医学专题一ICU患者的镇静镇痛如何实施.ppt

ICU患者患者(hunzh)的镇静镇痛如何实的镇静镇痛如何实施施第一页，共三十八页。内容提要内容提要为什么为什么ICU要镇痛镇静？要镇痛镇静？如何选择如何选择(xunz)镇痛镇静药？镇痛镇静药？如何评估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？如何制定镇静镇痛策略如何制定镇静镇痛策略?持续镇静间断停药唤醒？持续镇静间断停药唤醒？药物镇静药物镇静-诱导镇静诱导镇静第二页，共三十八页。危重病人集中的地方危重病人集中的地方特殊特殊(tsh)操作集中操作集中第三页，共三十八页。ICU中的镇静问题经历了一个漫长中的镇静问题经历了一个漫长的认识过程。早期的呼吸机功能的认识过程。早期的呼吸机功能(gngnng)单一，灵敏度不足，患者进行单一，灵敏度不足，患者进行机械通气是通常会表现出人机对抗。机械通气是通常会表现出人机对抗。这一时期，机械通气患者几乎全部这一时期，机械通气患者几乎全部接受镇静剂。接受镇静剂。第四页，共三十八页。呼吸机功能的提高，人机协调问题得到了呼吸机功能的提高，人机协调问题得到了明显改善。但有创通气建立人工气道，对明显改善。但有创通气建立人工气道，对患者是一个患者是一个(y)恶性刺激，并且恶性刺激，并且ICU存在存在许多导致患者疼痛、焦虑和谵妄的危险许多导致患者疼痛、焦虑和谵妄的危险因素。人们普遍认识到因素。人们普遍认识到ICU患者镇静镇患者镇静镇痛治疗的重要性。痛治疗的重要性。第五页，共三十八页。疼痛会让人疼痛会让人“夜不能寐，食不甘味，坐立不夜不能寐，食不甘味，坐立不安安”，严重影响着人们的生活质量。，严重影响着人们的生活质量。要求镇痛是人类的权利要求镇痛是人类的权利老一辈常常教导我们，老一辈常常教导我们，痛痛咬咬牙忍忍就是咬咬牙忍忍就是(jish)了，而在现代开放的社会和了，而在现代开放的社会和“以人为本以人为本”的今天，我们应该把病人的疼痛反应降到的今天，我们应该把病人的疼痛反应降到最低，我们应该让病人舒适的渡过最痛苦艰最低，我们应该让病人舒适的渡过最痛苦艰难的阶段。难的阶段。第六页，共三十八页。应激源应激源疼痛疼痛(tngtng)恐惧恐惧手术刺激手术刺激睡眠障碍睡眠障碍陌生的环境陌生的环境丧失自理能力丧失自理能力高度高度(god)应激导致种种不良后果应激导致种种不良后果应激反应应激反应焦虑焦虑(jiol)自行拔管自行拔管伤口裂开伤口裂开血压升高血压升高心律失常心律失常心肌缺血心肌缺血神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱第七页，共三十八页。ICU镇痛镇痛(zhn tn)镇静应满足以下需求镇静应满足以下需求1.增加增加(zngji)患者的舒适感，患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠消除焦虑，促进睡眠2.控制机械通气时的控制机械通气时的人机对抗人机对抗3.降低患者应激反应降低患者应激反应4.降低氧耗，缓解氧供与降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防氧耗的矛盾，预防MODS对患者身心对患者身心(shnxn)全面保护全面保护医患更好地配合医患更好地配合减少意外事件的发生减少意外事件的发生患者得到更好的恢复患者得到更好的恢复没有痛苦的记忆，更没有痛苦的记忆，更舒适耐受舒适耐受第八页，共三十八页。ICU镇静镇静(zhnjng)“使危重病患者维持使危重病患者维持(wich)在一个理想的舒适和安全在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标.用镇静药保持病人安全和舒适是用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静病人实施镇静”美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南临床实践指南第九页，共三十八页。现代镇静镇痛现代镇静镇痛(zhn tn)药物与技术药物与技术医学医学(yxu)“神话神话”的水平的水平呼之即睡，唤之即醒呼之即睡，唤之即醒手术手术(shush)后及后及ICU拔除气管插管过程舒拔除气管插管过程舒适适长期带管机械通气适应配合长期带管机械通气适应配合第十页，共三十八页。不镇静不镇静(zhnjng)的后果的后果小孩小孩45个人个人(grn)按不住按不住老人、高血压患者、脑出血老人、高血压患者、脑出血第十一页，共三十八页。