医学专题一PICC并发症的处理-XX.10-左丽宏.ppt

CYINCPICCPICC并发症的处理并发症的处理(chl)(chl)首都医科大学附属首都医科大学附属(fsh)(fsh)北京朝阳医院北京朝阳医院血液科左丽宏血液科左丽宏2010.101第一页，共二十七页。PICCPICC穿刺穿刺(chunc)(chunc)时并发症时并发症送管困难送管困难保持与患者的良好交流，以降低应激反应的强度，防止血管痉挛。保持与患者的良好交流，以降低应激反应的强度，防止血管痉挛。确保穿刺鞘在血管中，即感觉送鞘顺利，回血好。确保穿刺鞘在血管中，即感觉送鞘顺利，回血好。尽量选择粗直及静脉尽量选择粗直及静脉(jngmi)(jngmi)瓣少的静脉瓣少的静脉(jngmi)(jngmi)进行穿刺，如进行穿刺，如贵要静脉贵要静脉(jngmi)(jngmi)。送管速度不宜过快。送管速度不宜过快。对于静脉瓣丰富的血管可一边推注生理盐水一边送管。对于静脉瓣丰富的血管可一边推注生理盐水一边送管。2第二页，共二十七页。PICCPICC穿刺穿刺(chunc)(chunc)时并发症时并发症导管异位导管异位摆好正确穿刺体位。患者穿刺侧上臂与身体成角摆好正确穿刺体位。患者穿刺侧上臂与身体成角9090度。度。送管将至颈部时，嘱患者头偏向穿刺侧，下颌靠近肩部以阻断颈送管将至颈部时，嘱患者头偏向穿刺侧，下颌靠近肩部以阻断颈内静脉内静脉(jngmi)(jngmi)，必要时助手协助按压患者颈内静脉，必要时助手协助按压患者颈内静脉(jngmi)(jngmi)。送管时动作要轻柔，匀速送管，防止粗暴操作。送管时动作要轻柔，匀速送管，防止粗暴操作。若撤出导丝有困难，可重新将导管拔出若撤出导丝有困难，可重新将导管拔出25cm25cm处，重新送管。处，重新送管。置管后立刻拍置管后立刻拍x x线片，确认导管位置。线片，确认导管位置。若有异位应重新建立无菌区，拔导管至若有异位应重新建立无菌区，拔导管至35cm35cm处，按压好颈内处，按压好颈内静脉重新送管，再拍静脉重新送管，再拍x x线片确认。线片确认。3第三页，共二十七页。PICCPICC穿刺穿刺(chunc)(chunc)时并发症时并发症误伤动脉、神经误伤动脉、神经(shnjng)(shnjng)避免穿刺过深，进针时以避免穿刺过深，进针时以15153030行静脉穿刺。行静脉穿刺。穿刺到动脉时应立即拔除穿刺针，给予加压包扎止血。穿刺到动脉时应立即拔除穿刺针，给予加压包扎止血。避免在有静脉瓣处进针，以防止刺激瓣膜神经。若损伤神经可采避免在有静脉瓣处进针，以防止刺激瓣膜神经。若损伤神经可采用理疗。用理疗。4第四页，共二十七页。PICCPICC穿刺穿刺(chunc)(chunc)时并发症时并发症心律失常心律失常准确测量静脉的长度，避免导管插入过长。准确测量静脉的长度，避免导管插入过长。若出现心律失常，应按照若出现心律失常，应按照x x线片显示。拔出线片显示。拔出(b ch)(b ch)导管至上腔静导管至上腔静脉。脉。5第五页，共二十七页。PICCPICC穿刺穿刺(chunc)(chunc)时并发症时并发症拔导丝困难拔导丝困难(kn nn)(kn nn)保持穿刺时的体位。保持穿刺时的体位。不得强行送管，如遇阻力，暂停不得强行送管，如遇阻力，暂停1-21-2分钟后再轻力拔出。分钟后再轻力拔出。穿刺前，用生理盐水冲管。穿刺前，用生理盐水冲管。6第六页，共二十七页。PICCPICC留置期间留置期间(qjin)(qjin)并发症的处理并发症的处理穿刺点感染穿刺点感染预防：预防：严格执行无菌操作。严格执行无菌操作。严密观察穿刺点情况。严密观察穿刺点情况。处理：处理：加强加强(jiqing)(jiqing)换药。