医学专题一南京医科大学药理教研室汇编.ppt

治疗充血性心力衰竭治疗充血性心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的的药物药物牡丹江医学院牡丹江医学院 药理药理 付惠付惠第一页，共三十页。心功能不全又称心功能不全又称充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）。）。是指心脏是指心脏(xnzng)由于本身病变或因长期负担过重而造成由于本身病变或因长期负担过重而造成的心肌收缩无力。表现就是心脏的心肌收缩无力。表现就是心脏(xnzng)不能射不能射出足量血液以满足全身组织代谢的需要。出足量血液以满足全身组织代谢的需要。CHF时：心肌时：心肌(xnj)收缩力收缩力，心率心率(xn l)心脏前后负荷心脏前后负荷心肌耗氧量心肌耗氧量第二页，共三十页。治疗治疗CHFCHF药物药物(yow)(yow)的分类的分类一、一、正性肌力正性肌力(j l)(j l)药物药物1 1、强心苷类：、强心苷类：2、非强心、非强心苷类：苷类：1）儿茶酚胺类：）儿茶酚胺类：多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2 2）磷酸二酯酶抑制）磷酸二酯酶抑制(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)药：米力农药：米力农 氨力农氨力农二、减负荷药二、减负荷药1、利尿药：、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等氢氯噻嗪、呋塞米等2、血管扩张药、血管扩张药：肼屈嗪、硝：肼屈嗪、硝 酸甘油、硝普钠酸甘油、硝普钠 哌唑嗪哌唑嗪第三页，共三十页。三、三、RAASRAAS抑制抑制(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)药：药：1、血管紧张、血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素素转化酶抑制药转化酶抑制药 卡托普利等卡托普利等2、血管、血管(xugun)(xugun)紧张素紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙坦）受体拮抗药：氯沙坦3、醛固酮拮抗药：螺内酯、醛固酮拮抗药：螺内酯四、四、受体阻断药受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等。：美托洛尔、卡维洛尔等。五、钙拮抗药：五、钙拮抗药：氨氯地平等氨氯地平等第四页，共三十页。强心苷强心苷cardiac glycosidesOOOHCH3CH3HOC18 H31O912ACBD1733 3分子分子(fnz)(fnz)洋地黄毒糖洋地黄毒糖Sugars-3 mols.of digitoxose苷元苷元Aglycones不饱和内酯环不饱和内酯环Unsaturated lactone甾核甾核steroid nucleus第五页，共三十页。根据作用强度根据作用强度(qingd)、起效快慢和作用持续时间分三类：、起效快慢和作用持续时间分三类：慢效：慢效：洋地黄毒苷洋地黄毒苷 digitoxin中中效：效：地高辛地高辛 digoxin速效速效(sxio)：毛花苷丙毛花苷丙 cedilanide 毒毛花苷毒毛花苷K K Strophanthin K 第六页，共三十页。体内体内(t ni)过程过程1.1.吸收吸收:口服口服(kuf)(kuf)(kuf)(kuf)主要自胃肠道吸收主要自胃肠道吸收 洋地黄毒苷洋地黄毒苷:90-100%:90-100%地高辛地高辛:60-85%:60-85%宜口服宜口服(kuf)给给药药毛花苷丙毛花苷丙:20-40%:20-40%毒毛花苷毒毛花苷K:2-5%K:2-5%宜静脉给药宜静脉给药第七页，共三十页。2.分布分布:与血浆蛋白呈不同与血浆蛋白呈不同(b tn)结合结合洋地黄毒苷洋地黄毒苷:97%:97%地高辛地高辛:25%:25%毛花苷丙毛花苷丙 毒毛花苷毒毛花苷K:5%K:5%第八页，共三十页。3.消除消除(xioch)洋地黄毒苷洋地黄毒苷:主要在肝代谢主要在肝代谢,少量以原形经肾排泄少量以原形经肾排泄,消除消除(xioch)(xioch)缓慢缓慢,易蓄积。易蓄积。地高辛地高辛:在肝代谢少，大部分以原形经肾排泄在肝代谢少，大部分以原形经肾排泄 （60-90%60-90%）毛花苷丙：在体内水解失去葡萄糖而形成地高辛，毛花苷丙：在体内水解失去葡萄糖而形成地高辛，体内消除与地高辛相似体内消除与地高辛相似毒毛花苷毒毛花苷K K：主要以原形经肾排泄（：主要以原形经肾排泄（90-100%90-100%）消除快。