IADPSG尿病诊断新标准的诊断价值-医学论文.doc

IADPSG 糖尿病诊断新标准的临床应用价值张丽娟1，蒋玉蓉2（1.湖南省妇幼保健院产科，长沙 410008；2.中南大学湘雅二医院产科）【摘要】 目的:探讨妊娠期糖尿病不同诊断标准对于妊娠结局的影响。方法:对8046例孕妇进行葡萄糖耐量试验(OGTT)。按照利用第7版妇产科学标准和IADPSG两种诊断标准对孕妇进行妊娠期糖尿病诊断，将采用IADPSG标准诊断为GDM而采用第7版妇产科学标准并未诊断为GDM及GIGT的孕妇随机为干预组（A组）和非干预组（B组），对干预组按妊娠期糖尿病进行干预与管理，另选180例正常孕妇为对照组（C组），对三组的母儿妊娠结局进行比较。结果:8046例孕妇根据第7版妇产科学标准诊断GDM及GIGT患者共368例，检出率为4.57%，8046例孕妇根据IADPSG标准诊断GDM患者共655例，为IADPSG组，检出率为8.14%。GDM干预组的妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎膜早破、巨大儿的发生率低于GDM非干预组，比较有显著性差异(P0.05)，GDM干预组的剖宫产率、新生儿平均出生体重儿显著低于非干预组(P0.05)，GDM干预组母儿妊娠结局与正常孕妇组无明显差异，非干预组的妊娠期高血压疾病、巨大儿的发生率高于正常对照组，比较有显著性差异(P0.05)。结论:采用IADPSG诊断标准，可以使更多的GDM患者被诊断，对其进行膳食及生活方式的干预，可有效减少不良妊娠结局的发生。【关键词】 糖尿病；妊娠；妊娠结局；葡萄糖耐量试验The Clinical application value of IADPSG diabetes diagnosis new standard JIANG Yurong , ZHANG Lijuan (Maternal and children health care hospital of hunan province changsha 410008)【 abstract 】 objective: to study the gestational diabetes different diagnostic standard for the influence of the pregnancy outcome. Methods: 8046 cases of pregnant women in glucose tolerance test (OGTT). According to the use of seventh edition of the obstetrics and gynecology "standards and IADPSG two diagnosis standard of pregnant women in gestational diabetes diagnosis, will use IADPSG standard diagnosis for GDM and the seventh edition of the obstetrics and gynecology" standard did not diagnosed with GDM and GIGT pregnant women for random intervention group and the intervention group, the intervention group gestational diabetes according to intervene and management, the other 180 cases of normal pregnant women (control group), the three groups of female son compared the pregnancy outcome. Results: all 8046 cases of pregnant women according to the seventh edition of the obstetrics and gynecology "standard diagnosis GDM patients with GIGT and a total of 368 cases, the detection rate is 4.57%, according to the 8046 cases of pregnant women IADPSG standard diagnosis GDM patients a total of 655 patients, for IADPSG group, the detection rate was 8.14%. GDM intervention group of gestational hypertension disease, polyhydramnios, premature rupture of membrane, the incidence of macrosomia in less than GDM non intervention group, the more significant difference (P < 0.05), GDM intervention group of cesarean section rate, average birth weight newborn son significantly lower than in the intervention group (P < 0.05), GDM intervention group mother son the pregnancy outcome and normal