证医学没有依据表明针对自杀的干预措施有效1994年：Wilkinson1994年：Gunnel and Frankel1998年：Hawtons review2001年：Burgesss review二十世纪后期循证医学关注的重点对这些综述或评论起了推动作用但是，须要考虑的重点是：自杀是一个低发生率事务，加上临床和探讨的局限性，从而影响到治疗效果的评估循证医学（续）近50年来面临的一个挑战是发觉那些可能死于自杀的人，而接受某种探讨方法预防此类行为的发生必定须要发觉那些可能死于自杀的人。1954年Rosen首次留意到预料有自杀倾向的个体罕见事务发生的局限性：自杀本身的发生率低，预料有传统自杀危急因素的个体的自杀发生的假阳性的概率又很大。1983年，Pokorny强调我们不能从个体水平预料哪个人将来会自杀死亡。循证医学（续）由于自杀的危急因素缺乏特异性，所以要开展总的结论性数据分析须要的样本量大得吓人。如：1994年Gunnel和Frankel对降低精神病医院出院病人自杀率的样本量计算；降低有自杀未遂史的人的自杀率的样本量计算；1997年Lewis等人供应了一个数学模型来计算评估自杀预防措施在高危人群中的效果所需的样本量这样大的样本量使得自杀预防措施的效果评估探讨的可行性和经济上的可承受性受到了影响循证医学（续）与相应的自杀探讨相比，评估预防自杀行为反复发生的效果探讨所需的样本量略微小一些，但样本量仍很吓人。以前Hawton等人发表了一篇出名的综述，其中提到为了评估预防自杀行为反复发生的效果，即使是一项结合了20个随机比照试验数据的荟萃分析，样本量仍旧太小；并估计了将来开展降低自杀行为反复发生效果评估探讨所需的试验组和比照组的样本量有关多中心、合作试验能否满足评估预防自杀行为反复发生干预项目所许需的样本量仍有争议，如WHO/EU的一项探讨循证医学（续）1998年Hawton进一步强调：假如没有足够的样本量，让病人参与这样的探讨是时间和金钱的奢侈，也是不道德的基于上述观点，我们就可以宽恕那些担当自杀预防责任的人所持的消极观点。但是，这些评述不仅没有支持临床上长期以来所持的观点，而且忽视了所谓金标准的随机比照试验以外的探讨方法的重要性投资者意识到金价的波动，随机比照试验的价值也应有波动，特殊是当此类试验在逻辑上几乎不行行时。此时就须要其它的探讨方法，因此在考虑其它探讨时须要考虑接受更具预防性的方法，这样才能给临床医生以实践中降低自杀行为的信念好用循证医学缓解危急因素可以对自杀行为产生影响，这是合乎逻辑的。自杀行为不仅仅是指自杀或自杀未遂，也应包括自杀意念，鉴于自杀意念和自杀、自杀未遂的关系，应将自杀意念作为一个结果评估指标。过去几十年开展的很多探讨接受了不同的探讨方法，如心理解剖探讨、双生子探讨、严峻自杀未遂的病例比照探讨、回顾性人群探讨、纵向的队列分析及以大样本人口为基础的巢式病例比照探讨等，发觉了很多重要的自杀危急因素。好用循证医学（续）那些危急因素中的很多因素，如童年和青少年时期的危急因素，并非自杀行为特有的危急因素，因为这些因素与成年的精神障碍有关。一些问题很重要，如性虐待、父母的家庭暴力和失业，不仅须要得到卫生专家的关注，也须要得到社会的关注。对于过去已发生的事情，临床医生无法变更，尽管他们希望自己的游说能够促使社会发生变更，从而影响到下一代。但考虑到目前自杀预防的实践，重要的是从正确的角度相识各种危急因素的相对重要性。好用循证医学（续）丹麦的登记系统探讨特别有价值，他们运用了人群归因危急度（PAR）统计量来评估自杀行为不同危急因素的不同影响，并且将其置于人群的角度来看待。