医学专题一ICU患者镇静.ppt

ICU ICU 患者镇静患者镇静/镇痛镇痛(zhn(zhn(zhn(zhn tn)tn)tn)tn)治疗治疗第一页，共四十三页。基本(jbn)(jbn)内容目的(md)(md)和意义合理镇静镇痛镇静药物的选择第二页，共四十三页。危重病人镇静/镇痛的基本(jbn)(jbn)意义医护人员角度(jiod)(jiod)患者角度医院角度第三页，共四十三页。医疗(ylio)(ylio)过程需要镇静/镇痛病情(bngqng)(bngqng)需要治疗手段需要医疗安全需要第四页，共四十三页。医疗过程需要镇静(zhnjng)(zhnjng)/镇痛l l降低氧耗和能量消耗降低氧耗和能量消耗l l改善通气并减少气压伤的危险改善通气并减少气压伤的危险(wixin)(wixin)降低内源性降低内源性PEEPPEEP 人机同步人机同步 抑制呼吸驱动抑制呼吸驱动l l改善患者的治疗改善患者的治疗,舒适性和安全性舒适性和安全性 促进睡眠促进睡眠 减轻由于气管插管和机械通气引起的焦虑和不适减轻由于气管插管和机械通气引起的焦虑和不适 方便吸痰方便吸痰,减少并发症减少并发症 预防非计划性拔管预防非计划性拔管第五页，共四十三页。危重病人需要镇静(zhnjng)(zhnjng)/镇痛自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理病人因为病重而难以自理高强度的医源性刺激高强度的医源性刺激自身伤病的疼痛自身伤病的疼痛对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑对疾病预后对疾病预后(yhu)(yhu)的担心的担心死亡的恐惧死亡的恐惧对家人的思念与担心对家人的思念与担心对诊断和治疗措施的对诊断和治疗措施的不了解与恐惧不了解与恐惧第六页，共四十三页。危重病人需要镇静(zhnjng)(zhnjng)/镇痛环境因素l l病人被约束于床上病人被约束于床上l l灯光长明灯光长明l l昼夜不分昼夜不分l l各种噪音：机器声、各种噪音：机器声、l l 报警声、呼喊声报警声、呼喊声l l睡眠剥夺睡眠剥夺:ICUICU患者每患者每2424小时内的平均睡眠时间小时内的平均睡眠时间(shjin)(shjin)为为1 1小时小时5151分钟分钟l l邻床病人的抢救或去世邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛隐匿性疼痛l l气管插管及其它各种插管气管插管及其它各种插管l l长时间卧床长时间卧床第七页，共四十三页。患者需要(xyo)(xyo)镇静/镇痛减轻痛苦减少疾病期间的心理压力遗忘作用减少康复(kngf)(kngf)后的心理影响第八页，共四十三页。医院的正常管理和运作需要有效(yuxio)(yuxio)镇静减少(jinsho)(jinsho)医疗事故减少医患之间的矛盾减少和家属之间的矛盾第九页，共四十三页。合理镇静(zhnjng)(zhnjng)镇痛合理镇静的应用有利于患者病情的控制，减少(jinsho)(jinsho)单位日住院费用减少停留时间，进一步节约费用第十页，共四十三页。短期(dun q)(dun q)镇静是指在24-72小时之内的镇静过程目前超过72小时以上的镇静尚无标准(biozhn)(biozhn)适应于患者疾病过程可以在短期内恢复，可以撤出高强度生命支持，尤其是机械通气第十一页，共四十三页。短期镇静(zhnjng)(zhnjng)的要求作用快速(kui s)(kui s)深度可调脑功能影响小半衰期短（作用消除迅速）后遗效应微弱第十二页，共四十三页。长期(chngq)(chngq)镇静目前没有(mi yu)(mi yu)长期镇静的标准方案氯羟安定是指南推荐的长期镇静药物短效镇静药物长期使用，优势转为劣势 耐药 量效关系无法维持 药物蓄积 脑功能抑制造成清醒时间难以估计 镇静深度调节困难第十三页，共四十三页。第十四页，共四十三页。理想(lxing)(lxing)的镇静镇痛药(一)药代动力学特点：l l临床作用确切l l起效快速(kui s)(kui s)l l无耐药和停药综合征l l药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱)l l无药物相互作用第十五页，共四十三页。理想(lxing)(lxing)的镇静镇痛药(二)药效动力学特征l l通过脂溶性迅速重新分布l l长时间给药后无积蓄l l清除可靠(kko)(kko)，即使在肝肾功能受损患者l l代谢产物无活性第十六页，共四十三页。理想(lxing)(lxing)的镇静镇痛药(三)全身作用l l无急慢性毒性，无酶诱导和快速耐药l l无呼吸抑制l l无循环干扰(gnro)(gnro)l l无不良内分泌作用l l不增加肌肉张力第十七页，共四十三页。