换药。遵医嘱给予抗生素治疗。遵医嘱给予抗生素治疗。取局部分泌物做细菌培养取局部分泌物做细菌培养7第七页，共二十七页。PICCPICC留置留置(li zh)(li zh)期间并发症的处理期间并发症的处理机械性静脉炎（机械性静脉炎（1）穿刺前，将附着于手套上的滑石粉等冲洗干净，避免有穿刺前，将附着于手套上的滑石粉等冲洗干净，避免有 粉手套直接接触导管，以防止其微粒对血管内膜的刺激，同时粉手套直接接触导管，以防止其微粒对血管内膜的刺激，同时将导管充分地浸泡在生理盐水中，增加润滑将导管充分地浸泡在生理盐水中，增加润滑(rnhu)(rnhu)度，减少摩度，减少摩擦对血管内膜的损伤。擦对血管内膜的损伤。穿刺时，保持与患者的良好交流，以降低应激反应的强度，防穿刺时，保持与患者的良好交流，以降低应激反应的强度，防止血管痉挛导致送管困难，增加导管与血管壁的摩擦。止血管痉挛导致送管困难，增加导管与血管壁的摩擦。8第八页，共二十七页。PICCPICC留置期间留置期间(qjin)(qjin)并发症的处理并发症的处理机械性静脉炎（机械性静脉炎（2）导管型号选择要合适，穿刺导管型号选择要合适，穿刺(chunc)(chunc)及送管时动作要轻柔，匀速送及送管时动作要轻柔，匀速送管，防止损伤血管内膜。管，防止损伤血管内膜。置管后从第一天开始，用毛巾热敷置管上臂皮肤置管后从第一天开始，用毛巾热敷置管上臂皮肤10min，并，并用静脉炎膏涂抹以走行导管静脉为中心的术肢上臂皮肤，每用静脉炎膏涂抹以走行导管静脉为中心的术肢上臂皮肤，每日日3次，连用次，连用10天，以防止静脉炎发生。天，以防止静脉炎发生。9第九页，共二十七页。PICCPICC留置期间留置期间(qjin)(qjin)并发症的处理并发症的处理机械性静脉炎（机械性静脉炎（3）置管后注意观察有无静脉炎发生，如出现沿静脉走行的发红、疼置管后注意观察有无静脉炎发生，如出现沿静脉走行的发红、疼痛、肿胀，有痛、肿胀，有“红线红线”样改变，触之有条索状改变时，可用紫外样改变，触之有条索状改变时，可用紫外线治疗仪治疗。治疗方法：治疗强度为线治疗仪治疗。治疗方法：治疗强度为4 45 5生物剂量，距离皮肤生物剂量，距离皮肤15cm15cm，第一天，第一天5s5s，第二天，第二天10s,10s,第三天第三天15s15s，治疗后皮肤发红即可，治疗后皮肤发红即可起到治疗作用。或在肿胀部位给予敷用如意金黄散，每日起到治疗作用。或在肿胀部位给予敷用如意金黄散，每日1 12 2次；次；或采用热敷或采用热敷30min30min后涂抹非甾体抗炎药膏，每日后涂抹非甾体抗炎药膏，每日3 3 4 4次。在患者次。在患者体温升高体温升高(shn o)(shn o)和（或）伴有和（或）伴有3 3级机械性静脉炎时可合并使用级机械性静脉炎时可合并使用抗生素。抗生素。10第十页，共二十七页。PICCPICC留置留置(li zh)(li zh)期间并发症的处理期间并发症的处理机械性静脉炎（机械性静脉炎（4）发生静脉炎时发生静脉炎时应抬高患肢。避免应抬高患肢。避免(bmin)(bmin)剧烈运动。剧烈运动。可做握拳可做握拳/松拳运动。松拳运动。湿热敷：每次湿热敷：每次2020分钟，分钟，4/d4/d。若处理若处理3d3d未见好转或更严重，应拔管。未见好转或更严重，应拔管。11第十一页，共二十七页。PICCPICC留置留置(li zh)(li zh)期间并发症的处理期间并发症的处理化学性静脉炎化学性静脉炎更换敷料使用乙醇消毒时应避开穿刺点更换敷料使用乙醇消毒时应避开穿刺点1cm1cm以上。以上。