理想的镇静理想的镇静(zhnjng)药物药物理想理想(lxing)镇静药物包括：镇静药物包括：快速起效快速起效 停药后快速恢复停药后快速恢复 无肝肾副作用（无活性代谢产物）无肝肾副作用（无活性代谢产物）性价比优性价比优 无药物间相互作用无药物间相互作用 较宽的治疗剂量空间较宽的治疗剂量空间第十二页，共三十八页。ICU常用常用(chn yn)的镇静剂的镇静剂常用的镇静剂常用的镇静剂 丙泊酚丙泊酚(异丙酚）异丙酚）咪唑咪唑(m zu)安定安定 安定安定非常规镇静剂非常规镇静剂 异丙嗪异丙嗪 氯丙嗪氯丙嗪 羟丁酸钠羟丁酸钠 氟哌啶醇氟哌啶醇第十三页，共三十八页。异丙酚的优点异丙酚的优点(yudin)在在ICU中能有效镇静中能有效镇静易于短期调整易于短期调整较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸机较咪唑安定者更快脱离呼吸机适用于范围更广的机械通气适用于范围更广的机械通气(tng q)患者患者,例如颅例如颅脑外伤者、心脏手术康复者脑外伤者、心脏手术康复者第十四页，共三十八页。异丙酚的缺点异丙酚的缺点(qudin)1：注射痛的问题：注射痛的问题(wnt)2：对肝脏的影响问题：对肝脏的影响问题3：脂肪代谢的问题：脂肪代谢的问题第十五页，共三十八页。中国重症加强治疗病房中国重症加强治疗病房(bngfng)患者镇痛患者镇痛和镇静治疗指导意见和镇静治疗指导意见(2006)中推荐：中推荐：异丙酚用于异丙酚用于急性躁动的患者急性躁动的患者需要快速苏醒的患者需要快速苏醒的患者短期镇静的患者短期镇静的患者长期镇静治疗长期镇静治疗(zhlio)如选用丙泊酚，应检测血甘油如选用丙泊酚，应检测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量量第十六页，共三十八页。咪唑安定咪唑安定(ndng)的特点的特点优点：优点：ICU 内可有效镇静内可有效镇静 对收缩压影响较小对收缩压影响较小 对不愉快经历的顺行对不愉快经历的顺行(shn xn)性性遗忘遗忘缺点：缺点：镇静蓄积，导致清醒延迟镇静蓄积，导致清醒延迟 延迟脱机和拔管延迟脱机和拔管第十七页，共三十八页。ICU常用常用(chn yn)镇痛药镇痛药-阿片类药物阿片类药物吗啡吗啡(ma fi)芬太尼（瑞、阿、苏芬太尼）芬太尼（瑞、阿、苏芬太尼）哌替啶哌替啶凯芬凯芬第十八页，共三十八页。阿片类药物阿片类药物(yow)的药理作用的药理作用镇痛镇痛减少伤害刺激减少伤害刺激(cj)的传入的传入镇静镇静免疫调节免疫调节第十九页，共三十八页。三种阿片类药物三种阿片类药物(yow)比较比较等效剂量等效剂量(jling)镇痛镇痛 镇静镇静 副作用副作用吗啡吗啡(ma fi)10mg 弱弱 中中 组织胺释放血管扩张组织胺释放血管扩张哌替啶哌替啶100mg 中中 弱弱 组织胺释放血管扩张组织胺释放血管扩张芬太尼芬太尼 0.1mg 强强 弱弱 肌僵肌僵第二十页，共三十八页。阿片类药物临床阿片类药物临床(ln chun)应用应用外科外科(wik)术后病人术后病人大面积创伤换药大面积创伤换药气管插管机械通气病人常与镇静剂合用气管插管机械通气病人常与镇静剂合用第二十一页，共三十八页。临床应用临床应用(yngyng)阿片类阿片类药物药物注意事项注意事项容量问题容量问题肝肾肝肾(n shn)功能功能成瘾成瘾过量过量,给予给予(jy)纳洛酮对抗纳洛酮对抗第二十二页，共三十八页。镇静镇静(zhnjng)不足的问题不足的问题代谢亢进代谢亢进水钠潴留水钠潴留脂解作用脂解作用心血管症状心血管症状氧耗增加氧耗增加(zngji)胃肠蠕动的改变胃肠蠕动的改变凝血系统的改变凝血系统的改变伤口愈合不良伤口愈合不良第二十三页，共三十八页。过度镇静过度镇静(zhnjng)的问题的问题静脉血栓静脉血栓血压降低血压降低延长机械通气时间延长机械通气时间延长重症监护延长重症监护(jinh)病房病房（ICU）入住时间）入住时间增加治疗费用增加治疗费用戒继结合征戒继结合征第二十四页，共三十八页。如何评估镇痛如何评估镇痛(zhn tn)镇静效果镇静效果镇静深度的评价对镇静深度的评价对于指导于指导ICU患者镇静患者镇静治疗有重要治疗有重要(zhngyo)价值价值第二十五页，共三十八页。理想理想(lxing)镇静评分系统镇静评分系统简单，易于记录简单，易于记录正确描述镇静正确描述镇静躁动程度躁动程度(chngd)能够指导调整镇静剂用量能够指导调整镇静剂用量有效性、可靠性有效性、可靠性第二十六页，共三十八页。