医学专题一DIC弥漫性血管内凝血-北京协和医院血液科.ppt

DIC的诊断的诊断(zhndun)与治疗与治疗北京协和医院血液科第一页，共三十九页。DICDIC的定义的定义(dngy)(dngy)D Disseminated isseminated I Intravascular ntravascular C CoagulationoagulationDIC是一种(y zhn)发生于多种疾病或特殊病理状态下，人体凝血系统被激活而引起中小血管内弥漫性微血栓形成及继发性纤溶亢进的综合征。由于DIC发展过程中出现不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性减少，也称之为“消耗性凝血病”或“消耗性血栓出血性疾病”。第二页，共三十九页。Clinical conditions associated with DIC1.Sepsis/Severe infection-44.6%2.Malignancy-20.7%Solid tumors 6.9%，AL 13.8%.Occurrence in APL 3765%.3.Obstetrical calamities-13.4%Amniotic fluid embolism,Abruptio placentae,Dead fetus4.Trauma/Surgery-7.4%5.Severe hepatic failure-7.4%6.Vascular abnormalitiesKasabach-Merritt syndrome，Large vascular aneurysms7.Organ destruction(e.g.,severe pancreatitis)8.Severe toxic or immunologic reactionsSnake bites，Recreational drugs，Transfusion reactions，Transplant rejection第三页，共三十九页。MortalityDIC-Death Is Coming.Mortality ranges from 3186%,whether or not heparin was administrated.Correlated Factors:Underlying disordersThe extent of orgon dysfuctionThe degree of hemostatic failureIncreasing age第四页，共三十九页。第五页，共三十九页。The Simplified Mechanism of DIC第六页，共三十九页。DIC的失调控(dio kn)Sepsis、Cancer、Trauma、Obstetrical complications:TF Liver Disease:AT-III、PC/PS Sepsis:TM、PC Pregnancy:PS APL、Amniotic Fluid Embolism、Prostate Cancer:Plasmin 第七页，共三十九页。Thrombin Explosion under Pathological Conditions第八页，共三十九页。IXa(+VIII)Xa(+V)TF+VIIaThrombinFibrinogenFibrinDecrease of AT-IIIImpairment of PC SystemInsufficient TFPICytokines(IL-6,etc.)PlasminogenPlasminFibrinFDPsPAPAI-1Generation of ThrombinMediated by TFImpairment ofAnticoagulationPathwaySuppression ofFibrinolysisby PAI-1Formation of FibrinInadequate Removal of FibrinThrombosis of Small and Midsize VesselsPathogenetic Pathways Involved in DIC第九页，共三十九页。Abnormal Coagulation in DIC第十页，共三十九页。Physiologic Anticoagulant Pathways第十一页，共三十九页。Dysfunction of the PC System in DIC第十二页，共三十九页。SchistocytesIntravascular Fibrin第十三页，共三十九页。DIC临床表现频率临床表现频率(pnl)临床表现各异，根据6组报道(bodo)平均发生率 (Williams Hematology-6th Edition，Table 126-2)1.出血表现：77.3%2.肾损害：46.4%3.呼吸道表现：42.2%4.肝损害：39.5%5.休克：34.5%6.CNS表现：22.8%7.血栓栓塞：22.2%8.肢端苍白：6.8%9.其它第十四页，共三十九页。DIC的实验室检查(jinch)Markers of Thrombin GenerationD-dimer3P testFibrin monomerFibrinopeptide AProthrombin fragment 1+2TATScreening assays for factors and platelet consumptionPTAPTTTTFibrinogenPlatelet countAncillary testsFDPELTAT-IIIFactor V/VIII2-Antiplasmin第十五页，共三十九页。DICDIC的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)标准标准根据1994年武汉全国出血与血栓学术(xush)讨论会拟订以下标准：1.临床表现2.实验室指标第十六页，共三十九页。临床表现临床表现1 1、存在易引起、存在易引起(ynq)(ynq)DICDIC的基础疾病。的基础疾病。2 2、有下列两项以上的临床表现、有下列两项以上的临床表现多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。抗凝治疗有效。第十七页，共三十九页。实验室主要标准实验室主要标准-同时有以下三项以上同时有以下三项以上(yshng)异常异常1.Plt.100109/L或进行性下降（肝病、白血病血小板50109/L）或有2项以上血小板活化产物升高（-TG,PF4,TXB2，GMP-140）。2.血浆(xujing)Fibrinogen含量1.5g/L（白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L，肝病4g/L。3.3P(+)或血浆FDP20mg/L（肝病FDP60mg/L），或D-Dimer升高。第十八页，共三十九页。实验室主要实验室主要(zhyo)标准（续）标准（续）4.PT时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（肝病时PT延长5s以上）。5.周围血破碎RBC 2%。对疑难病例、需另查：对疑难病例、需另查：1.Plasminogen含量及活性降低。2.AT-III含量及活性降低（不适(bsh)用于肝病）。3.血浆因子VIII:C活性50%（肝病须具备）。第十九页，共三十九页。