PAR：某种疾病（状况）的发生多大程度（比例）上是由于暴露于某种危急因素导致的；或者假如某种危急因素消退的话，能够在多大程度上削减这种疾病（状况）的发生。覃萍的探讨：曾住过精神病医院、失业、因疾病旷工、经济状况处于低层、有残疾和退休金的自杀PAR分别是40.3%、2.8%、6.4%、8.8%、3.2%和10.2%，由此可见重点关注人群是曾住过精神病医院的人群。Agerbo的探讨亦如此。好用循证医学（续）其它运用PAR统计量的探讨得出了类似的结果Beautrais对心境障碍与严峻自杀未遂的探讨Beautrais对美国自杀探讨的数据进行了再分析其它有关抑郁与自杀意念关系的PAR探讨，发觉临床抑郁与自杀意念亲密相关，而其它心理社会因素的相关性没有达到统计学意义。其它探讨同样指出识别与恰当治疗精神疾病在自杀预防工作中的作用自杀当时接受的精神科治疗和心理解剖做出的诊断类型之间缺乏连续性没有恰当的评估和治疗、医患沟通及关系差、没有恰当的监管及医疗护理缺乏连续性自杀是可以预防的标准治疗证明对有自杀行为的先证者进行治疗能够预防此类行为的发生是目前面临的一个挑战探讨已证明常规临床医疗的价值包括两类：非药物方法和药物治疗方法非药物治疗的方法增加与有自杀倾向的人的有效接触：危机电话服务、自杀预防中心效果评估照旧是个方法学难题，结果也不一样斯里兰卡农村地区的一个情感支持项目（有比照）的结果很有成效与自杀未遂者进行看起来很简洁的持续接触：Motto和Bostrom的项目和De Leo的老年服务项目更加具体有效的心理治疗干预：包含认知、行为和支持性心理治疗的辨证行为治疗；基于自我心理学的连贯的心理治疗等削减媒体的传播及限制自杀工具的便利易得总之，非药物治疗的方法对削减自杀行为有效药物治疗的方法自杀死亡者中严峻精神障碍的患病率高，而这些人当中仅有很少比例的人在自杀当时服用精神科药物治疗包含抗抑郁剂治疗、心境稳定剂的运用和抗精神病药物治疗抗抑郁剂：降低相应人群自杀意念的出现率和自杀率；治疗抑郁症可以降低自杀率是基于人群探讨而非随机比照试验探讨心境稳定剂：连续运用锂盐；抗癫痫的心境稳定剂的效果（丙戊酸钠）非随机比照试验探讨抗精神病药物：氯氮平上述提到的药物治疗并非特地针对自杀的预防；相反，它们是现代医疗服务中应供应的标准医疗中的一部分大样本的人口探讨很多国家的政府制定了国家自杀预防支配，但仅两个国家一个是西方国家、一个是发展中国家的阅历值得借鉴1985年芬兰卫生行政部门颁布一个了支配：将来十年使自杀率降低20%作为发展中国家的斯里兰卡最近颁布了国家支配美国空军的自杀干预支配德国纽伦堡的抑郁探讨项目结论多数探讨没有符合随机比照试验所需的标准，而后者是循证探讨常用的金标准。但自杀行为终归是一个低发生率事务，不行能支配大样本的随机比照试验随机比照试验并非是真实状况的写照Eliot的评论：“我们在学问海洋里迷失的才智在哪里？”全球令人难以接受的自杀率是可以降低的对我们的启示如何辨证地看待纷繁困难的探讨结果？自杀的确是可以预防的，其效果取决于所实行的自杀预防措施的连续性预防自杀并不意味着运用高深莫测的方法或措施，简洁的方法一样有效须要进一步谛视传统的有关探讨方法科学性的评判标准探讨两个事物之间的相关性不等于因果联系：抗抑郁剂运用量的增加和自杀率降低之间的相关性不能说明前者导致了后者。自杀行为的评估指标不应涵盖自杀意念。自杀的确是可以预防的，但治疗精神疾病不确定是最主要的干预措施，特殊是在中国。随机比照试验的价值不能否定，但在评估自杀干预措施的效果方面的确有其局限性。