医学专题一体动脉-肺动脉转流术之术后监护要点.ppt

体动脉体动脉-肺动脉转流肺动脉转流(zhun li)术术 术后监护要点术后监护要点1第一页，共二十五页。姑息手术的定义(dngy)及目的定义：定义：也称为减状手术；目的目的(md)：不能作矫正手术的重症、复杂先心病 调整调整肺血流量不适合作一期根治的重症、复杂先心病现在姑息手术已经不再作为最终治疗。2第二页，共二十五页。姑息手术(shush)的种类1、体动脉、体动脉(dngmi)-肺动脉肺动脉(dngmi)转流术转流术 BT（Blalock-Taussig shunt）、改良）、改良BT、中央分、中央分流术（流术（Waterson）2、腔静脉、腔静脉-肺动脉转流术肺动脉转流术 Fontan、Glenn3、解除右室流出道梗阻术、解除右室流出道梗阻术4、增加体、增加体-肺循环血液混合的肺循环血液混合的手术手术5、减少肺血流量的手术、减少肺血流量的手术3第三页，共二十五页。体动脉(dngmi)-肺动脉(dngmi)转流术-BT4第四页，共二十五页。体动脉(dngmi)-肺动脉(dngmi)转流术-改良BT5第五页，共二十五页。体动脉(dngmi)-肺动脉(dngmi)转流术-中央分流6第六页，共二十五页。体动脉(dngmi)-肺动脉(dngmi)转流术适应症病种：病种：1、三尖瓣闭锁、三尖瓣闭锁(b su)2、肺动脉闭锁、肺动脉闭锁3、TOF条件：条件：1、肺血少、肺血少2、不宜作一期根治、不宜作一期根治3、右室、肺动脉、右室、肺动脉 发育不全发育不全7第七页，共二十五页。体动脉(dngmi)-肺动脉(dngmi)转流术的目的 改善低氧血症改善低氧血症增加肺血流量增加肺血流量 促进促进(cjn)肺血管发育肺血管发育8第八页，共二十五页。术式比较(bjio)B-T中央(zhngyng)分流9第九页，共二十五页。B-T分流分流(fn li)优点优点 优点优点 手术简单手术简单(jindn),损伤小损伤小避免过分肺灌注而产避免过分肺灌注而产生肺充血生肺充血(chngxu)和肺和肺动脉高压动脉高压分流量随着生长逐渐增加分流量随着生长逐渐增加可用于新生儿和小婴儿可用于新生儿和小婴儿10第十页，共二十五页。B-T分流分流(fn li)的缺点的缺点缺点缺点分流时间分流时间(shjin)短短2/3患儿患儿2年后血供不足年后血供不足脉压差增宽脉压差增宽,舒张压低舒张压低舒张期窃血现象导致舒张期窃血现象导致冠状血管冠状血管(xugun)灌注灌注波动波动增加心脏容量负荷增加心脏容量负荷肺血过多肺血过多（经典）损伤上肢血管（经典）损伤上肢血管11第十一页，共二十五页。中央分流中央分流(fn li)的优点的优点优点优点暴露清楚暴露清楚(qng chu),操作简单操作简单 术后分流血术后分流血均匀分布均匀分布在双侧在双侧肺动脉肺动脉,使左右肺动脉均使左右肺动脉均衡发育衡发育,更接近自然生理更接近自然生理,且远期不易且远期不易(b y)引起左引起左.右右肺动脉扭曲肺动脉扭曲 分流的人造血管在心脏分流的人造血管在心脏表面表面,根治手术时拆除根治手术时拆除容易容易,开胸时不易损伤开胸时不易损伤12第十二页，共二十五页。中央中央(zhngyng)分流的缺点分流的缺点缺点缺点人工管道直径太人工管道直径太粗导粗导致致(dozh)双侧肺充双侧肺充血血,加重心脏负担加重心脏负担直径太细达不到治疗效直径太细达不到治疗效果果,分流难以分流难以(nny)控控制制增加心脏容量负荷增加心脏容量负荷肺血过多肺血过多脉压差增宽脉压差增宽,舒张压低舒张压低舒张期窃血现象导致舒张期窃血现象导致冠状血管灌注波动冠状血管灌注波动13第十三页，共二十五页。术术 后后 监监 护要点护要点(yodin)-1辅助通气辅助通气辅助辅助(fzh)通气：通气：呼吸道通畅呼吸道通畅,保证通气保证通气,防止机体缺氧防止机体缺氧.术后肺灌注术后肺灌注(gunzh)血流量过多血流量过多肺部渗出肺部渗出性改变性改变肺间质水肿肺间质水肿辅助通气辅助通气时间要长时间要长（48-72小时后考虑撤机）小时后考虑撤机）过早脱机过早脱机气道正压气道正压突然下降突然下降加重肺内渗出加重肺内渗出血痰血痰床旁床旁X线胸片线胸片出现肺内渗出现肺内渗出出性改变性改变调整调整PEEP(4-6cmH2O甚至可达甚至可达8cmH2O)静脉滴入白蛋白及利尿药静脉滴入白蛋白及利尿药减轻肺内渗出减轻肺内渗出14第十四页，共二十五页。