医学专题一急性呼吸衰竭及抢救措施.ppt

肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体气体(qt)运输运输细胞细胞(xbo)内氧代谢内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸(hx)内呼吸内呼吸第一页，共三十五页。呼吸衰竭的定义呼吸衰竭的定义(dngy)外呼吸功能严重(ynzhng)障碍动脉氧分压动脉氧分压（artery oxygen pressure,PaO2）60mmHg伴或不伴PaCO2增高生理功能紊乱代谢障碍第二页，共三十五页。肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体气体(qt)运输运输细胞细胞(xbo)内氧代谢内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸(hx)内呼吸内呼吸第三页，共三十五页。病因病因(bngyn)气道阻塞：上呼吸道阻塞、下呼吸道痉挛肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺(chnfi)、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉第四页，共三十五页。分类(fn li)低氧血症（hypoxemia)型PaO250mmHg混合型第五页，共三十五页。病理(bngl)生理肺通气功能障碍肺弥散功能障碍肺泡(fipo)通气与血流比例失调肺内分流量增加吸入氧分压降低氧耗量增加第六页，共三十五页。通气(tng q)功能障碍限制性通气功能障碍吸气时肺泡扩张受限制阻塞性通气功能障碍气道狭窄或阻塞(zs)表现：肺泡通气量不足低氧血症二氧化碳蓄积：PACO2PaCO2第七页，共三十五页。肺肺通通气气组组织织换换气气气体气体(qt)运输运输细胞细胞(xbo)内氧代谢内氧代谢O2CO2弥散弥散(msn)功功能能第八页，共三十五页。气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉肺泡肺泡第九页，共三十五页。弥散弥散(msn)功能障碍功能障碍概念概念：肺泡(fipo)膜面积减少或肺泡(fipo)膜异常增厚所引起的气体交换障碍原因原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化表现表现：PaO2PaCO2第十页，共三十五页。通气通气(tngq)/血流比例血流比例正常正常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)肺泡通气量肺泡通气量/肺血肺血流量流量 (4.2 L)(5.0 L)(4.2 L)(5.0 L)0.84异常异常(ychng)0.840.84肺泡无效腔增加肺泡无效腔增加功能性短路功能性短路通气通气/血流比例失调血流比例失调低氧血症低氧血症二氧化碳蓄积二氧化碳蓄积第十一页，共三十五页。气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉正常正常通气通气不足不足血流血流不足不足真性真性分流分流第十二页，共三十五页。通气/血流比例失调(b l sh dio)类型肺泡(fipo)通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等功能性分流正常：3%异常：30%-50%肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等死腔样通气生理死腔：占潮气量的30%异常死腔：占潮气量的60%-70%第十三页，共三十五页。分流分流(fnli)小结小结通气通气(tng q)(tng q)分布不均或血流分布不均分布不均或血流分布不均通气和血流配合不当通气和血流配合不当有的肺泡通气与血流比率明显降低，可低有的肺泡通气与血流比率明显降低，可低至至0.010.01有的肺泡通气血流比率明显增高，可高达有的肺泡通气血流比率明显增高，可高达1010以上，有的仍接近以上，有的仍接近0.84 0.84 各部分肺泡的各部分肺泡的V/QV/Q比率的变动范围明显扩大，比率的变动范围明显扩大，严重偏离正常的范围严重偏离正常的范围第十四页，共三十五页。肺内分流量肺内分流量(liling)增加增加解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、心内的心小静脉正常占心排出量的 2%-3%似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分的肺泡 完全无通气真性分流：解剖分流似解剖分流分流率（Qs/QT)增加：PaO2下降(xijing)，PaCO2可不变，吸氧无效第十五页，共三十五页。吸入氧分压不足吸入氧分压不足(bz)纬度高于纬度高于1000010000英尺时，吸入氧分压的降低英尺时，吸入氧分压的降低才有意义才有意义医源性操作错误医源性操作错误(cuw)(cuw)或气源接错会导致吸入或气源接错会导致吸入氧分压下降氧分压下降第十六页，共三十五页。氧耗量增加氧耗量增加(zngji)耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤(shoshng)(shoshng)、胰腺炎、感染性休克等、胰腺炎、感染性休克等主要表现为混合静脉血氧分压下降主要表现为混合静脉血氧分压下降 第十七页，共三十五页。临床表现低氧血症神经系统心血管系统(xtng)呼吸系统皮肤、粘膜血液系统消化系统泌尿系统代谢高碳酸血症其他第十八页，共三十五页。低氧所致的神经系统低氧所致的神经系统(shnjngxtng)症状症状眼花、头痛、情绪激动思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调烦躁不安、谵妄、抽搐意识丧失、昏迷、死亡脑静脉血氧分压正常(zhngchng)：34mmHg异常：28mmHg，出现精神错乱 19mmHg，意识丧失 12mmHg，生命垂危第十九页，共三十五页。心血管系统心血管系统(xtng)表现表现心血管心血管心率增快，血压(xuy)升高心律失常（窦缓、期前收缩）周围循环衰竭、室颤、停搏肺血管肺血管缺氧 肺小动脉收缩通气血流比例正常严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰第二十页，共三十五页。呼吸系统呼吸系统(hxxtn)表现表现低PaO2 主动脉、颈动脉体呼吸中枢胸闷、气短，窘迫(jingp)感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、漫呼吸停止第二十一页，共三十五页。