理想(lxing)(lxing)的镇静镇痛药(四)药理治疗学特性l l给药简单方便、无需复杂装置l l对塑料(slio)(slio)或玻璃无吸附l l与其他药物无物理性相互作用l l水溶性好，无静脉刺激性l l价格便宜第十八页，共四十三页。指南推荐用于短期镇静(zhnjng)(zhnjng)的药物咪唑(m zu)(m zu)安定 异丙酚第十九页，共四十三页。药物(yow)(yow)半衰期第二十页，共四十三页。药物(yow)(yow)清醒时间1009080706050403020100P0.05治疗后恢复至镇静水平治疗后恢复至镇静水平3级的时间（分钟）级的时间（分钟）异丙酚异丙酚8.392.8第二十一页，共四十三页。两种常用短期镇静(zhnjng)(zhnjng)药物的优点异丙酚的优势：异丙酚的优势：量效关系明确量效关系明确 停药后清醒迅速停药后清醒迅速 后期脑功能干扰轻微后期脑功能干扰轻微 合并肝肾功能损伤时药物代谢改变较小合并肝肾功能损伤时药物代谢改变较小咪唑安定的优势：咪唑安定的优势：与传统苯二氮卓类药物相比优势明显与传统苯二氮卓类药物相比优势明显(mngxin)(mngxin)有特效拮抗剂氟马西尼有特效拮抗剂氟马西尼 价格便宜价格便宜 可以单枝肌肉注射可以单枝肌肉注射第二十二页，共四十三页。咪唑(m zu)(m zu)安定注意事项致谵妄作用谵妄是混乱的意识状态，不同于昏迷，容易和其他的精神状态混淆（脾气差、语言不通）谵妄往往(wngwng)(wngwng)于老年人特别明显发生时期：两个阶段谵妄用镇静药物处理，往往适得其反或者导致镇静过度，影响病情第二十三页，共四十三页。咪唑(m zu)(m zu)安定注意事项咪唑安定对于青壮年患者，肝肾功能没有显著异常，短期用药：时限不超过12小时，可以达到满意的镇静要求咪唑安定连续(linx)(linx)用药超过24小时，清醒时间就难以预料第二十四页，共四十三页。异丙酚的注意事项异丙酚的两个最大的注意事项：未成年人慎用（幼儿禁用）横纹肌溶解症全身血管(xugun)(xugun)的舒张高甘油三脂,主要是与高的丙泊酚输注率相关异丙酚启封时间不能太长第二十五页，共四十三页。镇静(zhnjng)(zhnjng)/镇痛是一致的镇静与镇痛针对危重病人两方面的问题疼痛性因素(yn s)(yn s)不一定是明显的创伤疼痛程度也不一定和严重程度完全相关患者疼痛属于医疗范围疼痛是导致躁动的主要原因镇静与镇痛同时使用可以有更优秀的效果第二十六页，共四十三页。镇痛(zhn tn)(zhn tn)药物的给予阿片类药物：芬太尼 舒芬太尼 吗啡(ma fi)(ma fi)哌替啶 非甾体类解热镇痛药物：消炎痛中枢非麻醉镇痛药物：曲马多第二十七页，共四十三页。危重病人的镇痛(zhn tn)(zhn tn)药物主要为阿片类阿片类药物镇痛作用(zuyng)(zuyng)明确起效快作用相对单一副作用相对其他药物小第二十八页，共四十三页。镇静(zhnjng)(zhnjng)和镇痛的危险.镇静不足(bz)(bz)疼痛疼痛 忧虑忧虑与呼吸机同步失败与呼吸机同步失败高血压高血压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症过度(gud)镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成第二十九页，共四十三页。镇静深度(shnd)(shnd)的控制合适的镇静深度(shnd)(shnd)是病情控制的关键问题目标由医师制定，深度由护士控制评估方法必须经过培训善用主观和客观两种方法同时进行评估第三十页，共四十三页。异丙酚与咪唑安定的配合(pih)(pih)使用目的1 发挥两种药物的长处2 减少耐药的问题3 灵活的执行唤醒制度4 易于脱离镇静状态(zhungti)(zhungti)5 减少医疗费用第三十一页，共四十三页。具体方法初始镇静与镇静后期均采用丙泊酚镇静中期可以用咪唑安定维持(wich)(wich)，但是持续时间不超过6小时维持阶段采用咪唑安定与丙泊酚轮替预设清醒时间，便于镇静药物的选择第三十二页，共四十三页。谵妄(zhnwng)(zhnwng)治疗目前没有常规的药物可以用来推荐治疗谵妄.SCCM推荐氟哌啶醇是基于病例基础上的优选的治疗谵妄的药物.l l副作用包括锥体外系综合征副作用包括锥体外系综合征,长长QT,QT,抗精神病药的恶性综合征抗精神病药的恶性综合征和静坐不能和静坐不能.很少有严格的研究来评价氟哌啶醇或者其它的抗精神病的很少有严格的研究来评价氟哌啶醇或者其它的抗精神病的药物在谵妄患者药物在谵妄患者(hunzh)(hunzh)中是否有益中是否有益.第三十三页，共四十三页。