pregnant woman group no obvious difference, the intervention group of gestational hypertension disease, the incidence of macrosomia higher than that of normal control group, the more significant difference (P < 0.05). Conclusion: the IADPSG diagnosis standard, can make more GDM patients were diagnosis, carry on the dietary and lifestyle intervention, which can effectively reduce the occurrence of adverse pregnancy outcome.【Key words】 Diabetes mellitus; Pregnancy；Pregnancy outcome；Glucose tolerance test妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus , GDM)是指在妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常。妊娠期糖尿病对母儿的危害程度与血糖水平密切相关1,早期诊断,及时合理治疗妊娠期糖尿病将大大减少母婴合并症的发生。目前,妊娠期糖尿病的主要诊断依据是糖耐量试验。2010年国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabetes andPregnancy Study Group，IADPSG)推荐了新的GDM诊断标准2。此推荐标准比以往GDM诊断标准都低，将更多的孕妇纳入监控范畴，该标准是否完全适合我国孕妇的情况值得探讨。我院于2011年1月开始对门诊8046名孕妇进行OGTT，采用IADPSG标准及第7版妇产科学标准对GDM进行诊断，对于采用IADPSG标准诊断为GDM而采用第7版妇产科学标准并未诊断为GDM的孕妇分组进行干预与管理，同时选取正常孕妇180例进行观察，比较三组患者妊娠结局的差异，以探讨GDM不同诊断标准对于妊娠结局的影响，现报道如下。1 资料与方法11 一般资料 2010年1月1日2010年12月31日，在我院定期产前检查并分娩的孕妇8046例，单胎妊娠，孕2428周行75 g葡萄糖耐量试验，按 IADPSG诊断标准诊断的GDM病例为655例，按第7版妇产科学诊断标准诊断的GDM病例为368例，我们对于采用IADPSG标准诊断为GDM而采用第7版妇产科学标准未诊断为GDM的孕妇，随机分成GDM干预组（A组）和非干预组（B组），对A组进行妊娠期糖尿病的干预与管理，B组只进行正常产检，不进行干预，同时选取正常孕妇180例对照进行观察，为C组，比较三组患者妊娠结局的差异。12 糖耐量试验判断标准 IADPSG 诊断标准2: FPG7. 0 mmol /L; 糖化血红蛋白6. 5%; 随机血糖11. 1 mmol /L，复查FPG 或者糖化血红蛋白，如FPG7. 0 mmol /L 或者糖化血红蛋白6. 5%，诊断糖尿病合并妊娠。其他所有非糖尿病孕妇在妊娠24 28 周时常规进行75 g OGTT，达到或超过下列至少一项指标: FPG，服糖后1 h、2 h 血糖分别为5. 1 mmol /L、10. 0 mmol /L 及8. 5 mmol /L，即诊断GDM。第7版妇产科学标准3，空腹、服葡萄糖后1小时、2小时、3小时四项血糖分别为5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值则诊断GDM，其中任一项达到或超过正常值，则诊断为妊娠期糖耐量受损(gestational impaired glucose tolerance GIGT)。对采用IADPSG标准诊断为GDM而采用第7版妇产科学标准并未诊断为GDM及GIGT的孕妇随机为干预组(A组)和非干预组(B组)，对A组按妊娠期糖尿病进行干预与管理,对其进行饮食控制及适当运动的教育，必要时加用胰岛素调整血糖。.13 妊娠期治疗方案及结果评价：A组的孕妇对其进行饮食控制及适当运动的教育，饮食控制35天后，若空腹血糖5.3mmolL，或餐后2 h血糖>6.7 mmolL，或反复酮体阳性，则加用胰岛素。必要时加用胰岛素调整血糖，控制空腹血糖在3.35.3 mmol/L，餐后2 h血糖在4.46.7 mmol/L，夜间血糖不低于3.3 mmol/L。B组的孕妇进行常规产前管理。1.4统计学处理用 统计软件包SPSS 11.5进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，对两样本均数比较用两独立样本的t检验，计数资料用率表示，组间差异比较采用2检验。P0.05（双尾）为差异有统计学意义。2结果2.1 三组孕妇的一般临床资料比较 现将各组孕产妇的一般情况进行比较，其中，C组糖尿病家族史及孕前体重指数低于GDM两组，P0.01，A组及B组糖尿病家族史及孕前体重指数比较无明显差异，P0.05，A组孕期体重增加低于B组及C组，三组的年龄、孕产次比较无明显差异。见表1。表1 三组孕妇的一般情况组别例数年 龄GDM家族史经产妇GDM确诊孕周孕前体重指数孕期体重增加例数 率（%）例数 率（%）A组14328.75±2.371711.883725.8726±1.525.1±1.714.7±1.7B组14427.61±1.862114.583423.6127±1.324.3±2.322.6±2.2C组18029.45±2.46105.554122.7822.7±1.321.8±3.12.2两种不同诊断标准GDM 孕妇检出率的比较 8046例孕妇根据IADPSG的标准诊断GDM患者共655例，检出率为8.14%，根据第7版妇产科学标准诊断GDM及GIGT患者共368例，检出率为4.57%。