肺栓塞病人的护理措施及观察要点优秀PPT.ppt

肺栓塞病人的护理措施及视察要点肺栓塞病人的护理措施及视察要点一、定义：一、定义：肺栓塞是脱落的血栓或其他物质堵塞肺动脉或其分支肺栓塞是脱落的血栓或其他物质堵塞肺动脉或其分支的病理过程，常系一种合并症，血管堵塞后发生肺组织坏的病理过程，常系一种合并症，血管堵塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞。临床出现呼吸困难、猛烈胸痛、咯血、死者称为肺梗塞。临床出现呼吸困难、猛烈胸痛、咯血、发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。征及休克、发绀等表现。二、症状及视察：二、症状及视察：(1)呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，约占呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，约占84%90%，尤以，尤以活动后明显，常于大便后，上楼梯时出现，静息时缓解。有时患活动后明显，常于大便后，上楼梯时出现，静息时缓解。有时患者自诉活动者自诉活动“憋闷憋闷”，需与劳力性，需与劳力性“心绞痛心绞痛”相区分，这常是正确诊相区分，这常是正确诊断或误诊的起点，应特殊细致询问。呼吸困难可能与呼吸、循环断或误诊的起点，应特殊细致询问。呼吸困难可能与呼吸、循环功能失调有关。呼吸困难功能失调有关。呼吸困难(气短气短)有时很快消逝，数天或数月后可有时很快消逝，数天或数月后可重复发生，系肺栓塞复发所致，应予重视。呼吸困难可轻可重，重复发生，系肺栓塞复发所致，应予重视。呼吸困难可轻可重，特殊要重视轻度呼吸困难者。特殊要重视轻度呼吸困难者。(2)胸痛：约占胸痛：约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重，呈胸膜性难过者约占重，呈胸膜性难过者约占66%，通常为位于周边的较小栓子，通常为位于周边的较小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的缘由尚有争论，但迄今仍认为这累及到胸膜。胸膜性胸痛的缘由尚有争论，但迄今仍认为这种性质的胸痛发作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死种性质的胸痛发作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。较大的栓子可引起猛烈的挤压痛，位于胸骨后，难以存在。较大的栓子可引起猛烈的挤压痛，位于胸骨后，难以耐受，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作，约占耐受，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作，约占4%，可能与，可能与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。(3)咯血：是提示肺梗死的症状，多在梗死后咯血：是提示肺梗死的症状，多在梗死后24h内量不多，内量不多，鲜红色，数天后可变成暗红色，发生率约占鲜红色，数天后可变成暗红色，发生率约占30%。慢性栓塞。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张裂开的出血。偿性扩张裂开的出血。体格检查：体格检查：(1)一般检查：常有低热，占肺栓塞的一般检查：常有低热，占肺栓塞的43%，可持续一周左右，可持续一周左右，也可发生高热达也可发生高热达38.5以上。发热可因肺梗死或肺出血、肺不张以上。发热可因肺梗死或肺出血、肺不张或附加感染等引起，也可能由血栓性静脉炎所致。因此，临床医或附加感染等引起，也可能由血栓性静脉炎所致。因此，临床医师即使发觉肺浸润阴影也不确定都是肺部炎症，要想到肺栓塞的师即使发觉肺浸润阴影也不确定都是肺部炎症，要想到肺栓塞的可能。可能。70%的肺栓塞患者呼吸频率增快，的肺栓塞患者呼吸频率增快，20次次/min即有诊断意即有诊断意义，最高可达义，最高可达4050次次/min。44%有窦性心动过速。有窦性心动过速。19%出现发出现发绀，这既可能因肺内分流，也可能由卵圆孔开放所引起。