结核性脑膜炎诊断治疗的新进展20080⑼优秀PPT.ppt

结核性脑膜炎诊断治疗结核性脑膜炎诊断治疗新进展新进展自治区胸科医院 接 力 自治区胸科医院病房楼自治区胸科医院病房楼 结核性脑膜炎是结核菌侵入蛛网膜下腔而引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑实质和脑血管的病变。由于病变所在部位及病理变更，致使结脑死亡率高、致残率高，是一种严峻的结核病。l我国幅员广袤，各地发病率有所不同。总的特点为儿童发病高于成人，农村高于城市，北方高于南方，中青少年为多见。据全国其次次结核病流行病调查（1984-1985年）结脑病死率为1/10万，第三次（1990年）结脑病死率仍为1/10万，第四次（2000年）为0。但住院结脑病人总数仍是居高不下，持续一个缓慢增长的趋势。随着近年来的MDR-TB发病率的增多以及HIV的流行，如合并结脑，常常是难以治疗、死亡率最高的疾病。1997-2007年新疆胸科医院年新疆胸科医院收治结核性脑膜炎人数统计表收治结核性脑膜炎人数统计表1997-2007年新疆胸科医院年新疆胸科医院结核性脑膜炎未愈死亡人数统计表结核性脑膜炎未愈死亡人数统计表肠系膜淋巴结核、泌肠系膜淋巴结核、泌尿生殖系结核、骨结尿生殖系结核、骨结核、颅骨、中耳、乳核、颅骨、中耳、乳突、脊椎突、脊椎结核菌通过病灶内或结核菌通过病灶内或旁边破损的淋巴管进旁边破损的淋巴管进入颅内或脊髓腔引起入颅内或脊髓腔引起菌血症。菌血症。中枢神经系统H肺、气管、支气管淋巴结核、结核菌通过病灶内或旁边破损的微血管、淋巴管进入血流引起菌血症。结核性脑膜炎常继发于全身各脏器结核慢性循环慢性循环急性循环急性循环结脑的发病机制结脑的发病机制 结脑的发病因素 结核菌侵入中枢神经系统后并不是每一个患者都要发生结脑。可能有多数患者不发病结核菌侵入中枢神经系统后并不是每一个患者都要发生结脑。可能有多数患者不发病，仅其中一小部分发病，即使发病，病情的轻重和病变的性质也可有很大差异。，仅其中一小部分发病，即使发病，病情的轻重和病变的性质也可有很大差异。这些都与机体的反应性、细菌数量、毒力强弱以及反抗力亲密相关。这些都与机体的反应性、细菌数量、毒力强弱以及反抗力亲密相关。当机体反抗力强，侵入细菌数量少时当机体反抗力强，侵入细菌数量少时，可不发病。即使发病，结核病变也多为局限性，可不发病。即使发病，结核病变也多为局限性，形成小结核灶或结核病变。可无症状，不被发觉。，形成小结核灶或结核病变。可无症状，不被发觉。但当机体反抗力降低或入侵细菌量大，毒力强时，若同时伴有过劳、妊娠、但当机体反抗力降低或入侵细菌量大，毒力强时，若同时伴有过劳、妊娠、HIV感染感染或或MDR-TB等，则易于诱发结脑。此时发病往往较重可很快出现昏迷。等，则易于诱发结脑。此时发病往往较重可很快出现昏迷。l原发感染后的菌血症干脆引发，为全身血行播散性结核的一部分，亦可经血行播散在脑膜、脑实质或脊髓内形成结核结节、干酪病变、结核球。在机体反抗力低下时，病灶破溃，结核菌随之进入蛛网膜下腔引起发病，入侵后的结核菌的毒力强，机体的全身或局部免疫力低下，以及对结核菌的变态反应增加等，是本病发生的根本缘由和必要条件。一、感染途径与发病机制一、感染途径与发病机制1.结核菌侵入血液，经脑膜动脉到达脑膜造成血行感染，多见于乳幼儿由于肺内原发病灶恶化，发生干酪坏死，液化形成原发空洞，或肺门淋巴结发生干酪样坏死，干酪物破溃使大量结核菌随着侵入血液内，形成结核菌血症，经血循环播散至脑膜2.结核菌经血行播散到脉络丛形成结核病灶，以后病灶破入脑室，累及脑室管膜系统，引起室管膜炎，脉络丛炎。3.全身粟粒性结核，通过血循环干脆播散到脑膜上。能引起脑脑膜和体内其他部位的粟粒性结核结节。能产生充溢性脑膜炎。结脑是继发于脑皮质或软脑膜上的结核病灶。急性粟粒性肺结核合并结脑者据报道约占50%左右。也有报道老年肺粟粒性结核合并结脑占87.1%。l4.颅外感染灶以肺，纵隔内淋巴结，脊柱结核或椎旁脓肿，盆腔结核，肠系膜淋巴结结核及泌尿生殖系结核并发结脑为多这是因为人体全部部位的活动性或干酪性结核病变都可借助淋巴，血行播散至脑而发生结脑。肺内任何类型的病变都可并发结脑，原发综合征后期合并结脑者为多，而全身急性粟粒性肺结核并发结脑的机会更多。腹腔脏器结核灶的结核菌及干酪物质，可因病变侵蚀门静脉系统与下腔静脉，结核菌进入肺循环，从而形成周身粟粒结核与结脑。脑旁边组织如中耳、乳头、颈椎或颅骨的结核病灶可干脆侵扰脑膜。