镇静程度镇静程度(chngd)评估评估主观主观(zhgun)评评价价镇静评价量镇静评价量表表SAS(Sedation-Agitation Scale)（镇静和躁动评分）VICS(Vancouver Interaction and Calmness Scale)(Vancouver相互作用和镇定评分）MAAS(Motor Activity Assessment Scale)（肌肉(jru)运动评估评分）Ramsay(Ramsay Score)客观评价客观评价脑电图脑电图(BIS)心率变异性心率变异性食道下段收缩性食道下段收缩性第二十七页，共三十八页。镇静镇静(zhnjng)镇痛艺术镇痛艺术从药物诱导到心理依从从药物诱导到心理依从第二十八页，共三十八页。第二十九页，共三十八页。Sedation practice in three Norwegian ICUs:A survey of intensive care nurses perceptions of personal and unit practice Irene Randen,Ida Torunn Bjrk.Intensive and Critical Care Nursing.2010，26（5）,241-306 Conclusion:The study shows that a focus on analgesia-based sedation and continual control of the sedation level should be considered in order to decrease the risk of oversedation.第三十页，共三十八页。对挪威3个ICU有关镇静的问卷调查，结果提示危重病镇静镇痛的趋势，应该转变(zhunbin)为镇痛为先，镇静为次，即“基于基于镇痛的镇静（镇痛的镇静（analgesia-based sedation）第三十一页，共三十八页。这应是所有这应是所有ICU人应该认识到的重要问题。有许多人不人应该认识到的重要问题。有许多人不知道几乎所有镇静剂都没有镇痛作用（除了氯胺酮和知道几乎所有镇静剂都没有镇痛作用（除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但实际后者镇痛的作用主要是可最近的右美托嘧啶，但实际后者镇痛的作用主要是可以减少其他镇痛药物使用，而不是以减少其他镇痛药物使用，而不是(b shi)把它当镇痛药把它当镇痛药用），有多少用），有多少ICU医生觉得让患者睡过去就万事大吉医生觉得让患者睡过去就万事大吉了。因此了。因此ICU要永记镇痛镇静，而要永记镇痛镇静，而非镇静镇痛。非镇静镇痛。第三十二页，共三十八页。其次，危重病镇痛镇静最应该避免的，换句话说其次，危重病镇痛镇静最应该避免的，换句话说一直在强调应用主观或客观的评估工具的目的，一直在强调应用主观或客观的评估工具的目的，实际实际(shj)是为了避免是为了避免“过度镇静过度镇静”！许多数！许多数危重病患者被镇静过深，并导致住院日和危重病患者被镇静过深，并导致住院日和VAP发生发生率增加以及其他一些由镇静过深导致的不良事件。率增加以及其他一些由镇静过深导致的不良事件。第三十三页，共三十八页。其三，镇痛药物的应用一直在强调其三，镇痛药物的应用一直在强调(qing dio)以吗啡以吗啡为主，这与芬太尼的药物代谢动力学有关为主，这与芬太尼的药物代谢动力学有关最后，选择镇静药物，咪达唑仑仍然是首选最后，选择镇静药物，咪达唑仑仍然是首选劳拉西泮最显著的副作用就是引起酸中毒和肾小管坏死的不良倾向，而且临床很难察觉和监测氟哌啶醇一直被认为是解决谵妄的首选，但对锥体外系的影响也是很明的，其他还包括低血压、心律失常、心肌(xnj)损伤等，这对于为重病患者也是很难察觉第三十四页，共三十八页。第三十五页，共三十八页。第三十六页，共三十八页。第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结ICU患者的镇静镇痛如何实施。ICU中的镇静问题经历了一个漫长的认识过程。用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用(yngyng)的临床实践指南。医学“神话”的水平。无肝肾副作用（无活性代谢产物）。中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)中推荐：。注意事项第三十八页，共三十八页。