骨性关节炎的诊治课件.ppt

成年人致残的第一大慢性疾病成年人致残的第一大慢性疾病骨性关节炎的诊治骨性关节炎的诊治Osteoarthritis（OA）骨关节炎（骨关节炎（OA）危害严重）危害严重vWHO统计，目前全球人口统计，目前全球人口 10%的医疗问题的医疗问题源于源于OAv 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病病 60岁岁 患病率高达患病率高达50%75岁岁 患病率高达患病率高达80%致残率高达致残率高达53%vvOA已成为致残头号杀手！已成为致残头号杀手！中国越来越重视中国越来越重视OA的诊治的诊治骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南骨性关节炎的中医认识骨性关节炎属祖国医学骨性关节炎属祖国医学“痹证痹证”范畴，与范畴，与“鹤鹤膝风膝风”、“骨痹骨痹”、“筋痹筋痹”相类似。相类似。本病为本虚标实之证，其本是肝肾亏虚、筋骨本病为本虚标实之证，其本是肝肾亏虚、筋骨失养所致。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰失养所致。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀痹阻经络为标。瘀痹阻经络为标。肝藏血，主筋；肾藏精，主骨；老年肝肾不足或劳损、外伤损伤气血，复受风寒湿(热)邪，邪滞膝部，气滞血瘀，经络闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机。故治当以故治当以补益肝肾、强筋壮骨为主，活血祛瘀，祛风通补益肝肾、强筋壮骨为主，活血祛瘀，祛风通络为辅。络为辅。中医学认为，骨性关节炎的发病与肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒湿阻等有关。张氏医通云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”骨关节炎（OA）病因原发性OA：易患因素：年龄 55岁 多发性别 肥胖（BMI)种族性激素继发性继发性OA先天性发育异常先天性发育异常关节内骨折，半月板破关节内骨折，半月板破裂裂肢体力线异常（先天、肢体力线异常（先天、后天）后天）感染性关节炎后继发感染性关节炎后继发骨坏死后继发骨坏死后继发OA好发部位和不常受累的关节好发部位和不常受累的关节v脊柱脊柱 1.颈椎颈椎 好发于好发于C5-6，C6-7，C4-5，C7-T1。v 2.腰椎腰椎 好发于好发于L4-5，L-S1，L3-4。v 外周关节外周关节 v 1.手手Heberden结节。拇腕掌关节。结节。拇腕掌关节。v 2.髋关节髋关节 疼痛和跛行，疼痛可放射至股前，会阴和膝内疼痛和跛行，疼痛可放射至股前，会阴和膝内侧。髋关节内收外展、内旋障碍，但尚可屈曲。侧。髋关节内收外展、内旋障碍，但尚可屈曲。v 3.膝关节膝关节 肥胖女性。肥胖女性。v 4.足足 特别是第一跖趾关节。特别是第一跖趾关节。v 四、不常受累的关节四、不常受累的关节 肩、肘、腕、掌指关节和踝关节。肩、肘、腕、掌指关节和踝关节。症状和体征症状和体征 关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛 初期轻初期轻初期轻初期轻/中度间断性隐痛中度间断性隐痛中度间断性隐痛中度间断性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛 关节局部有压痛关节局部有压痛关节局部有压痛关节局部有压痛 伴关节肿胀时尤为明显伴关节肿胀时尤为明显伴关节肿胀时尤为明显伴关节肿胀时尤为明显 关节僵硬关节僵硬关节僵硬关节僵硬 晨僵晨僵晨僵晨僵 活动后缓解活动后缓解活动后缓解活动后缓解 气压低或湿度大时加重气压低或湿度大时加重气压低或湿度大时加重气压低或湿度大时加重 常几至十几分钟常几至十几分钟常几至十几分钟常几至十几分钟 30 min30 min 关节肿大关节肿大关节肿大关节肿大 手部关节可出现手部关节可出现手部关节可出现手部关节可出现HeberdenHeberden结节结节结节结节 部分膝关节也会造成关节肿大部分膝关节也会造成关节肿大部分膝关节也会造成关节肿大部分膝关节也会造成关节肿大 骨摩擦音（感）骨摩擦音（感）骨摩擦音（感）骨摩擦音（感）多见于膝关节多见于膝关节多见于膝关节多见于膝关节 关节无力、活动障碍关节无力、活动障碍关节无力、活动障碍关节无力、活动障碍 