结脑的发病机制有两种学说结脑的发病机制有两种学说:l（1）结核菌菌血症干脆引起脑膜炎学说:l 较多的结核菌进入脑血流后可干脆引起脑膜炎，或结核菌先引起脉络丛结核，再播散到脑脊液中，在蛛网膜下隙引起结核性脑膜炎。l（2）结核球发病机制学说:l 颅内 或脊髓已形成之结核灶破溃至蛛网膜下隙后引起脑膜炎，患者可有全身性粟粒性结核病，但不确定都伴有结核性脑膜炎，也有病列只有结核性脑膜炎，无粟粒性结核或找不到脑外结核灶。1.脑膜炎的病理变更脑膜炎的病理变更 在蛛网膜下隙内有炎性细胞和炎性渗出物，在脑底部、外侧裂、脑干四周及脑沟深处较多。炎性细胞主要是淋巴细胞和单核细胞，急性期也常见较多中性多核白细胞、小片状干酪样坏死，随着病程的延长，纤维和纤维组织增多，形成结核结节。埋在结核性渗出物中的动脉部分可发生纤维性坏死，表现有动脉外膜炎和内膜炎，重度的动脉炎可有血栓形成，使动脉血流变小或完全堵塞，这是相应部位脑组织软化的缘由。由于干酪样坏死对小动脉壁的侵蚀，可引起动脉裂开出血，甚至死亡，临床上表现为所谓“出血性脑膜炎”。2.脑动脉的病理变更 脑神经根和脊神经根常被埋于结核性渗出物中，炎性细胞也常侵入神经根的间质中或神经束间，引起结核性神经根炎，这是临床上产生神经根刺激症状的缘由。3.结核性神经根炎 不仅限蛛网膜下隙，也常见于脑实质内。表现为结核球（灶）和脑软化。结核球常由多个结核结节融合而成，中心可见大片干酪样坏死，四周有一些零散的结核结节，结核球的四周与旁边脑组织无明显分界。脑内除结核球外尚有软化和坏死，是继发于动脉炎和血栓形成，少数是栓塞的结果。4.脑内的病理变更 5.结核性室管膜炎 脑室表面的室管膜也常有数量不等的渗出脑室表面的室管膜也常有数量不等的渗出物和结核结节。它们在脑室面上形成栗粒状小物和结核结节。它们在脑室面上形成栗粒状小结节，镜下为小结核结节或一小团增生的脑胶结节，镜下为小结核结节或一小团增生的脑胶质细胞，这些病变在脑室宽大处不引起症状，质细胞，这些病变在脑室宽大处不引起症状，但若在脑室狭窄处，是各脑室系统不同部位发但若在脑室狭窄处，是各脑室系统不同部位发生不全梗阻的缘由。脉络丛中可有结核病变，生不全梗阻的缘由。脉络丛中可有结核病变，渗出物的机化可使脉络丛粘连，造成脉络丛积渗出物的机化可使脉络丛粘连，造成脉络丛积水，引起大、小囊肿形成，也可有小结核球形水，引起大、小囊肿形成，也可有小结核球形成炎性肿块，可与脑室壁粘连堵塞室间孔也造成炎性肿块，可与脑室壁粘连堵塞室间孔也造成第四脑室的外侧孔堵塞。成第四脑室的外侧孔堵塞。临床表现临床表现l 大多数结脑患者发病比较缓慢，典型经过发病初只有一般结核中毒症状，约1-3周进入脑膜刺激期。儿童常见于麻疹、百日咳、流感或其他传染病后发病，婴幼儿可以惊厥为首发症状而被误诊为手足抽搐搦症。老人也可以偏瘫、单瘫为主诉就诊，被误诊为脑血管意外。结脑临床症状可分两大类：（一）一般结核中毒症状（一）一般结核中毒症状l 起病缓慢或呈亚急性，少数也有呈急性。多为不规则低热，伴乏力、纳差、盗汗、恶心、头痛等，可有畏光，易激烈、便秘，小便潴留。若合并身体其他部位结核灶可有其各自相应症状；如有结核可有咳嗽、咳痰；若为急性血行播散性结核病可表现弛张热或消耗热型。（二）神经系统症状及体征（二）神经系统症状及体征l1、脑膜刺激症状 由于脑膜炎症，炎症渗出物或颅内压增高刺激软脑膜神经末梢及三叉神经终末感受器而出现头痛，常为结脑首发症状且较猛烈而长久，多为枕后及额颞部痛。可干脆或反射地刺激迷走神经及其核或延髓网状结构的呕吐中枢，导致恶心、呕吐。颈强直、凯尔尼格征及布鲁金斯基征（+），其机制为颈和腰骶神经根受刺激，出现颈肌、伸肌收缩。2、颅神经障碍症状、颅神经障碍症状l由结脑颅底的炎性渗出物刺激、包埋、压迫颅神经所致，颅压增高亦是缘由之一。以展神经、面神经、视神经及动眼神经的损害多见，成人以展神经易受侵扰，儿童则是面神经易受侵害。.颅内压增高症状及体征颅内压增高症状及体征猛烈头痛及喷射性呕吐、展神经麻痹、视神经乳头水肿、意识障碍应考虑患者有高颅压。意识障碍按程度分嗜睡、昏睡、昏迷三级，严峻意识障碍往往表明大脑或脑干网状结构受损。l严峻颅内压增高可能导致脑疝，常见以小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）及枕大孔疝（小脑扁桃体疝）。脑疝早期表现为瞳孔不等大、呼吸加深加快间有不规则、血压上升、意识障碍、发热等，应提高警惕。.脑实质损害症状脑实质损害症状l由于结脑同时侵扰脑实质，在脑实质形成结核灶，或由于继发脑血管病变引起脑组织缺血、水肿、脑软化甚至出血。