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第十三章第十三章 肝功能检验肝功能检验Department of Clinical Department of Clinical Department of Clinical Department of Clinical Laboratory Biochemistry Laboratory Biochemistry Laboratory Biochemistry Laboratory Biochemistry n本章内容概要：本章内容概要：n本章教学要求：本章教学要求：掌握掌握:黄疸黄疸的发生机理、类型及实验室鉴别诊断的发生机理、类型及实验室鉴别诊断要点；要点；肝功能实验生化检查指标肝功能实验生化检查指标的种类和重点项目的种类和重点项目的测定方法及评价。的测定方法及评价。熟悉熟悉:肝脏的生物化学功能，胆红素代谢；各测肝脏的生物化学功能，胆红素代谢；各测定项目的临床意义。定项目的临床意义。了解了解：肝脏的基本机构；肝功能实验项目选择肝脏的基本机构；肝功能实验项目选择的原则。的原则。第一节第一节 概概 述述n肝脏结构肝脏结构n肝脏的生化功能肝脏的生化功能n肝脏疾病的生化改变肝脏疾病的生化改变（二（二）肝脏的显微结构特点）肝脏的显微结构特点1 1、组织结构、组织结构2 2、亚细胞结构、亚细胞结构（三（三）细胞的再生）细胞的再生二、肝脏的生物化学功能二、肝脏的生物化学功能排泄功能排泄功能物质代谢功能物质代谢功能生物转化生物转化重要生化功能重要生化功能（一）排泄功能（一）排泄功能主要排泄对象：胆汁酸、胆红素、氨主要排泄对象：胆汁酸、胆红素、氨1 1、胆汁酸代谢、胆汁酸代谢胆汁功能胆汁功能胆汁的来源：胆汁的来源：肝胆汁肝胆汁 胆囊胆汁胆囊胆汁 十二指肠十二指肠胆汁的成分：胆汁的成分：水水/胆汁酸（盐）、卵磷脂、蛋白质、胆汁酸（盐）、卵磷脂、蛋白质、脂肪酸和胆固醇脂肪酸和胆固醇（2 2）胆汁酸生成及种类：）胆汁酸生成及种类：初级胆汁酸（肝细胞）初级胆汁酸（肝细胞）初级胆汁酸（肝细胞）初级胆汁酸（肝细胞）次级胆汁酸（肠道）次级胆汁酸（肠道）次级胆汁酸（肠道）次级胆汁酸（肠道）初级游离胆汁酸初级游离胆汁酸初级游离胆汁酸初级游离胆汁酸初级结合胆汁酸初级结合胆汁酸初级结合胆汁酸初级结合胆汁酸（甘氨酸（甘氨酸（甘氨酸（甘氨酸/牛磺酸）牛磺酸）牛磺酸）牛磺酸）次级游离胆汁酸次级游离胆汁酸次级游离胆汁酸次级游离胆汁酸次级结合胆汁酸次级结合胆汁酸次级结合胆汁酸次级结合胆汁酸（甘氨酸（甘氨酸（甘氨酸（甘氨酸/牛磺酸）牛磺酸）牛磺酸）牛磺酸）2 2、胆红素代谢、胆红素代谢胆色素胆色素 尿胆素原尿胆素原 粪胆素原粪胆素原尿胆素尿胆素粪胆素粪胆素胆绿素胆绿素胆红素胆红素胆素原胆素原3 3、血氨代谢、血氨代谢药物及体内含氮物质药物及体内含氮物质（如嘌呤、嘧啶等）（如嘌呤、嘧啶等）来源来源去路相对平衡相对平衡（二）物质代谢功能（二）物质代谢功能1 1、营养物质代谢、营养物质代谢1.1.(1)(1)在在蛋白质蛋白质代谢中的作用代谢中的作用2.2.(2)(2)在在氨基酸氨基酸代谢中的作用代谢中的作用3.3.