医学专题一冠状动脉微血管病变.ppt

冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)微血管病微血管病变变山东山东(shn dn)齐鲁医院心内科齐鲁医院心内科张张 薇薇第一页，共六十一页。内内 容容冠脉微血管病变冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变微血管心绞痛微血管心绞痛冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病女性冠心病女性冠心病PCI中的无复流现象中的无复流现象改善微血管功能改善微血管功能(gngnng)的药物的药物第二页，共六十一页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)解剖解剖冠状动脉分类冠状动脉分类血管分类血管分类解剖位置解剖位置血管直径血管直径压力压力主要作用主要作用CAGPCI大大心外膜心外膜500um5mm高高容量血管容量血管可见可见可处理可处理中中小动脉和小动脉和前小动脉前小动脉大冠脉分大冠脉分支支100um500um中中维持小冠维持小冠脉灌注压脉灌注压200um以以上可见上可见不可处理不可处理小小心肌间心肌间 100um低低心肌氧供心肌氧供不可见不可见不可处理不可处理第三页，共六十一页。微循环是指直径微循环是指直径150um的微动脉和微静脉之间的血液循环，微动的微动脉和微静脉之间的血液循环，微动脉管壁含有平滑肌细胞，在交感脉管壁含有平滑肌细胞，在交感(jio n)、副交感、副交感(jio n)神经和神经和体液因子参与和调解下产生舒张和收缩活动，可引起相应的血体液因子参与和调解下产生舒张和收缩活动，可引起相应的血管腔直径改变，微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形态管腔直径改变，微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形态学改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密学改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密切相关切相关 冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)微循环微循环第四页，共六十一页。冠脉微血管功能障碍分类冠脉微血管功能障碍分类(fn li)(fn li)无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍：常见的原因无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍：常见的原因有吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛有吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。这些因素与传统冠综合征），严重时足以导致心肌缺血。这些因素与传统冠心病危险心病危险(wixin)因素相对应，由于这种类型的功能障碍至少部因素相对应，由于这种类型的功能障碍至少部分可逆，对其进行评估可用来指导治疗，以减少危险分可逆，对其进行评估可用来指导治疗，以减少危险(wixin)因因素的影响素的影响存在心肌病情况下出现功能障碍：肥厚型心肌病、扩张型心肌病、存在心肌病情况下出现功能障碍：肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等，目前还不知道是否高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等，目前还不知道是否药物可逆转这种微血管功能障碍药物可逆转这种微血管功能障碍Gamici PG,et al.Coronary microvascular dysfunction.N Engl J Medg 2007,356:630-840第五页，共六十一页。冠脉微血管功能障碍分类冠脉微血管功能障碍分类(fn li)(fn li)存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳定存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳定型冠心病、非型冠心病、非STST段抬高急性冠脉综合征和段抬高急性冠脉综合征和STST段抬高急性心肌梗段抬高急性心肌梗死。与前死。与前2 2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患者，冠状动脉个类型相比，诊断较为困难。