临床常见有单瘫、偏瘫、癫痫、四肢手足徐动、震颤、舞蹈样运动乃至去大脑强直、去皮质强直等。.自主神经受损症状自主神经受损症状结脑时自主神经的中枢中脑及间脑损害，常可表现自主神经功能紊乱如呼吸异样、循环障碍、胃肠紊乱、体温调整障碍。还可表现肥胖、稀释性低钠、尿崩症等。.脊髓受损症状脊髓受损症状l结脑时病变还可扩散至脊髓膜、脊髓神经根和脊髓，临床上可出现神经根性难过如胸痛、腹痛。受损平面以下可有感觉障碍伴运动障碍，常见为双下肢肌力弱至弛缓性软瘫。马尾受损可出现尿潴留、尿失禁、和大便秘结、大便失禁。（三）临床分型、分期病理分型为：病理分型为：（）脑膜炎型：最常见，病变主要在脑膜，又依据渗出物（）脑膜炎型：最常见，病变主要在脑膜，又依据渗出物的多少、蛛网膜下隙有无堵塞及脑室扩大、积水的程度分的多少、蛛网膜下隙有无堵塞及脑室扩大、积水的程度分为三类：为三类：）无明显梗阻：脑底结核性渗出物较少，脑室内及蛛网）无明显梗阻：脑底结核性渗出物较少，脑室内及蛛网膜下隙脑脊液的通路无明显梗阻，脑室无或仅有轻度扩大。膜下隙脑脊液的通路无明显梗阻，脑室无或仅有轻度扩大。）有梗阻：蛛网膜下隙结核性渗出物较多，影响脑脊液）有梗阻：蛛网膜下隙结核性渗出物较多，影响脑脊液的流通或导水管变狭窄，脑室有轻度或中度扩张。的流通或导水管变狭窄，脑室有轻度或中度扩张。）重度梗阻：蛛网膜下隙有大量结核性肉芽组织，严峻）重度梗阻：蛛网膜下隙有大量结核性肉芽组织，严峻影响脑脊液的流通，有重度脑室扩张、积水。影响脑脊液的流通，有重度脑室扩张、积水。（）脑内结核球型：脑实质内有明显的结核病灶（瘤），而蛛网膜下隙内仅有轻度的结核性炎症，即以脑实质内结核灶为主的临床病理变更。（）脊髓型：脊髓的病变较突出，脊髓外有厚层渗出物和结核病变，少数脊髓内有结核（球）。（）混合型：脑内有结核灶（球），同时脑膜的结核性渗出物也较多。.结脑的临床分期结脑的临床分期l结脑发病过程一般比较缓慢，临床上可分为早期、中期、晚期l少数早期症状不明显，很快进入中期、晚期。（）早期（前驱期）：一般见于起病的周，起病缓慢，多表现一般结核的中毒症状，如发热、食欲减退、消瘦、精神差、感觉过敏。由于此期头痛不突出，脑膜刺激征不明显，多数病人表现间断头痛，但可忍受，或就诊则误诊为其它缘由头痛等未予重视。同时可伴不规则低热37度多、盗汗等，造成早期诊断困难。此期可持续一年左右，l（）中期（脑膜刺激期）：渐渐出现头痛加剧，颈项强直，伴呕吐，但无恶心，重者呕吐为喷射状。同时体温明显上升，可达38.5度以上，烧退时头痛仍存在。可出现病理反射阳性，脑实质受损症状、脊髓受损症状及自主神经功能障碍。颅神经障碍症状，最常见动眼神经障碍，复视、瞳孔散大等，甚至失明。此期一般持续两周不等。脑脊液检查有典型结脑变更。晚期（昏迷期）：约-周，以上症状加重，意识障碍加深进入昏迷，临床表现频繁抽搐、弛张性高热、呼吸不整、去大脑或去皮质强直，可出现脑疝危象，一切反射消逝或形成脑疝，多因呼吸和循环中枢麻痹而死亡。如未出现深昏迷时，部分病人可发觉肢体瘫痪，可单侧肢体瘫痪或截瘫、大小便失禁，癫痫发作等。个别病人无上述分期表现，仅以癫痫发作或眼内斜视或嗅觉异样等而发觉脑内局限性结核病灶（）慢性（迁延期）：慢性期是结脑经化疗后，特殊是经不规则化疗后（也可因部分原发耐药，治疗效果不佳而致），使病情迁延数月之久。此时头痛、呕吐可间断出现，意识可清晰，脑脊液变更相对较轻。但慢性期伴急性恶化时，临床症状及脑脊液变更又可重新加剧。试验室检查l（一）脑脊液的变更（一）脑脊液的变更l 脑脊液的变更出现较早，脑压上升在脑脊液的变更出现较早，脑压上升在-200mmH2O以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数多在以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数多在（1001000）10/，少数在（以下）可，少数在（以下）可超过超过100010/。脑脊液白细胞分类以淋巴细。脑脊液白细胞分类以淋巴细胞为主，早期也可短暂期间以多核为主，随后转为单胞为主，早期也可短暂期间以多核为主，随后转为单核细胞占优势。核细胞占优势。l有人报道首次有人报道首次CSF检查以中性粒细胞占优势者可达检查以中性粒细胞占优势者可达83.3%（75/90），粒细胞的多少与病情严峻程度一），粒细胞的多少与病情严峻程度一样，经有效抗结核治疗后，中性粒细胞可渐渐下降。样，经有效抗结核治疗后，中性粒细胞可渐渐下降。