行走时软腿或关节绞锁行走时软腿或关节绞锁行走时软腿或关节绞锁行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍不能完全伸直或活动障碍不能完全伸直或活动障碍不能完全伸直或活动障碍X线检查线检查1非对称性关节间隙变窄非对称性关节间隙变窄2软骨下骨硬化和（或）囊性软骨下骨硬化和（或）囊性变变3关节边缘增生和骨赘形成或关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液伴不同程度的关节积液4部分关节内可见游离体或关部分关节内可见游离体或关节变形节变形膝关节骨关节炎膝关节骨关节炎髋臼发育不良髋臼发育不良x线测量线测量髋关节骨关节炎 OA的诊断和评估流程的诊断和评估流程病史体征病史体征病史体征病史体征诊断为诊断为诊断为诊断为OAOA影象检查影象检查影象检查影象检查确定疾病状态确定疾病状态确定疾病状态确定疾病状态疼痛评估疼痛评估疼痛评估疼痛评估（1 1）总体评估：无痛轻度中度及重度）总体评估：无痛轻度中度及重度）总体评估：无痛轻度中度及重度）总体评估：无痛轻度中度及重度（2 2）视觉模拟量表）视觉模拟量表）视觉模拟量表）视觉模拟量表VASVAS（0 01010）（3 3）功能评估：）功能评估：）功能评估：）功能评估：WOMAC,AIMS WOMAC,AIMS 合并疾病：合并疾病：合并疾病：合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等评估治疗风险评估治疗风险评估治疗风险评估治疗风险胃肠道风险胃肠道风险胃肠道风险胃肠道风险心血管风险心血管风险心血管风险心血管风险OAOA的治疗的治疗的治疗的治疗评估指标评估指标评估指标评估指标医生临床思维的训练和掌握诊治方医生临床思维的训练和掌握诊治方法法视觉模拟量表视觉模拟量表VAS（010）轻度疼痛平均值为轻度疼痛平均值为2.571.04；中；中度疼痛平均值为度疼痛平均值为5.181.41；重度；重度疼痛平均值为疼痛平均值为8.411.35 膝关节膝关节OA诊断标准诊断标准 1近近1个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛 2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化下骨硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘形成和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液（至少关节液（至少2次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，WBC2000个个/ml 4中老年患者（中老年患者（40岁）岁）5晨僵晨僵30 min 6活动时有骨摩擦音（感）活动时有骨摩擦音（感）符合符合1+2条或条或1+3+5+6条或条或1+4+5+6条条 诊断膝关节诊断膝关节OA 膝关节的解剖结构治疗原则治疗原则v非药物与药物结合非药物与药物结合 必要时手术治疗必要时手术治疗v 治疗应个体化治疗应个体化 结合病人自身情况结合病人自身情况 选择合适治疗方案选择合适治疗方案 如如 年龄年龄 性别性别 体重体重 危险因素危险因素 病变部位及程度病变部位及程度目的目的v控制疼痛控制疼痛v改善功能改善功能v提高与生命相关的健康质量提高与生命相关的健康质量v避免治疗中的不良反应避免治疗中的不良反应非药物治疗非药物治疗强调：患者教育强调：患者教育 物理治疗物理治疗 活动辅助方法活动辅助方法 改变负重力线改变负重力线 自我行为疗法自我行为疗法 减肥减肥 有氧锻炼有氧锻炼 关节功能训练关节功能训练 物理治疗物理治疗患者教育患者教育 减少不合理的运动减少不合理的运动 如爬楼梯如爬楼梯 爬山爬山 适量活动适量活动 避免不良姿势避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲避免长时间跑、跳、蹲自我行为疗法自我行为疗法非药物治疗非药物治疗 骑自行车骑自行车 游泳游泳 散步散步 有氧锻炼有氧锻炼 非药物治疗非药物治疗 关节功能训练关节功能训练 关节在非负重位下屈伸活关节在非负重位下屈伸活动动 保持关节最大活动度保持关节最大活动度 肌力训练肌力训练 髋：应注意外展肌群的训髋：应注意外展肌群的训练练关节和肌力训练关节和肌力训练 