对于这类患者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点医源性功能障碍：接受医源性功能障碍：接受PCIPCI或或CABGCABG后出现的冠脉无复流现象后出现的冠脉无复流现象(xinxing)(xinxing)，药物治疗可促进其恢复，药物治疗可促进其恢复Gamici PG,et al.Coronary microvascular dysfunction.N Engl J Medg 2007,356:630-840第六页，共六十一页。微血管功能微血管功能(gngnng)的检测方法的检测方法目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定过测定(cdng)心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能储备来反映冠脉微血管功能心肌血流量心肌血流量PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术心肌声学造影：超声心肌声学造影：超声+对比剂（对比剂（ml/min/g心肌）心肌）MRI：处于探索阶段：处于探索阶段冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）冠脉内插管（热稀释法；多普勒）冠脉内插管（热稀释法；多普勒）ml/minTIMI评分评分03分分冠脉血流储备量（冠脉血流储备量（Max/Basal,2.0为异常）为异常）第七页，共六十一页。微血管功能的检测微血管功能的检测(jin c)方法方法冠脉血流储备（冠脉血流储备（Max/Basal,2.0为异常）为异常）通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血流量，通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血流量，与基础与基础(jch)冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备可测定微血管对刺激的反冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备可测定微血管对刺激的反应能力，冠脉造影正常时可间接反应微血管功能应能力，冠脉造影正常时可间接反应微血管功能常用的超声心动图方法常用的超声心动图方法 冠脉内多普勒超声技术冠脉内多普勒超声技术 经胸超声技术经胸超声技术 经食管超声技术经食管超声技术第八页，共六十一页。TEE检测检测(jin c)的冠状动脉的冠状动脉左前降支血流图像左前降支血流图像第九页，共六十一页。TEE检测的冠状动脉检测的冠状动脉(gunzhung-dngmi)左前降支血流储备左前降支血流储备第十页，共六十一页。内内 容容冠脉微血管病变冠脉微血管病变临床中常见临床中常见(chn jin)的冠脉微血管病变的冠脉微血管病变微血管心绞痛微血管心绞痛冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病女性冠心病女性冠心病PCI中的无复流现象中的无复流现象改善微血管功能的药物改善微血管功能的药物第十一页，共六十一页。微血管性心绞痛微血管性心绞痛（心脏（心脏(xnzng)(xnzng)X X综合征）综合征）1030%的心绞痛症状病人接受的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉正常检查提示冠脉正常在美国每年有在美国每年有1.7million人因胸痛而行冠脉造影人因胸痛而行冠脉造影(zoyng)，大约有大约有17-50万人冠脉造影正常而不能明确诊断万人冠脉造影正常而不能明确诊断1973年年Kemp提出了心脏提出了心脏X综合征的概念综合征的概念第十二页，共六十一页。微血管性心绞痛微血管性心绞痛（心脏（心脏(xnzng)X综合征）综合征）具有以下具有以下“三联征三联征”心绞痛症状心绞痛症状运动试验运动试验ST段压低段压低冠脉造影冠脉造影(zoyng)正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛）正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛）多见于围绝经期女性多见于围绝经期女性 与精神心理疾病（如惊恐发作）强相关与精神心理疾病（如惊恐发作）强相关 第十三页，共六十一页。微血管性心绞痛微血管性心绞痛（心脏（心脏(xnzng)(xnzng)X X综合征）综合征）应特别除外以下疾病应特别除外以下疾病应激诱发心肌病（应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病）心肌病）二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肺动脉高压肺动脉高压(goy)纤维肌痛纤维肌痛心肌淀粉样变心肌淀粉样变食管痉挛食管痉挛肋软骨炎肋软骨炎第十四页，共六十一页。