医学专题一ARDS肺复张的实施.ppt
LOGOARDS肺复张的实施肺复张的实施(shsh)泰山泰山(tishn)(tishn)医学院附属医院重症医学科医学院附属医院重症医学科 韩承河韩承河 教授教授第一页，共二十九页。概述概述(i sh)v1970年，Mead等理论上计算出在陷闭和开放肺泡交界处可产生巨大(jd)的剪切力，可造成肺泡结构的损伤。提示保持肺泡开放保持肺泡开放可减轻肺损伤。v1974年，Webb等报道在动物实验中发现:PEEP可防止可防止肺泡陷肺泡陷闭从而保护高气道压正压通气所致的肺水肿，但未引起重视。v1992年，Lachman首次提出肺复肺复张的概念，并应用于临床。J Appl Physiol 1970;28:596608 Am Rev Respir Dis 1974;110:55665 Intensive Care Med 1992;18:31921第二页，共二十九页。概述概述(i sh)v1994年，Muscedere等提出低潮气量可致肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。5-6ml/kg加不同(b tn)PEEP水平低于和高于低位转折点进行机械通气，发现低PEEP组肺顺应性显著降低，肺损伤明显。v Am J Respir Crit Care Med 1994;149:132734第三页，共二十九页。HEARTSPARDS -PathologyGATTINONI -3 ZONES1.OVERINFLATED,DRY,BABY LUNG1.OVERINFLATED,DRY,BABY LUNG 2.WET,2.WET,PEEP-RECRUITABLEPEEP-RECRUITABLE ZONE ZONE3.COLLAPSED/CONSOLIDATED ZONE3.COLLAPSED/CONSOLIDATED ZONEGattinoni L.J Thorac Imag 1986;1(3):25第四页，共二十九页。Critical Care February 2005 Vol 9 No 1第五页，共二十九页。肺复肺复张张和和PEEPv肺复张：陷闭的肺泡重新张开。vPEEP：使已经张开的肺泡在呼气(h q)期保持充气、开放状态，防止肺泡陷闭。第六页，共二十九页。30 kg PigPost LavagePCVPaw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2OExperimental study-Pig with ARDS第七页，共二十九页。许红阳，邱海波许红阳，邱海波.ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较绵羊肺复张容积测定方法的比较.中国危重病急救中国危重病急救(jji)医学，医学，2004,16:413.邱海波邱海波.PEEP对对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究肺复张容积及氧合影响的临床研究.中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2004,16:399.Clinical Trial11 ARDS pats第八页，共二十九页。低氧血症低氧血症肺泡塌陷肺泡塌陷(txin)：ARDS重力依赖区重力依赖区 炎症或不张区炎症或不张区生理性低氧缩血管反响：障碍生理性低氧缩血管反响：障碍第九页，共二十九页。保存自主呼吸(hx)的优点第十页，共二十九页。肺复肺复张张目的目的(md)v肺保护v改善氧合v帮助确定适宜PEEPv减轻肺炎症反响v恢复肺泡充气：人为因素造成(zo chn)的肺泡陷闭如呼吸机脱开、气管内吸引等。第十一页，共二十九页。适适应应症症vARDSv全麻手术v术后机械(jxi)通气v气管内吸引后v其他致低氧血症的情况如心衰等第十二页，共二十九页。1.控制性肺膨胀控制性肺膨胀(SI)法法2.PEEP递增递增(dzng)(dzng)法法3.压力控制压力控制(PCV)法法肺复张的实施肺复张的实施(shsh)方法方法Methods for Recruitment第十三页，共二十九页。方法 研究CPAP 30-60 cmH2O 15-60 s 动物实验PCV Ppeak 60 cmH2O PEEP 40 cmH2O 120 s 动物实验VCV 20ml/kg 20次 麻醉健康动物CPAP 30-45 cmH2O 15-20 s 麻醉“健康”病人PCV Ppeak 30-40 cmH2O PEEP 10-20 cmH2O 60 s 麻醉“健康”病人Sighs Pplat 45 cmH2O ARDS病人CPAP 30-45 cmH2O 4-40 s ALI/ARDS病人Sighs P 40 cmH2O PEEP 35 cmH2O 60 s ARDS病人PCV Ppeak 40-60 cmH2O PEEP 10-30 cmH2O 30-120 s ARDS/脑损伤病人 肺复张方法(fngf)第十四页，共二十九页。