l l任何累及脑膜的炎症，无论是细菌，还是霉菌或寄生虫等，CSF的常规、生化均可呈相像的变更，故对结脑亦无特异性，只是CSF的常规、生化检查变更的轻重程度不同而已。l 结脑CSF常规，生化的变更，一般是以CSF白细胞数轻、中度上升,糖轻、中度降低，蛋白中、高度上升，氯化物降低。脑脊液生化变更，糖与氯化物同时降低，蛋白上升。正常时脑脊液糖含量约为血糖浓度的-.在同时患有糖尿病或正在以及静点葡萄糖后，测CSF糖时应最好同时测血糖，经计算得出精确结果。脑脊液含糖量降低机制：细菌及白细胞利用增加和脑膜炎症细胞的代谢产物抑制了膜携带运转功能，使血糖向脑脊液运转发生障碍，脑脊液内糖量削减，一般低于450mgdl有诊断意义，但病程早期也可无明显降低。l氯化物含量降低一般低于120mg/dl 有诊断意义，氯化含量降低似比糖的指标灵敏，其机制与葡萄糖降低相同。也有人认为氯化物降低与结脑患者血浆氯化物削减有关。l蛋白 450mg/dl为异样。l在发生椎管蛛网膜粘连时，脑脊液呈黄色变，蛋白可达1g/dl以上，一般认为脑脊液蛋白600mg/dl，椎管发生梗阻机率明显增加。临床上行侧脑室外引流术，送检侧脑室引流液替代腰穿脑脊液，但两者正常值不尽相同。侧脑室脑脊液正常值为细胞数少于5106/L，糖20mg/dl，蛋白15mg/dl。l脑脊液结核菌培育检查是确诊的依据，但阳性率不高，且培育时间长，不能满足临床须要。涂片阳性率10%15%，培育阳性率20%30%。l 脑脊液中腺苷脱氨酶（ADA）及-干扰素明显增高，有较高的特异性和敏感性。早期脑脊液结核菌DNA-PCR检验有较高的阳性率，中、晚期患者脑脊液抗结核抗体IgG检测阳性。lPH测定测定l 结脑患者血液中结脑患者血液中PH上升，以重症结脑尤为突上升，以重症结脑尤为突出，主要是因过度通气引起低碳酸血症所致。出，主要是因过度通气引起低碳酸血症所致。l 而结脑患者而结脑患者CSF中中PH降低，与血液降低，与血液PH上升上升不一样，主要是由于脑水肿使脑血管受压以及不一样，主要是由于脑水肿使脑血管受压以及因炎症所致堵塞造成低氧，脑组织缺血，氧分因炎症所致堵塞造成低氧，脑组织缺血，氧分压降低，酸性产物增多，导致压降低，酸性产物增多，导致PH降低。降低。（二）血液方面变更l部分患者呈轻度贫血，血沉加快，也可见水、电解质代谢紊乱。即低血钾、低血钠、低血氯症。小儿甚至可出现酸中毒，造成电解质紊乱，主要由于脑性低钠血症以及呕吐造成损失过多，食欲下降致使正常如量削减所致。CT扫描和磁共振（扫描和磁共振（MRI）检查）检查l结脑结脑CT扫描虽无特异性扫描虽无特异性,但有规律性变更。但有规律性变更。l干脆变更主要有干脆变更主要有:结核瘤结核瘤,基底池渗出物及脑实质粟粒基底池渗出物及脑实质粟粒性结核。性结核。l间接变更主要有间接变更主要有:脑积水脑积水,脑水肿及脑梗塞等。脑水肿及脑梗塞等。l结核瘤结核瘤CT表现表现:环状、盘状、团块状和点状阴影。环状、盘状、团块状和点状阴影。l等密度的结核瘤在平扫时不能分辨。平扫呈低密度的等密度的结核瘤在平扫时不能分辨。平扫呈低密度的结核瘤不能与脑梗塞鉴别结核瘤不能与脑梗塞鉴别,但强化扫描后结核瘤密度但强化扫描后结核瘤密度增加增加,脑梗塞则不能增加。脑梗塞则不能增加。l因此因此,强化扫描应视为确定结核瘤的必不行少的强化扫描应视为确定结核瘤的必不行少的CT检检查步骤。查步骤。脑核磁(MRI)由于三维成像、辨别率高，显示脑部解剖结构(脑实质和颅底病变)比CT影像更清晰。MRI在显示颅内病变上特殊是脑结核瘤的发觉更优于CT扫描，因此有条件最好行脑MRI检查。脑部病变清晰程度排列依次：MRICT增加CT平扫（一）结脑CT表现1.渗出物在渗出物在CT的表现的表现 在结脑的急性期，脑膜产在结脑的急性期，脑膜产生大量炎性渗出物，由于重力的影响，这些渗生大量炎性渗出物，由于重力的影响，这些渗出物多沉积与于脑底部的各脑池。此时进行出物多沉积与于脑底部的各脑池。此时进行CT检查可见脑底的脑池及大脑外侧裂失去透检查可见脑底的脑池及大脑外侧裂失去透亮性，变为不透亮，密度稍致密。注射碘造影亮性，变为不透亮，密度稍致密。注射碘造影剂后影像就明显增加，可将渗出物影像分为轻、剂后影像就明显增加，可将渗出物影像分为轻、中、重三度。中、重三度。l轻度：脑底的脑池虽然闭塞，但注射碘造影剂后CT影像并不增加。l中度：可见密度增加，显现出闭塞脑池的轮廓。l重度：可见密度增大的渗出物充盈扩大的脑池。重度多见于儿童，轻度、中度可见于全部年龄的患者。l2.