微血管性心绞痛可能微血管性心绞痛可能(knng)(knng)机制机制 微血管功能不良微血管功能不良 内皮功能不良内皮功能不良 微血管痉挛微血管痉挛 交感张力增强交感张力增强(zngqing)冠脉微血管床结构异常冠脉微血管床结构异常 前小动脉收缩前小动脉收缩 雌激素缺乏雌激素缺乏“心脏心脏”疼痛敏感性增高疼痛敏感性增高第十五页，共六十一页。为除外性诊断。应特别(tbi)除外以下疾病：应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病）二尖瓣脱垂肺动脉高压纤维肌痛心肌淀粉样变食管痉挛肋软骨炎微血管性心绞痛可能微血管性心绞痛可能(knng)(knng)机制机制第十六页，共六十一页。内内 容容冠脉微血管病变冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变微血管心绞痛微血管心绞痛冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病女性冠心病女性冠心病PCI中的无复流现象中的无复流现象改善微血管功能改善微血管功能(gngnng)的药物的药物第十七页，共六十一页。冠心病是糖尿病冠心病是糖尿病患者患者(hunzh)(hunzh)的第一死因的第一死因缺血性心脏病%of DeathsGeiss LS et al.In:Diabetes in America.2nd ed.1995;chap 11.其它(qt)心脏病糖尿病癌症(i zhn)中风感染其它糖尿病患者死亡原因及其比例糖尿病患者死亡原因及其比例第十八页，共六十一页。冠心病合并冠心病合并(hbng)(hbng)糖尿病糖尿病临床特点临床特点心肌梗死发生率高，预后差心肌梗死发生率高，预后差无痛性心梗发生率高无痛性心梗发生率高心梗发生心脏心梗发生心脏(xnzng)骤停、心源性休克、心力衰竭多见骤停、心源性休克、心力衰竭多见病变特点病变特点左主干病变多见左主干病变多见弥漫性病变弥漫性病变微血管病变微血管病变第十九页，共六十一页。糖尿病视网膜糖尿病视网膜病变病变(bngbin)导致成人失明(sh mng)的首要原因1,2糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)导致终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病心血管疾病卒中卒中心血管死亡率和卒中风险增加2-4倍5糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢的首要原因7,8糖尿病患者死于CV事件的风险为8/106 糖尿病导致大血管糖尿病导致大血管 和微血管病变和微血管病变1UK Prospective Diabetes Study Group.Diabetes Res 1990;13:111.2Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.3The Hypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens 1993;11:309317.4Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.5Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.6Gray RP&Yudkin JS.Cardiovascular disease in diabetes mellitus.In Textbook of Diabetes 2nd Edition,1997.Blackwell Sciences.7Kings Fund.Counting the cost.The real impact of non-insulin dependent diabetes.London:British Diabetic Association,1996.8Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.增加心脑血管死亡，严重影响患者的生活质量，加重医疗负担增加心脑血管死亡，严重影响患者的生活质量，加重医疗负担第二十页，共六十一页。第二十一页，共六十一页。