新病历书写基本规范解析课件.ppt

病历书写基本规范病历书写基本规范与试行规范中不同点与试行规范中不同点原为四章共原为四章共36条，现为五章条，现为五章38条条为增加内容，（为增加内容，（）内为）内为“试行试行”规规范内容范内容第一章第一章l1 1、第三条、第三条 病历书写应当客观、真实、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、准确、及时、完整、规范规范。l2 2、第七条、第七条 病历书写过程中出现错病历书写过程中出现错/别字时，别字时，应当用双线从右上到左下划在错应当用双线从右上到左下划在错/别字，别字，保留原记保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间年月日，修改人录清楚、可辨，并注明修改时间年月日，修改人签名签名。l 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。必要时重新抄写l3 3、第九条、第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用日期和时间，采用2424小时制记录小时制记录，如，如2010-3-10-2010-3-10-1515：1010或或2010-3-10 152010-3-10 15：30 30，不得出现，不得出现am pmam pm等等样。样。l4 4、第十条、第十条 对需取得患者书面同意方可进行医对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应当由患者本人疗活动，应当由患者本人签署知情签署知情同意书。患同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权人授权人（近亲属）签字（没有近亲属的，由其（近亲属）签字（没有近亲属的，由其关系人签字），在法定代理人或关系人签字），在法定代理人或被授权人被授权人（近（近亲属、关系人）无法及时签字的情况下，可由亲属、关系人）无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。医疗机构负责人或授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施因实施保护性医疗措施，应当将有关，应当将有关情况告知（通知）患者近亲属，由近亲属签署情况告知（通知）患者近亲属，由近亲属签署知情知情同意书同意书。第二章第二章l5 5、第十二条、第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包门（急）诊病历首页内容应当包括括出生年月出生年月日日（年月）。（年月）。l6 6、第十五条、第十五条 急诊留观记录急诊留观记录并注明患者去并注明患者去向向。第三章第三章l7 7、第十六条、第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录入院记录（住院志）（住院志）l删除删除“一般护理记录一般护理记录”。各种讨论记录、会。各种讨论记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、诊记录、手术记录、麻醉记录、麻醉术前访视麻醉术前访视记录记录/麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录、手术清点记录手术清点记录（手（手术护理记录）、术护理记录）、手术安全核查记录和手术风险手术安全核查记录和手术风险评估表评估表等均归入病程记录中，各种知情同意书等均归入病程记录中，各种知情同意书单列。单列。病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读 国家卫生部医政司编国家卫生部医政司编 P171 P171（首次病程记录）（首次病程记录）对资料初步分析提对资料初步分析提出最可能诊断、鉴别诊断及依据；有些诊断明确，出最可能诊断、鉴别诊断及依据；有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写鉴别诊断可以略述，但不能写“无需鉴别无需鉴别”字样；字样；为证实诊断还应进行的检查项目及理由；患者入为证实诊断还应进行的检查项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、使用药院后初步处理情况（如护理级别、饮食、使用药物）；准备进一步采取的治疗措施。物）；准备进一步采取的治疗措施。l（2 2）日常病程记录）日常病程记录 由由经治经治医师书写，也可以有实习医务人员医师书写，也可以有实习医务人员或试用期医务人员书写。或试用期医务人员书写。但应有经治医师签名但应有经治医师签名。（对病情稳定的慢性病患者，至少（对病情稳定的慢性病患者，至少5 5天记录一次天记录一次病程记录）。病程记录）。主持人小结意见主持人小结意见：疑难：疑难/危重病例讨论记录、术危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等。前讨论记录、死亡病例讨论记录等。转科记录：转科记录：转出、转入科室转出、转入科室。术前小结：术前小结：并记录手术者术前查看患者并记录手术者术前查看患者相关情况等。相关情况等。取消手术护理记录，改为取消手术护理记录，改为“手术清点记录手术清点记录”病程记录末尾可不写病程记录末尾可不写“出院病程记录出院病程记录”，应顺序记录出院时情况、原因、上级医师意见。