医学专题一产后出血观察.ppt

产后产后(chn hu)(chn hu)出血观出血观察察第一页，共四十三页。l产后出血的危害l产后出血高危因素(yn s)(yn s)预警l评估出血量，早期识别产后出血l产后出血的预防l严重产后出血观察，各器官功能保护第二页，共四十三页。一 产后(chn hu)(chn hu)出血的危害第三页，共四十三页。l严重(ynzhng)(ynzhng)产后出血：出血量超过1000mll产后出血：分娩后24h内出血量超过500mll产后出血仍然是孕产妇死亡的最主要原因，每4例孕产妇死亡中有1例由产后出血所致。l而且出血导致的孕产妇死亡中有3/4是可以避免的，其中52.5%是因为医疗处理延误所致。第四页，共四十三页。失血量占血失血量占血容量比例容量比例（%）脉搏脉搏（次）（次）呼吸呼吸 （次）（次）收缩压收缩压 脉压差脉压差毛细血管充毛细血管充 盈速度盈速度尿量（尿量（ml/h)ml/h)中枢神经系中枢神经系 统中枢统中枢2030 30 正常正常20-3020-30100100 20-20-120120 30-30-40 下降下降 低低 延迟延迟 20 4040140140 40 40 显著下降显著下降 低低 缺少缺少 0 0嗜睡或昏睡嗜睡或昏睡第五页，共四十三页。量量临床表现临床表现5001000ml失血失血(shxu)量量(1)第六页，共四十三页。dai第七页，共四十三页。dai第八页，共四十三页。dai第九页，共四十三页。l l 产后出血如果出现以上失血表现，即使出血计量没有达到以上标准(biozhn)(biozhn)，根据临床表现和生命体征变化，可量期做出产后出血的诊断，注意隐匿性产后出血。第十页，共四十三页。l 产后出血患者出血量继续增加，若血容量未得到及时纠正，发展为严重产后出血，失血性休克，则可能很快进展(jnzhn)(jnzhn)为多器官功能衰，最终导致孕产妇死亡。第十一页，共四十三页。二、产后(chn hu)(chn hu)出血高危因素预警 第十二页，共四十三页。简称(jinchng)(jinchng)为四个“T”Tone（张力）Trauma （损伤）Tissue （组织）Thrombin （凝血）子 宫 收 缩 乏 力会阴、阴道、宫颈等软产道裂 伤、盆腔血肿、子宫裂伤胎盘因素：胎盘滞留、剥离不全、嵌顿、粘连、植入残留 凝 血 功 能 障 碍 有时各种有时各种(zhn)原因包括各种原因包括各种(zhn)病因和高危因素病因和高危因素第十三页，共四十三页。l （1）多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等因子宫过度膨胀，子宫肌纤维过度伸展(shnzhn)(shnzhn)而导致子宫收缩乏力，并且胎盘面积大，血窦不能及时关闭，易发生产后出血。第十四页，共四十三页。l（2）瘢痕子宫(zgng)(zgng)l 主要原因：l 子宫瘢痕处胎盘随着导致胎盘粘连、植入；l瘢痕所致的子宫切口弹力差引起切口撕裂；l子宫瘢痕影响子宫收缩；l子宫瘢痕可能导致子宫破裂。第十五页，共四十三页。l（3）妊娠期高血压疾病l重度子痫前期患者，子宫肌纤维水肿，导致子宫收缩乏力l重症患者合并胎盘早剥、HELLP综合症等，导致难以控制(kngzh)(kngzh)的顽固性出血第十六页，共四十三页。l（4）前置胎盘(tipn)(tipn)l（5）腻胎盘早剥l（6）妊娠合并肝功能损害及重症肝病，如重症肝炎、妊娠急性脂肪肝l肝功能衰竭时合成凝血因子能力降低，止血功能障碍第十七页，共四十三页。l l（7）严重贫血 贫血引起子宫肌水肿，产褥感染，子宫收缩差，贫血引起子宫肌水肿，产褥感染，子宫收缩差，创面出创面出血血 l l（8 8）妊娠合并血小板减少症）妊娠合并血小板减少症l l（9 9）难产、产程延长）难产、产程延长l l（1010）产钳）产钳(chnqin)(chnqin)、胎吸助产手术。、胎吸助产手术。第十八页，共四十三页。l产前评估风险，分析讨论制定手术方案。