出现出现(chxin)(chxin)化学性静脉炎时，可在肿胀部位涂抹静脉炎膏，每化学性静脉炎时，可在肿胀部位涂抹静脉炎膏，每日日3 3次或次或4 4次。次。12第十二页，共二十七页。PICCPICC留置留置(li zh)(li zh)期间并发症的处理期间并发症的处理细菌性静脉炎及导管感染细菌性静脉炎及导管感染正确洗手，严格执行无菌技术操作原则。正确洗手，严格执行无菌技术操作原则。按时更换无菌敷料。按时更换无菌敷料。使用固定翼固定导管，防止导管自由出入使用固定翼固定导管，防止导管自由出入(chr)(chr)人体。人体。体外导管须完全覆盖在无菌的透明敷料下。体外导管须完全覆盖在无菌的透明敷料下。做好自我护理的宣教。做好自我护理的宣教。患者体温患者体温3838时不做置管计划。时不做置管计划。通过血培养选用敏感的抗生素。通过血培养选用敏感的抗生素。必要时拔除导管做细菌培养并记录。必要时拔除导管做细菌培养并记录。13第十三页，共二十七页。PICCPICC留置期间留置期间(qjin)(qjin)并发症的处理并发症的处理导管阻塞：导管阻塞：分为非血凝性导管阻塞和血凝性导管阻塞分为非血凝性导管阻塞和血凝性导管阻塞非血凝性导管阻塞（非血凝性导管阻塞（1）严禁输注有配伍禁忌的药物。严禁输注有配伍禁忌的药物。输注血制品或脂肪乳等粘滞性药物后，必须立即进行脉冲式输注血制品或脂肪乳等粘滞性药物后，必须立即进行脉冲式冲管，再继续使用其他冲管，再继续使用其他(qt)(qt)药物。药物。应给以充分、正确的导管冲洗。如为末端开口式导管，应使应给以充分、正确的导管冲洗。如为末端开口式导管，应使用用101020ml20ml生理盐水脉冲式冲洗导管后，再用肝素盐水正压封生理盐水脉冲式冲洗导管后，再用肝素盐水正压封管；如为三向瓣膜式导管则使用管；如为三向瓣膜式导管则使用101020ml20ml生理盐水脉冲式正压生理盐水脉冲式正压封管即可。封管即可。14第十四页，共二十七页。PICCPICC留置期间留置期间(qjin)(qjin)并发症的处理并发症的处理导管阻塞：导管阻塞：分为非血凝性导管阻塞和血凝性导管阻塞分为非血凝性导管阻塞和血凝性导管阻塞非血凝性导管阻塞（非血凝性导管阻塞（2）置管后置管后应行胸部应行胸部x x线片检查，以确认导管有无打折、盘绕，导线片检查，以确认导管有无打折、盘绕，导管尖端是否到达上腔静脉。管尖端是否到达上腔静脉。解除解除(jich)(jich)导管阻塞药物的选择应根据导管阻塞的物质所决导管阻塞药物的选择应根据导管阻塞的物质所决定，如为脂肪乳引起阻塞，选择定，如为脂肪乳引起阻塞，选择75%75%的乙醇有显著效果；如为的乙醇有显著效果；如为药物沉积应根据药物药物沉积应根据药物PHPH值选择弱盐酸或碳酸氢钠。处理无效值选择弱盐酸或碳酸氢钠。处理无效时应拔管。时应拔管。15第十五页，共二十七页。PICCPICC留置期间留置期间(qjin)(qjin)并发症的处理并发症的处理导管阻塞：导管阻塞：分为非血凝性导管阻塞和血凝性导管阻塞分为非血凝性导管阻塞和血凝性导管阻塞血凝性导管阻塞（血凝性导管阻塞（1）保持导管固定保持导管固定(gdng)(gdng)良好。良好。执行正确的脉冲式正压封管正常规程。执行正确的脉冲式正压封管正常规程。给予正确的冲、封管液（生理盐水、肝素盐水）、冲管量给予正确的冲、封管液（生理盐水、肝素盐水）、冲管量（101020ml20ml）以及冲管频率（治疗期间每日冲管，间歇期每）以及冲管频率（治疗期间每日冲管，间歇期每7d7d冲冲管管1 1次）。次）。尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动，如咳嗽等。尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动，如咳嗽等。16第十六页，共二十七页。PICCPICC留置留置(li zh)(li zh)期间并发症的处理期间并发症的处理导管阻塞：导管阻塞：分为非血凝性导管阻塞和血凝性导管阻塞分为非血凝性导管阻塞和血凝性导管阻塞血凝性导管阻塞（血凝性导管阻塞（2 2）可使用抗凝以预防导管阻塞的发生，如肝素盐水可使用抗凝以预防导管阻塞的发生，如肝素盐水等。等。溶栓治疗时，应使用负压注射技术，所用尿激酶的浓度为每毫升溶栓治疗时，应使用负压注射技术，所用尿激酶的浓度为每毫升5000U。对于末端开口的导管阻塞可以持续用力回抽。对于末端开口的导管阻塞可以持续用力回抽。发现导管阻塞时，首先检查是否存在发现导管阻塞时，首先检查是否存在(cnzi)(cnzi)导管打折等机械性导管打折等机械性堵管的情况；确认导管尖端位置正确；如导管不通畅，不可暴堵管的情况；确认导管尖端位置正确；如导管不通畅，不可暴力推注；各种方法处理无效时应拔管。力推注；各种方法处理无效时应拔管。17第十七页，共二十七页。PICCPICC留置期间留置期间(qjin)(qjin)并发症的处理并发症的处理导管内自发返血导管内自发返血执行正确的脉冲式正压封管操作规程。执行正确的脉冲式正压封管操作规程。连接正压接头，使用肝素生理盐水封管。连接正压接头，使用肝素生理盐水封管。保持导管固定良好，防止导管异位造成的自发返血。保持导管固定良好，防止导管异位造成的自发返血。发现返血后，立即用发现返血后，立即用20ml20ml生理盐水脉冲式冲洗导管。生理盐水脉冲式冲洗导管。因导管异位造成自发返血时，应拔出部分因导管异位造成自发返血时，应拔出部分(b fen)(b fen)导管或更换导管或更换导管。导管。18第十八页，共二十七页。PICCPICC留置期间留置期间(qjin)(qjin)并发症的处理并发症的处理导管脱出移位导管脱出移位正确固定导管，可使用固定翼加强导管固定。正确固定导管，可使用固定翼加强导管固定。穿刺时尽量避开肘窝，首选贵要静脉穿刺。穿刺时尽量避开肘窝，首选贵要静脉穿刺。更换敷料时应该自下而上去除敷料，避免将导管带出体外。更换敷料时应该自下而上去除敷料，避免将导管带出体外。应以透明敷料固定导管。体外导管必须完全覆盖应以透明敷料固定导管。体外导管必须完全覆盖(fgi)(fgi)在透明敷料下在透明敷料下以保证导管固定牢固。以保证导管固定牢固。19第十九页，共二十七页。PICCPICC留置留置(li zh)(li zh)期间并发症的处理期间并发症的处理导管断裂（导管断裂（1 1）预防：预防：不要用暴力冲管。不要用暴力冲管。应使用应使用10ml10ml以上以上(yshng)(yshng)注射器冲、封管。注射器冲、封管。正确固定。导管上不可用缝合或胶带缠绕。正确固定。导管上不可用缝合或胶带缠绕。避免使用锐器。避免使用锐器。20第二十页，共二十七页。PICCPICC留置留置(li zh)(li zh)期间并发症的处理期间并发症的处理导管断裂（导管断裂（2 2）处理：处理：如为体外部分断裂，可修复导管或拔管。如为体外部分断裂，可修复导管或拔管。如为体内部分断裂，应快速处理，立即用止血带扎于上臂。如为体内部分断裂，应快速处理，立即用止血带扎于上臂。如导管尖端已漂移至心室，应制动如导管尖端已漂移至心室，应制动(zh dn)(zh dn)患者，在患者，在x x线透视下线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。确定导管位置，以介入手术取出导管。21第二十一页，共二十七页。