应顺序记录出院时情况、原因、上级医师意见。新增加内容：新增加内容：有创诊疗操作记录、麻醉术前有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录和手术风险评估表。记录和手术风险评估表。l1010、第二十三条、第二十三条 手术同意书手术同意书，并由患者，并由患者签署签署是否是否同意手术的医学文书。同意手术的医学文书。患者患者签署意签署意见并见并签名，签名，经治医师和术者签名经治医师和术者签名（医师签名）（医师签名）。l1111、第二十四条、第二十四条 新增新增“麻醉同意书麻醉同意书”。l1212、第二十五条、第二十五条 新增新增“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”。l1313、第二十条、第二十条 新增新增“病危（重）通知书病危（重）通知书”一一式两份，一份交患方保存，一份归病历中保存。式两份，一份交患方保存，一份归病历中保存。我认为应为三份，一份保存医务科。我认为应为三份，一份保存医务科。l1414、第三十条、第三十条 体温单体温单，“以护士填写为以护士填写为主主”，其特殊治疗、特殊用药等应由医师在空格，其特殊治疗、特殊用药等应由医师在空格内填写。内填写。第四章第四章l1515、打印病历内容及要求打印病历内容及要求。l护理工作主要内容为：护理工作主要内容为：医嘱：查对、执行；体温记录单：三测记录单的测绘；手术清点记录 病重（病危）患者护理记录。病历书写中的疑点解析稷山医院 赵克山参考：参考：l病历书写基本规范病历书写基本规范国家卫生部医政司编国家卫生部医政司编（20102010版）版）l住院病历质量考评标准住院病历质量考评标准l医疗病历质量评价标准医疗病历质量评价标准l1 1、产科诊断、产科诊断 入院诊断，按下列次序排列：a、妊娠周数（周数后加天数，如39周、37周+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；b、产科异常情况；c、其他科共存病。产科疾病的诊断是指产科的主要并发症或伴随症状。（主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。）l2 2、胎盘管理、胎盘管理 国家药监部门指出：“由于胎盘来源、病毒检测、病毒灭活、工艺与有效成分的关系等问题难以解决，新鲜胎盘制品不能作为中药批准使用。”卫生部也明令将胎盘作为血制品管理，禁止通过私人途径从医院获得胎盘。科研人员使用胎盘做实验，都一律要戴手套，以防污染和感染，余下的胎盘组织须送去专门的回收机构焚烧和掩埋。看来食用胎盘，安全隐患不少。l3 3、病历首页诊断填写病历首页诊断填写 门（急）诊诊断：同“入院证”所填诊断；入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断；出院诊断：指病人出院时医师所做的（最后）诊断；主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病的诊断；其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）以外的其他诊断。l出院诊断中删除“并发症（含手术、麻醉）”，合入其它诊断项目中，与ICD-10编码原则相统一。待产、临产（正常产，同前）；l产科诊断 并发症主要诊断，而产科诊断写入其他诊断栏内（病理产）。l、病程记录、病程记录 手术前1d记录术前准备情况和病人情况；术后前3d应至少每天记录一次。且至少有术者查看患者一次记录。会诊当天，侵入性操作的当天和次日，病人出院前1d或当天应有病程记录。出院前应有上级医师同意出院的病程记录。上级医师查房：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48h内完成；副主任医师以上职称医师首次查房记录72小时内完成。手术同意书、特殊检查/特殊治疗同意书，要求有手术者（操作者）/经治医生（第一助手）签字（共同）。l8 8、入院记录诊断、入院记录诊断 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院志（入院记录）上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。l9 9、术前小结、术前小结 择期手术必须有术前小结，一般应在手术前24小时内完成；如属急症手术，因病情危急，可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。术前小结“并记录手术者查看患者相关情况等”。l1010、中等以上手术应有术前讨论记录。、中等以上手术应有术前讨论记录。“中等以上手术（由外科专业各学科自己界定）中等以上手术（由外科专业各学科自己界定）都要有术前讨论记录，由科主任或（副）主任都要有术前讨论记录，由科主任或（副）主任医师主持医师主持”。l1111、新入院患者应连续三天写病程记录，、新入院患者应连续三天写病程记录，患者入院后患者入院后4848小时内有主治医师查房记录；小时内有主治医师查房记录；7272小时内有副主任以上职称医师首次查房记录。小时内有副主任以上职称医师首次查房记录。l1212、允许不履行书面知情同意手续的有创检查、允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目治疗项目。