糖尿病患者冠脉糖尿病患者冠脉微血管病变微血管病变(bngbin)的研究的研究目的目的1型或型或2型糖尿病对于冠脉微血管功能的影响型糖尿病对于冠脉微血管功能的影响(yngxing)方法方法 18名名2型型DM，17名名1型型DM，无冠心病表现，无冠心病表现 11名年龄匹配的健康对照名年龄匹配的健康对照 在以下情况分别使用在以下情况分别使用PET评估心肌血流量（评估心肌血流量（MBF）基础状态下基础状态下腺苷负荷试验（反应非内皮依赖的血管扩张）腺苷负荷试验（反应非内皮依赖的血管扩张）冷加压试验（反应内皮依赖的血管扩张）冷加压试验（反应内皮依赖的血管扩张）Journal of the American College of Cardiology Vol.41,No.8,2003第二十二页，共六十一页。Journal of the American College of Cardiology Vol.41,No.8,2003 腺苷负荷腺苷负荷(fh)试验结果试验结果第二十三页，共六十一页。Journal of the American College of Cardiology Vol.41,No.8,2003 冷加压试验冷加压试验(shyn)结果结果第二十四页，共六十一页。Journal of the American College of Cardiology Vol.41,No.8,2003 证实在证实在1型和型和2型型DM患者冠状动脉的患者冠状动脉的内皮依赖内皮依赖 性和非内皮依赖性血管扩张作用明显减性和非内皮依赖性血管扩张作用明显减本研究提示慢性高血糖可能是冠脉微血管功能本研究提示慢性高血糖可能是冠脉微血管功能不良不良(bling)的重要机制的重要机制 结结 论论第二十五页，共六十一页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)微血管微血管病变的机制病变的机制高血压胰岛素抵抗(dkng)凝血异常(ychng)内皮功能紊乱黑盒子1黑盒子2黑盒子3冠心病冠心病糖尿病糖尿病微血管病变微血管病变血脂紊乱慢性高血糖慢性高血糖多元醇通路学说、蛋白激酶多元醇通路学说、蛋白激酶C系统学说、氧化应激学说、非酶糖基化学系统学说、氧化应激学说、非酶糖基化学说，这些假说均与血糖水平升高密切相关说，这些假说均与血糖水平升高密切相关第二十六页，共六十一页。内内 容容冠脉微血管病变冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变微血管心绞痛微血管心绞痛冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病女性冠心病女性冠心病PCI中的无复流现象中的无复流现象改善改善(gishn)微血管功能的药物微血管功能的药物第二十七页，共六十一页。女性女性(nxng)冠心病特点冠心病特点近年来，冠心病中的性别差异被越来越关注近年来，冠心病中的性别差异被越来越关注男女冠心病的发病情况、临床表现及病生理机制不尽相同男女冠心病的发病情况、临床表现及病生理机制不尽相同每年死于冠心病的人数女性高于男性。美国资料女性每年死于冠心病的人数女性高于男性。美国资料女性 vs 男性男性（455000 vs 410000 2008）入院时心源性猝死率高（入院时心源性猝死率高（52%vs 42%）尽管冠脉阻塞程度尽管冠脉阻塞程度(chngd)轻，轻，LV功能不良发生率低，但预后差功能不良发生率低，但预后差因心绞痛门诊及入院比例高因心绞痛门诊及入院比例高平均平均hsCRP较高较高新的危险因素：雌激素缺乏、多囊卵巢综合征等新的危险因素：雌激素缺乏、多囊卵巢综合征等第二十八页，共六十一页。女性女性(nxng)冠心病冠状循环特点冠心病冠状循环特点冠状动脉的血管反应异常冠状动脉的血管反应异常微血管功能异常微血管功能异常侵蚀性斑块多见侵蚀性斑块多见末梢微血管栓塞末梢微血管栓塞有学者认为缺血性心脏病可能有学者认为缺血性心脏病可能(knng)比冠心病更加适用于女性比冠心病更加适用于女性对存在心绞痛和心肌缺血症状，冠状动脉造影未发现明显狭窄对存在心绞痛和心肌缺血症状，冠状动脉造影未发现明显狭窄的女性患者，建议用微血管性心绞痛这一术语的女性患者，建议用微血管性心绞痛这一术语Womens Ischemia Syndrome Evaluation，WISE第二十九页，共六十一页。Miranda CA,et al.J Am Coll Cardiol,2009,online侵蚀性斑块侵蚀性斑块斑块破裂斑块破裂(pli)侵蚀型血栓侵蚀型血栓(xushun)更更多见于女性心源性猝死多见于女性心源性猝死患者，尤其是年轻女性，患者，尤其是年轻女性，50岁以下的妇女中，岁以下的妇女中，80%的冠状动脉斑块为侵蚀型，的冠状动脉斑块为侵蚀型，侵蚀型斑块易发生微血管侵蚀型斑块易发生微血管栓塞，多发生在栓塞，多发生在200微米微米以下的血管以下的血管侵蚀性斑块及侵蚀性斑块及不同形态的血栓不同形态的血栓(xushun)形成形成第三十页，共六十一页。女性女性(nxng)微血管性心绞痛机制微血管性心绞痛机制第三十一页，共六十一页。