医学专题一RA类风湿性关节炎.ppt

类风湿性关节炎类风湿性关节炎（RARA）概念概念 以以对对称称性性周周围围关关节节损损害害为为主主的的全全身身性性多系统自身免疫性疾病多系统自身免疫性疾病特征：对称性、多关节慢性炎症特征：对称性、多关节慢性炎症临临床床表表现现：关关节节肿肿、痛痛、功功能能障障碍碍、反反复发作复发作(fzu)(fzu)主要病理改变：主要病理改变：关节滑膜炎关节滑膜炎第一页，共三十六页。病因病因 感感染染：链链球球菌菌、类类白白喉喉(bihu)(bihu)杆杆菌菌、风风疹疹病病毒、毒、EBEB病毒病毒遗传遗传流行病学调查：流行病学调查：分子生物学检测：分子生物学检测：诱诱因因：寒寒冷冷、潮潮湿湿、疲疲劳劳、创创伤伤、精精神神剌激剌激第二页，共三十六页。发病机理发病机理 自身免疫自身免疫关节关节(gunji)(gunji)内、外炎内、外炎症症一、细胞免疫机制一、细胞免疫机制二、体液免疫机制二、体液免疫机制三、三、RARA滑膜组织中的滑膜组织中的CD4CD4+T T细胞细胞第三页，共三十六页。第四页，共三十六页。病理病理 一、关节病变：一、关节病变：滑膜炎滑膜炎 充血、水肿、渗出（急性期）充血、水肿、渗出（急性期）（3-63-6个月）个月）滑滑膜膜绒绒毛毛（血血管管(xugun)(xugun)翳翳）（慢慢性性期）期）关节软骨坏死关节软骨坏死 关节粘连、骨化、强直关节粘连、骨化、强直 （畸型）（畸型）第五页，共三十六页。二、血管炎：二、血管炎：A A（中中、小小）、V V狭狭窄窄、堵堵塞塞、血血栓栓形成形成三、类风湿结节：三、类风湿结节：皮下、骨膜皮下、骨膜(gm)(gm)上、内脏上、内脏第六页，共三十六页。临床表现临床表现 35-5035-50岁多发，女性多发岁多发，女性多发起病缓慢起病缓慢(hunmn)(hunmn)、隐匿、隐匿全身症状：低热、乏力、体重下降全身症状：低热、乏力、体重下降少数急剧起病少数急剧起病第七页，共三十六页。一、关节表现：一、关节表现：1 1晨僵：晨僵：1 1小时小时2 2痛与压痛：（最早症状）痛与压痛：（最早症状）四四肢肢小小关关节节多多发发（腕腕/踝踝关关节节以以下下-近近端端指指趾趾间关节）、膝、肘、肩关节间关节）、膝、肘、肩关节对称性，可单对称性，可单/多关节发病多关节发病呈持续性痛，发作与缓解呈持续性痛，发作与缓解(hun ji)(hun ji)交替交替第八页，共三十六页。3 3肿胀：肿胀：4 4畸形：近端指间关节梭状肿大畸形：近端指间关节梭状肿大 掌掌指指关关节节半半脱脱位位、手手指指尺尺侧侧偏偏斜斜(pin xi)(pin xi)、“天鹅颈天鹅颈”、肌肉萎缩、肌肉萎缩第九页，共三十六页。5.5.特殊关节特殊关节(gunji)(gunji)受累表现受累表现颈椎：颈痛、活动受限、半脱位颈椎：颈痛、活动受限、半脱位肩、髋关节：局部疼痛、活动受限肩、髋关节：局部疼痛、活动受限颞颌关节：疼痛、张口受限颞颌关节：疼痛、张口受限6 6功能障碍：功能障碍：级：正常活动不受限级：正常活动不受限级：能完成日常生活的大部分活动级：能完成日常生活的大部分活动级：大部分日常生活级：大部分日常生活/活动不能完成活动不能完成级：仅能卧床级：仅能卧床/利用轮椅活动利用轮椅活动第十页，共三十六页。二、关节二、关节(gunji)(gunji)外表现外表现1 1类风湿结节：类风湿结节：关节隆突部和受压部关节隆突部和受压部 （肘、腕、踝、枕部）（肘、腕、踝、枕部）直径数直径数mm-mm-数数cmcm、质硬、对称性分布、质硬、对称性分布2 2类风湿血管炎：任何部位类风湿血管炎：任何部位3 3肺：弥漫性肺间质纤维化肺：弥漫性肺间质纤维化 结节性肺病结节性肺病 胸膜炎胸膜炎第十一页，共三十六页。4 4心脏：心脏：心包炎心包炎传导障碍、瓣膜病变、心肌梗死传导障碍、瓣膜病变、心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)5 5、胃肠道症状：、胃肠道症状：与非甾体抗炎药的应用有关与非甾体抗炎药的应用有关6 6、肾：、肾：与抗风湿药有关与抗风湿药有关长期病变并发淀粉样变有关长期病变并发淀粉样变有关第十二页，共三十六页。