非药物治疗非药物治疗增加局部血液循环增加局部血液循环 减轻炎症反应减轻炎症反应物理治疗物理治疗 热疗热疗 水疗水疗 超声波超声波 针灸针灸 按摩按摩 牵引牵引 经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENS）非药物治疗非药物治疗 减少受累关节负重减少受累关节负重行走支持行走支持手杖拐杖助行器非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗 局部药物治疗局部药物治疗全身药物治疗全身药物治疗 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）其他止痛剂其他止痛剂其他止痛剂其他止痛剂关节腔注射关节腔注射改善病情类药物及软骨保护改善病情类药物及软骨保护剂剂如非药物治疗无效如非药物治疗无效选择药物治疗选择药物治疗 NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴乳胶剂、膏剂、贴剂剂 非非NSAIDs擦剂擦剂局部药物治疗局部药物治疗 有效缓解关节轻中度疼痛有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合联合 不良反应轻微不良反应轻微 适用于手和膝关节适用于手和膝关节OA 采用口服药前建议首选局部药物治疗采用口服药前建议首选局部药物治疗全身药物治疗全身药物治疗 用药前风险评估用药前风险评估 关注潜在内科疾病风关注潜在内科疾病风险险根据患者个体情况根据患者个体情况 剂量个体化剂量个体化尽量使用最低有效剂量尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用用药用药3个月个月 根据病情检查血根据病情检查血 尿常规尿常规大便潜血及肝肾功能大便潜血及肝肾功能 强调强调 首选首选对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 每日最大剂量不超过每日最大剂量不超过4000mg 全身镇痛药物用药方法全身镇痛药物用药方法 对乙酰氨基酚效果不佳对乙酰氨基酚效果不佳 权衡胃肠道权衡胃肠道 肝肝 肾肾 心血心血管疾病风险后管疾病风险后 参阅说明参阅说明 可用可用NSAIDs 胃肠道不良反应的危险性较高者胃肠道不良反应的危险性较高者 可选用可选用 非选择性非选择性NSAIDs+H2受体拮抗剂受体拮抗剂/质子泵抑制质子泵抑制剂剂/米索前列醇等胃黏膜保护剂米索前列醇等胃黏膜保护剂 选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂 NSAIDs类药物类药物 非选择性非选择性NSAIDs 抑制抑制抑制抑制COX-2COX-2发挥抗炎作用发挥抗炎作用发挥抗炎作用发挥抗炎作用 抑制抑制抑制抑制COX-1COX-1引发不良反应引发不良反应引发不良反应引发不良反应 增加胃肠道、心肾不良反增加胃肠道、心肾不良反增加胃肠道、心肾不良反增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能应风险并引起血小板功能应风险并引起血小板功能应风险并引起血小板功能障碍障碍障碍障碍 Adapted from Needleman P et al.J Rheumatol.1997;24(Suppl 49):7.花生四烯酸花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位巨噬细胞巨噬细胞滑液纤维细胞滑液纤维细胞非选择非选择NSAIDs抑制剂抑制剂 选择性选择性COX-2抑制抑制剂剂 选择性抑制选择性抑制选择性抑制选择性抑制COX-2COX-2发挥抗炎作用发挥抗炎作用发挥抗炎作用发挥抗炎作用 心肾不良反应风险心肾不良反应风险心肾不良反应风险心肾不良反应风险 减少减少减少减少GIGI不良反应不良反应不良反应不良反应 NSAIDs治疗危险因素评估治疗危险因素评估 NSAIDsNSAIDs包括非选择性包括非选择性NSAIDsNSAIDs和选择性和选择性 COX-2 COX-2抑制剂。口服抑制剂。