医学专题一危重患者的营养支持.ppt

ICU临床临床(ln chun)(ln chun)营养支持营养支持第一页，共三十七页。n n目的目的目的目的(md)(md)(md)(md)：保护与支持器官、组织的结构、功能，维持细胞的正常代谢，保护与支持器官、组织的结构、功能，维持细胞的正常代谢，参与机体的生理功能、免疫功能的调控与修复，促进病人的康参与机体的生理功能、免疫功能的调控与修复，促进病人的康复。复。第二页，共三十七页。n n常用常用(chn yn)(chn yn)名词解释：名词解释：n n肠外营养：肠外营养：Parenteral Nutrition,PN Parenteral Nutrition,PNn n全肠外营养：全肠外营养：Total Parenteral Nutrition,TPN Total Parenteral Nutrition,TPNn n静脉营养：静脉营养：Intravenous Nutrition,IVN Intravenous Nutrition,IVNn n中心静脉肠外营养：中心静脉肠外营养：Central Vein-Parenteral Nutrition Central Vein-Parenteral Nutrition,CV-PN,CV-TPN,CV-PN,CV-TPNn n肠内营养：肠内营养：Enteral Nutrition,EN Enteral Nutrition,ENn n全肠内营养：全肠内营养：Total Enteral Nutrition,TEN Total Enteral Nutrition,TENn n家庭肠内营养：家庭肠内营养：Home-P-N,HPN Home-P-N,HPN第三页，共三十七页。一一 全肠外营养全肠外营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)（Total parenteral Total parenteral nutrition TPN)nutrition TPN)第四页，共三十七页。(一一一一)TPN)TPN)TPN)TPN应用准则：应用准则：应用准则：应用准则：（ASPENASPEN，19861986）美国肠内肠外营养协会理事会（）美国肠内肠外营养协会理事会（ASPENASPEN）己）己于于19861986年提出了年提出了TPNTPN的的“应用准则应用准则”如下：如下：病人不能从胃肠道吸收营养；病人不能从胃肠道吸收营养；大剂量化疗，化疗与骨髓移植的病人，病人因溃疡性口腔炎，严重恶心，大剂量化疗，化疗与骨髓移植的病人，病人因溃疡性口腔炎，严重恶心，呕吐呕吐(u t)(u t)，食欲不振，腹泻而不能进食；，食欲不振，腹泻而不能进食；第五页，共三十七页。第六页，共三十七页。中度或重度急性中度或重度急性(jxng)(jxng)胰腺炎；胰腺炎；胃肠功能障碍引起的营养不良；胃肠功能障碍引起的营养不良；严重分解代谢的病人，不论病人原来是否有营养不良，严重分解代谢的病人，不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在胃肠功能在5757天内不能恢复者，如天内不能恢复者，如50%50%烧伤烧伤,大手大手术，脓毒血症，严重肠道炎性疾病。术，脓毒血症，严重肠道炎性疾病。第七页，共三十七页。TPNTPNTPNTPN不宜应用于：不宜应用于：不宜应用于：不宜应用于：胃肠道功能正常，能获得足够营养；胃肠道功能正常，能获得足够营养；估计估计TPNTPN应用不超过应用不超过5 5天；天；需及早手术的病人，不能因应用需及早手术的病人，不能因应用TPNTPN而耽误治疗而耽误治疗(zhlio)(zhlio)；病人的预后提示不宜应用病人的预后提示不宜应用TPNTPN，如病人已进入临，如病人已进入临 终期，不可逆转的昏迷等。终期，不可逆转的昏迷等。第八页，共三十七页。第九页，共三十七页。（二）（二）（二）（二）TPNTPNTPNTPN成分成分成分成分(chng fn)(chng fn)(chng fn)(chng fn)：TPNTPN成分包括成分包括(boku)(boku)：n 水水n n 碳水化合物碳水化合物n n 氨基酸氨基酸n 脂肪脂肪n n 维生素维生素n n 电解质电解质n n 微量元素微量元素第十页，共三十七页。碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物的主要功能是提供能量碳水化合物的主要功能是提供能量(nngling)(nngling)和生物合成所需要的碳原和生物合成所需要的碳原子，每子，每1g 1g 代谢后可提供约代谢后可提供约4kcal4kcal热量，它占全部供热量的热量，它占全部供热量的50507070左右。左右。葡萄糖是静脉营养的主要供能物质，机体对葡萄糖的利用率一般为葡萄糖是静脉营养的主要供能物质，机体对葡萄糖的利用率一般为0.5g/kg/hr0.5g/kg/hr，每天最大利用率为，每天最大利用率为750g750g，但实际用量每天以不超过，但实际用量每天以不超过300300400g400g为宜。超量后引起高血糖及糖尿，甚至转化为脂肪沉积于为宜。超量后引起高血糖及糖尿，甚至转化为脂肪沉积于内脏以及淤胆。内脏以及淤胆。第十一页，共三十七页。创伤创伤(chungshng)(chungshng)应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，主要表现在胰应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，主要表现在胰岛素分泌抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗，儿茶酚胺、皮质素、生长激素及岛素分泌抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗，儿茶酚胺、皮质素、生长激素及胰高血糖素分泌增加，使机体对输入葡萄糖的耐受性、利用率下降，因此对创胰高血糖素分泌增加，使机体对输入葡萄糖的耐受性、利用率下降，因此对创伤伤(chungshng)(chungshng)应激和糖尿病患者做静脉营养支持时需加用外源性胰岛素；应激和糖尿病患者做静脉营养支持时需加用外源性胰岛素；每每2424小时提供（小时提供（400400800Kcal800Kcal）的葡萄糖可以降低蛋白质分解。）的葡萄糖可以降低蛋白质分解。第十二页，共三十七页。第十三页，共三十七页。脂肪脂肪脂肪脂肪 n n脂肪供能高，每克脂肪代谢后可供能脂肪供能高，每克脂肪代谢后可供能9.19.19.3kacl;9.3kacl;n n渗透效应小。能用较高浓度，而无刺激内膜的不良作用，故渗透效应小。能用较高浓度，而无刺激内膜的不良作用，故 可从外周静脉给药；可从外周静脉给药；n n可提供人体必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸所引起可提供人体必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸所引起(ynq)(ynq)的皮的皮 炎、湿疹、生长不良等症；炎、湿疹、生长不良等症；n n静脉输入的脂肪不会从尿和粪中排出，能全部被机体利用；静脉输入的脂肪不会从尿和粪中排出，能全部被机体利用；第十四页，共三十七页。与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用率，节省机体蛋与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用率，节省机体蛋 白质的消耗，改善氮平衡；白质的消耗，改善氮平衡；在创伤、手术后等应激状况下，脂肪的水解增加，利用率提在创伤、手术后等应激状况下，脂肪的水解增加，利用率提 高；高；脂肪代谢后的呼吸商脂肪代谢后的呼吸商(0.7)(0.7)低于糖低于糖(1.0)(1.0)和蛋白质和蛋白质(0.9)(0.9)，故与后，故与后 两者两者相比，不增加肺的功能负担；相比，不增加肺的功能负担；使用使用(shyng)(shyng)脂肪乳剂可减少由于补充糖过量所带来的并发症。脂肪乳剂可减少由于补充糖过量所带来的并发症。脂肪供能占总热卡的脂肪供能占总热卡的20204040，即成年人，即成年人1 12 g/(kg.d)2 g/(kg.d)。第十五页，共三十七页。