多汗绀，这既可能因肺内分流，也可能由卵圆孔开放所引起。多汗11%，低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓塞。，低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓塞。(2)心脏血管系统体征：主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能心脏血管系统体征：主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能不全的一些表现。除心率加快外，也可出现心律失常，如期前收不全的一些表现。除心率加快外，也可出现心律失常，如期前收缩、室上性心动过速、心房扑动及心房抖动等。胸骨左缘其次、缩、室上性心动过速、心房扑动及心房抖动等。胸骨左缘其次、三肋间可有收缩期搏动，触及肺动脉瓣关闭性振动，三肋间可有收缩期搏动，触及肺动脉瓣关闭性振动，53%有肺动有肺动脉其次音亢进，脉其次音亢进，23%闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。当存在三闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。当存在三尖瓣反流时胸骨左缘第四、五肋间可出现三尖瓣收缩期杂音，随尖瓣反流时胸骨左缘第四、五肋间可出现三尖瓣收缩期杂音，随吸气增加，当右心室明显扩大，占据心尖区时，此杂音可传导到吸气增加，当右心室明显扩大，占据心尖区时，此杂音可传导到心尖区，甚至达腋中线，易与风湿性心脏病二尖瓣关闭不全相混心尖区，甚至达腋中线，易与风湿性心脏病二尖瓣关闭不全相混淆。也可听到右心性房性奔马律淆。也可听到右心性房性奔马律(24%)和室性奔马律和室性奔马律(3%)，分别，分别反映右心顺应性下降反映右心顺应性下降(如右心室肥厚、扩张如右心室肥厚、扩张)和右心功能不全。可出和右心功能不全。可出现颈静脉充盈，搏动增加，是肺栓塞特别重要的体征，也是右心现颈静脉充盈，搏动增加，是肺栓塞特别重要的体征，也是右心功能变更的重要下肢水肿等右心衰竭的体征。急性肺栓塞或重症功能变更的重要下肢水肿等右心衰竭的体征。急性肺栓塞或重症肺动脉高压可出现少中等量心包积液。肺栓塞后肺动脉高压可出现少中等量心包积液。肺栓塞后“类心肌梗死后类心肌梗死后综合征综合征”也可发生心包积液和心包摩擦音。也可发生心包积液和心包摩擦音。(3)呼吸系统体征：一侧肺叶或全肺栓塞时可出现气管移向患侧，呼吸系统体征：一侧肺叶或全肺栓塞时可出现气管移向患侧，膈肌上抬。病变部位叩诊浊音，肺野可听及哮鸣音和干湿罗音。膈肌上抬。病变部位叩诊浊音，肺野可听及哮鸣音和干湿罗音。也可闻及肺血管性杂音，强度不大，其特征是吸气过程杂音增加，也可闻及肺血管性杂音，强度不大，其特征是吸气过程杂音增加，部分患者有胸膜摩擦音，以及胸腔积液的相应体征。除肺栓塞本部分患者有胸膜摩擦音，以及胸腔积液的相应体征。除肺栓塞本身引起的心肺体征外，诱发肺栓塞的其他基础疾病的体征亦应认身引起的心肺体征外，诱发肺栓塞的其他基础疾病的体征亦应认真检查。真检查。有的文献认为高达有的文献认为高达90%肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓形成，肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓形成，深静脉血栓形成被认为是肺栓塞的标记深静脉血栓形成被认为是肺栓塞的标记(mark)，因此，静脉血栓，因此，静脉血栓形成的检查特别重要。但特别缺憾的是，约半数下肢静脉血栓形形成的检查特别重要。但特别缺憾的是，约半数下肢静脉血栓形成的患者物理检查是正常的。常见的异样所见有患肢肿胀或两成的患者物理检查是正常的。常见的异样所见有患肢肿胀或两下肢不对称性肿胀，两侧肢体周径相差下肢不对称性肿胀，两侧肢体周径相差1cm即有诊断意义。通常即有诊断意义。通常小腿肿胀反映腘静脉有堵塞，整个下肢肿胀提示髂外静脉或股髂小腿肿胀反映腘静脉有堵塞，整个下肢肿胀提示髂外静脉或股髂静脉堵塞，单纯股静脉血栓形成肢体一般不出现肿胀。伴随肿胀静脉堵塞，单纯股静脉血栓形成肢体一般不出现肿胀。