两组检出率比较差异有统计学意义(P0.05)。2.3妊娠期并发症及分娩方式比较 两组的妊娠期高血压疾病、羊水过多、肩难产、剖宫产率的比较，A组、C组妊娠期高血压疾病、肩难产、剖宫产率较B组明显降低，差异有统计学意义(P0.05)；A组与C组比较，在妊娠期高血压疾病、肩难产、剖宫产率方面无明显差异，差异无统计学意义(P0.05)；三组胎膜早破、羊水过多、产后出血发生率比较，差异无统计学意义(P0.05)，见表2。表2 三组孕妇妊娠结局比较组别例数妊娠期高血压疾病例（率）胎膜早破例（率）羊水过多例（率）肩难产例（率）剖宫产率例（率）产后出血mlA组14312（8.4）18（12.6）3（2.1）2（1.4）a46（32.2）1190±45.7B组14415（10.4）21（14.7）4（2.8）7（4.9）b72（50.3）2214±56.5C组18014（7.8）26（13.9）4（2.2）2（1.1）c57（31.7）3200±36.9P值P0.05P0.05P0.05a、c和b比较 P0.05a和c比较P0.051、3和2比较 P0.051和3比较P0.05P0.052.4新生儿体重及并发症发生率的比较 A组、C组新生儿平均出生体重、巨大儿发生率、新生儿低血糖发生率低于B组(P0.05)；A组、C组新生儿平均出生体重、巨大儿发生率、新生儿低血糖发生率比较，差异无统计学意义(P0.05)；三组的新生儿高胆红素血症发生率、早产儿率及低出生体重儿发生率及围产儿死亡比较，差异无统计学意义(P0.05)，见表3。表3 三组围产儿结局比较组别例数平均出生体重（g）巨大儿例（率）新生儿高胆红素血症例（率）新生儿低血糖例（率）早产儿率例（率）低出生体重儿例（率）围产儿死亡A组1433305±403.2115(10.5）49（6.3）5（3.5）a8(5.6)3（2.1）0B组1443813±512.7228(19.6)513（9.0）13(9.1)b9(6.2)5(3.5)1C组1803187±378.9316（8.9）612（6.7）6(3.3)c8（4.5）5(2.8)0P值1、3和2比较 P0.051和3比较P0.054、6和5比较 P0.054和6比较P0.05P0.05a、c和b比较 P0.05a和c比较P0.05P0.05P0.05P0.053讨论：3.1 糖代谢异常对母儿的影响糖尿病是一种代谢综合征，其基本的病理生理基础是机体对胰岛素敏感性下降及其相关联的糖、脂代谢异常。GDM对母婴影响程度取决于血糖控制水平，高血糖可引起广泛血管病变，血管内皮增厚及官腔变窄，使妊娠期高血压疾病发生率升高；胎儿高血糖、渗透性利尿可导致羊水过多，羊水过多可致胎膜早破；孕妇的高血糖通过胎盘进入胎儿体内，高糖刺激胎儿胰岛细胞增生，过度分泌，促进蛋白、脂肪合成，造成巨大儿，伴随头盆不称、宫缩乏力、产后出血的发生及剖宫产率的提高；胎儿糖皮质激素及肺表面活性物质II 合成被抑制，是胎儿肺部发育延迟，易致新生儿窒息和胎儿宫内窘迫，甚至死胎。目前妊娠期糖尿病的发病率逐年上升， GDM 不仅明显增加母婴围生期的并发症和病死率，且与将来2型糖尿病发病有极强的相关性4。GDM孕妇的子代肥胖和成年发生糖尿病的风险也明显增加。因此及时诊断、合理治疗GDM, 改善母婴结局尤为重要。3.2妊娠期糖尿病的诊断标准妊娠期糖尿病的筛查及诊断标准仍未完全统一，为了加强对妊娠期糖尿病患者的管理，2010年IADPSG推荐新的GDM诊断标准，此推荐标准比以往GDM诊断标准都低，将更多的孕妇纳入监控范畴。由于妊娠期糖尿病对母儿的影响,有学者担心诊断标准过高,会使部分孕妇被漏诊,标准过低,又造成部分孕妇过度诊断及过度治疗,增加孕妇的心理、医疗负担。由于人种、地域和饮食结构的差异, IADPSG标准是否完全适合我国孕妇情况值得探讨。采用IADPSG诊断标准后GDM检出率有显著性的增加，可见前者的敏感性及阳性预测值较高。但是新增加的诊断为GDM的孕妇多为轻型GDM患者，这部分患者的妊娠结局是判断新标准诊断价值及干预措施是否合适的重要标准。本资料结果显示，IADPSG标准诊断GDM发病率为8.14%，第7版妇产科学标准诊断GDM发病率4.57%，所以，采用新的国际GDM 诊断标准后，我院GDM 检出率明显增加，纳入研究的三组孕妇的年龄、孕产次无明显差异，但A组、B组的GDM家族史明显高于C组。我们对按照新标准增加的GDM患者进行分组管理，A组孕期体重增加明显低于B组，A组巨大儿、新生儿平均出生体重、新生儿低血糖、肩难产、剖宫产率的发生率较B组明显降低，A组和C组在巨大儿、新生儿平均出生体重、新生儿低血糖、肩难产、剖宫产率的发生率比较，二者无明显差异。如按照旧标准，漏诊率将高达3.57%，其中B组未经治疗，在新生儿平均出生体重、巨大儿的发生率肩难产和剖宫产率明显高于经治疗的A组。这提示我们，对轻型GDM患者进行合理的膳食营养管理及适当运动，可以控制孕妇体重增长，控制孕期血糖满意，对降低母儿并发症，提高预后有显著意义。Landon等5报道，对轻型GDM患者进行膳食干预，可显著降低胎儿过度生长及子痫前期的发生率。本资料中B组较A组、C组妊娠期高血压疾病发生率稍高，其中A组妊娠期高血压疾病6例，轻度子痫前期6例，B组妊娠期高血压疾病9例，轻度子痫前期7例，但差异无统计学意义（P0.05），可能与纳入本研究的患者均为轻型GDM有关或样本量较少有关。本文中B组巨大儿发生率上升而产后出血的发病率并未上升，可能与多种促宫缩药物及止血技术在临床的广泛使用相关，但不能排除剖宫产术中出血量估计不足所致。 