血液净化技术在急性肾损伤中的应用课件.ppt

血液净化技术在急性肾损伤血液净化技术在急性肾损伤中的应用中的应用在在急性肾损伤网络（急性肾损伤网络（acute kidney injury newwork，AKIN）的定义中，）的定义中，“急性肾损急性肾损伤伤”（acute kidney injury，AKI）取代了传统常用的）取代了传统常用的“急性急性肾衰竭肾衰竭”（acute renal failure，ARF）。）。Renal来源于拉丁文，与来源于来源于拉丁文，与来源于中古英语的中古英语的kidney相比艰深晦涩，相比艰深晦涩，因此后者更易被人接受；因此后者更易被人接受；injury与与failure相比，更好的反应了疾相比，更好的反应了疾病的病理生理学本质，而且，有病的病理生理学本质，而且，有些损伤并不一定达到肾衰竭的地些损伤并不一定达到肾衰竭的地步。步。一、定义一、定义急性急性肾肾衰竭（衰竭（ARFARF）为短时间内持续肾小球滤过减退伴或不伴尿量减少，血肌酐值较基线值升高50%以上概述概述2004美国急性肾衰竭指南美国急性肾衰竭指南AKIN提出的提出的RIFLE修订标准修订标准AKI定义定义48小时内血肌酐增高小时内血肌酐增高0.3mg/dl（26.5umol/L）血肌酐增高至血肌酐增高至基础值的基础值的1.5倍，且明确或推断其发生在倍，且明确或推断其发生在之前之前7天之内天之内或持续或持续6小时尿量小时尿量0.5ml/kg/hAKIN提出的提出的RIFLE修订标准修订标准AKI定义定义48小时内血肌酐增高小时内血肌酐增高0.3mg/dl（26.5umol/L）血肌酐增高至血肌酐增高至基础值的基础值的1.5倍，且明确或推断其发生在倍，且明确或推断其发生在之前之前7天之内天之内或持续或持续6小时尿量小时尿量0.5ml/kg/hAKIN提出的提出的RIFLE修订标准修订标准分期分期血肌酐血肌酐SCr尿量尿量1SCr增高增高26.5umol/L（48h内）内）或或1.5-1.9倍基线值倍基线值尿量尿量0.5ml/kg/h 持续持续6-12小时小时2SCr增至增至2-2.9倍基线值倍基线值尿量尿量0.5ml/kg/h 持续持续12小时小时3SCr增至增至3倍基线值倍基线值 或或SCr 353umol/L 或或已替代治疗已替代治疗 或或18岁以下的患者岁以下的患者eGFR35ml/min尿量尿量0.3ml/kg/h 持续持续24小时小时或无尿或无尿12小时小时ARFARF发病率粗估发病率粗估苏格兰苏格兰 2.03pmp马德里马德里 2.09pmp中中 国国 2050万万/年年因因ARF行行CRRT 1.5万万/年年因因ARF行血液净化行血液净化 3万万/年年中国因中国因ARF透析者占总透析人群比例透析者占总透析人群比例肾脏低灌注肾毒素损伤外源性毒素（感染、药物等）内源性毒素（横纹肌溶解、血红蛋白等）肾后性梗阻常见病因常见病因ARFARF病因的变化病因的变化手术与创伤手术与创伤 60 25 96 内科原因内科原因 30 60 210产科原因产科原因 10 15 81975年前年前 1990年后年后 1998年年在中国及其他发展中国家，在中国及其他发展中国家，药物药物、感染、脱水及肾、感染、脱水及肾小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因 -王海燕王海燕肾脏病学肾脏病学第第3版版ALL substances are poisons;There is none which is not a poison.The right dose differentiates a poison and a remedy-Paracetsus 