伴随肿胀可自觉肢体胀痛、压痛、可自觉肢体胀痛、压痛、Homan征阳性、僵硬度增加、浅表静脉征阳性、僵硬度增加、浅表静脉扩张，急性者皮肤潮红、发热，慢性者出现色素镇静。单纯静脉扩张，急性者皮肤潮红、发热，慢性者出现色素镇静。单纯静脉瓣功能不全不伴堵塞者仅出现静脉曲张，否则多伴有肿胀。因局瓣功能不全不伴堵塞者仅出现静脉曲张，否则多伴有肿胀。因局部静脉堵塞引起的肢体肿胀不反映右心功能不全，但有时也可二部静脉堵塞引起的肢体肿胀不反映右心功能不全，但有时也可二者兼有，应细致鉴别。者兼有，应细致鉴别。肺栓塞的一般护理：肺栓塞的一般护理：1、适宜的治疗、休息环境、适宜的治疗、休息环境患者的房间应当舒适、安静，空气患者的房间应当舒适、安静，空气簇新。簇新。2、确定卧床休息：、确定卧床休息：肺栓塞活动期应确定卧床休息，防止活动肺栓塞活动期应确定卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。一般卧床时间应在充分抗凝促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。一般卧床时间应在充分抗凝的前提下卧床的前提下卧床23周；无明显症状且生活能自理者也应卧床，床上周；无明显症状且生活能自理者也应卧床，床上活动时避开突然坐起、并留意不要过度屈曲下肢，严禁挤压、按摩活动时避开突然坐起、并留意不要过度屈曲下肢，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞防止活动促使静脉血栓脱落，患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。发生再次肺栓塞。3、留意保暖。、留意保暖。4、止痛、止痛胸痛轻，能够耐受，可不处理胸痛轻，能够耐受，可不处理;但对胸痛较重、影响但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应赐予止痛处理，以免猛烈胸痛影响患者的呼吸运呼吸的患者，应赐予止痛处理，以免猛烈胸痛影响患者的呼吸运动。动。5、吸氧。、吸氧。6、监测重要生命体征：由于、监测重要生命体征：由于PTE患者病患者病情变更快，所以应情变更快，所以应留意视察呼吸、心率、血压、血氧饱和度、心电图及血气的变更，留意视察呼吸、心率、血压、血氧饱和度、心电图及血气的变更，一旦出现病情变更随时处理。一旦出现病情变更随时处理。7、定期复查动脉血气及心电图。、定期复查动脉血气及心电图。8、视察用药反应。、视察用药反应。9、刚好抢救：伴有突发性呼吸困难和循环衰竭的大面积、刚好抢救：伴有突发性呼吸困难和循环衰竭的大面积患者属于临床急症，紧急支持性护理是特别重要的。假如已经确患者属于临床急症，紧急支持性护理是特别重要的。假如已经确认肺栓塞的位置，应实行健侧卧位，快速建立静脉通道，应用抗认肺栓塞的位置，应实行健侧卧位，快速建立静脉通道，应用抗凝溶栓药物，吸氧，氧浓度取决于病情，过度换气的患者要赐予凝溶栓药物，吸氧，氧浓度取决于病情，过度换气的患者要赐予高流量氧气吸入。急性呼吸窘迫的患者可赐予气管插管和机械通高流量氧气吸入。急性呼吸窘迫的患者可赐予气管插管和机械通气。尽量削减搬动，操作要温顺。严密监测患者的生命体征，密气。尽量削减搬动，操作要温顺。严密监测患者的生命体征，密切视察患者吸氧效果，视察患者缺氧订正程度，进行血氧饱和度切视察患者吸氧效果，视察患者缺氧订正程度，进行血氧饱和度的监测，维持血氧饱和度在以上，保持呼吸道通畅，刚好的监测，维持血氧饱和度在以上，保持呼吸道通畅，刚好吸痰，以防痰液堵塞，如痰液黏稠可赐予超声雾化吸入，有舌后吸痰，以防痰液堵塞，如痰液黏稠可赐予超声雾化吸入，有舌后坠时，可用喉咽管解除呼吸困难。坠时，可用喉咽管解除呼吸困难。10、高热的护理高热可加重呼吸困难，应赐予物理和药物降温，、高热的护理高热可加重呼吸困难，应赐予物理和药物降温，使体温渐渐降至正常。使体温渐渐降至正常。11、每日视察患者双下肢肿胀状况，视察患者双下肢的变更，如、每日视察患者双下肢肿胀状况，视察患者双下肢的变更，如有无酸胀、乏力、肿胀、双下肢不对称等，每日用皮尺测量双下肢的有无酸胀、乏力、肿胀、双下肢不对称等，每日用皮尺测量双下肢的周径周径(大腿：距髌骨上缘大腿：距髌骨上缘15cm处测量；小腿：距髌骨下缘处测量；小腿：距髌骨下缘10cm处测处测量量)精确记录并报告医生。