7 7神经系统：神经系统：脊髓受压：脊髓受压：周周围围神神经经炎炎：腕腕管管综综合合症症、多多发发性性单单神神经炎经炎8 8血液血液(xuy)(xuy)系统：系统：小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血FeltyFelty综合症综合症9 9干燥综合症干燥综合症第十三页，共三十六页。辅助检查辅助检查 一、血常规：贫血一、血常规：贫血二、血沉：加快二、血沉：加快三、三、C C反应蛋白：增高反应蛋白：增高四、自身四、自身(zshn)(zshn)抗体抗体（一）类风湿因子（一）类风湿因子（IgMIgM型型RFRF）+评价：评价：70-80%RA 70-80%RA可（可（+）滴度越高病情越重滴度越高病情越重 其它风湿病人也可（其它风湿病人也可（+）5-10%5-10%正常人也可（正常人也可（+）第十四页，共三十六页。（二）、抗角蛋白抗体谱（二）、抗角蛋白抗体谱 +早期诊断早期诊断敏感性较低、特异性较高敏感性较低、特异性较高四、四、X X线：（手、腕关节）线：（手、腕关节）表现：肿胀、关节畸形表现：肿胀、关节畸形 分期：分期：不能早期发现不能早期发现五、影像学：有助于早期诊断五、影像学：有助于早期诊断六、类风湿结节六、类风湿结节(ji ji)(ji ji)活检活检第十五页，共三十六页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别与鉴别 一、诊断一、诊断:87:87年美国风湿学会订年美国风湿学会订第日晨僵至少第日晨僵至少1h1h，6W6W33个以上关节肿，个以上关节肿，6W6W腕、掌指、近端指间关节肿，腕、掌指、近端指间关节肿，6W6W对称性关节肿，对称性关节肿，6W6W皮下结节皮下结节RFRF（+）XX改变改变具备具备4 4项可诊断，但应综合分析项可诊断，但应综合分析第十六页，共三十六页。二、鉴别二、鉴别1.1.强直性脊柱炎强直性脊柱炎:青壮年男性多发青壮年男性多发下肢下肢(xizh)(xizh)非对称性大关节炎非对称性大关节炎骶髂关节典型骶髂关节典型X X线改变线改变HLA-BHLA-B2727(+)(+)、RFRF（-）2.2.银屑病关节炎：银屑病关节炎：远端指关节明显（关节附着点与手指炎）远端指关节明显（关节附着点与手指炎）骶髂关节炎、脊柱炎骶髂关节炎、脊柱炎RFRF（-）第十七页，共三十六页。3 3骨关节炎：骨关节炎：负重关节（膝、髋）为主，与运动有关负重关节（膝、髋）为主，与运动有关远端指关节增生和结节远端指关节增生和结节4 4系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮：关节炎症关节炎症(ynzhng)(ynzhng)轻，多系统表现突出轻，多系统表现突出抗核抗体、抗双链抗核抗体、抗双链DNADNA抗体（抗体（+）5.5.风湿性关节炎（风湿热所致）风湿性关节炎（风湿热所致）青少年、链球菌感染史青少年、链球菌感染史四肢大关节游走性肿痛，不畸形四肢大关节游走性肿痛，不畸形心脏炎心脏炎抗抗链链球球菌菌溶溶血血素素“O”“O”（ASOASO）（+）、RFRF（-）第十八页，共三十六页。治疗治疗 目目标标：消消除除症症状状、维维护护(wih)(wih)关关节节功功能能、恢复关节功能恢复关节功能一、一般治疗：一、一般治疗：急性期：制动急性期：制动 慢性期：功能锻炼、理疗慢性期：功能锻炼、理疗第十九页，共三十六页。二、药物治疗二、药物治疗(zhlio)(zhlio)：改善症状的抗风湿药改善症状的抗风湿药控制疾病发展的抗风湿药控制疾病发展的抗风湿药（一一）非非甾甾体体抗抗炎炎药药（NSAIDNSAID）第第一一线线药药作用：解热、镇痛、抗炎作用：解热、镇痛、抗炎第二十页，共三十六页。作用作用(zuyng)(zuyng)机理：机理：环氧化酶（环氧化酶（COX)COX)花生四烯酸代谢花生四烯酸代谢 炎性介质炎性介质:前列腺素（前列腺素（PGPG）前列环素前列环素 关节症状关节症状 血栓素血栓素NSAID（抑制(yzh)）第二十一页，共三十六页。