(3)(3)在在糖代谢糖代谢中的作用中的作用(4)(4)在在脂代谢脂代谢中的作用中的作用2 2、激素及维生素代谢、激素及维生素代谢激素的灭活激素的灭活多种维生素的储存与转化多种维生素的储存与转化（三）肝脏的生物转化（三）肝脏的生物转化n定义：定义：n转化对象：转化对象：药物、毒物、致癌物药物、毒物、致癌物n转化过程：转化过程：氧化、还原、水解、结合氧化、还原、水解、结合n生理意义：生理意义：三、肝脏疾病的生化改变三、肝脏疾病的生化改变（一）胆红素代谢障碍（黄疸）（一）胆红素代谢障碍（黄疸）n定义定义:n黄疸分类黄疸分类:黄疸黄疸?阻塞性黄疸阻塞性黄疸 溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸高胆红素血症高胆红素血症?（三）血浆酶异常（三）血浆酶异常1 1肝脏合成酶类肝脏合成酶类:胆碱脂酶、凝血因子、铜蓝蛋白；胆碱脂酶、凝血因子、铜蓝蛋白；2.2.肝细胞内酶肝细胞内酶:ALT、AST 3 3肝脏阻塞性疾病酶活性改变肝脏阻塞性疾病酶活性改变：ALP、GGT4 4肝硬化疾病酶活性改变肝硬化疾病酶活性改变：单胺氧化酶（单胺氧化酶（MAOMAO）（四）血浆蛋白异常（四）血浆蛋白异常 第二节第二节 肝功能试验肝功能试验n血清（浆）蛋白血清（浆）蛋白n测定血清酶测定测定血清酶测定n血清胆红素测定血清胆红素测定n血清胆汁酸测定血清胆汁酸测定n血氨测定血氨测定【参考范围】【参考范围】总蛋白总蛋白 60 6080g/L 80g/L 白蛋白白蛋白 35 3555g/L55g/L球蛋白：球蛋白：151532g/L A/G32g/L A/G比值比值:1.5:1.52.0/12.0/1【临床意义临床意义】血中白蛋白（总蛋白浓度）减少:见于严重肝 病(?）、肾病（?）A/G比值减少与A/G比值倒置：表示肝功能损 害严重。（二）纤维蛋白原测定（二）纤维蛋白原测定 （凝血因子（凝血因子）测定方法：测定方法：分为三大类分为三大类 根据纤维蛋白原的生物学特性测定方法根据纤维蛋白原的生物学特性测定方法 根据纤维蛋白原理化性质而建立的测定方法。根据纤维蛋白原理化性质而建立的测定方法。根据纤维蛋白原免疫学特点而建立的测定方法。根据纤维蛋白原免疫学特点而建立的测定方法。【参考范围】2.224.22g/L(热沉淀比浊法)【临床意义】(1)(1)纤维蛋白原增加：纤维蛋白原增加：感染；感染；无菌炎症；无菌炎症；其它。其它。(2)(2)纤维蛋白原减少纤维蛋白原减少:严重的肝脏疾病；严重的肝脏疾病；其它疾病引起纤维蛋白原减少的疾病。其它疾病引起纤维蛋白原减少的疾病。（四）其它（四）其它【临床意义】【临床意义】肝豆状核变性（肝豆状核变性（WilsonWilson病）和遗传病）和遗传性色素沉积症性色素沉积症1.1.铜蓝蛋白测定铜蓝蛋白测定 【参考范围】【参考范围】52.952.9167.7 IU/L167.7 IU/L【临床意义】【临床意义】遗传性血色素沉积症铁沉积遗传性血色素沉积症铁沉积2 2转铁蛋白转铁蛋白【原理】【原理】双联吡啶法双联吡啶法 【原理】【原理】铜蓝蛋白具有氧化酶活性铜蓝蛋白具有氧化酶活性【参考范围】【参考范围】TIBC TIBC 男男 50 5077mol/L 77mol/L 女女5454 77mol/L,77mol/L,转铁蛋白饱和度为转铁蛋白饱和度为33.0%33.0%35.0%35.0%二、血清酶测定二、血清酶测定（1 1）ALTALT的测定的测定（赖氏法）（赖氏法）原理：原理：丙氨酸丙氨酸+-+-酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酸谷氨酸+丙酮酸丙酮酸 37、pH7.4 ALTn丙酮酸丙酮酸+2+2，4-4-二硝基苯肼二硝基苯肼 2 2，4-4-二硝基苯腙二硝基苯腙（2 2）方法评价）方法评价赖氏法的实验结果需与卡门分光法的结赖氏法的实验结果需与卡门分光法的结果对比后求出；果对比后求出；NaOHNaOH的浓度对显色有影响；的浓度对显色有影响；该法的重复性差。