脑水肿在CT的表现 l 为密度低的区域。可见大片密度减低区，亦可见于病灶的周边部位和脑积水脑室四周。碘造影剂并不能使其密度增加，但大片区域或四周性水肿是结核球扫描时的一种表现。3.脑实质的炎性变更 当脑实质存在粟粒性结核病变时，CT表现为小的等密度或低密度结节，注射碘造影剂后因密度增加而明显。依据显影的部位和形态可确定病变部位和病情。l4.结核球在CT的表现 依据结核球不同的病期可表现为高密度、等密度或低密度的病变，边缘可以清晰或与四周组织不能辨别。因其占位容积可可引起不同程度四周组织结构移位甚至脑室梗阻，注射碘造影剂后可使病变的影像增加。结核球结核球CT表现分为三类：表现分为三类：轻度密度增加的小盘状病变：小的单发或多发密度增加的小盘状病变，四周伴有水肿，水肿超出了病变的范围；高密度小盘状病变或大而不规则的联合病变：病变密度较高甚至接近钙质密度，四周不伴有水肿。应用碘造影剂后可见串珠样变更或小环状或盘状相互融合至大而不规则形态，此为结核球特征低密度大片水肿：在脑白质可见低密度的水肿，平扫时无明显肿块，注射碘造影剂后水肿区域中可见密度增高，轮廓清晰，质地匀整，直径常在210，为盘状或环状病变。l5.脑梗死在脑梗死在CT表现表现 l为低密度病变，强化后不增加，单个为低密度病变，强化后不增加，单个亦可多个，可单侧亦可双侧。最常见亦可多个，可单侧亦可双侧。最常见于大脑中动脉所支配区域，其次为大于大脑中动脉所支配区域，其次为大脑中动脉合并大脑前动脉支配的区域，脑中动脉合并大脑前动脉支配的区域，大脑后动脉支配区域较少见。基底核大脑后动脉支配区域较少见。基底核区域的梗死动态视察下可见同侧的侧区域的梗死动态视察下可见同侧的侧脑室渐渐扩张和透亮隔移位，可能为脑室渐渐扩张和透亮隔移位，可能为脑灰质收缩所致。脑灰质收缩所致。6.脑积水在脑积水在CT表现表现 l由于梗阻部位和程度不一，表现为不同部位、不同程度的脑室扩张。轻度时侧脑室前角变钝，中度侧脑底轻度扩张，重度侧脑室重度扩张伴脑实质受压。小儿常较成人多见明显。7.钙化灶钙化灶 为密度增高的病灶，注射碘造影剂后密度不再增加 （二）MRI是冠状、矢状和横断面是冠状、矢状和横断面三种平面扫描三种平面扫描l CT对脊髓的病变及某些不典型结脑的脑底病变及侧裂池、视交叉、脑干四周的渗出物显示常不如MRI清晰。在渗出物、结核球、脑梗死、脑水肿阳性征象发觉率上MRI均高于CT。在对碘制剂过敏不能进行CT增加扫描，脊髓病变、脑底病变CT影像不清晰，或渗出物较少，CT不能确定或不敏感以及小的梗死灶，特殊是基底核和内囊部的梗死时可考虑 进行MRI检查。诊断及鉴别诊断（一）诊断（一）诊断脑脊液结核菌涂片及培育阳性结脑可以确诊，因脑脊液结核菌涂片及培育阳性结脑可以确诊，因阳性率底，通常需结合临床病史、体征、试验阳性率底，通常需结合临床病史、体征、试验室检查综合推断。室检查综合推断。1.诊断 早期诊断刚好治疗是确定愈后的关键。往往早期无典型的临床特征，脑CT检查特异性不强，易与其他脑膜炎混淆；结核菌素试验，在成人结脑多数为阴性，强阳性少见，所以给结脑早期诊断带来很大困难。为了削减误诊应留意：(1)找寻脑外的其它器官有无并发结核病。(2)既往有无结核病以及抗结核用药史。(3)应尽早行腰穿术，进行多项指标的检查。l(4)脑内结核瘤型，表现脑内多发病灶，为急性血播所致。也可单发病灶，而临床上仅有癫痫发作或不明缘由发生一只眼睛斜视或嗅觉异样等为首发症状。l脑脊液的常规、生化均可正常。此时只有脑CT或脑合磁检查才能发觉脑内病变。l l l(5)目前除脑脊液查到病原菌外，其他没有任何一种检测手段使阳性率达100%。况且，早期误诊率较高，因此依据综合推断，可先做出结脑的临床诊断，并尽早给于试验性治疗，以防止或削减其他并发症的出现，而失去治愈的时机。在治疗中仍可接着多项指标检测并视察治疗效果，以帮助确诊。结脑诊断要点：结脑诊断要点：亲密的结核接触史及是否接种卡介苗；有肺部、泌尿生殖系、肠道等的结核病灶；发病缓慢，具有结核中毒症状，伴颅内高压、脑膜刺激征及其他神经系统症状体征，脑脊液检查符合非化脓性脑膜炎表现。l脑脊液中ADA、-干扰素上升，抗结核抗体阳性及PCR检测阳性均可作为结脑诊断的重要参考，抗结核治疗有效也是重要的依据。（二）鉴别诊断l 结脑应与以下疾病进行鉴别：结脑应与以下疾病进行鉴别：l 成人结脑的成人结脑的CSF变更与隐球菌性脑膜炎（隐脑）、脑囊虫、病毒性脑膜炎（病脑）、颅内肿瘤、脑弓变更与隐球菌性脑膜炎（隐脑）、脑囊虫、病毒性脑膜炎（病脑）、颅内肿瘤、脑弓形虫病相像，故是鉴别的重点形虫病相像，故是鉴别的重点 l1.