消除快。第九页，共三十页。药理作用药理作用 1.1.正性肌力正性肌力(j l)(j l)(j l)(j l)作用作用（positive inotropic action）特点：特点：1 1）直接作用）直接作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)于心脏于心脏 2 2）提高心肌收缩的最高张力和最大缩短）提高心肌收缩的最高张力和最大缩短(sudun)(sudun)(sudun)(sudun)速速 率，舒张期相对延长率，舒张期相对延长3）增加衰竭心脏的心输出量增加衰竭心脏的心输出量 a.增加心肌收缩力增加心肌收缩力 b.使交感神经活性反射性降低使交感神经活性反射性降低,使使强心苷强心苷 收缩血管的作用不能发挥收缩血管的作用不能发挥第十页，共三十页。4)降低降低(jingd)衰竭心脏的心肌耗氧量衰竭心脏的心肌耗氧量 心肌耗氧量取决于心肌收缩心肌耗氧量取决于心肌收缩(shu su)力、力、心率、心率、心心室室容积、心室壁肌张力容积、心室壁肌张力心衰时心衰时心率心率(xn l)心室容积心室容积心室壁肌张力心室壁肌张力耗氧量耗氧量耗氧量耗氧量 第十一页，共三十页。正性肌力作用正性肌力作用(zuyng)(zuyng)机制机制心肌收缩过程心肌收缩过程(guchng)(guchng)由三方面的因素决定由三方面的因素决定 收缩蛋白及调节蛋白；收缩蛋白及调节蛋白；物质代谢与能量供应；物质代谢与能量供应；兴奋兴奋-收缩偶联的关键物质收缩偶联的关键物质Ca2+量。量。第十二页，共三十页。1)治疗治疗(zhlio)(zhlio)量强心量强心苷苷：部分抑制心肌细胞膜：部分抑制心肌细胞膜上上Na+-K-K+-ATP-ATP酶酶抑制抑制(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)NaNa+-K-K+交换，使心交换，使心肌细胞内肌细胞内NaNa+通过通过NaNa Ca Ca2+2+双向交换双向交换(jiohun)(jiohun)(jiohun)(jiohun)机制机制NaNa+外流外流,CaCa2+2+内流内流NaNa+内流内流,Ca,Ca2+2+外流外流心肌细胞内心肌细胞内CaCa2+2+此外细胞内此外细胞内Ca2+量增加，还能增强量增加，还能增强Ca2+流流,使动作使动作2相内流的相内流的Ca2+增加增加,此此Ca2+又能促使肌又能促使肌浆网释放出浆网释放出Ca2+,即即“以钙释钙以钙释钙”的过程的过程,促进促进内钙释放增加。内钙释放增加。第十三页，共三十页。2）中毒）中毒(zhng d)量量强心强心苷苷：重度抑制心肌细胞：重度抑制心肌细胞膜膜上上Na+-K-K+-ATP-ATP酶酶使心肌细胞内使心肌细胞内NaNa+K K+CaCa2+2+导致各种心率导致各种心率(xn l)失常失常第十四页，共三十页。2.减慢心率减慢心率(xn l)(xn l)（negative chronotropic action）：间接作用间接作用 心输出量提高心输出量提高(t go)(t go)窦弓压力感受器刺激窦弓压力感受器刺激增增 加加迷走神经活性兴奋迷走神经活性兴奋抑制窦房结抑制窦房结降低衰竭心脏的心率。降低衰竭心脏的心率。第十五页，共三十页。3.3.对传导组织和对传导组织和心肌电生理心肌电生理(shngl)(shngl)特性的影响特性的影响1)自律性a.窦房结的窦房结的自律性:迷走神经迷走神经(mzu-shng(mzu-shng(mzu-shng(mzu-shng jng)jng)jng)jng)兴奋兴奋细胞膜对细胞膜对K K的通透性的通透性K K外流外流(wili)(wili)(wili)(wili)最大舒张电位最大舒张电位自律性b.浦氏纤维浦氏纤维自律性自律性:抑制抑制 NaNa+-K-K+-ATP-ATP 酶酶细胞内细胞内K K+最大舒张电位最大舒张电位接近阈电位接近阈电位自律性自律性第十六页，共三十页。2)2)传导性传导性a.房室房室(fn sh)(fn sh)(fn sh)(fn sh)结结传导传导:迷走神经迷走神经(mzu-(mzu-(mzu-(mzu-shng jng)shng jng)shng jng)shng jng)兴奋兴奋CaCa2+2+内流内流0相除极速率相除极速率(sl)b.b.浦氏纤维浦氏纤维传导传导:细胞内细胞内K K+c.心房心房传导传导:和迷走神经兴奋和迷走神经兴奋,促进促进K K+外流有关外流有关3)3)有效不应期有效不应期a.