口服NSAIDsNSAIDs抗炎镇痛药物的抗炎镇痛药物的疗效和副作用在个体患者中不完全相同，应疗效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估参阅药物说明书并评估NSAIDsNSAIDs的危险因素的危险因素 附表：附表：NSAIDs治疗的危险因素治疗的危险因素NSAIDs治疗中治疗中上消化道危险因素的评估（高危）上消化道危险因素的评估（高危）1高龄（年龄 65岁）2长期应用 3口服糖皮质激素 4上消化道溃疡、出血病史 5使用抗凝药 6酗酒史 NSAIDs治疗中心脑肾危险因素的评估治疗中心脑肾危险因素的评估（高危）（高危）1高龄（年龄 65岁）2脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）3心血管病史 4肾脏病史5同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）NSAIDs无效无效或不耐或不耐受受其他镇痛药物其他镇痛药物 曲马多曲马多 阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂 对乙酰氨基酚复方制剂对乙酰氨基酚复方制剂 透明质酸钠透明质酸钠透明质酸钠透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏 弹性补充剂弹性补充剂弹性补充剂弹性补充剂 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 对对对对NSAIDsNSAIDs药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗4646周无效的严重周无效的严重周无效的严重周无效的严重OAOA或不能耐受或不能耐受或不能耐受或不能耐受 NSAIDsNSAIDs药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 持续疼痛持续疼痛持续疼痛持续疼痛 炎症明显者炎症明显者炎症明显者炎症明显者 可行关节腔可行关节腔可行关节腔可行关节腔 内注射糖皮质激素内注射糖皮质激素内注射糖皮质激素内注射糖皮质激素 若长期使用若长期使用若长期使用若长期使用 可加剧关节软骨损害可加剧关节软骨损害可加剧关节软骨损害可加剧关节软骨损害 加重症状加重症状加重症状加重症状 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用，一般每年最多不超过更反对多次反复使用，一般每年最多不超过更反对多次反复使用，一般每年最多不超过更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3 34 4次次 关节腔注射关节腔注射改善病情药物及软骨保护剂改善病情药物及软骨保护剂 双醋瑞因双醋瑞因 具有结构调节作用具有结构调节作用 氨基葡萄糖氨基葡萄糖 鳄梨大豆未皂化物鳄梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables,ASU）多西环素等多西环素等一定程度上可延缓病程一定程度上可延缓病程 改善患者症状改善患者症状治疗目的v 进一步协助诊断vv 减轻或消除疼痛vv 防止或矫正畸形vv 防止关节破坏进一步加重vv 改善关节功能vv 综合治疗的一部分外科治疗治疗方法治疗方法 游离体摘除术游离体摘除术 关节清理术？！关节清理术？！截骨术截骨术 关节融合术关节融合术 关节成形术（人工关节置换术）关节成形术（人工关节置换术）外科治疗外科治疗 关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节 力线排力线排列正常，中度症状的骨关节炎。列正常，中度症状的骨关节炎。对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。关节镜手术截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥 胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关 节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。膝内翻胫骨近端截膝内翻胫骨近端截骨骨关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动受关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动受限，限，X 线证实关节损坏明显者，原发性骨关节线证实关节损坏明显者，原发性骨关节 炎年龄相对较大的患者。炎年龄相对较大的患者。人工关节置换术谢谢大家！