病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎：l柯萨奇、埃可、流行性腮腺炎等病毒均可引起脑膜炎。起病多急骤且高热常伴肌痛、腹痛等，脑脊液中柯萨奇、埃可、流行性腮腺炎等病毒均可引起脑膜炎。起病多急骤且高热常伴肌痛、腹痛等，脑脊液中糖和氯化物不减低，蛋白常在糖和氯化物不减低，蛋白常在100mg/dl以下以下.单纯疱疹性病毒性脑膜炎淋巴样细胞中可见到特征性显著的单纯疱疹性病毒性脑膜炎淋巴样细胞中可见到特征性显著的胞浆包涵体。病毒性脑膜炎一般胞浆包涵体。病毒性脑膜炎一般23周后可康复，脑周后可康复，脑CT无异样所见。无异样所见。l脑弓形虫病是指弓形虫所致的中枢神经系统感脑弓形虫病是指弓形虫所致的中枢神经系统感染，可引起脑膜炎、脑炎、脑血管病变等损害染，可引起脑膜炎、脑炎、脑血管病变等损害l近年来发近年来发 病率逐年增高，与喜食烧烤肉类和病率逐年增高，与喜食烧烤肉类和养宠物亲密相关。养宠物亲密相关。l在临床症状、脑在临床症状、脑CT及及CSF试验室检查与结核试验室检查与结核性脑膜炎有很多相像之处性脑膜炎有很多相像之处、无特征性，易误、无特征性，易误诊结脑。诊结脑。l脑弓形虫病误诊其他脑膜炎近年报道脑弓形虫病误诊其他脑膜炎近年报道5-30例例，不等，不等 l本病症状无特异性本病症状无特异性，轻者头痛、咳嗽、发热等，重者，轻者头痛、咳嗽、发热等，重者呕吐、嗜睡、癫痫。呕吐、嗜睡、癫痫。l重视询问病史重视询问病史，宠物接触史等，宠物接触史等l 不要过度依靠头颅不要过度依靠头颅CT和和CSF检查，检查，因为他们与结脑因为他们与结脑有相像之处有相像之处 l CSF查查PCR、弓形虫滋养体和弓形虫抗体（血清抗、弓形虫滋养体和弓形虫抗体（血清抗体于感染后体于感染后1-2周起先阳性，可持续多年）帮助诊断周起先阳性，可持续多年）帮助诊断l治疗：磺胺嘧啶钠治疗：磺胺嘧啶钠 静脉每日静脉每日100-150mg/kg 2.化脓性脑膜炎 由化脓性细菌引起，急性起病伴高热、寒战。脑脊液白细胞数明显增多可达（数千106）/L以上，且以中性粒细胞为主，糖降低较结脑更为明显，脑脊液涂片培育可找到致病菌。血象中白细胞也明显上升，身体可有化脓性感染灶，若系脑膜炎双球菌所致常见皮肤出血点，一般不难区分，若经不规则抗生素运用后致表现不典型，需留意鉴别。3.新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎 临床表现及脑脊液变临床表现及脑脊液变更酷似结脑，与鸽有亲密接触史、有长期应更酷似结脑，与鸽有亲密接触史、有长期应用抗生素和免疫抑制剂及糖皮质激素应提高用抗生素和免疫抑制剂及糖皮质激素应提高警惕。隐球菌性脑膜炎也是警惕。隐球菌性脑膜炎也是HIV/AIDS患者最患者最常见的机会性感染之一为解除隐球菌性脑常见的机会性感染之一为解除隐球菌性脑膜炎，结脑患者应常规行脑脊液涂片墨汁染膜炎，结脑患者应常规行脑脊液涂片墨汁染色脑脊液乳胶凝集试验检测隐球菌抗原有色脑脊液乳胶凝集试验检测隐球菌抗原有很高的阳性率很高的阳性率.流行性乙型脑炎秋季发病，急性起病，高热，神志障碍重，脑脊液化验变更轻是其特点。脑脊液细胞数轻度上升，糖和氯化物正常，蛋白质1g/L有利于鉴别。5.脑脓肿 继发于身体其他部位的化脓病灶，可出现定位体征，CT有助于诊断。6.其他 如急性播散型脑脊髓炎：主要表现为发热、头痛，起病急，进展快，早期出现意识障碍、截瘫、括约肌功能障碍，而轻度脑脊液变更是其特征，应警惕本病。l脑囊虫有时也简洁误诊：多以癫痫发作、精神脑囊虫有时也简洁误诊：多以癫痫发作、精神障碍、颅压增高、脑脊液变更稍微为表现。脑障碍、颅压增高、脑脊液变更稍微为表现。脑CT对诊断有帮助，血清、脑脊液囊虫补体结对诊断有帮助，血清、脑脊液囊虫补体结合、酶联免疫吸附试验可确诊。合、酶联免疫吸附试验可确诊。病名结脑隐脑脑囊虫病脑脑肿瘤病原体结核杆菌新型隐球菌囊虫病毒肿瘤细胞起病多呈亚急性多缓慢可呈亚急性急性或进行性加重多急骤慢性发热较早低热早期不明显以后多不规则38。C左右高热多无发热颅神经受损外展神经受累多见,脉络膜可见结核结节视神经病变及乳头水肿多见视乳头水肿,视力听力减退,感觉异常少见以外展神经为主CSF细胞数轻中度增多500个/mm3轻中度增多200个/mm3以下多见10-100个左右10-2000正常或轻度增多糖轻中度减少早期轻度减少晚期明显减少大多正常个别略低正常或偏低正常蛋白质增加中重度增加轻中度增高正常-100mg/dl稍有增多有蛋白细胞分离现象氯化物减低减低可减低正常正常PCR特异性抗体或抗原抗结核抗体阳性隐球菌抗体阳性CSF和血IHA阳性抗病毒抗体阳性ADA强的松加抗结核治疗有效无效或加重无效可能有效？