1 1传统传统NSAIDNSAID（1 1）阿阿斯斯匹匹林林：长长期期用用溃溃疡疡发发生生率率：15-15-30%30%（2 2）双氯酚酸）双氯酚酸25-50mg tid25-50mg tid副作用：肝肾损害、胃肠剌激，溃疡禁副作用：肝肾损害、胃肠剌激，溃疡禁抗炎作用强于阿斯匹林抗炎作用强于阿斯匹林20-5020-50倍倍（3 3）布洛芬）布洛芬0.2-0.4 tid0.2-0.4 tid副作用：偶有消化不良，对肝肾无损害副作用：偶有消化不良，对肝肾无损害 哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)、孕妇慎用、孕妇慎用第二十二页，共三十六页。抗抗炎炎作作用用略略强强于于阿阿斯斯匹匹林林，副副作作用用少少，胃肠剌激少胃肠剌激少（4 4）萘普生）萘普生50mg bid50mg bid 溃疡禁溃疡禁 抗炎镇痛作用强于阿斯匹林抗炎镇痛作用强于阿斯匹林150150倍倍 解热作用强于解热作用强于100100倍倍以上药选一种以上药选一种(y zhn)(y zhn)用，用，2W2W后显效后显效第二十三页，共三十六页。2 2特异性特异性COX-2COX-2抑制剂（抑制剂（SCOX-2ISCOX-2I）作用机理：作用机理：COX-1 COX-1：促进产生的促进产生的PGPG参与正参与正 （要素酶）（要素酶）常生理功能和保护功能常生理功能和保护功能 如：维持胃肠粘膜完整性如：维持胃肠粘膜完整性COX COX 调调节节(tioji)(tioji)肾肾血血流流和和血血小小板板功功能能 COX-2 COX-2：促进产生的：促进产生的PGPG参与炎症反应参与炎症反应 （诱导酶）（诱导酶）第二十四页，共三十六页。传统传统(chuntng)(chuntng)NSAIDNSAID 抑制抑制COX-1COX-1，产生副作用，产生副作用 抑制抑制COX-2COX-2，产生抗炎作用，产生抗炎作用SCOX-2ISCOX-2I 选择性抑制选择性抑制COX-2COX-2，只产生抗炎作，只产生抗炎作用用 第二十五页，共三十六页。常用药常用药昔布类：昔布类：（1 1）塞来昔布（西乐葆）塞来昔布（西乐葆）100-200mg bid100-200mg bid副作用：副作用：头痛、腹泻头痛、腹泻(fxi)(fxi)、呕吐、呕吐 肝肝、肾肾损损害害轻轻，对对轻轻、中中度度肝肝肾肾功功能损害者不用停药能损害者不用停药 溃疡复发率比传统溃疡复发率比传统NSAIDNSAID小小3-43-4倍倍第二十六页，共三十六页。（2 2）罗非昔布（万络）罗非昔布（万络）12.5-25mg 1/d12.5-25mg 1/d第二十七页，共三十六页。昔康类昔康类(介于传统药与新药之间介于传统药与新药之间)选择性抑制选择性抑制COX-2,COX-2,适度抑制适度抑制COX-1COX-1美洛昔康（莫比可）美洛昔康（莫比可）15mg qd 15mg qd 起效后可降至起效后可降至7.5mg7.5mg副作用：副作用：消化不良、短暂肝指标异常消化不良、短暂肝指标异常 皮疹皮疹 活动性溃疡、严重肝肾活动性溃疡、严重肝肾(n shn)(n shn)损害者禁损害者禁第二十八页，共三十六页。（二）改善病情抗风湿药（二）改善病情抗风湿药（DMARDs DMARDs）评价：评价：该类药物较该类药物较NSAIDsNSAIDs发挥作用慢，临床发挥作用慢，临床(ln(ln chun)chun)症状的明显改善大约需症状的明显改善大约需1-61-6个月，故个月，故称之称之有改善和延缓病情进展的作用有改善和延缓病情进展的作用,阻止关节阻止关节破坏（控制病情药）破坏（控制病情药）目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种何种DMARDsDMARDs第二十九页，共三十六页。从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物物尽早与尽早与NSAIDNSAID类药联用类药联用 （三）糖皮质激素：（三）糖皮质激素：评价：评价：能迅速减轻关节疼痛、肿胀能迅速减轻关节疼痛、肿胀(zhngzhng)(zhngzhng)，在，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素（一般不用）予短效激素（一般不用）第三十页，共三十六页。