n n氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸n n氨基酸为蛋白质的组成成分，蛋白质具有复杂的功能：氨基酸为蛋白质的组成成分，蛋白质具有复杂的功能：(1)(1)体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的催化体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的催化 剂；剂；(2)(2)组成生物体的结构，如细胞、胶原等；组成生物体的结构，如细胞、胶原等；(3)(3)血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能；血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能；(4)(4)组成某些激素，如胰岛素等；组成某些激素，如胰岛素等；(5)(5)组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能；组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能；(6)(6)对核酸代谢对核酸代谢(dixi)(dixi)有控制和调节作用；有控制和调节作用；(7)(7)在饥饿和应激时也是一种供能物质。在饥饿和应激时也是一种供能物质。第十六页，共三十七页。第十七页，共三十七页。在输注氨基酸的同时，必需供给足够的非蛋白质热能，即供在输注氨基酸的同时，必需供给足够的非蛋白质热能，即供给足够的葡萄糖和脂肪乳剂，以免输入的氨基酸代谢给足够的葡萄糖和脂肪乳剂，以免输入的氨基酸代谢(dixi)(dixi)后产热供能后产热供能;氮含量在各种蛋白质中相对恒定，约氮含量在各种蛋白质中相对恒定，约1616，即，即1g1g氮相对氮相对于于6.25g6.25g蛋白质。正常基础蛋白质供给量占总能量的蛋白质。正常基础蛋白质供给量占总能量的10101515，即成年人，即成年人0.120.120.2g/(kg.d)0.2g/(kg.d)，非蛋白质热量：氮，非蛋白质热量：氮量量180kcal180kcal：1g1g。第十八页，共三十七页。n n维生素维生素 维生素是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营养物质。维生素是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营养物质。三大营养素的正常代谢，以及某些生化和生理功能的进行三大营养素的正常代谢，以及某些生化和生理功能的进行(jnxng)(jnxng)都需要有各种维生素的参与。都需要有各种维生素的参与。人体需要的维生素分脂溶性和水溶性两大类。人体需要的维生素分脂溶性和水溶性两大类。n n水溶性：水溶性：维生素维生素B1B1、B2B2、B6B6、B12B12，烟酰胺，烟酰胺，泛酸，叶酸，生物素，维生素泛酸，叶酸，生物素，维生素C C。n n脂溶性：脂溶性：维生素维生素A A、DD、E E、K K。第十九页，共三十七页。n n电解质电解质n n微量元素微量元素 第二十页，共三十七页。第二十一页，共三十七页。(三三三三)ICU)ICU)ICU)ICU病人病人病人病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)营养支持推荐：营养支持推荐：营养支持推荐：营养支持推荐：能量：能量：252535Kcal/kg;35Kcal/kg;碳水化合物：占总热量的碳水化合物：占总热量的50506060;脂肪：占总热量脂肪：占总热量20204040;蛋白质蛋白质:1.5:1.52.5g/kg.d2.5g/kg.d，占总能量供给的占总能量供给的 15 152020;热：氮热：氮100100150150：1;1;第二十二页，共三十七页。（四）（四）（四）（四）TPNTPNTPNTPN的监测的监测的监测的监测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)n nTPNTPN支持效果的监测支持效果的监测(jin c)(jin c)（1 1）体重：是评价营养状态的一项重要指标，体重：是评价营养状态的一项重要指标，1 12 2次次/W/W 理想体重百分率理想体重百分率(实测体重实测体重/理想体重理想体重)100)100（2 2）氮平衡）氮平衡摄入氮摄入氮=Protein Input(grams)in 24 hrs/6.25 gmNitrogen/gm Protein =Protein Input(grams)in 24 hrs/6.25 gmNitrogen/gm Protein 排出氮排出氮=Urine Urea Nitrogen(grams)+4 =Urine Urea Nitrogen(grams)+4 氮平衡氮平衡=Nitrogen In-Nitrogen Out =Nitrogen In-Nitrogen Out 目标是：目标是：2-42-4克氮克氮（3 3）内脏蛋白质测定：前白蛋白，白蛋白，转铁蛋白）内脏蛋白质测定：前白蛋白，白蛋白，转铁蛋白第二十三页，共三十七页。