心房心房 ERPERP:和迷走神经兴奋和迷走神经兴奋,促进促进K K+外流有关外流有关b.b.浦氏纤维浦氏纤维 ERPERP:和细胞内失和细胞内失K K+,除极发生在除极发生在较小膜电位的结果较小膜电位的结果第十七页，共三十页。4.4.对心电图的影响对心电图的影响对心电图的影响对心电图的影响(yngxing)(yngxing)治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)剂量强心苷使剂量强心苷使剂量强心苷使剂量强心苷使S-TS-TS-TS-T段下降呈钓鱼钩状段下降呈钓鱼钩状段下降呈钓鱼钩状段下降呈钓鱼钩状T T T T波低平，继而倒置。波低平，继而倒置。波低平，继而倒置。波低平，继而倒置。P-R P-R 间期间期延长延长(ynchng)(ynchng)P-P P-P 间期间期延长延长Q-T Q-T 间期间期缩短。缩短。第十八页，共三十页。5.其它其它(qt)1)收缩血管收缩血管(xugun)外周血管外周血管(xugun)阻力阻力2)2)肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)(shnzng)(shnzng):有利尿作用有利尿作用a.正性肌力作用后正性肌力作用后,肾血流量增加所致肾血流量增加所致b.抑制肾小管抑制肾小管NaNa+-K-K+-ATP-ATP 酶酶 Na Na 再吸收降低再吸收降低 有关有关3)对神经系统的作用：对神经系统的作用：中毒量中毒量 a.兴奋延脑极后区催吐化学感受区兴奋延脑极后区催吐化学感受区恶心恶心 呕吐呕吐b.增强交感神经活性增强交感神经活性 治疗量：兴奋副交感神经中枢治疗量：兴奋副交感神经中枢第十九页，共三十页。临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)应用应用 1.CHF：1)对症对症(du zhng)治疗治疗2)2)对不同原因对不同原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)引起的引起的CHF疗效不同：疗效不同：1)1)最好：最好：伴有房颤和房扑或心室率快的伴有房颤和房扑或心室率快的CHFCHF；2)2)疗效较好：疗效较好：瓣膜病、风湿性心脏病（除二瓣膜病、风湿性心脏病（除二尖瓣高度狭窄）、冠心病（尤其是心脏扩大尖瓣高度狭窄）、冠心病（尤其是心脏扩大者）、因心脏负担过重而失代偿者，如高血者）、因心脏负担过重而失代偿者，如高血压引起的压引起的CHFCHF。3)3)疗效较差：疗效较差：肺源性心脏病、严重心肌损伤肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎患者或活动性心肌炎患者。易中毒。易中毒。第二十页，共三十页。4)4)疗效差：疗效差：重症贫血、重症贫血、VBVB1 1缺乏缺乏(quf)(quf)(quf)(quf)、甲亢等所致的、甲亢等所致的CHFCHF。因能量产生障碍。因能量产生障碍。5)5)无效：无效：伴有机械性阻塞的伴有机械性阻塞的CHFCHF，如：缩窄性心包，如：缩窄性心包炎、二尖瓣高度狭窄炎、二尖瓣高度狭窄等等。CHF基础用药：地高辛基础用药：地高辛+利尿药利尿药+ACEI2.2.治疗某些治疗某些(mu xi)(mu xi)(mu xi)(mu xi)心律失常心律失常1)1)心房纤颤心房纤颤 治疗作用治疗作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)在于在于减慢心室率减慢心室率心心 排血量排血量 。机理机理:兴奋迷走神经或对房室结的直接作用兴奋迷走神经或对房室结的直接作用房室房室传导传导 房室结中的隐匿性传导房室结中的隐匿性传导 心室率心室率。第二十一页，共三十页。2)2)心房扑动心房扑动 缩短心房的缩短心房的ERPERP，使，使扑动扑动颤颤动动 房室结中的隐匿性传导房室结中的隐匿性传导 心室率心室率。有些病人有些病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)在停用强心苷后可恢复为窦性节律。在停用强心苷后可恢复为窦性节律。3)3)阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 不为首选不为首选(shu xun)(shu xun)(shu xun)(shu xun)，现已，现已少用。少用。不良反应不良反应 1.1.