小剂量糖皮质激素（每日泼尼松小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg10mg）可缓解多数患者的症状，并作）可缓解多数患者的症状，并作为为DMARDsDMARDs起效前的起效前的“桥梁桥梁”作用，或作用，或NSAIDsNSAIDs疗效不满意疗效不满意(mny)(mny)时的短期措施时的短期措施必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用倾向，用激素时应同时服用DMARDs DMARDs(三三)实验性治疗实验性治疗:第三十一页，共三十六页。三、外科治疗三、外科治疗 类类风风湿湿关关节节炎炎患患者者经经过过内内科科积积极极正正规规或或药药物物治治疗疗，病病情情仍仍不不能能控控制制，为为防防止止关关节节的的破破坏坏，纠纠正正畸畸形形，改改善善生生活活质量可考虑手术质量可考虑手术(shush)(shush)治疗。治疗。但但手手术术并并不不能能根根治治类类风风湿湿关关节节炎炎，故故术后仍需内科药物治疗。术后仍需内科药物治疗。常常用用的的手手术术主主要要有有滑滑膜膜切切除除术术、关关节节形形成成术术、软软组组织织松松解解或或修修复复手手术术、关关节节融合术。融合术。第三十二页，共三十六页。治疗策略治疗策略 早早期期积积极极、合合理理使使用用DMARDsDMARDs治治疗疗是是减减少致残的关键少致残的关键 NSAIDsNSAIDs和和糖糖皮皮质质激激素素可可以以减减轻轻症症状状，但但关节炎症和破坏仍可发生或进展关节炎症和破坏仍可发生或进展现现有有的的DMARDsDMARDs有有可可能能减减轻轻或或防防止止关关节破坏的作用节破坏的作用治治疗疗类类风风湿湿关关节节炎炎的的原原则则是是迅迅速速给给予予(jy)(jy)NSAIDsNSAIDs缓缓解解疼疼痛痛和和炎炎症症，尽尽早早使使用用DMARDsDMARDs，以减少或延缓骨破坏，以减少或延缓骨破坏第三十三页，共三十六页。推推荐荐首首选选常常用用的的如如甲甲氨氨蝶蝶呤呤（MTXMTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹柳氮磺吡啶、羟氯喹视视病病情情可可单单用用也也可可采采用用两两种种或或两两种种以以上的上的DMARDsDMARDs联合治疗联合治疗联合用药时，可适当减少其中每种药物联合用药时，可适当减少其中每种药物(yow)(yow)的剂量，如的剂量，如MTXMTX可选用可选用7.5mg7.5mg25mg/25mg/周和柳氮磺吡啶周和柳氮磺吡啶1.03.0g/1.03.0g/日日 第三十四页，共三十六页。目前常用目前常用(chn yn)(chn yn)的联合方案有：的联合方案有：MTX+MTX+柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 MTX+MTX+羟氯喹（或氯喹）羟氯喹（或氯喹）MTX+MTX+青霉胺青霉胺 MTX+MTX+金诺芬金诺芬 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶+羟氯喹羟氯喹国内还可采用国内还可采用MTXMTX和植物药和植物药(如雷公藤、如雷公藤、青藤碱和白芍总甙青藤碱和白芍总甙)联合治疗联合治疗 预后预后 第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结类风湿性关节炎（RA）。35-50岁多发，女性多发。3肺：弥漫性肺间质纤维化。敏感性较低、特异性较高。3个以上关节肿，6W。抗核抗体、抗双链DNA抗体（+）。有改善和延缓病情进展的作用,阻止关节破坏(phui)（控制病情药）。必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏(phui)仍可发生或进展。MTX+羟氯喹（或氯喹）。预后第三十六页，共三十六页。