内内 容容冠脉微血管病变冠脉微血管病变临床中常见临床中常见(chn jin)的冠脉微血管病变的冠脉微血管病变微血管心绞痛微血管心绞痛冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病女性冠心病女性冠心病PCI中的无复流现象中的无复流现象改善微血管功能的药物改善微血管功能的药物第三十二页，共六十一页。冠脉介入冠脉介入(jir)(jir)治疗中的治疗中的无复流现象无复流现象全球每年全球每年PCI量约为量约为200万例万例无复流定义为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血无复流定义为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血流流发生率为发生率为0.65%，在大隐静脉移植的，在大隐静脉移植的PCI中发生率高达中发生率高达30%具体发生机制尚不清楚，可能与以下具体发生机制尚不清楚，可能与以下(yxi)因素有关因素有关远端血栓栓塞远端血栓栓塞再灌注损伤再灌注损伤微循环损伤微循环损伤血小板聚集血小板聚集中性粒细胞栓塞中性粒细胞栓塞（neutrophilic plugging）微小微小(wixio)血管层面血管层面第三十三页，共六十一页。临床临床(ln chun)影响影响短期短期PCI后心梗及心脏后心梗及心脏marker升高的主要原因升高的主要原因表现为胸痛，表现为胸痛，ECG变化，变化，AVB，低血压，低血压急性心梗发生率急性心梗发生率32%，死亡率，死亡率15%长期长期影响左室重构及心脏功能恢复影响左室重构及心脏功能恢复心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心律失常心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心律失常(xn l sh chn)、EF降低等均显著增加降低等均显著增加第三十四页，共六十一页。无复流发生无复流发生(fshng)机制机制第三十五页，共六十一页。微血管阻塞微血管阻塞(zs)和痉挛的和痉挛的缓解可改善无复流缓解可改善无复流Circulation.2008;117:3152-3156第三十六页，共六十一页。内内 容容冠脉微血管病变冠脉微血管病变(bngbin)临床中常见的冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变微血管心绞痛微血管心绞痛冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病女性冠心病女性冠心病PCI中的无复流现象中的无复流现象改善微血管功能的药物改善微血管功能的药物第三十七页，共六十一页。抗心绞痛治疗抗心绞痛治疗(zhlio)受体阻滞剂受体阻滞剂总体有效率总体有效率1960%普萘洛尔能够减少病人缺血负荷（普萘洛尔能够减少病人缺血负荷（Holter）阿替洛尔减少心绞痛发作，减少运动中阿替洛尔减少心绞痛发作，减少运动中ST段压低段压低对于以下病人为首选治疗对于以下病人为首选治疗劳力诱发症状者劳力诱发症状者交感活性增高交感活性增高(znggo)者（静息心率快，运动后心率和血压增高者（静息心率快，运动后心率和血压增高(znggo)第三十八页，共六十一页。抗心绞痛治疗抗心绞痛治疗(zhlio)硝酸酯硝酸酯Pasceri报道舌下硝酸甘油仅可缓解报道舌下硝酸甘油仅可缓解42%的微血管心绞痛的微血管心绞痛Radice等发现硝酸酯能够提高运动耐量及等发现硝酸酯能够提高运动耐量及ST段压低段压低1mm的时间，的时间，但其改善效果不如在冠脉狭窄但其改善效果不如在冠脉狭窄(xizhi)患者中显著患者中显著有些研究甚至提示舌下含服硝酸甘油恶化症状有些研究甚至提示舌下含服硝酸甘油恶化症状 第三十九页，共六十一页。抗心绞痛治疗抗心绞痛治疗(zhlio)钙拮抗剂钙拮抗剂一些小规模的对照研究提示一些小规模的对照研究提示CCB能够改善症状，能够改善症状，提高提高运动耐量，但另一些研究提示无效运动耐量，但另一些研究提示无效(wxio)冠脉内注射地尔硫卓不能改善冠脉血流储备冠脉内注射地尔硫卓不能改善冠脉血流储备CCB治疗微血管心绞痛的疗效尚未证实治疗微血管心绞痛的疗效尚未证实第四十页，共六十一页。改善改善(gishn)微血管功能微血管功能RAS抑制剂抑制剂L-精氨酸精氨酸/非对称二甲基精氨酸非对称二甲基精氨酸内皮内皮NO他汀他汀独立于降脂作用以外的保护作用，包括抗炎、减轻氧化应独立于降脂作用以外的保护作用，包括抗炎、减轻氧化应 激等激等二甲双胍二甲双胍血管保护作用，改善内皮功能血管保护作用，改善内皮功能(gngnng)别嘌呤醇别嘌呤醇其代谢产物奥昔嘌醇能够在心输出量不变的情况下减少其代谢产物奥昔嘌醇能够在心输出量不变的情况下减少心肌耗氧心肌耗氧第四十一页，共六十一页。