常规肌肉直射。周围浅静脉穿刺。腹腔穿刺（新版病历书写规范第二十二条9款中要求：是否向患者说明）。阴道镜检查。肌电图。尿动力学检查（插尿管）。外周浅静脉切开。间接检眼镜巩膜压陷检查。直接、间接喉镜检查。浅表点状痣激光治疗l1313、三级医师查房分析，尤其是首次查房，、三级医师查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，应避免只有一定要详细记录，应避免只有“同意目前处理同意目前处理”、“继续观察继续观察”之类的话一笔带过，尤其是之类的话一笔带过，尤其是外科病历不能用外科病历不能用“同意治疗，择期手术同意治疗，择期手术”等术等术语。语。l1414、入院记录的、入院记录的“辅助检查辅助检查”：记录入院：记录入院前所做与本次疾病相关的主要检查及其结果，前所做与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类检查，按时间、顺序写明检查日期，外应分类检查，按时间、顺序写明检查日期，外院检查注明医院名称。入院后的辅助检查报告院检查注明医院名称。入院后的辅助检查报告单，收到后单，收到后2424小时内贴于病历中的小时内贴于病历中的“粘贴纸粘贴纸”上。上。l15.15.鉴别诊断（首次病程记录）鉴别诊断（首次病程记录）2010年最新修订病历书写基本规范内的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。医疗病历质量评价标准中指出：“拟诊讨论应紧扣病例特点，有金标准金标准可明确诊断的可不书写鉴别诊断”。病历书写基本规范国家卫生部医政司编（2010年编）首次病程记录书写要求是：应高度概括，重点突出，不能简单重复入院记录内容。抓住要点，有分析、有见解，充分反映住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容（如“完成病历书写”，“请示上级医师”等）。对资料初步分析提出最可能诊断、鉴别诊断及依据；有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“无需鉴别”字眼；为证实诊断还应进行的检查项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、使用的药物）；准备进一步采取的治疗措施。l1616、术者和患者的对接点、术者和患者的对接点l（1）三级医师查房：患者入院48小时内完成主治医师查房记录；72小时内完成副主任以上职称医师首次查房记录。l（2）术前讨论：记录“具体讨论意见及主持人小结意见”。l（3）术前小结：“并记录手术者术前查看患者相关情况等”。l（4）手术同意书：“患者签署意见并签名，经治医师和术者签名等。”l（5）手术安全核查记录。l（6）手术风险评估表。l（7）手术清点记录：由巡回护士和手术器械护士签名。l（8）手术记录：手术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。l（9）连续三天，每天至少一次病程记录，术后3天内应有手术者查看患者的记录。l（10）抢救记录：“参加抢救人员姓名及专业技术职称，写在场的患者亲属关系及意见等”。（下病危通知，则应有抢救记录和危重病例讨论记录l（11）出院前应有上级医师同意出院的病程记录。l（12）医生告知的对象首先是患者本人。告知的内容至少包括四方面：即患者病情、医疗措施、医疗风险和替代疗法。关于长期医嘱前三项内容格式要求关于长期医嘱前三项内容格式要求l一、一般格式一、一般格式 1、科一般护理常规 2、（疾病）护理常规 3、级护理l二、术后医嘱（中国实用外科杂志二、术后医嘱（中国实用外科杂志20112011，3131（7 7）：）：584584）1、科术后护理常规 2、（术式）术后护理常规 3、麻醉后护理/级护理l三、重整医嘱三、重整医嘱 在原医嘱下面用红笔齐边框从左至右画一横实线，然后在线下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人签名。另取一张医嘱单，在第一行格内写“重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间。将有效的医嘱按序抄于以下相应格内，但不能改动原医嘱日期和时间。l四、分娩，转科或手术后四、分娩，转科或手术后应在原长期医嘱下齐边框从走向右画一红线，表示以前医嘱全部停止，然后在红线以下格内书写产后、转入或术后医嘱。（“术后医嘱”同前，“转入医嘱”同“一般格式”）（出院后应用红笔在医嘱下空白处从右上至左下顶格画一斜线）。l分娩（产）后医嘱分娩（产）后医嘱 1、分娩（产）后医嘱 2、自然分娩/剖宫产后护理常规 3、级常规病历书写中的疑点解析（续）病历书写中的疑点解析（续）稷山医院稷山医院 赵克山赵克山l参考：病历书写基本规范国家卫生部医政司 编（2010年版）住院病历质量评价标准（2010年）医疗病历质量评价标准（2010年）病历书写规范山西省卫生厅2010年版一、一、危重患者抢救制度危重患者抢救制度 1.放射科、超声科、心电图室等辅助科室和门诊诊疗室的危重病人抢救预案和抢救设备、药品的齐全情况。2.抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名、职称，尤其是指导抢救的上级医师的姓名、职称、抢救治疗意见等。3.同时在临时医嘱开出相应等级的医嘱，分大、中、小抢救。4.