该法的重复性差。【参考范围】【参考范围】5 52525卡门氏单位卡门氏单位 【临床意义】【临床意义】(2)(2)慢性活动性肝炎或脂肪肝：慢性活动性肝炎或脂肪肝：(1)(1)肝细胞损伤的灵敏指标肝细胞损伤的灵敏指标:ALTALT轻度增高轻度增高(100(100200IU),200IU),或属正常范围或属正常范围.ALTALT测定连续监测法（速率法测定连续监测法（速率法）原理：原理：L-L-丙氨酸丙氨酸+-+-酮戊二酸酮戊二酸 L-L-谷氨酸谷氨酸+丙酮酸丙酮酸丙酮酸丙酮酸+NAD+NAD+LDH乳酸乳酸+NADH+NADHnALT（）（）方法评价：方法评价：存在着两个副反应，会使测定结果偏高；存在着两个副反应，会使测定结果偏高；A A、血清中存在的、血清中存在的-酮酸酮酸(如丙酮酸如丙酮酸)能消耗能消耗NADHNADH。B B、血清中谷氨酸脱氢酶、血清中谷氨酸脱氢酶(GLDH)(GLDH)增高时，在有氨存在条件下，增高时，在有氨存在条件下，亦能消耗亦能消耗NADHNADH。双试剂法，因温育期长，能有效地消除干扰反应，双试剂法，因温育期长，能有效地消除干扰反应，测定准确性高，测定准确性高，是是ALTALT测定的首选方法；测定的首选方法；血清不宜反复冰冻保存，以免影响酶活性；避免使血清不宜反复冰冻保存，以免影响酶活性；避免使用溶血标本。用溶血标本。3.3.赖氏法测定赖氏法测定ASTAST （）原理与方法评价（类似（）原理与方法评价（类似ALTALT测定）测定）【参考范围】【参考范围】828卡门氏单位卡门氏单位 【临床意义】【临床意义】增高见于：增高见于：心肌梗死、心肌梗死、肌炎、胸膜炎、肾炎肌炎、胸膜炎、肾炎及肺炎和各种肝病病人及肺炎和各种肝病病人4 4连续监测法测定连续监测法测定ASTAST （）原理：（）原理：L-L-门冬氨酸门冬氨酸+-+-酮戊二酸酮戊二酸 草酰乙酸草酰乙酸+L-+L-谷氨酸谷氨酸 草酰乙酸草酰乙酸+NADH+NADH L-L-苹果酸苹果酸+NAD+NAD+双试剂法双试剂法:同同ALTALT测定测定MDHMDHAST（）方法评价（）方法评价 误差来源误差来源内源性干扰内源性干扰:主要来自血清中高浓度丙酮酸主要来自血清中高浓度丙酮酸和和L-L-谷氨酸脱氢酶谷氨酸脱氢酶(GLDH)(GLDH)。外源性外源性:干扰来自试剂中污染的干扰来自试剂中污染的GLDHGLDH和和ASTAST。【参考范围】【参考范围】5 540 IU/L(40 IU/L(连续监测法测定连续监测法测定)【临床意义】【临床意义】见赖氏法见赖氏法(二二)ALP)ALP测定测定 n化学法化学法n连续监测法：连续监测法：鲍氏法鲍氏法金氏法金氏法皮氏法皮氏法、金氏法测定、金氏法测定ALPALP （）原理：（）原理：磷酸苯二钠磷酸苯二钠 酚酚+磷酸磷酸 酚酚+4+4AA-P AA-P 红色醌红色醌 ALP OH-K3Fe(CN)6(2)(2)方法评价：方法评价：磷酸苯二钠比色法与更早的磷酸苯二钠比色法与更早的-甘油磷酸钠甘油磷酸钠法法相比具有较大的优点，如水解相比具有较大的优点，如水解速度快，保温时速度快，保温时间较短、灵敏度较高、显色稳定、不需去蛋白、间较短、灵敏度较高、显色稳定、不需去蛋白、操作简单、快速。