微血管性心绞痛微血管性心绞痛治疗治疗(zhlio)指南指南 2006年年ESC和和2007年中国稳定性心绞痛指南年中国稳定性心绞痛指南(zhnn)Class I硝酸酯、硝酸酯、Beta受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCB单独或联用（单独或联用（Level B）合并高脂血症者使用他汀（合并高脂血症者使用他汀（Level B）合并高血压者使用合并高血压者使用ACEI（Level C）Class IIa使用尼可地尔或代谢制剂（使用尼可地尔或代谢制剂（Level C）第四十二页，共六十一页。43尼可地尔的作用尼可地尔的作用(zuyng)(zuyng)机制机制Nitrates-like effects类硝酸酯作用KATP：独特的双重(shungchng)K通道开放剂（sKATP mitoKATP）Am J Cardiol.1989;63:18-24第四十三页，共六十一页。血管平滑肌细胞膜血管平滑肌细胞膜KATP通道开放，通道开放，K+外流外流，使膜电位低于，使膜电位低于90mv，静息膜电位加大，呈超极化状态，静息膜电位加大，呈超极化状态细胞细胞(xbo)膜超极化，电压依赖性钙通道难以激活，细胞膜超极化，电压依赖性钙通道难以激活，细胞(xbo)外外Ca2+内流减少内流减少同时又通过同时又通过Na+-Ca2+交换机制促进细胞内交换机制促进细胞内Ca2+外流使外流使使细胞膜内侧面储池中膜结合的使细胞膜内侧面储池中膜结合的Ca2+增加增加最终使细胞内最终使细胞内Ca2+浓度降低，致使血管平滑肌松弛浓度降低，致使血管平滑肌松弛作用机制尚未完全阐明作用机制尚未完全阐明细胞膜上的细胞膜上的 KATPControlled hypotension drugs Qin Bangyong 2007,5第四十四页，共六十一页。缓解缓解(hun ji)(hun ji)冠脉痉挛改善冠脉痉挛改善微循环的药物微循环的药物微循环决定着冠状动脉局部和总的外周阻力，微循环决定着冠状动脉局部和总的外周阻力，能够改善微循环能够改善微循环的药物有广泛的抗心绞痛作用，作用于微循环的药物有钾通道激的药物有广泛的抗心绞痛作用，作用于微循环的药物有钾通道激活剂、活剂、CCBCCB和和受体阻断剂，受体阻断剂，受体阻断剂对微血管的扩张作用受体阻断剂对微血管的扩张作用逐级减弱，逐级减弱，钾通道激活剂则反之。其对其对微血管的扩张作用逐钾通道激活剂则反之。其对其对微血管的扩张作用逐级增强级增强(zngqing)(zngqing)，这是钾通道激活剂治疗心绞痛的机理之一，这是钾通道激活剂治疗心绞痛的机理之一第四十五页，共六十一页。尼可地尔可扩张尼可地尔可扩张(kuzhng)(kuzhng)100100200um200um冠状动脉冠状动脉46前后后后前前尼可地尔尼可地尔（200g/kg）NTG（20g/kg）NTG（20g/kg）NTG（20g/kg）尼可地尔尼可地尔（200g/kg）尼可地尔尼可地尔（200g/kg）*ID100（m）100ID200（m）200ID（m）*p0.05*p0.01关口(gunku)展代等.脉管学,1988;28:811 尼可地尔PM培训(pixn)第四十六页，共六十一页。47对微血管性心绞痛对微血管性心绞痛的临床的临床(ln chun)疗效疗效研究对象研究对象:13 例微血管性心绞痛患者研究设计：研究设计：随机双盲、安慰剂对照交叉试验安慰剂2周然后(rnhu)随机分组，分别口服尼可地尔（5mg,tid）或安慰剂2周用安慰剂洗脱2周，交叉用药2周研究方法研究方法:每个阶段结束时均进行平板运动试验和24小时心电图The American Journal of Cardiology,1997;80:32-38第四十七页，共六十一页。Chen JW.The American Journal of Cardiology,1997;80:32-38尼可地尔有效尼可地尔有效(yuxio)(yuxio)缓解缓解微血管性心绞痛的发作微血管性心绞痛的发作显著延长显著延长(ynchng)运动时间，运动时间，延后延后ST段开始压低的时间段开始压低的时间40564S44378 S27372s342104s第四十八页，共六十一页。线粒体线粒体ATP敏感性敏感性K通道通道(tngdo)具有心肌缺血预处理样的的保护具有心肌缺血预处理样的的保护(boh)作用作用减轻缺血减轻缺血/再灌注心肌钙超载再灌注心肌钙超载 减轻缺血减轻缺血/再灌注后的氧自由基损伤再灌注后的氧自由基损伤抗心室重构尤其是抗心肌肥厚抗心室重构尤其是抗心肌肥厚抑制心肌细胞凋亡抑制心肌细胞凋亡陈昆，等昆，等.心血管病学心血管病学进展展(jnzhn)，2005，26（2）：）：189改善微血管功能改善微血管功能第四十九页，共六十一页。尼可地尔改善尼可地尔改善(gishn)STEMI PCI患者冠脉微血管功能患者冠脉微血管功能 STEMI接受接受 PCI的病人中，微的病人中，微 血管功能与其预后相关血管功能与其预后相关 成功成功PCI后的后的60名名STEMI病人病人 测量测量IMR（微血管阻力指数）（微血管阻力指数）30名给予尼可地尔名给予尼可地尔2mg30名给予硝酸甘油名给予硝酸甘油250ug 两组基线两组基线IMR无显著无显著(xinzh)差异差异第五十页，共六十一页。