抢救成功次数计算：a)抢救成功：生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上；b)经过抢救，病情平稳24小时以上，再次出现紧急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算；c)如有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救记为成功，最后一次为抢救失败；d)慢性消耗性疾病患者临终前抢救，不按抢救计算。l 二、术前讨论：各科室的术前讨论病种应在医二、术前讨论：各科室的术前讨论病种应在医务处（科）备案。务处（科）备案。1.凡属新开展的手术或患者病情较重、手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录；2.（择期）中等以上的手术（由外科专业各学科自己界定）都要有术前讨论记录病历书写基本规范 P187卫生部医政司编l 三、手术分级管理：各医院医务处（科）应三、手术分级管理：各医院医务处（科）应有本院手术科室的手术分级管理标准，并备案。有本院手术科室的手术分级管理标准，并备案。1）依职称主持施行不同等级手术；2）不可跨等级手术（若施跨等级手术，必须有上级医师上台指导）；3）定期界定其手术范围，并建立能力评估与再授权机制。l 四、传染病报告：四、传染病报告：住院医师在接受传染病患者后应按规定：1）填写上报“传染病报告卡”2）在临时医嘱中书写“上报传染病疫情”的医嘱，护士执行。l五、尸检五、尸检：经治医师认为应进行尸检，应在死亡后48小时内进行，记录患者家属同意（或不同意）尸检的意见，并由患者直系亲属签字。l六、阶段小结六、阶段小结：每月对患者病情及诊疗情况作一总结。术前讨论，转科记录及交接班记录可代替阶段小结。l七、上级医师查房，不能仅以一句七、上级医师查房，不能仅以一句“同意同意目前诊断及治疗目前诊断及治疗”词语代替查房意见，切忌词语代替查房意见，切忌“同意目前诊治意见同意目前诊治意见”、“继续观察继续观察”等查房记等查房记录。各种讨论中杜绝录。各种讨论中杜绝“同意上述意见同意上述意见”的词句。的词句。l 八、手术同意书八、手术同意书：要求经治医师和术者双签字。l九、自动出院或放弃抢救及治疗九、自动出院或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见和要求，并由患者本人签字，患者本人无行为能力者可由其法定代理人签字。l十、手术记录中应记录：十、手术记录中应记录：1）.切除组织、标本肉眼所见，送检标本数目、去向；流程合理、签字齐全（不能成为家属的行为）。2）.第二助手不能书写手术记录。3）.改变原手术计划：术中更改手术方式需增加手术内容或扩大手术范围时，手术记录中要阐明理由，并实施再告知，重新签字，同意后再实施新的手术方案。4）.手术野消毒，写明消毒剂名称、浓度，不能只写“常规消毒术野”。l5）.倡导图文并茂，努力做到“必要时绘图表示”。l6）.胎盘处理应记录并签字：a.自然分娩或剖宫产前“传染病”5项化验结果为阳性，可交产妇方处理；b.化验结果未报的分娩者或急诊剖宫产者或已知其为“传染病”患者，依“医疗废物处理规范”处理其胎盘。l十一、患者出院前一天有主治医师以上医师同十一、患者出院前一天有主治医师以上医师同意出院的意见，并有上级医师签名。意出院的意见，并有上级医师签名。l 十二、住院十二、住院4848小时应有血尿常规化验结果。小时应有血尿常规化验结果。l十三、专科检查应根据专科需要记录专科特殊十三、专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况，并注意查体准确，与临床实际相符合，避情况，并注意查体准确，与临床实际相符合，避免前后矛盾。免前后矛盾。l十四、辅助检查（入院记录）：十四、辅助检查（入院记录）：患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期，如在其他医疗机构所作的检查应写明改医疗机构的名称及检查号。l 十五、术者应当在患者手术前（未实施麻醉前）十五、术者应当在患者手术前（未实施麻醉前）查看患者查看患者（对照查阅前病历书写中的疑点解析16“术者和患者对接点”）。1）.查看内容：一般情况，精神状态；确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项 2）.术者应参加患者术前讨论（否则，无资格当术者）。3）.外请专家做手术：a.电话会诊;b.网上传递有关资料；c.实施麻醉前术者查看患者。l十六、诊断或初步诊断十六、诊断或初步诊断：1.1.将确定的或可能性最大的疾病分行列举，主要将确定的或可能性最大的疾病分行列举，主要疾病排列在前，次要疾病排列在后。疾病排列在前，次要疾病排列在后。2.2.不能确诊的应写出临床上首先考虑的可能诊断。不能确诊的应写出临床上首先考虑的可能诊断。3.3.如暂时不能明确，可在病名后标注如暂时不能明确，可在病名后标注“？”。4.4.对待查病例应列出可能性最大的诊断，如对待查病例应列出可能性最大的诊断，如待查，应在其下列出临床上首先考虑的至少两个待查，应在其下列出临床上首先考虑的至少两个诊断诊断。l5.5.初步诊断初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。l6.6.诊断书写要求诊断书写要求：疾病诊断构成的基本成分（要素）为病因+解剖部位+病理改变+临床表现+分期和分型。l7.7.