低氧血症的其他低氧血症的其他(qt)表现表现皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀血液：慢性缺氧刺激造血（代偿）急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧肾血管(xugun)收缩肾功代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢乳酸(r sun)增加、代酸钠泵功能受损高钾及细胞内酸中毒第二十二页，共三十五页。急性高碳酸急性高碳酸(tnsun)血症的症状血症的症状脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制(yzh)，扑翼 样震颤心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常第二十三页，共三十五页。原发疾病原发疾病(jbng)的临床表现的临床表现气道阻塞肺实质改变：肺炎(fiyn)、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒第二十四页，共三十五页。治疗治疗(zhlio)原则原则呼吸支持病因治疗控制感染(gnrn)维持循环营养支持预防措施第二十五页，共三十五页。呼吸支持呼吸支持(zhch)疗法疗法保持呼吸道通畅面罩吸氧、辅助或控制呼吸人工气道建立(jinl)氧疗：提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐渐降低吸入氧浓度机械通气保证肺泡通气改善换气功能体外膜肺氧合第二十六页，共三十五页。机械通气(tng q)的适应证意识障碍、呼吸不规则意识障碍、呼吸不规则气道分泌物多排痰不畅气道分泌物多排痰不畅呕吐反流误吸可能性大的（延髓性麻痹或呕吐反流误吸可能性大的（延髓性麻痹或腹胀等）腹胀等）全身状态差全身状态差严重的低氧血症或二氧化碳潴留严重的低氧血症或二氧化碳潴留(zhli)合并多器官功能损害合并多器官功能损害第二十七页，共三十五页。无创正压机械无创正压机械(jxi)通气的禁忌证通气的禁忌证心搏心搏(xnb)或呼吸骤停或呼吸骤停非呼吸性的器官功能衰竭非呼吸性的器官功能衰竭严重脑病严重脑病严重上消化道出血严重上消化道出血血液动力学不稳定或心律失常血液动力学不稳定或心律失常面部手术、创伤或畸形面部手术、创伤或畸形上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞不能合作或不能保护气道不能合作或不能保护气道不能清除气道分泌物不能清除气道分泌物误吸危险性大的误吸危险性大的第二十八页，共三十五页。机械通气机械通气(tngq)模式模式呼气末正压（PEEP）、持续气道正压（CPAP）压力支持通气PSV 双水平(shupng)气道正压BiPAP 压力调节容积控制通气PRVCV 成比例辅助通气PAV适应性支持通气ASV第二十九页，共三十五页。病因病因(bngyn)治疗治疗气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量(guling)输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒第三十页，共三十五页。控制控制(kngzh)感染感染切断入路切断入路：手、呼吸机、操作重要手段重要手段：排痰膨肺细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液药敏试验：选择最敏感的药物给药途径：静脉、气道、膀胱、胃肠道预防为先：菌群失调、二重感染(gnrn)，细菌移位第三十一页，共三十五页。维持循环系统维持循环系统(xnhunxtng)稳定稳定循环不稳定因素低氧、肺血管阻力、通气机监测指标S-G导管：CO,PA,PCWP,SVO2PiCCO:CCO,GEDV,ITBV,EVLW维持(wich)方法维持循环血容量强心、利尿心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等第三十二页，共三十五页。营养营养(yngyng)支持支持营养不足：呼吸肌疲劳、通气机撤离(chl)困难低蛋白血症：呼吸肌萎缩营养支持方式胃肠道：胃管、空肠静脉：脂肪乳第三十三页，共三十五页。急性急性(jxng)呼吸衰竭的抢救措施呼吸衰竭的抢救措施保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅通畅的呼吸道是通畅的呼吸道是进行进行(jnxng)各种呼吸支持治疗的各种呼吸支持治疗的必要条件。在重症急性呼吸衰竭必要条件。在重症急性呼吸衰竭尤其是意识不清的患者，咽部肌尤其是意识不清的患者，咽部肌肉失去正常的肌肉张力，软组织肉失去正常的肌肉张力，软组织松弛。舌根后倒均可阻塞上呼吸松弛。舌根后倒均可阻塞上呼吸道（上气道系指自气管隆突以上道（上气道系指自气管隆突以上的呼吸道包括鼻、咽、喉、正气的呼吸道包括鼻、咽、喉、正气管）。呼吸道粘膜水肿、充血、管）。呼吸道粘膜水肿、充血、痰液壅滞，以及胃内容物误吸或痰液壅滞，以及胃内容物误吸或异物吸入都可以成为急性呼衰的异物吸入都可以成为急性呼衰的原因或使呼衰加重。保证呼吸道原因或使呼衰加重。保证呼吸道的畅通才能保证正常通气，所以的畅通才能保证正常通气，所以是急性呼吸衰竭处理的第一步。是急性呼吸衰竭处理的第一步。1、正确的体位、正确的体位(twi)2、有效的气管内负压吸引、有效的气管内负压吸引3、建立人工气道、建立人工气道4气道湿化气道湿化 第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结肺。动脉氧分压（artery oxygen pressure,PaO2）60mmHg。气道阻塞：上呼吸道阻塞、下呼吸道痉挛。肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等。肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等。神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉。概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍。真性(zhnxng)分流：解剖分流似解剖分流。分流率（Qs/QT)增加：PaO2下降，PaCO2可不变，。4气道湿化第三十五页，共三十五页。