n nTPNTPN并发症的监测并发症的监测（1)1)体温体温（2 2）24h24h出入量出入量（3)3)微生物培养微生物培养(piyng)(piyng)：（4 4）胆囊）胆囊B B超：主要是探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合有关生超：主要是探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合有关生化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况。化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况。（5 5）血气分析：）血气分析：22次次/W/W第二十四页，共三十七页。(6)(6)血常规：血常规：1 12 2次次/W/W(7)(7)血、尿糖：血糖血、尿糖：血糖1 1次次/天，至少不天，至少不22次次/W/W，尿糖，尿糖 2 24 4次次/天天(8)(8)血清渗克分子浓度：成人血清渗克分子浓度：成人(chng rn)(chng rn)285295mmol/L,285295mmol/L,当怀当怀 疑有高渗情况时应作测定。疑有高渗情况时应作测定。简易计算法：血清渗克分子浓度简易计算法：血清渗克分子浓度 (mmol/L)=2(Na+K+)+(mmol/L)=2(Na+K+)+血糖血糖+BUN+BUN第二十五页，共三十七页。(9)(9)血清电解质：血清电解质：K,Na,Cl,Ca,P,Mg,1K,Na,Cl,Ca,P,Mg,1次次2 2次次/W/W(10)(10)肝功能测定：总胆、直胆，肝功能测定：总胆、直胆，GPTGPT，GOTGOT，AKPAKP，GPGP，1212次次/W/W(11)(11)血脂测定：胆固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白血脂测定：胆固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白 胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白 胆固醇胆固醇(12)(12)血清微量元素及维生素，血清氨基酸分析，必需血清微量元素及维生素，血清氨基酸分析，必需(bx)(bx)脂肪酸；血氨，尿电解质必要时测定。脂肪酸；血氨，尿电解质必要时测定。第二十六页，共三十七页。（五）（五）（五）（五）TPNTPN的并发症的并发症的并发症的并发症n n与导管有关的并发症：与导管有关的并发症：n n 空气栓塞；空气栓塞；n n 导管栓子形成；导管栓子形成；n n 导管头端异位；导管头端异位；n n 大血管大血管(xugun)(xugun)、心脏穿破心包填塞；、心脏穿破心包填塞；第二十七页，共三十七页。静脉炎、血栓形成、栓塞；静脉炎、血栓形成、栓塞；气胸、血胸、血气胸，纵膈气肿；气胸、血胸、血气胸，纵膈气肿；穿刺穿刺(chunc)(chunc)部位的血管、淋巴管、神经损伤、皮下气肿；部位的血管、淋巴管、神经损伤、皮下气肿；置管时发生心律紊乱、心脏骤停；置管时发生心律紊乱、心脏骤停；感染并发症感染并发症(导管败血症导管败血症)；第二十八页，共三十七页。n n代谢并发症代谢并发症 糖代谢紊乱：高渗性非酮性昏迷糖代谢紊乱：高渗性非酮性昏迷(hnm)(hnm)，低血糖；，低血糖；与输入氨基酸液有关的代谢异常：血清氨基酸不平衡，高氨血症；与输入氨基酸液有关的代谢异常：血清氨基酸不平衡，高氨血症；必需脂肪酸缺失症；必需脂肪酸缺失症；电解质紊乱及酸碱失衡；电解质紊乱及酸碱失衡；微量元素、维生素等代谢异常；微量元素、维生素等代谢异常；n n其他：其他：肝胆功能异常，淤胆；肠道屏障功能减退；肝胆功能异常，淤胆；肠道屏障功能减退；第二十九页，共三十七页。（六）肠外营养（六）肠外营养(yngyng)(yngyng)(TPN)治疗常规治疗常规n n途径:n n经由颈内静脉(jngmi)(jngmi)、锁骨下静脉(jngmi)(jngmi)放置静脉(jngmi)(jngmi)导管。n n方式：24小时持续匀速泵入（营养液与胰岛素分别应用输液泵泵入）。