其他诊断按下列顺序排列书写其他诊断按下列顺序排列书写：1）.本科疾病在前，他科疾病在后；2）.原发疾病在前，继发疾病在后；3）.损伤与中毒的疾病在前，非此类疾病在后；4）.传染性疾病在前，非传染性疾病在后；5）.急性疾病在前，慢性疾病在后；6).后遗症在前，原手术或疾病史在后；7）.的疾病在前，其他疾病在后；8）.费用和精力多的、住院时间长的在前，少的、短的在后。l十七、急诊留观记录十七、急诊留观记录 1.记录观察期间病情变化和诊疗措施，简明扼要，注明去向；2.至少有一次查房记录，若病情恶化，随时记录；3.小时内要有上级医师查房记录（记录在病程记录续页纸上）。l十八、十八、病病程记录中鉴别诊断程记录中鉴别诊断 鉴别诊断不少于3种 1）.诊断明确的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗，放疗的可以不写鉴别诊断；2）.已经有明确的病理检查结果，可以不写鉴别诊断（金标准）；3）.不允许只写“诊断明确，无需鉴别”等字样。l十九、手术后须连续三天书写病程记录十九、手术后须连续三天书写病程记录（不包括术后经治医师书写的首次病程记录）（不包括术后经治医师书写的首次病程记录）：a.三天内要有术者或上级医师查房记录；b.首次病程记录应由手术者或第一助手书写。l二十、病危、病重患者入院当日必须有上级医二十、病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师以上医师）查房记录。师（主治医师以上医师）查房记录。1).节假日及双休日可由值班主治医师代查房。2).当日住院医师的病程记录不能作为上级医师查房记录。l 二十一、术后病程记录二十一、术后病程记录 1.住院病历质量考评标准中指出：“术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录”。（另有：“此三天内需要有上级医师查房记录；”“术后3天内应有术者和/或上级医师查房记录。”l2.住院病历质量评价标准（病历书写规范2010年版）中指出：1）.术后首次病程记录是“参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录”。2）.本书第36页指出：“术后首次病程记录应当由手术者或第一助手书写。”l3 医疗病历质量平评价标准中指出：1）.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成。2）.有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录。”l二十二、三级医师查房（病历书写基本规范二十二、三级医师查房（病历书写基本规范卫生部医政司编卫生部医政司编20102010年版）年版）1、住院医师查房记录的要求：住院医师每天至少完成早、晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。l2、主治医师查房的要求：（1）.首次查房记录 1）.内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。2）.病危者入院当天，病重者入院次日，一般患者入院48小时内完成主治医师查房记录。（2）.常规查房记录：对病危患者，至少每天一次。对病重患者，每天一次或隔日一次，最长不得超过3日。对一般病人根据病情一般每周1-2次；对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。l3.任医师及副主任医师查房记录要求（1）.主任医师及副主任医师每周至少查房一次。危重患者48小时内，一般患者一周内完成首次查房。（2）.格式：年-月-日，时：分主任（或副主任）医师查房记录 内容：对病情的分析及诊疗意见 医师签名 l二十三、侵权责任法指出二十三、侵权责任法指出：1.医生告知的对象首先是患者本人。2.告知的内容至少包括四方面：1）.患者的病情；2）.医疗措施；3）.医疗风险；4）.替代医疗方案。l二十四、现病史内容的书写要求：二十四、现病史内容的书写要求：现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的情况，应当按照时间顺序书写，内容包括：1、起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状可能的原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及结果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5、发病以来的一般情况“简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况”。6、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。l二十五、再次或多次入院记录是指患者因二十五、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录写的记录。其特点为：1.主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间。2.现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史（普遍存在的错误是将“历次有关住院诊疗经过”记录在既往史中，或以某年某月某日患者疾病同本次疾病诊断，在既往史里一句代过）。