1493-1541药物性急性肾损伤药物性急性肾损伤发病机制发病机制肾前性肾前性有效血容量不足心排量降低全身血管扩张肾动脉收缩肾自主调节反应受损肾实质性肾实质性小管性间质性血管性小球性发病机制发病机制肾后性肾后性（尿路梗阻）ATNNormal管管PTC PTC 空泡空泡变变性性 PTCPTC脱落脱落 管型管型 裸露基底膜裸露基底膜临床表现临床表现起始期：起始期：几小时-几天 各种导致肾血流灌注减少因素出现并持续 肾毒性药物应用血液系统：轻度贫血 出血倾向消化系统 纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻呼吸系统 急性肺水肿循环系统：高血压 急性左心衰 心律失常 心肌病变神经系统 意识障碍、抽搐、昏迷等 （尿毒症脑病）诊断诊断AKI诊断标准：诊断标准：肾功能48小时内突然减退，血肌酐绝对值升高0.3mg/dl，或7天内血肌酐增至1.5倍基础值，或尿量0.5ml/（kgh），持续6小时诊断思路诊断思路AKI 双侧输尿管结石双侧输尿管结石前列腺增生前列腺增生腹膜后肿瘤腹膜后肿瘤肾缺血病史肾缺血病史低血压低血压血血 BUN/Cr BUN/Cr 比增加比增加肾后性肾后性肾前性肾前性肾性肾性尿闭尿闭影像学证实影像学证实少尿少尿补液试验补液试验 少尿、无尿少尿、无尿 5-10%GS 500ml or+多巴胺多巴胺 40mg 尿量尿量 尿量尿量()10%白蛋白白蛋白10g ivgtt 尿量尿量 尿量尿量()速尿速尿 60-100mg iv 利尿反应良好利尿反应良好 无利尿反应无利尿反应血容量不足血容量不足 ARF 试验性补液的方法及步骤试验性补液的方法及步骤鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗早期诊断，及时干预早期诊断，及时干预急性肾损伤治疗急性肾损伤治疗“等待等待”就是最好的治疗就是最好的治疗“go to bed”“go to bed”“等待等待”多尿的到来多尿的到来 生命的曙光生命的曙光 态度要积极态度要积极 行动要迟缓行动要迟缓治疗原则治疗原则SepsisSepsis低血低血压压/休克休克容量减少容量减少横横纹纹肌溶解肌溶解心心脏脏血管手血管手术术非非肾脏肾脏器官移植器官移植腹腔腹腔间间隔隔综综合征合征机械通气机械通气老年人老年人糖尿病糖尿病慢性慢性肾脏肾脏病病心衰心衰肝衰肝衰低白蛋白血症低白蛋白血症动动脉血管疾病脉血管疾病造影造影剂剂抗生素抗生素化化疗药疗药物物NSAIDsNSAIDsBaseline risksAcute clinical conditionsNephrotoxic agents去除危险因素去除危险因素限水限水仅知道限制水从口入远远不够必需限制液体的输入！限盐限盐仅知道限制盐从口入远远不够必需限制钠的输入！维持体液平衡维持体液平衡 方式：肠内/肠外营养 透析/CRRT使营养物质摄入放宽 防止电解质紊乱 限制钠、钾、氯摄入注意营养支持注意营养支持 限制钾的摄入 静脉补钙 胰岛素&葡萄糖 碳酸氢钠 离子交换树脂 透析/CRRT高钾血症的处理高钾血症的处理 监测血气 补充碳酸氢钠 透析/CRRT代谢性酸中毒的处理代谢性酸中毒的处理 并发感染者死亡率高 少尿型ATN时不要留置导尿管 预防导管引起的感染 及时适量的抗生素感染的防治感染的防治 没有药物可以使肾小管上皮细胞再生 许多药物对肾脏有不同程度的损害 停用所有不必要的药物 必需的药物使用时要监测药物的应用药物的应用肾脏替代疗法肾脏替代疗法严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量负荷过重、心力衰竭等影响影响预预后的因素：后的因素：伴多器官功能衰竭男性年龄 肾衰的严重程度治疗措施OR预后预后l 从ARF到AKI概念的更新更强调早期预防l 把握临床及病理特点，避免误诊、漏诊l 早期诊断、及时干预可获得较好预后小结小结Thank you