n nTPN配方选择:第三十页，共三十七页。三肠内与肠外营养三肠内与肠外营养(yngyng)(yngyng)治疗治疗常规常规第三十一页，共三十七页。（一）肠内营养给予（一）肠内营养给予(jy)(jy)途径途径.鼻胃管鼻胃管.鼻十二指肠管鼻十二指肠管.鼻空肠管鼻空肠管.胃造口管胃造口管.十二指肠造口管十二指肠造口管.空肠造口管空肠造口管 如营养支持大于如营养支持大于2 2周周,则选用细管径的鼻胃管。则选用细管径的鼻胃管。如有胃反流或肺内误吸危险如有胃反流或肺内误吸危险(wixin)(wixin)的病人，的病人，则需将管道末端置于十二指则需将管道末端置于十二指肠（鼻十二指肠管）或空肠（鼻空肠管）。长期管饲者，最好选肠（鼻十二指肠管）或空肠（鼻空肠管）。长期管饲者，最好选用造口管，胃造口管可在局麻下经外科置入，用造口管，胃造口管可在局麻下经外科置入，也可行经皮内窥镜也可行经皮内窥镜引导下胃造口术（）。引导下胃造口术（）。空肠造口术在腹部外科手术中完成。空肠造口术在腹部外科手术中完成。第三十二页，共三十七页。（二）肠内营养（二）肠内营养(yngyng)(yngyng)给予方法给予方法:n n有三种滴注方法：有三种滴注方法：持续滴注；持续滴注；间歇滴注；间歇滴注；大剂量大剂量(jling)(jling)定时推注定时推注n n首选首选12-2412-24小时持续滴注。注意滴注营养液的容量、浓小时持续滴注。注意滴注营养液的容量、浓度、速度和温度。浓度应从低到高，容量由少到多，首度、速度和温度。浓度应从低到高，容量由少到多，首日给予日给予500ml500ml，次日升至，次日升至1000ml1000ml，如无异常反应，第三，如无异常反应，第三日升至日升至1500-2000ml1500-2000ml。冬季室温低时应注意输注营养液。冬季室温低时应注意输注营养液的加温。的加温。n n开始输注时，应定期检查胃残留液。当首次滴注量达开始输注时，应定期检查胃残留液。当首次滴注量达500ml500ml时，暂停输注时，暂停输注1 1小时，后抽吸胃液，如胃残液量超过小时，后抽吸胃液，如胃残液量超过100100150ml150ml时，应暂停或减慢输注速度，防止返流入呼吸道引起时，应暂停或减慢输注速度，防止返流入呼吸道引起肺部并发症。肺部并发症。n n滴注营养液时，病人的体位应采取头抬高滴注营养液时，病人的体位应采取头抬高25-3025-30度角，以度角，以防止吸入性肺炎的发生。防止吸入性肺炎的发生。第三十三页，共三十七页。（三）监测（三）监测(jin c)(jin c)：n n尿糖：1-2次/天n n血糖(xutng)(xutng)及电解质：2-3次/周n n白蛋白及转铁蛋白：1-2次/周n n氮平衡：1-2次/第三十四页，共三十七页。（四）制剂（四）制剂(zhj)(zhj)选择：选择：n n能全力：液体的全营养制剂，含有食物纤维，适宜消化功能(gngnng)(gngnng)基本正常的病人。n n能全素：粉剂的营养素，适宜消化功能基本正常的病人。n n百普素：要素营养素，粉剂，适宜消化功能不全或空肠造口的病人。n n瑞素：液体的全营养制剂，适宜消化功能基本正常的病人。第三十五页，共三十七页。（五）配制（五）配制(pizh)(pizh)方法：方法：配制 TPN液时，应先将电解质、维生素、微量元素等先加入葡萄糖溶液中。磷酸盐先加入氨基酸溶液中。脂溶性维生素加入脂肪乳溶液中。然后将含有附加成份的葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂经三个输入口之一同时注入(zh r)(zh r)3L袋中，并不断晃动使之混合，混合应不间断地一次完成。第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结ICU临床营养支持。可提供人体必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸所引起的皮。(1)体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的催化。(5)组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能。理想体重百分率(实测体重/理想体重)100。胆固醇，高密度脂蛋白 胆固醇。经由颈内静脉、锁骨下静脉放置静脉导管。有三种滴注方法(fngf)：持续滴注。脂溶性维生素加入脂肪乳溶液中第三十七页，共三十七页。