3、既往史、个人史、月经婚育史、家族史要求同入院记录，不能写为“同上次住院”（以往要求“只记录与历次住院经过中有变化的内容”）。4、“同一患者多次住院，只能沿用一个病历号，其病历应按前后顺序汇集装订。”住院两次以上的住院病历须增添一张再入院目录，包括入院次数、科别、出院日期、诊断、手术名称或特殊检查项目等。l二十六、输血治疗病历应作好的记录二十六、输血治疗病历应作好的记录 1、输血治疗知情同意书。2、完善输血前九项检测：乙肝两对半、丙肝抗体、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、艾滋病抗体、梅毒抗体。3、临床输血申请单。4、输血记录单，由输血科人员填写。5、输血不良反应回报单。病程记录中要记录输血指征，不良反应的记录症状、体征及处理措施，病情变化、转归、相关化验指标评估等。6、麻醉医师在“麻醉记录”中，准确填写术中出血量、输血成分及输血量；手术者在“手术记录”中，准确记录术中出血量、输血成分及输血量；手术医师在“术后首次病程记录”中准确记录患者术中输血指征、出血量、输血成分及输血量。每次输血必须填写输血不良反应回报单，有输血不良反应时，应报输血科。7、主管医师必须对“临床医嘱”中、“输血记录单”中以及“输血治疗病程”中记录的输血成分及数量核实一致，并在“住院病案首页”中，准确填写：血型、输血反应、输血品种及数量等。l二十七、错别字二十七、错别字 1、薛薜；管菅；冠寇（全国性）2、病例讨论（历）；汇报病历（例）3、干燥（躁）；急躁、烦躁（燥）4、囊束（）l二十八、再谈二十八、再谈“再次或多次入院记录再次或多次入院记录”1、病历书写规范2003年山西省卫生厅P19 1）、属于他院转入或他院再次入院的患者，均应按新入院患者处理。2）、再次入院的患者，病历书写应标出为“第次入院记录”。3）、患者因同一种疾病再次或多次入院，须将过去病历小结以及上次出院后至本次入院前的病情、诊疗经过详细记入现病史中。4）、如因新发病而再次入院，则按入院记录要求书写，将过去住院诊治的疾病列入过去（既往）史中。5）、其个人史、月经生育史、家族史可以有略，只补充新情况。6）、由他科转入者应写转入记录。由本科另一病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记录与补充即可。l本书P2指出：同一患者多次住院，只能沿用一个病历号，其病历应按前后顺序汇集装订。住院两次以上的住院病历须增添一张再入院目录，包括入院次数、科别、出院日期、诊断、手术名称或特殊检查项目等。l2、病历书写基本规范国家卫生部医政司编2010年版 再次或多次入院记录是指因同一种疾病再次或多次入同一医疗机构时书写的记录。其特点为：1）、主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间。2）、现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3）、既往史、个人史、月经婚育史、家族史要求同入院记录，不能写为“同上次住院”。l3、病历书写规范山西省卫生厅2010年版 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求内容基本同入院记录。1）、主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。2）、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3）、既往史、个人史、月经婚育史、家族史，体格检查的书写要求同入院记录，不能省略，也不能简写“同第一次入院记录”。l二十九、主诉二十九、主诉病例书写基本规范国家卫生部医政司编2010年版P18 1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字。主诉确切可以反映疾病的本质，如“多饮、多食、消瘦4个月，加重2周”提示糖尿病。2、主诉描述要准确，不能含糊其辞，所列症状只要求写出最主要的特点，至于可能的诱因、演变、已采取（用）过的治疗措施等在现病史中描述。3、主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检查结果替症状。但 1）、随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查中检验出现了异常，而此时患者确无临床症状时，也可以将异常检查结果作为主诉。如查体发现异常而就诊者可写“天前查体发现高血压”，“天前查体发现侧卵巢囊肿或胆囊结石”；2）、肿瘤术后化疗者可写“肺癌术后一个月，为行第次化疗入院”等。3）、骨折术后取除内固定者，可写“骨骨折钢板内固定术后1年，再入院行内固定物取除术”。*医疗病历质量评价标准2010年中指出：“主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的”扣1分。4、主诉多于一项时，应按发生的时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个，如“发热4d，皮疹1d”。5、在描写时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病，短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。