常用镇静(zhnjng)(zhnjng)药物的剂量 药物名称药物名称药物名称药物名称负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量维持剂量维持剂量维持剂量维持剂量咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h0.04-0.2mg/kg/h氯羟安定氯羟安定氯羟安定氯羟安定0.02-0.06mg/kg0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/h0.01-0.1mg/kg/h安安安安 定定定定0.02-0.1mg/kg0.02-0.1mg/kg异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚1-3mg/kg1-3mg/kg0.5-4mg/kg/h0.5-4mg/kg/h第三十四页，共四十三页。常用(chn yn)(chn yn)镇痛药物给药剂量药物药物药物药物 间断用药间断用药间断用药间断用药持续用药量范围（常持续用药量范围（常持续用药量范围（常持续用药量范围（常用）用）用）用）芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼0.35-1.5g/kg,iv 0.35-1.5g/kg,iv q0.5-1hq0.5-1h0.7-10g/kg/h0.7-10g/kg/h吗啡吗啡吗啡吗啡0.01-0.5 mg/kg0.01-0.5 mg/kg0.07-0.5mg/kg/h iv 0.07-0.5mg/kg/h iv q1-2hq1-2h度冷丁度冷丁度冷丁度冷丁不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐第三十五页，共四十三页。呼吸抑制及低血压可能与患者机械通气(tng q)(tng q)后PaCO2下降过快、机械通气前血容量限制导致有效循环血量相对不足及咪唑安定的扩血管作用等有关外,也可能与老年人心肺结构和功能发生改变,顺应性下降、储备调节功能减退有一定关系。因此,利用Ramsay镇静评分标准判断镇静程度,严格判断机械通气患者在应用咪唑安定过程中的镇静程度,应严密观察呼吸、血压的变化,适时补液、补充白蛋白,以利于呼吸、血压的稳定。第三十六页，共四十三页。为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间(shjin)(shjin)和ICU停留时间。但病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。第三十七页，共四十三页。大剂量使用镇静药治疗超过(chogu)(chogu)一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。第三十八页，共四十三页。争议(zhngy)(zhngy)一项meta 分析分析,ICU,ICU中的3232项研究项研究(20(20个研究短期+14个研究长期),结果(ji gu)(ji gu)丙泊酚和咪唑安定一样有效,但是增加了低血压和高的花费.Kress和同事并没有发现机械通气时间和监护室及住院时间在咪唑和丙泊酚之间有差别.多中心的四个cannadian监护室的研究公布监护室的研究公布,显示比咪唑安定具有更快的拔管.但没出现较短监护室停留时但没出现较短监护室停留时间间.尚未有随机对照研究尚未有随机对照研究,结果还不明确结果还不明确第三十九页，共四十三页。值得注意的理念(l nin)(l nin)最重要的是经常进行可重复的镇静评估,而不是测定方法本身.目前并没有任何一种药物可以成功的解决监护室中的所有目前并没有任何一种药物可以成功的解决监护室中的所有的镇静和镇痛问题的镇静和镇痛问题,但应该熟悉各种药物的特性但应该熟悉各种药物的特性赞同联合策略赞同联合策略,推荐推荐(tujin)(tujin)止痛治疗的必要性止痛治疗的必要性,明确成功的明确成功的镇静方案是镇痛和镇静的相结合镇静方案是镇痛和镇静的相结合.此外,在调节镇静剂剂量之前应该注意l l呼吸机的模式呼吸机的模式l l考虑患者的个体考虑患者的个体,关注器管功能状态和精神用药的病史关注器管功能状态和精神用药的病史l l床边护士的重要作用床边护士的重要作用第四十页，共四十三页。目前(mqin)(mqin)的结论目前没有任何一种药物可以达到理想药物的要求看起来寻找理想的药物,并不是一个最佳的探询(tnxn)(tnxn)目标,而优化镇静镇痛的方法,可能是比较重要的.第四十一页，共四十三页。谢谢(xi xie)！第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结ICU 患者镇静/镇痛治疗。睡眠(shumin)剥夺:ICU患者每24小时内的平均睡眠(shumin)时间为1小时51分钟。气管插管及其它各种插管。适应于患者疾病过程可以在短期内恢复，可以撤出高强度生命支持，尤其是机械通气。高甘油三脂,主要是与高的丙泊酚输注率相关。疼痛程度也不一定和严重程度完全相关。初始镇静与镇静后期均采用丙泊酚。0.01-0.1mg/kg/h。安 定。0.5-4mg/kg/h。0.7-10g/kg/h。谢谢第四十三页，共四十三页。