如凶险型前置(qin zh)(qin zh)胎盘第十九页，共四十三页。三、准确评估(pn)(pn)出血量，早 期识别产后出血第二十页，共四十三页。l早期识别产后(chn hu)(chn hu)出血的关键在于对出血量有正确的测量的评估，错误低估将丧失抢救时机。第二十一页，共四十三页。l l1 1、容积法和称重法、容积法和称重法l l阴道分娩计血量：阴道分娩计血量：l l容积法容积法+称重法称重法+未收集未收集(shuj)(shuj)到的血量应估计加入。到的血量应估计加入。（1 1）容积法：从胎儿娩出后，用计血盆放在产妇臀部下，收）容积法：从胎儿娩出后，用计血盆放在产妇臀部下，收集阴道出血。集阴道出血。（2 2）称重法：总重（称重）称重法：总重（称重）-原纱布量原纱布量/1.05/1.05（血液比重）（血液比重）（3 3）未收集到的血量：包括计血盆及纱布以外的血量，应估计加）未收集到的血量：包括计血盆及纱布以外的血量，应估计加入。入。第二十二页，共四十三页。l l容积法容积法+称重法称重法+术后阴道和宫腔积血术后阴道和宫腔积血+为收集到的血量估计加入为收集到的血量估计加入l l（1 1）容积法：先要查看吸引瓶中羊水量，缝合子宫时查看吸）容积法：先要查看吸引瓶中羊水量，缝合子宫时查看吸引瓶中的血量。引瓶中的血量。l l（2 2）称重法：总重（称重）称重法：总重（称重）-原纱布量原纱布量/1.05/1.05（血液比重）或面积（血液比重）或面积法（一块纱布计血量法（一块纱布计血量20ml20ml）。）。l l（3 3）术后阴道）术后阴道 及宫腔积血量：用弯盘计血。及宫腔积血量：用弯盘计血。l l（4 4）未收集到的血量：包括）未收集到的血量：包括(boku)(boku)吸引瓶中积血、纱布及术后吸引瓶中积血、纱布及术后阴道及宫腔积血以外的血量。阴道及宫腔积血以外的血量。第二十三页，共四十三页。休克指数=心率(xn l)(xn l)/收缩压（mmhg).休克指数与估计失血量休克指数休克指数估计失血量估计失血量估计失血量占血容量的比例（估计失血量占血容量的比例（%）0.90.9500ml500ml20%50%50%第二十四页，共四十三页。l应用(yngyng)(yngyng)休克指数评估产后出血，方便，快捷，可以第一时间粗略估计出血量，尤其未作失血量收集；外院转诊产妇的失血量估计；以及隐性产后出血第二十五页，共四十三页。l血红蛋白每下降10g/L，失血400ml500ml.但是在产后出血早期，由于(yuy)(yuy)血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。第二十六页，共四十三页。l l值得注意的是：值得注意的是：l l（1 1）有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严）有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理的改变重的病理生理的改变(gibin)(gibin)，如妊娠期高血压疾病，如妊娠期高血压疾病 ，妊娠合妊娠合并贫血并贫血 ，脱水或身材矮小，脱水或身材矮小l l突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量的出血和血肿易被忽视。少量的出血和血肿易被忽视。l l失血也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速失血也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速度度150ml/min:3h150ml/min:3h内出血量超过血容量的内出血量超过血容量的50%50%：24h24h内出血量内出血量超过全身血容量。超过全身血容量。第二十七页，共四十三页。四，产后(chn hu)(chn hu)出血的预防措施第二十八页，共四十三页。l1.入院时认真评估产后出血的高危因素，针对高危因素采取预防措施。