3.3 关于妊娠期糖尿病诊断标准的探讨新标准较旧标准诊断的妊娠期糖尿病发患率增加2-3倍6、7，增加的病患多为轻度妊娠期糖尿病患者，导致大量的医疗资源被卷入。Cundy Tp8研究发现，对轻度妊娠期糖尿病监测和干预仅仅导致新生儿出生平均体重下降100-140g左右，降低了肩难产的发生率。因此认为把注意力集中在轻型GDM患者是放错了位置，建议对新标准的实行应进行风险、成本、收益的评估。有研究发现妊娠期糖尿病更密切归因于孕产妇肥胖和体重增加，且新的诊断标准将诊断基于单一的血糖测量时不精确的。有学者提出，糖化血红蛋白含量以客观地反映取血前4 8 周血糖平均情况，与血糖的暂时性波动、抽血时间及抽血前代谢波动等干扰因素无关，近年来，国际上逐渐达成推荐使用HbA1c 对GDM 进行诊断和检测9，但需进一步确定其诊断切点值。Halbritter S10等研究发现呼吸气体中的二甲基硫醚和甲醇的基础值与体内胰岛素抵抗呈负相关，因此提出非侵人体呼吸气体分析可运用于GDM的诊断。本资料表明, 2010年IADPSG标准较为严格, 会使纳入人群增加，降低漏诊率，但可以明显降低母、儿合并症的风险。因为增加的多为轻型GDM患者，只要进行合理的膳食营养管理及适当运动，可以达到较满意的效果，并没有增加孕妇心理负担和经济负担。因为糖代谢对母体的影响是逐渐的和连续的, 故不应期待一个唯一的血糖阈值就能够把正常和异常糖代谢的孕妇完全分开。IADPSG标准是否适合我国，还需要国内进行大规模、多中心的进一步研究。参考文献1 Bellamy L，Casas JP，Hingorani AD，et al.Type 2 diabe-tes mellitus after gestational diabetes:a systematic reviewand metaanalysis J .Lancet，2009，373:17731779.2 International Association of Diabetes and Pregenancy StudyGroups Consensus Panel，Metzger BE，Gabbe SG，etal.International association of diabetes and pregancystudy groups recommend- ations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregancy J .Diabetes Care，2010，33:676682.3 乐杰.妇产科学M.第7 版.北京: 人民卫生出版社.2008.150.4Bellamy L,Casas JP, Hingorani A D, et al. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis J . Lancet, 2009, 373 ( 9677) : 1773- 9.5Landon MB，Spong CY，Thom E，et al.A multicenter，randomized trial of treatment for mild gestational diabetes J.N Engl J Med，2009，361:13391348.6 Reyes-Munoz E,Parra A,Castillo-Mora A, et al.Effect of the diagnostic criteria of the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups on the prevalence of gestational diabetes mellitus in urban Mexican women: a crosssectionalstudyJ.EndocrPract.2012Mar-Apr;18(2):146-51. 7 Anne K Jenum, Kjersti Mørkrid, Line Sletner，et al. Impact of ethnicity on gestational diabetes identified with the WHO and the modified International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria: a population-basedcohort tudyJ.European Journal of Endocrinology .2012,166 :17324.8 Cundy T. Proposed new diagnostic criteria for gestational diabetes-a pause for thought? Diabetes medicine,2012, Feb;29(2):176-80.9 Kilpatrick ES，Rigby AS，Atkin SL，et al.Variability in the relationship between mean plasma glucose and HbA1c: implications for the assessment of glycemiccontrolJ Clin Chem May，2007，53( 5) : 897-91010 Halbritter S，Fedrigo M,Hollriegl V,et al.Human Breath Gas Analysis in the Screening of Gestational Diabetes Mellitus. Diabets Technol TherJ,2012,Jul 9.通讯作者：张丽娟 邮箱：zlj621116