PICCPICC留置期间留置期间(qjin)(qjin)并发症的处理并发症的处理血栓形成血栓形成根据血管粗细。选择合适规格的导管。根据血管粗细。选择合适规格的导管。应保持导管末端在上腔静脉。应保持导管末端在上腔静脉。穿刺过程中应尽量减少内膜的损伤。穿刺过程中应尽量减少内膜的损伤。对高凝状态的患者可使用对高凝状态的患者可使用(shyng)(shyng)抗凝药物以防止血栓形成，如低分抗凝药物以防止血栓形成，如低分子肝素等。子肝素等。应在患肢静脉输注肝素进行抗凝治疗，或在患肢静脉泵入尿应在患肢静脉输注肝素进行抗凝治疗，或在患肢静脉泵入尿激酶进行溶栓治疗。激酶进行溶栓治疗。若发现导管脱出至若发现导管脱出至40cm40cm处时，应将其拔至处时，应将其拔至35cm35cm处。以防止锁骨下处。以防止锁骨下静脉血栓形成。因为静脉血栓形成。因为40cm40cm处锁骨下静脉处于平坦部位，当液体进处锁骨下静脉处于平坦部位，当液体进入时易形成涡流造成此处血栓形成。入时易形成涡流造成此处血栓形成。22第二十二页，共二十七页。PICCPICC留置期间留置期间(qjin)(qjin)并发症的处理并发症的处理穿刺处渗血穿刺处渗血穿刺时选择肘下两横指位置进针，在皮下走一段后再进血管。穿刺时选择肘下两横指位置进针，在皮下走一段后再进血管。置管后置管后1 1周内尽量减少屈肘运动。周内尽量减少屈肘运动。置管后立即用纱球压迫穿刺点，并用弹力绷带置管后立即用纱球压迫穿刺点，并用弹力绷带(bngdi)(bngdi)加压包扎加压包扎24h24h，但不要太紧，以防影响血液回流。但不要太紧，以防影响血液回流。一旦出现渗血，应按压穿刺点局部一旦出现渗血，应按压穿刺点局部101015min15min，更换无菌透，更换无菌透明敷料后再用弹力绷带加压包扎。明敷料后再用弹力绷带加压包扎。l牢固固定导管，防止导管随意出入。牢固固定导管，防止导管随意出入。23第二十三页，共二十七页。PICCPICC留置期间留置期间(qjin)(qjin)并发症的处理并发症的处理穿刺处渗液穿刺处渗液穿刺处渗液多为纤维蛋白鞘形成所致，可遵医嘱使用尿激酶穿刺处渗液多为纤维蛋白鞘形成所致，可遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。溶解纤维蛋白鞘。出现穿刺处渗液时用紫外线照射出现穿刺处渗液时用紫外线照射(zhosh)(zhosh)治疗，同时合并使用抗生素。治疗，同时合并使用抗生素。24第二十四页，共二十七页。PICCPICC留置留置(li zh)(li zh)期间并发症的处理期间并发症的处理接触性皮炎接触性皮炎使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料固定导管。使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料固定导管。在透明贴膜使用前涂抹无痛保护膜，防止易过敏敷料直接在透明贴膜使用前涂抹无痛保护膜，防止易过敏敷料直接(zhji)(zhji)接触接触皮肤。皮肤。25第二十五页，共二十七页。26第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结PICC并发症的处理。避免穿刺过深，进针时以1530行静脉穿刺。如为三向瓣膜式导管则使用1020ml生理盐水脉冲式正压封管即可。如为药物沉积应根据药物PH值选择弱盐酸或碳酸氢钠。给予正确的冲、封管液（生理盐水、肝素盐水）、冲管量（1020ml）以及冲管频率（治疗期间每日冲管，间歇期每7d冲管1次）。发现导管阻塞时，首先检查是否(sh fu)存在导管打折等机械性堵管的情况。26第二十七页，共二十七页。