l2.积极治疗(zhlio)(zhlio)妊娠并发症及合并症。第二十九页，共四十三页。l l1.1.第一产程：要密切观察胎心第一产程：要密切观察胎心.宫缩及产程进展，正确处理产程，防止产程延宫缩及产程进展，正确处理产程，防止产程延长或产程过快长或产程过快.l l2.2.第二产程：第二产程：l l（1 1）正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快）正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快l l（2 2）注意保护会阴，掌握会阴侧切时机）注意保护会阴，掌握会阴侧切时机l l（3 3）规范阴道手术）规范阴道手术(shush)(shush)操作，防止软产道损伤操作，防止软产道损伤l l（4 4）有产后出血倾向者，及时建立静脉通道）有产后出血倾向者，及时建立静脉通道1212条，以备应酬用缩宫素条，以备应酬用缩宫素.输输液输血液输血.补充血容量补充血容量.纠正休克等治疗使用。纠正休克等治疗使用。第三十页，共四十三页。（1）积极处理(chl)(chl)第三产程l l循证医学研究表明，第三产程积极干预有效降低产后出血量和发生产后出血循证医学研究表明，第三产程积极干预有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度的危险度l l积极处理第三产程包含积极处理第三产程包含3 3个主要干预措施：个主要干预措施：l l1 1头位前肩娩出后头位前肩娩出后.胎位异常胎儿全部娩出后胎位异常胎儿全部娩出后.多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素。使用方法为缩宫素预防性应用缩宫素。使用方法为缩宫素10U10U肌注或稀释后静脉注射，也可以肌注或稀释后静脉注射，也可以加入加入500ml500ml液体中，以液体中，以100150ml/h100150ml/h静脉滴注静脉滴注l l2.2.胎儿娩出后（胎儿娩出后（4590s4590s）及时钳夹并剪断脐带，有控制的牵拉脐带，耻骨联合）及时钳夹并剪断脐带，有控制的牵拉脐带，耻骨联合(linh)(linh)上方上推子宫，促进胎盘尽快娩出上方上推子宫，促进胎盘尽快娩出l l3.3.胎盘娩出后立即按摩子宫胎盘娩出后立即按摩子宫l l（2 2）检查胎盘胎膜是否完整）检查胎盘胎膜是否完整l l（3 3）术后常规检查软产道有无裂伤或血肿）术后常规检查软产道有无裂伤或血肿第三十一页，共四十三页。产后2小时在产房严密(ynm)(ynm)观察。l（1）观察内容：l l1.1.血压血压.脉搏脉搏.膀胱充盈情况膀胱充盈情况.宫底高度宫底高度.阴道出血量阴道出血量.会阴伤口会阴伤口.肛门有无肛门有无(yu w)(yu w)坠胀感坠胀感.l l每次检查宫底时，应按摩子宫每次检查宫底时，应按摩子宫.将宫腔内和阴道内的积血有效的排出，以促进宫缩。将宫腔内和阴道内的积血有效的排出，以促进宫缩。l l及时排空膀胱，如排尿困难，应导尿。及时排空膀胱，如排尿困难，应导尿。l l产妇的生命体征，全身情况和面色改变，识别大出血发生休克的症状产妇的生命体征，全身情况和面色改变，识别大出血发生休克的症状第三十二页，共四十三页。l阴道分娩(fnmin)(fnmin)后12小时观察l剖宫产后24小时观察l特殊情况下观察，如宫腔纱条填塞.水囊填塞术后第三十三页，共四十三页。l l产时出血量产时出血量200ml200ml（胎儿娩出至胎盘娩出结束）（胎儿娩出至胎盘娩出结束）l l产后在产房观察期间产后在产房观察期间100ml100mll l回病房回病房(bngfng)(bngfng)100ml.100ml.剖宫产的病人按同样方法处理剖宫产的病人按同样方法处理l l及时启动产后出血处理流程及时启动产后出血处理流程第三十四页，共四十三页。五.严重(ynzhng)(ynzhng)产后出血观察第三十五页，共四十三页。