DICDIC实验室诊断实验室诊断(zhndun)(zhndun)最低标准最低标准(适于基层医院适于基层医院)同时有下列三项以上异常同时有下列三项以上异常 1.血小板100109/L或进行性下降(xijing)。2.血浆Fibrinogen含量20mg/L。4.PT缩短或延长3s以上或呈动态变化。5.周围血破碎红细胞2%。第二十页，共三十九页。附：白血病合并附：白血病合并(hbng)(hbng)DICDIC的实验室标准的实验室标准1.血小板计数低于50109/L或进行性下降，或有2项以上血浆血小板活化产物升高:-TG；PF4；TXB2；GMP-140。2.血浆Fibrinogen含量20mg/L或D-Dimer水平(shupng)升高。4.PT缩短或延长3s以上或呈动态变化。5.Plasminogen含量及活性降低。第二十一页，共三十九页。附：肝病合并附：肝病合并(hbng)(hbng)DICDIC的实验室标准的实验室标准1.血小板50109/L或有2项以上血浆血小板活化产物(chnw)升高:-TG；PF4；TXB2；GMP-140。2.血浆Fibrinogen含量1.0g/L。3.血浆FVIII:C活性60mg/L或D-Dimer水平升高。第二十二页，共三十九页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)DICDIC在转移癌、肝病、SLE、巨大血管瘤或死胎滞留综合征等情况下，慢性持续或间歇性启动血管内凝血引发的DIC。栓塞(shuns)较出血常见。实验室：血小板数轻度减少。Fibrinogen正常或升高。PT、APTT可能正常。FDPs、D-Dimer升高。破碎RBC常见、但程度逊于TTP者。第二十三页，共三十九页。Diagnostic algorithm for overt DIC-ASH 20021.Risk assessment:Does the patient have a underlying disorder known to be associated with overt DIC?If yes,proceed.If no,do not use this algorithm.2.Order global coagulation tests(platelet count,prothrombin time PT,fibrinogen,soluble fibrin monomers,or fibrin degradation products).3.Score global coagulation test results:platelet count-(100=0,100=1,50=2)elevated fibrin-related marker(e.g.,soluble fibrin-monomers/fibrin degradation products)(no increase=0,moderate increase=2,strong increase=3)prolonged prothrombin time-(3 but 6 sec.=2)fibrinogen level-(1.0 g/L=0,1.0 g/L=1)4.Calculate score.-5.If 5:compatible with overt DIC;repeat scoring daily.If 120分钟。当Fg1.0g/L时可有假阳性。ELT变化的意义：变化的意义：ELT缩短：见于纤溶亢进（原发或继发）。ELT延长：表明纤溶活性减低，可见于血栓前状态或血栓性疾病。第二十六页，共三十九页。DICDIC与重症肝病的鉴别与重症肝病的鉴别(jinbi)(jinbi)第二十七页，共三十九页。DICDIC与与TTPTTP鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)第二十八页，共三十九页。DICDIC伴原发纤溶亢进伴原发纤溶亢进(kngjn)(kngjn)凝血和纤溶被同时激活凝血和纤溶被同时激活，既Thrombin与Plasmin独立(dl)生成。与与DIC继发纤溶鉴别困难继发纤溶鉴别困难，但DIC伴原发纤溶亢进多发生于APL、热休克、转移性前列腺癌、羊水栓塞。实验室：实验室：血小板减少。Fibrinogen下降。PT/APTT升高。血块溶解时间缩短。ELT缩短。D-Dimer升高，FDPs明显升高。第二十九页，共三十九页。原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进(kngjn)无DIC发生时出现(chxin)的原发性纤维溶解。多数发生于溶栓治疗中，可见于APL、前列腺癌、肝病和一些不明原因情况。实验室：实验室：血小板数正常。Fibrinogen下降。血块溶解时间较短。ELT缩短。FDPs明显增加。理论上D-Dimer应该正常，但也可轻度升高。第三十页，共三十九页。DIC的治疗(zhlio)常有争议，无固定模式，应个体化。治疗DIC的基本原则(yunz)：积极治疗基础疾病；加强支持治疗。第三十一页，共三十九页。支持(zhch)治疗关于替代治疗可能“火上加油(hu shng ji yu)”的说法并无根据。对于血小板（2109/L）和Fibrinogen（30秒，一般情况恶化、出血增加，则应停用肝素给予鱼精蛋白中和体内肝素。鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg。第三十三页，共三十九页。纤溶抑制剂纤溶抑制剂多数(dush)情况下纤溶抑制剂应慎用，纤溶抑制剂阻断DIC代偿机能，妨碍组织灌注恢复。以下情况可考虑应用纤溶抑制剂：某些伴纤溶亢进的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌)；严重出血患者、替代治疗无效，可在肝素抗凝基础上给以纤溶抑制剂。第三十四页，共三十九页。DICDIC分期、实验室、治疗分期、实验室、治疗(zhlio)(zhlio)总结总结第三十五页，共三十九页。APLAPL伴伴DICDIC的处理的处理(chl)(chl)ATRA治疗为主。支持(zhch)治疗。有纤溶亢进时可予纤溶抑制剂。慎予化疗药物。第三十六页，共三十九页。新药新药(xn yo)应用应用特殊情况下使用(shyng)，无特效。1.AT-III.2.APC 3.TFPI.4.Inhibitor of TF-VIIa/Xa Complex.第三十七页，共三十九页。疗效疗效(lioxio)标准标准1.痊愈：痊愈：出血、休克、脏器(znq)功能不全等DIC表现消失。低血压及紫癜等体征消失。血小板数、纤维蛋白原含量以及其它凝血相和FDP等检测结果全部恢复正常。2.显效：显效：以上两项符合要求。3.进步进步：以上一项符合要求。4.无效：无效：未达进步标准，或病情恶化或死亡者。第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结DIC的诊断与治疗。由于DIC发展过程中出现不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性减少，也称之为“消耗性凝血病”或“消耗性血栓出血性疾病(jbng)”。4.PT缩短或延长3s以上或呈动态变化。3.3P阳性或血浆FDP20mg/L或D-Dimer水平升高。1.血小板60mg/L或D-Dimer水平升高第三十九页，共三十九页。