1.CPAP模式:PS 0,PEEP 30-40 cmH2O,20-50s 2.BIPAP:Ph/PL 30-40cmH2O,20-50s 3.Insp Hold:将吸气(x q)保持键按住，持续20-40s控制性肺膨胀控制性肺膨胀(png zhng)(png zhng)(SI)法法第十五页，共二十九页。PEEP能使肺复张吗？肺开放(kifng)与肺复张的关系？第十六页，共二十九页。疗疗效效(lioxio)v动物实验证实肺开放策略可改善氧合和肺保护作用。v临床(ln chun)应用结果不一第十七页，共二十九页。影响影响(yngxing)因素因素v病程：早期疗效(lioxio)好v病因：肺原性或肺外原因v体位vPEEP和潮气量v吸入氧浓度v胸壁顺应性第十八页，共二十九页。不良反响v心输出量下降：血压降低，胸壁顺应性差及氧合改善欠佳的患者更加明显v脑灌注压降低v气压伤v细菌移位v加速细胞因子、炎症介质(jizh)的产生和释放第十九页，共二十九页。肺复肺复张张和陷和陷闭闭的的监测监测(jin c)v肺功能指标：如血气分析等v影像学检查(jinch)：CT、EIT等v静态和动态呼吸力学：P-V曲线等v肺内气体容积测量:FRC第二十页，共二十九页。CT值评值评介介(pngji)肺充气情况肺充气情况v过度(gud)充气：-1000-901HU v正常充气组织：-900-501HU v充气差：-500-101 v无充气组织:-100+100 第二十一页，共二十九页。Intensive Care Med(2003)29:218225第二十二页，共二十九页。vAmato等研究发现：ARDS患者应用保护性通气策略，与传统通气策略相比可显著提高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生率。v保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上(yshng)，低潮气量Vt6ml/kg，允许性高碳酸血症以及RM等。RM:CPAP、35-40cmH2O、持续40秒钟。N Engl J Med 1998;338:347-54LIPLIP：塌陷肺泡开始复张的压力塌陷肺泡开始复张的压力塌陷肺泡开始复张的压力塌陷肺泡开始复张的压力 不是不是不是不是(b shi)(b shi)全部塌陷肺泡复张的压力全部塌陷肺泡复张的压力全部塌陷肺泡复张的压力全部塌陷肺泡复张的压力第二十三页，共二十九页。vLapinsky等报道肺复张的平安性和有效性：14例型呼吸衰竭患者，用CPAP、30-45cmH2O压力、持续20秒，结果发现大多数患者10分钟内氧合改善，SP02从86.95.5%上升到94.32.3%。操作过程中，血压下降6.99.5mmHg，有3例收缩压降至85mmHg以下，有的出现咳嗽(k su)，有1例出现心动过缓，无气压伤。20秒结束后SP0286.04.5%。v以上变化在操作结束后很快恢复。第二十四页，共二十九页。vBein等报道11例急性脑损伤合并ALI患者，研究肺开放(kifng)对脑血流动力学和代谢的影响。肺开放(kifng)：PCV，30秒内压力逐步升高到60cmH2O，然后持续30秒。结果：ICP升高、平均动脉压下降、CPP降低、SJO2降低。Intensive Care Med(2002)28:554558第二十五页，共二十九页。vVillagra等研究肺复张RM对17例早期ARDS患者的生理效应，并对其中进入晚期的8例患者重复RM。结果(ji gu)提示RM对短期改善氧合无效，并且可引起局部肺泡过渡膨胀，和血流再分布。vRM方法：PCV、压力50cmH2O、PEEP在UIP以上3cmH2O、持续2分钟。v该组患者已采取肺保护通气策略：Vt8ml/kg，PEEP 在LIP以上3-4cmH2O第二十六页，共二十九页。小小结(xioji)v肺复肺复张是治是治疗ARDS的重要手段。的重要手段。v肺复张的方法主要肺复张的方法主要(zhyo)(zhyo)有控制性肺膨胀有控制性肺膨胀(SI)法、法、PEEP递增法和增法和压力控制力控制(PCV)法。法。v要重要重视肺复肺复张的副作用，如的副作用，如心心输出量下降、出量下降、脑灌注灌注压降低、气降低、气压伤、细菌移位加速菌移位加速细胞胞因子、炎症介因子、炎症介质的的产生和生和释放。放。v要加要加强肺复肺复张效果的效果的评估和复估和复张期期间的的监测。第二十七页，共二十九页。LOGOAdd your company slogan第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结ARDS肺复张的实施。恢复肺泡充气：人为因素造成的肺泡陷闭如呼吸机脱开、气管内吸引等。过度充气：-1000-901HU。正常充气组织：-900-501HU。充气差：-500-101。肺复张的方法主要有控制性肺膨胀(png zhng)(SI)法、PEEP递增法和压力控制(PCV)法。Thank You第二十九页，共二十九页。