l l1.1.基本生命体征的检测：血压基本生命体征的检测：血压.脉搏脉搏.呼吸呼吸.体温体温.l l脉搏氧饱和度测定（脉搏氧饱和度测定（SaO2)SaO2)l l及时发现低氧血症，缺氧状态。临床上以及时发现低氧血症，缺氧状态。临床上以SaO2SaO2在于在于(ziy)(ziy)95%95%为宜为宜90%90%位临界值位临界值l l心电图监测心电图监测l l持续显示心电活动，监测心率，心律的变化。及时诊断心律失常。观察持续显示心电活动，监测心率，心律的变化。及时诊断心律失常。观察STST段及段及U U波。诊断心肌损害与缺血以及电解质紊乱。波。诊断心肌损害与缺血以及电解质紊乱。第三十六页，共四十三页。l肾功能监测l尿量可能反映肾脏的功能状态。尿量400ml/24h400ml/24h（17ml/h)17ml/h)为少量，为少量，100ml/h100ml/h为无尿。少尿是为无尿。少尿是急性急性(jxng)(jxng)肾功能衰竭的主要表现，注意血肌酐及尿素氮升高，肾功能衰竭的主要表现，注意血肌酐及尿素氮升高，轻症患者出现恶心轻症患者出现恶心.呕吐呕吐 .严重者嗜睡，昏迷等，往往发生严重者嗜睡，昏迷等，往往发生脑水肿。脑水肿。第三十七页，共四十三页。l l5.5.凝血功能监测凝血功能监测l l（1 1）血小板）血小板100 x109/L100 x109/L或进行性减少为异常或进行性减少为异常l l（2 2）凝血酶原时间（）凝血酶原时间（PT)1216sPT)1216s为正常为正常l l（3 3）活化部凝血活酶时间（）活化部凝血活酶时间（APTT)APTT)正常值正常值2436s2436s超过超过10s10s为为异常。异常。l l凝血酶时间（凝血酶时间（TT)TT)：正常值是：正常值是1618s1618s。延长。延长3s3s为异常。为异常。l l纤维蛋白原（纤维蛋白原（FIB)FIB)正常值正常值24g/L24g/L，1.5g/L1.5g/L或进行性下降。为诊断或进行性下降。为诊断DICDIC的重要指标。的重要指标。l lD-D-二聚体：二聚体：DICDIC纤溶亢进，纤溶亢进，D-D-二聚体明显升高。二聚体明显升高。l l3P3P实验实验(shyn)(shyn)，阴性，指继发性钎溶亢。，阴性，指继发性钎溶亢。第三十八页，共四十三页。l试管法凝血时间的判断：*试管法凝血时间6min,纤维蛋白原1.5g/l*试管法凝血时间6min,纤维蛋白原1.01.5g/L*试管法凝血时间30min，纤维蛋白原1.0g/L.*动态监测凝血功能变化，及时(jsh)(jsh)补充凝血因子：*新鲜冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原、冷沉淀、凝血酶原复合物等。第三十九页，共四十三页。6：肝肾(n shn)(n shn)功能、电解质（1）肝肾功能ALT、AST、TBIL、ALB、BUN、Cr（2）血钾、钠、氯、钙、鎂、血糖、二氧化氮结合力。第四十页，共四十三页。7、动脉血气分析。*诊断肺通气、换气功能、代谢性酸中毒等。8中心静脉压监测*中心静脉压监测（CVP）：反应右心前负荷的指标。CVP正常值为612cmH20，若CVP12cmh20，提示右心功能不良或血容量超负荷。第四十一页，共四十三页。Thank You!谢谢(xi xie)(xi xie)聆听第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结产后出血观察。子宫瘢痕处胎盘随着导致胎盘粘连、植入。（6）妊娠合并肝功能损害及重症肝病，如重症肝炎、妊娠急性脂肪肝。容积法+称重法+术后阴道和宫腔积血+为收集到的血量估计加入。（1）容积法：先要查看吸引瓶中羊水量，缝合子宫时查看吸引瓶中的血量。休克指数=心率/收缩压（mmhg).休克指数与估计失血量。1.入院时认真评估(pn)产后出血的高危因素，针对高危因素采取预防措施。（2）注意保护会阴，掌握会阴侧切时机。谢谢聆听第四十三页，共四十三页。