操作简单、快速。但与但与磷酸对硝基酚连续监测法磷酸对硝基酚连续监测法相比，准确度、相比，准确度、精密度较低；操作比较繁琐精密度较低；操作比较繁琐,，灵敏度低。，灵敏度低。【参考范围【参考范围成人：成人：3 313 13 单位单位,儿童：儿童：5 52828单位单位 ALPALP金氏单位金氏单位定义是定义是100ml100ml血清，血清，3737与与底物保温底物保温1515分钟，产生分钟，产生1mg1mg酚为酚为1 1个金氏单位。个金氏单位。ALPALP主要用于诊断肝胆和骨骼疾病主要用于诊断肝胆和骨骼疾病 【临床意义】【临床意义】2.2.连续监测法测定连续监测法测定ALPALP（）原理：（）原理：4-NPP+AMP 4-NPP+AMP 对硝基酚对硝基酚(黄色）黄色）（）方法评价：（）方法评价：线性范围可达线性范围可达500U/L500U/L，批内，批内CVCV为为2.06%2.06%2.36%2.36%，批，批间间CVCV为为2.74%2.74%。ALPOH-【参考范围】【参考范围】男性：男性：1 11212岁岁 500U/L,500U/L,女性：女性：1 11212岁岁 500U/L 500U/L 12121515岁岁 750U/L 15 15岁岁 40 40 150U/L150U/L，2525岁岁 40 40150U/L150U/L。【临床意义】【临床意义】见金氏法见金氏法(三三)GGT)GGT测定法测定法 化学法（重氮反应比色法）和连续监测法。化学法（重氮反应比色法）和连续监测法。1.1.重氮反应比色法测定重氮反应比色法测定GGTGGT(1)(1)原理原理：【参考范围】【参考范围】男性男性 3 3 17 U/L17 U/L；女性女性 2 2 13 U/L13 U/L(2)(2)方法评价：方法评价：重氮比色法活性单位：100ml血清在37下反应1hr,生成0.5mol的-苯胺为1个GGT活性单位。(1)(1)原理：原理：(2)(2)方法评价方法评价：【参考范围】【参考范围】男性：男性：111150 U/L50 U/L；(以以-谷氨酰谷氨酰-3-3-羧基羧基-4-4-硝基硝基苯胺为底物苯胺为底物)女性：女性：7 732 U/L 32 U/L 男性：男性：40U/L 40U/L；女性：；女性：30U/L(30U/L(以以-谷氨酰谷氨酰-4-4-硝基苯胺为底物硝基苯胺为底物)(四四)MAO)MAO测定测定 (1)(1)原理原理MAOMAO主要作用于主要作用于CH2-NH2CH2-NH2基团，在氧参与下，基团，在氧参与下，氧化脱氨生成相应的卞醛、氨及过氧化氢。以氧化脱氨生成相应的卞醛、氨及过氧化氢。以苄氨偶氮苄氨偶氮-萘酚为底物萘酚为底物,在在O O2 2和和H H2 20 0参与下，参与下，MAOMAO催化生成苄醛偶氮催化生成苄醛偶氮-萘酚、氨及过氧化氢，萘酚、氨及过氧化氢，用环己烷抽提后进行比色测定。用环己烷抽提后进行比色测定。(2)方法评价方法评价【单位定义】：【单位定义】：1ml 1ml血清与底物在血清与底物在3737孵育孵育6060分钟，催化单分钟，催化单胺氧化产生胺氧化产生1nmol1nmol苄醛偶氮苄醛偶氮-萘酚为萘酚为1 1 个个MAOMAO单单位。