无效治疗和预后 应实行以有效抗结核药物为主的综合治疗措施，以提应实行以有效抗结核药物为主的综合治疗措施，以提高治愈率，削减后遗症的发生。高治愈率，削减后遗症的发生。（一）基础疗法：结脑病人应住院治疗，（一）基础疗法：结脑病人应住院治疗，（1)确定卧床的目的：防止急性期脑池渗出物沉积颅底，确定卧床的目的：防止急性期脑池渗出物沉积颅底，堵塞大脑导水管，致脑脊液循环不畅，造成或加重脑积堵塞大脑导水管，致脑脊液循环不畅，造成或加重脑积水。颅底有视神经交叉在此经过，防止病变沉积或侵扰水。颅底有视神经交叉在此经过，防止病变沉积或侵扰视神经引起失明。视神经引起失明。防治高颅压造成脑疝。防治高颅压造成脑疝。(2)卧床时间，一般定为半年。因为：结脑经治疗一般半年病情才稳定，可渐渐起床活动。经临床视察，结脑不卧床者或卧床少者，近期病情易反复。(3)昏迷者，加强护理，防止褥疮发生等。神清者，卧床时适当活动四肢，以防肌肉萎缩。或下肢血栓形成，临床症状明显好转也不要活动过早。饮食应高微生素高热量，易消化的食物。l（二）抗菌疗法l结脑病人常合并肺部及其他部位的感染，可选用能透过血脑屏障抗菌药物。l（三）抗结核药物疗法l肺结核化疗原则：早期、规律、全程、联合、适量，分为强化期和巩固期两个阶段，结脑化疗药物剂量一般比肺结核剂量偏大，疗程更长，疗程在一年半，一般不接受间歇给药。结脑化疗应考虑血-脑脊液屏障药物的通透性因素。抗结核药物治疗方案及疗程抗结核药物治疗方案及疗程（1）初治：首选一线能通过血脑屏障的抗结核药物HRZES，INH 可给 0.6 1/日、SM0.75-1.0 im 1/日，比一般肺结核用药量大，强化期最好4-6个月。接着期最好用HRZE方案。在整个治疗期间，留意定期检查肝肾功能、血尿常规以及血尿酸等状况。（2）复治：选用至少四种或四种以上未用过的抗结核药，如 INH再加 1321TH、PAS、AK静点、喹喏酮类药物等，最好依据药敏试验结果调整用药。（3）疗程：实行长化，2年或2年以上。（最终依据复查的脑核磁或脑CT确定是否停药）l从药物动力学角度看，药物的通透性取决于不同的药物、药物的脂溶性（脂溶性药物易通过）、离子化程度（非离子化易通过）、分子量（分子量越低通透性越好）与血浆蛋白结合。此外，还应留意到发炎的脑膜有助于抗菌化合物进入脑脊液，因为此时血管通透性增加。在脑膜炎症的状况下，INH、PZA、CS、131 4TH、1321TH可在脑脊液中达到有效药物浓度，l其中INH在投药1小时后即可在脑脊液达峰值。在脑膜发炎时，利福平可透过发炎的脑膜，并于投药34小时后达到治疗浓度，而且可以保持浓度水平达12小时，甚至更长。SM、EMB、PAS为即使在脑膜炎症时也不能通过血脑屏障。l保证有效浓度的药物。因此在有药物选择时，应考虑脑脊液中药物浓度与最低抑菌浓度及在一般规定量可以通透血-脑脊液屏障，达到有效的浓度等因素。以药物通透性及总体有效性及国内供应状况选择结脑系统治疗药物依次为：INH、RFP、SM、PZA、AMK、EMB、CPM、PAS、CS。一般首选INH+RFP+PZA+SM，巩固期停用PZA，且用EMB替代SM。抗结核药物在抗结核药物在csfcsf与血中药与血中药物浓度百分比物浓度百分比 Moxifloxacin(MOX)400mg:Moxifloxacin(MOX)400mg:进入CSF相当血峰浓度的 48.5%48.5%因此在治疗结脑时应首选：H H、Z Z抗结核药物正常脑膜炎症脑膜R20-25H20-3090-100Z90-10090-100E30-50S20PAS10-50化疗方案：化疗方案：4HRZS/4HRZE/4HRE，也可依据患者具体状况适当调整，总疗程不少于1年半。少数迁延和晚期病例可适当延长治疗46个月。也可以脑脊液常规、生化复原正常后接着抗结核治疗不少于68个月计算总疗程。近年来国内外有关耐药菌逐年增加的报道。结核耐药有原发耐药以及治疗中出现l继发耐药两种状况。据统计，在印度的耐药结核患者中，对异烟肼原发耐药着约占12.2%，而对异烟肼及利福平继发耐药者分别占55.8%和37.3%。结脑患者应早期尤其化疗起先前主动送检脑脊液培育，争取获得药敏结果，指导治疗。l结脑具有下列状况之一着应考虑耐药可能：l1.