术术 后后 监监 护护要点要点-2-2保持人工保持人工(rngng)管道通管道通畅畅BBE EC CDDAA 应用肝素应用肝素 保持人工保持人工管道通畅管道通畅 无创监测：无创监测：SPO2 在在75-85%之间之间听诊听诊:右侧或左右侧或左侧第二肋间连侧第二肋间连续性杂音续性杂音有创监测有创监测:脉压差增宽脉压差增宽超声超声:了解人工管道了解人工管道内径和血流速内径和血流速 15第十五页，共二十五页。术术 后后 监监 护要点护要点-3血压血压(xuy)监测监测血压血压监测监测 保持保持(boch)血压稳定血压稳定,维持在正常稍高维持在正常稍高(收缩压收缩压80-90mmHg,平均压在平均压在60mmHg左右左右)血压血压(xuy)过过高高吻合口易吻合口易出血出血血压过低血压过低转流血管转流血管易阻塞易阻塞.16第十六页，共二十五页。术术 后后 监监 护要点护要点(yodin)-4 Hb监监 测测Hb监监 测测 血红蛋白血红蛋白(xuhng dnbi)不不 可过高，维可过高，维持持120-Hb过高或血过高或血液粘滞液粘滞(zhn zh)度高度高将使血流缓将使血流缓慢，转流血慢，转流血管易阻塞管易阻塞140g/L17第十七页，共二十五页。术术 后后 监监 护要点护要点(yodin)-5 SPO2监监 测测SPO2监监 测测 SPO2过低：过低：1、提血压、提血压2、减、减PEE3、人工、人工(rngng)管道管道SPO2过高：过高：1、加、加PEEP2、降血压、降血压3、降氧浓度、降氧浓度(nngd)18第十八页，共二十五页。术术 后后 监监 护要点护要点(yodin)-6心功能监心功能监 测测心功心功能能监监 测测 动脉动脉(dngmi)或或静脉采样：静脉采样：血清乳酸变化血清乳酸变化率率0.75mmol/(L.h)左心：左心：前负荷加重前负荷加重(jizhng)右心：右心：后负荷可能加后负荷可能加重重19第十九页，共二十五页。术术 后后 监监 护要点护要点(yodin)-7其他其他膈神经损伤膈神经损伤(snshng)胸导管或迷走淋巴管损伤胸导管或迷走淋巴管损伤喉返神经损伤喉返神经损伤 20第二十页，共二十五页。严重严重(ynzhng)的并发症及处理的并发症及处理渐进性低氧血症渐进性低氧血症 人工血管有人工血管有堵塞堵塞(ds)趋势趋势处处 理理:1、选用儿茶酚胺类药物、选用儿茶酚胺类药物2、肝素应用、肝素应用3、尽可能少用止血药和凝血因子、尽可能少用止血药和凝血因子4、维持、维持HCT在在38%-45%5、纠正代谢性酸中毒、纠正代谢性酸中毒 6、SPO2低于低于70%时尝试时尝试(chngsh)吸吸NO7、必要时开胸探查、必要时开胸探查,清除血栓清除血栓21第二十一页，共二十五页。严重严重(ynzhng)的并发症及处理的并发症及处理恶性恶性(xng)心律失常心律失常1、心跳、心跳(xn tio)骤停骤停2、频发早搏、频发早搏及快速心律失及快速心律失常常处处 理理:1-紧急开胸（管道堵塞可能性紧急开胸（管道堵塞可能性极大）极大）2-调整容量、电解质、抗心律调整容量、电解质、抗心律失常药物应用。失常药物应用。22第二十二页，共二十五页。监护要点(yodin)总结1、血氧、血氧2、血压、血压(xuy)3、血痰、血痰4、血气、血气23第二十三页，共二十五页。24第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结体动脉-肺动脉转流(zhun li)术 术后监护要点。体动脉-肺动脉转流(zhun li)术 术后监护要点。BT（Blalock-Taussig shunt）、改良BT、中央分流术（Waterson）。体动脉-肺动脉转流(zhun li)术-BT。体动脉-肺动脉转流(zhun li)术-改良BT。体动脉-肺动脉转流(zhun li)术-中央分流。3、右室、肺动脉。避免过分肺灌注而产生肺充血和肺动脉高压。2/3患儿2年后血供不足。术 后 监 护要点-1辅助通气。术 后 监 护要点-7其他第二十五页，共二十五页。