位。【参考范围】【参考范围】12 1240 U/ml40 U/ml【临床意义】：【临床意义】：肝硬化时，肝纤维化现象十分活跃，肝硬化时，肝纤维化现象十分活跃，MAO MAO活性明显升高。活性明显升高。三、血清胆红素测定三、血清胆红素测定重氮盐法重氮盐法胆红素氧化酶胆红素氧化酶(bilirubin oxidase,BOD)(bilirubin oxidase,BOD)法法高效液相色谱法高效液相色谱法(high performance liquid chromatography,HPLC)(high performance liquid chromatography,HPLC)、导数分光光度法导数分光光度法直接分光光度计法直接分光光度计法 测测定定方方法法1 1重氮盐改良重氮盐改良J-GJ-G法法(1)(1)原理原理:结合胆红素结合胆红素+重氮盐重氮盐 偶氮胆红素偶氮胆红素 游离胆红素游离胆红素+重氮盐重氮盐 偶氮胆红素偶氮胆红素 偶氮胆红素偶氮胆红素+碱性酒石酸钾钠碱性酒石酸钾钠 蓝色溶液，蓝色溶液，加速剂加速剂(2)方法评价方法评价1 1、推荐的常规方法、推荐的常规方法2 2、线性范围较宽、线性范围较宽3 3、较好的准确性和精确性，、较好的准确性和精确性，高浓度时准高浓度时准确性和精确性降低确性和精确性降低。因此，建议浓度过。因此，建议浓度过高时减少血样用量测定。高时减少血样用量测定。【临床意义】【临床意义】【参考范围】【参考范围】黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断 总胆红素总胆红素:5.1:5.119.0mol/L19.0mol/L 直接胆红素直接胆红素:1.71:1.716.8mol/L 6.8mol/L 胆红素胆红素BODBOD测定法测定法原理：原理：胆红素胆红素 胆绿素胆绿素BODnpH 8.0pH 8.0测总胆红素测总胆红素 npH4.5pH4.5直接胆红素直接胆红素【参考范围】【参考范围】血清总胆红素：血清总胆红素：10.264.10mol/L 10.264.10mol/L 血清结合胆红素：血清结合胆红素：2.572.56 mol/L 2.572.56 mol/L 【临床意义】【临床意义】见重氮比色法见重氮比色法四、血清胆汁酸测定四、血清胆汁酸测定高效液相色谱法高效液相色谱法放射免疫分析法放射免疫分析法酶免疫分析法酶免疫分析法比色分析测定法比色分析测定法 测测定定方方法法(1)(1)酶比色法测定原理酶比色法测定原理 3-HSD3-HSD NADH+NBT NADH+NBT 甲甲jiejie（蓝色化合物（蓝色化合物)3-3-氧氧-5-5类固醇类固醇+NAD+NAD+3-3-氧氧-5-5类固醇类固醇+NADH +NADH 黄递酶黄递酶4 4-DH-DHu酶比色法酶比色法 胆汁酸胆汁酸+NAD+NAD+3-3-氧氧-5-5类固醇类固醇+NADH+NADH 酶循环法测定原理为：酶循环法测定原理为：NADNAD+Thio-NAD Thio-NAD Thio-NADH Thio-NADH 胆汁酸胆汁酸3-3-氧代胆汁酸氧代胆汁酸NADHNADH3-HSD(2)(2)酶比色测定法评价：酶比色测定法评价：优点优点:快速、简便、准确、可靠和适用快速、简便、准确、可靠和适用 缺点缺点:试剂试剂价贵、不易保存价贵、不易保存。