胃肠道反应胃肠道反应 最常见最常见(chn jin)(chn jin)(chn jin)(chn jin)的早期中毒症状，停药的早期中毒症状，停药 指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别；指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别；第二十二页，共三十页。2.C.N.S2.C.N.S反应反应 旋晕、头痛、失眠等。旋晕、头痛、失眠等。视觉视觉障碍（色视障碍）：障碍（色视障碍）：黄视、绿视，早期黄视、绿视，早期(zoq)(zoq)(zoq)(zoq)中毒中毒症状，停药指征之一；症状，停药指征之一；3.3.心脏反应心脏反应 各种各种(zhn)(zhn)(zhn)(zhn)心律失常：心律失常：a.异位异位(y wi)节律点自律性节律点自律性及迟后除极及迟后除极轻轻:室性早搏室性早搏(是早期中毒症状是早期中毒症状)二联律二联律 三联律三联律重重:室性心动过速甚至室颤室性心动过速甚至室颤b.房室传导阻滞房室传导阻滞 c.窦性心动过缓窦性心动过缓 6060次次/分以下分以下，停药指征之一。，停药指征之一。第二十三页，共三十页。中毒中毒(zhng d)(zhng d)的预防的预防1.避免诱发避免诱发(yuf)(yuf)中毒的因素：中毒的因素：1)1)低血钾、低血镁、高血钙、缺氧低血钾、低血镁、高血钙、缺氧(qu yn)(qu yn)、酸血症、酸血症 2)老年人、肾功不良、近期用过老年人、肾功不良、近期用过强心苷强心苷 3)3)病理状态：急性心梗、慢阻肺等病理状态：急性心梗、慢阻肺等 4)4)合并用药：合并用药：奎尼丁奎尼丁使地高辛血药浓度增加使地高辛血药浓度增加1倍，倍，维拉帕米维拉帕米使之增加使之增加70%70%；排钾利尿药排钾利尿药加重强心苷中毒。加重强心苷中毒。第二十四页，共三十页。2.监测监测(jin c)(jin c)强心苷强心苷的血药浓度的血药浓度3.警惕警惕(jngt)(jngt)中毒先兆的出现和停药指征中毒先兆的出现和停药指征 停药指征：停药指征：胃肠道反应胃肠道反应(fnyng)(fnyng)(fnyng)(fnyng)、视觉障碍、视觉障碍、室性早室性早搏搏 窦性心动过缓窦性心动过缓中毒的治疗中毒的治疗 1.停药停药 2.2.氯化钾氯化钾：快速型心律失常。与强心苷竞争：快速型心律失常。与强心苷竞争 Na Na+-K-K+-ATP-ATP酶，减少强心苷与酶结合酶，减少强心苷与酶结合 3.抗心律失常药抗心律失常药室性心动过速室性心动过速:苯妥英钠苯妥英钠、利多卡因利多卡因房室传导阻滞、窦性心动过缓：房室传导阻滞、窦性心动过缓：阿托品阿托品第二十五页，共三十页。给药方法给药方法(fngf)1.传统用药方法传统用药方法:分两步骤进行分两步骤进行,先在短期内给予先在短期内给予充分发挥疗效的剂量充分发挥疗效的剂量,既既全效量全效量。随后补充每日从体。随后补充每日从体内内(t ni)消耗的药量以维持疗效。消耗的药量以维持疗效。全效量给药方法全效量给药方法(fngf)1）缓给法缓给法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在：轻症病例或二周内用过洋地黄。在 34天给完全效量（天给完全效量（洋地黄毒苷、地高辛）洋地黄毒苷、地高辛）2）速给法速给法：重症、二周内未用过洋地黄。：重症、二周内未用过洋地黄。24小时给小时给完全效量（完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷毛花苷丙、毒毛花苷K K）2.逐日恒量给药法逐日恒量给药法:优点：毒性反应低，不适于急症。优点：毒性反应低，不适于急症。第二十六页，共三十页。强心苷的作用机制强心苷的作用机制NKANCEAP2K+3Na+K+iNa+iCa2+iNa+iCa2+iNAK=Na+-K+-ATP酶酶AP=动作电位动作电位NCE=钠钙双向交换钠钙双向交换(jiohun)第二十七页，共三十页。第二十八页，共三十页。教学教学(jio xu)方面方面优优 良良 一般一般(ybn)(ybn)差差课件评价课件评价(pngji)要要 求求第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结治疗充血性心力衰竭的药物。根据作用强度、起效快慢和作用持续时间分三类：。1.吸收:口服主要自胃肠道吸收。洋地黄毒苷:主要在肝代谢,少量以原形经肾排泄,。b.使交感神经活性反射性降低,使强心苷。收缩蛋白及调节蛋白。增 加迷走神经活性兴奋抑制窦房结。P-P 间期。2)对不同原因引起的CHF疗效不同：。机理:兴奋迷走神经或对房室结的直接作用房室。障碍（色视障碍）：黄视、绿视，早期中毒(zhng d)。课件评价第三十页，共三十页。