做好治疗过程中出凝血系统的监测：主要精确记录并报告医生。做好治疗过程中出凝血系统的监测：主要包括包括APTT、PT。溶栓治疗后的护理常识有：溶栓治疗后的护理常识有：1.心理护理心理护理溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱下床活动的愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。落，造成再栓塞。2.有效制动有效制动急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要确定卧床要确定卧床2周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外，要周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外，要避开腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要主动治疗，以免咳嗽时腹避开腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要主动治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落压增大，造成血栓脱落;吸烟者应戏劝其戒烟吸烟者应戏劝其戒烟;卧床期间全部的外出检查卧床期间全部的外出检查均要平车接送。均要平车接送。3.做好皮肤护理做好皮肤护理急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，平常要留意急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，平常要留意患者皮肤爱护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平患者皮肤爱护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平整。在护理人员的帮助下，每整。在护理人员的帮助下，每23小时翻身小时翻身1次。避开局部皮肤长次。避开局部皮肤长期受压、破损。期受压、破损。4.合理养分合理养分饮食以清淡、易消化、饮食以清淡、易消化、宜食用蛋白质、维生素、纤维宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的食品，少食用油腻、高胆固醇的食物，禁食辛辣食物，保素含量高的食品，少食用油腻、高胆固醇的食物，禁食辛辣食物，保持平衡膳食和良好的饮食习惯。牢记高脂饮食和富含维生素持平衡膳食和良好的饮食习惯。牢记高脂饮食和富含维生素K的食物，的食物，如卷心菜、菜花、莴苣、绿萝卜、洋葱、鱼肉等，可以干扰华法林的如卷心菜、菜花、莴苣、绿萝卜、洋葱、鱼肉等，可以干扰华法林的药效。因此，在口服抗凝药物期间应削减运用富含维生素药效。因此，在口服抗凝药物期间应削减运用富含维生素K的食物和的食物和蔬菜。少食速溶性易发酸食物，保证疾病复原期的养分。蔬菜。少食速溶性易发酸食物，保证疾病复原期的养分。5.保持大便通畅保持大便通畅除吃富含纤维素的食物外，必要时可赐予缓泻剂除吃富含纤维素的食物外，必要时可赐予缓泻剂或甘油灌肠。或甘油灌肠。6.出院指导出院指导患者出院后要做到：患者出院后要做到：定期随诊，按时服药，特殊是抗定期随诊，按时服药，特殊是抗凝剂的服用，确定要保证按医嘱服用凝剂的服用，确定要保证按医嘱服用;自我视察出血现象自我视察出血现象;依据医嘱依据医嘱定期复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单定期复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单;平常生活中留意平常生活中留意下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避开下肢深静脉血液滞下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避开下肢深静脉血液滞留，血栓复发留，血栓复发;病情有变更时刚好就医。病情有变更时刚好就医。谢 谢！