对酶量的要。对酶量的要 求严格，易产生误差。求严格，易产生误差。此外，标准品的制备非常重要。常采用甘此外，标准品的制备非常重要。常采用甘 氨胆酸溶入小牛血清中制成冻干品氨胆酸溶入小牛血清中制成冻干品。【参考范围】【参考范围】1 1 7 mol/L7 mol/L(成人空腹成人空腹)【临床意义】【临床意义】1 1、任何引起任何引起肝细胞损伤肝细胞损伤的病理过程都可能引的病理过程都可能引起血中胆汁酸升高起血中胆汁酸升高.2 2、各种类型的、各种类型的肝病、肝硬化、脂肪肝肝病、肝硬化、脂肪肝，及急慢，及急慢性胆道阻塞。性胆道阻塞。3 3、空腹空腹胆汁酸测定胆汁酸测定:敏感、特异性强敏感、特异性强;最敏感最敏感的肝功能试验之一。特别适用于的肝功能试验之一。特别适用于可疑有肝病可疑有肝病但其但其它生化试验正常或轻度异常的病人的诊断。它生化试验正常或轻度异常的病人的诊断。五、血氨测定五、血氨测定n为一步法，也叫直接测定即不需从全血中分离出氨即可直接测定为一步法，也叫直接测定即不需从全血中分离出氨即可直接测定 n两步法，即先从全血中分离出氨两步法，即先从全血中分离出氨,而后再进行测定；而后再进行测定；微量扩散法、离子交换法微量扩散法、离子交换法 酶法和氨电极法酶法和氨电极法 1.1.原理：原理：2.2.NHNH3 3-酮戊二酸酮戊二酸NADPH NADPH 谷氨酸谷氨酸NADPNADP+H H2 2O O谷氨酸脱氢酶速率法：谷氨酸脱氢酶速率法：谷氨酸脱氢酶谷氨酸脱氢酶【参考范围】【参考范围】血氨测定在诊断治疗肝性脑病中占有重要作用。血氨测定在诊断治疗肝性脑病中占有重要作用。【临床意义】【临床意义】1872mol/L(酶法酶法)二、肝功能试验的分类二、肝功能试验的分类第三节第三节 肝功能试验选择原则肝功能试验选择原则一、肝功能试验选择原则一、肝功能试验选择原则（一）胆红素的类型未结合胆红素未结合胆红素 又称又称“间接反应胆红素间接反应胆红素”或或“间接胆红素间接胆红素”。结合胆红素结合胆红素 又称又称“直接反应胆红素直接反应胆红素”或或“直接胆红素直接胆红素”。#11-胆红素胆红素 与重氮反应呈直接阳性与重氮反应呈直接阳性 两类胆红素的比较两类胆红素的比较 未结合未结合bilirubin 结合结合bilirubin 水溶性水溶性 小小 大大 与与G醛酸结合醛酸结合 未结合未结合 结合结合与血浆与血浆Alb亲和力亲和力 大大 小小细胞膜通透性及毒性细胞膜通透性及毒性 大大 小小与重氮试剂反应与重氮试剂反应 间接阳性间接阳性 直接阳性直接阳性能否通过肾随尿排出能否通过肾随尿排出 不能不能 能能常见其他名称常见其他名称 间接、血间接、血bil 直接、肝直接、肝bil-胆红素胆红素 在在肝肝C损损伤伤及及胆胆汁汁郁郁滞滞等等高高结结合合胆胆红红素素性性黄黄疸疸时时，Alb中中赖赖氨氨酸酸残残基基的的-氨氨基基与与胆胆红红素素一一个个丙丙酸酸基基的的羧羧基基形形成成酰酰胺胺键键，使使得得胆胆红红素素与与白白蛋蛋白白共共价价结结合合，这这样样形形成成的的胆胆红红素素称称为为 -胆红素。胆红素。定义：定义：临床意义：临床意义：可作为判断严重肝病预后的指标可作为判断严重肝病预后的指标。恢复期：恢复期：-胆红素胆红素未结合胆红素的来源与转运：未结合胆红素的来源与转运：结合胆红素的来源与转运与代谢：结合胆红素的来源与转运与代谢：衰老红细胞衰老红细胞血红蛋白血红蛋白