脑脊液培育出结核菌，并证明为耐药菌株者。l2.不规则治疗超过3个月或中途自动停药者。l3.规范化疗，疗效不佳者。l4.传染源是久治不愈的结核患者或不规则治疗者。l5.复发的结脑患者。l6.肺结核及肺外结核治疗过程中合并结脑。l7.合并肺结核，痰培育证明为耐药菌株。l针对耐药结核的治疗，应依据药敏试验，选择不少于3种以上敏感的药物，或者改用其他抗结核药物如：AMK、CPM、1321Th、儿童结核病治疗过程中，出现神经系统损害或新的症状，应留意考虑结核瘤的可能。在抗结核治疗中，出现新的神经系统症状不确定意味着抗结核药物的失效，此时续用抗结核药物，酌情加用激素，可能痊愈。（四）激素治疗l皮质激素有抗炎、抗过敏、抗纤维化、减轻脑水肿等作用，在运用强有力、有效抗结核治疗的基础上合并应用肾上腺皮质激素可获得良好的效果。l 运用的时机越早越好。促使脑及脑膜的炎症消散和吸取，防止纤维组织增生和动脉炎等。对渗出病变疗效最高，因此急性期越早应用越好，对不同病理类型运用激素原则也不一样；脑膜型效果好，可在短期突击性较大剂量运用，以后维持的时间也要长一些。而脑结核球型激素运用应慎重，剂量用偏小，疗程应缩短。l对晚期结核性脑膜炎疗效较差，激素运用剂量也不宜过大，时间不宜过长。激素必需与有效的抗结核药物同时应用，对急性期患者要优于亚急性及慢性结脑患者，其具体剂量和时限应依据机体的反应性、病变的性质和轻重等因素确定。l 成人一般口服波尼松3040mg/d,急性期患者多有呕吐，服药后不能保证吸取，对重症用静脉给药氢化可的松200mg/d（或地塞米松1015mg/d)，临床症状和脑脊液检查明显好转，起先减量，以后每710天减量1次，每次5mg。总疗程812周左右，总疗程不宜超过3个月。运用激素过程中应亲密视察其副作用和并发症。（五）高颅压的处理脑水肿及交通性脑积水引起高颅压临床应用脱水治疗。通常选用高渗性脱水剂如：甘露醇、山梨醇、甘油果糖、速尿、高渗葡萄糖，人血白蛋白交替运用。常用20%甘露醇125250ml静脉滴注，20分钟滴完，可维持降颅压效果46小时。须要时6小时可重复应用，也可与高渗葡萄糖交替运用。为加强降颅压效果也可与利尿性脱水药物联合应用，如速尿，成人20mg/次静脉注射或静点。l乙酰唑胺能抑制脑脊液的生成，同时产生利尿脱水作用，在结脑高颅压时也常运用，成人0.25 g/次，每日3次。运用脱水药物时应留意防止电解质的紊乱。l为有效减轻脑水肿，降低颅内高压，七叶皂苷钠，它起效不如甘露醇快，但持续时间长，且对正常脑组织无脱水作用，对水、电解质无影响无反跳。与甘露醇合用可明显增加疗效。梗阻性脑积水引起的高颅压，脱水剂运用效果常不志向。对慢性梗阻脑积水患者可接受口服乙酰唑胺及甘油制剂降颅压，效果不好可考虑行侧脑室分流术，对急性梗阻性脑积水引起的高颅压可行侧脑室分流术，若梗阻不能缓解，进一步可考虑侧脑室分流术。顽固性高颅压治疗上述降颅压治疗无效时，颅压估计大于400mmH2O柱，可短期加地塞米松5mg-10 mg静点1/日连续5天。或同时实行椎管给药INH0.1+地塞米松 3-5mg，每周2-3次。可用削减脑脊液生成药物：醋氮酰胺0.5g/日/或地高辛0.25mg1/日口服。必要时，可在每两部静点甘露醇之间，静点50%GS60ml或甘油果糖250ml以加强降颅压效果及防止颅压反跳。吸氧，以防高颅压所致大脑缺氧，引起脑代谢失调，产生高颅压。侧脑室引流，在成人结脑成功率较低，主要为蛋白高，易堵塞引流管。易继发感染。但当系统治疗半年以上，病情稳定，CSF化验细胞数和糖正常，蛋白仍很高，CSF循环仍完全不畅，脑室扩张明显，则为侧脑室-腹腔分流术的适应征。脑室引流：在脑室扩张伴顽固高颅压时可放宽适应症，防止脑疝发生。椎管给药原则椎管给药原则（1）指征：顽固高颅压，颅压估计400mm H2O柱,20%甘露醇 125-250mlq6h及口服药，效果不显，病人仍有高颅压症状者。CSF蛋白定量高达300mg%以上者。脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞。较重病例，昏迷者。在抗结核治疗过程中，出现肝功异样，致使部分药物停用，治疗不够强时。复发，复治，慢性患者病情较重或估计有耐药者。六、昏迷的处理六、昏迷的处理l醒脑静注射液：清热解毒，开窍醒脑，用于昏迷，头痛呕吐，昏迷抽搐，脑栓塞，减轻脑水肿，改善脑缺氧，清除自由基，爱护脑细胞，减轻和修复脑损伤。（七）精神症状的处理（七）精神症状的处理l1、10%葡萄糖+氟哌啶醇针10mg+东莨菪硷针0、3mg