尼可地尔改善尼可地尔改善STEMI PCI患者患者(hunzh)冠脉微血管功能冠脉微血管功能在在STEMI行行PCI后的病人中，冠脉注射尼可地尔能明显改善微血后的病人中，冠脉注射尼可地尔能明显改善微血管功能管功能(gngnng)，显著优于硝酸甘油，显著优于硝酸甘油第五十一页，共六十一页。尼可地尔对尼可地尔对PCI术后慢血流的影响术后慢血流的影响(yngxing)European Heart Journal(2009)30,765772第五十二页，共六十一页。尼可地尔对尼可地尔对PCI术后慢血流的影响术后慢血流的影响(yngxing)评价静脉注射尼可地尔对行评价静脉注射尼可地尔对行PCI患者慢血流的影响患者慢血流的影响共入组共入组408名患者，在名患者，在PCI前随机给予尼可地尔前随机给予尼可地尔(n=206，6mg,i.v.)或安慰剂（或安慰剂（n=202）尼可地尔组有急性冠脉综合征患者尼可地尔组有急性冠脉综合征患者47名，非急性冠脉综合征患名，非急性冠脉综合征患者者159名名对照组有急性冠脉综合征患者对照组有急性冠脉综合征患者61名，非急性冠脉综合征患者名，非急性冠脉综合征患者141名名基线时组间无显著基线时组间无显著(xinzh)差异差异European Heart Journal(2009)30,765772第五十三页，共六十一页。尼可地尔可以显著尼可地尔可以显著减少减少(jinsho)慢血流现象慢血流现象European Heart Journal(2009)30,765772所有患者所有患者(hunzh)：术后慢复流现象发生率：术后慢复流现象发生率P0.00014.4%17.8%第五十四页，共六十一页。尼可地尔可以尼可地尔可以(ky)显著显著减少慢血流现象减少慢血流现象European Heart Journal(2009)30,765772术后慢复流现象术后慢复流现象(xinxing)发生发生率率P=0.003HR=0.16(0.04-0.67)急性急性(jxng)冠脉综合征患者（冠脉综合征患者（ACS）4.3%26.2%第五十五页，共六十一页。尼可地尔可以尼可地尔可以(ky)显著显著减少慢血流现象减少慢血流现象European Heart Journal(2009)30,765772术后慢复流现象术后慢复流现象(xinxing)发发生率生率P=0.004HR=0.30(0.12-0.72)非急性非急性(jxng)冠脉综合征患者冠脉综合征患者4.4%14.2%第五十六页，共六十一页。尼可地尔对尼可地尔对PCI术后慢血流的影响术后慢血流的影响(yngxing)European Heart Journal(2009)30,765772第五十七页，共六十一页。尼可地尔的作用尼可地尔的作用(zuyng)(zuyng)机制机制尼可地尔类硝酸(xio sun)酯作用KATP开放(kifng)作用扩张静脉降低前负荷扩张细冠脉增加冠脉血流量心脏保护作用心脏保护作用NO(一氧化氮)作用细胞膜KATP开放线粒体KATP开放扩张冠脉改善血管痉挛缺血预适应抗心肌细胞凋亡 有效控制心绞痛 无明显耐药性 头痛发生率低扩张末梢血管降低后负荷Source:Sigmart internal data第五十八页，共六十一页。总总 结结PCI治疗在大冠状动脉粥样硬化治疗方面取得了巨大成功治疗在大冠状动脉粥样硬化治疗方面取得了巨大成功冠脉微血管病变在临床实践中很多见，在冠心病中占重要地冠脉微血管病变在临床实践中很多见，在冠心病中占重要地位位目前对于微血管病变的关注不够，其评估、诊断、治疗均存目前对于微血管病变的关注不够，其评估、诊断、治疗均存在困难在困难尼可地尔具有独特的尼可地尔具有独特的KATP开放功能开放功能，能够扩张微小血管能够扩张微小血管(xugun)、改善心肌微循环，改善内皮功能，是非常有前途的治疗冠脉微血管改善心肌微循环，改善内皮功能，是非常有前途的治疗冠脉微血管(xugun)病变的新药物病变的新药物第五十九页，共六十一页。主要主要(zhyo)参考文献参考文献第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结冠状动脉微血管病变。存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性心肌(xnj)梗死。证实在1型和2型DM患者冠状动脉的内皮依赖。发生率为0.65%，在大隐静脉移植的PCI中发生率高达30%。阿替洛尔减少心绞痛发作，减少运动中ST段压低。交感活性增高者（静息心率快，运动后心率和血压增高。2006年ESC和2007年中国稳定性心绞痛指南。抗心室重构尤其是抗心肌(xnj)肥厚第六十一页，共六十一页。