医学专题一欧洲北美中国慢性前列腺炎诊治指导比较探究.ppt

欧洲、北美、中国欧洲、北美、中国慢性慢性(mn xng)前列腺炎诊治指南比前列腺炎诊治指南比较较北京大学北京大学(bi jn d xu)泌尿外科研究所泌尿外科研究所张张凯凯第一页，共五十五页。背景背景(bijng)欧洲欧洲EAU：CPP指南，指南，20032008北美北美NIH-CPCRN：CP诊疗共识，诊疗共识，1997-中国中国CUA：前列腺炎：前列腺炎(qin li xin yn)诊治指南，诊治指南，2007第二页，共五十五页。比较比较(bjio)比较的内容比较的内容对对CP的认识（概念的认识（概念(ginin)、分类）、分类）诊断治疗实践诊断治疗实践比较的意义比较的意义同：了解共识同：了解共识异：认识争议异：认识争议变：了解进展变：了解进展第三页，共五十五页。前列腺炎前列腺炎(qin li xin yn)NIH分类分类类型名称特征急性细菌性前列腺炎（ABP）急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿慢性细菌性前列腺炎（CBP）5-8%反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺慢性前列腺炎/慢性骨盆痛综合征（CPPS）90%骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常，无明显感染迹象A炎症性CPPS约50%EPS/VB3/精液中可见多量的WBCB非炎症性CPPS约50%EPS/VB3/精液中WBC正常无症状炎症性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3/精液呈炎性表现，但无临床症状第四页，共五十五页。第五页，共五十五页。第六页，共五十五页。EAU指南指南(zhnn)名词名词慢性骨盆疼痛慢性骨盆疼痛(chronic pelvic pain)男性或女性骨盆相关结构的非恶性疼痛。慢性男性或女性骨盆相关结构的非恶性疼痛。慢性疼痛的病例，疼痛症状应疼痛的病例，疼痛症状应持续或反复持续或反复6个月以个月以上上如果已证实疼痛非急性，或证实存在中枢敏感如果已证实疼痛非急性，或证实存在中枢敏感化化(central sensitization)疼痛机制，则无论疼疼痛机制，则无论疼痛时间如何，都可以认为是慢性疼痛痛时间如何，都可以认为是慢性疼痛几乎几乎(jh)所有的患者，都存在认知、行为、性功所有的患者，都存在认知、行为、性功能和情感方面的消极后果。能和情感方面的消极后果。第七页，共五十五页。EAU指南指南(zhnn)名词名词骨盆疼痛综合征骨盆疼痛综合征(pelvic pain syndrome)持续或反复发作的骨盆疼痛，伴有下尿路、性持续或反复发作的骨盆疼痛，伴有下尿路、性功能、结肠或妇科疾病的症状。未证实功能、结肠或妇科疾病的症状。未证实(zhngsh)感染或其他明显的病理情况。感染或其他明显的病理情况。第八页，共五十五页。EAU指南指南(zhnn)名词名词前列腺疼痛综合征前列腺疼痛综合征(prostate pain syndrome)持续或反复发作的持续或反复发作的前列腺疼痛前列腺疼痛，伴有尿路或，伴有尿路或/和和性功能障碍的症状。未证实感染或其他明显的性功能障碍的症状。未证实感染或其他明显的病理情况。病理情况。本定义修正了本定义修正了NIH的前列腺炎定义和分类，且的前列腺炎定义和分类，且包含了被描述为包含了被描述为“慢性骨盆疼痛综合征慢性骨盆疼痛综合征”的情的情况。引用况。引用NIH的分类系统，前列腺疼痛综合征的分类系统，前列腺疼痛综合征可分为可分为(fn wi)A型（炎症型）和型（炎症型）和B型（非炎症型）型（非炎症型）第九页，共五十五页。EAU指南指南CP章节章节(zhngji)：简介：简介Chronic prostatitis is an obscure and poorly understood disease慢性前列腺炎是一个模糊的知慢性前列腺炎是一个模糊的知之甚少的疾病之甚少的疾病身体路径的限制使研究前列腺存在困难身体路径的限制使研究前列腺存在困难 病因学不确定病因学不确定 没有突出的临床特征没有突出的临床特征 没有统一没有统一(tngy)的诊断指标的诊断指标 疗程漫长疗程漫长第十页，共五十五页。定义定义(dngy):EAU 03与慢性骨盆疼痛相关与慢性骨盆疼痛相关(xinggun)的慢性前列腺炎定义为：的慢性前列腺炎定义为：骨盆区域不适或疼痛，标本培养阴性，前列腺特异的骨盆区域不适或疼痛，标本培养阴性，前列腺特异的标本（精液、前列腺按摩液、按摩后尿液）白细胞计标本（精液、前列腺按摩液、按摩后尿液）白细胞计数无意义（数无意义（defined as discomfort or pain in the pelvic region with sterile cultures of specimens and insignificant white blood cell counts in prostate-specific specimens）相当于相当于NIH分类之分类之category IIIB第十一页，共五十五页。定义定义(dngy):EAU 08骨盆区域不适或疼痛至少骨盆区域不适或疼痛至少3个月，标本培养阴性个月，标本培养阴性(ynxng)，且前列腺特异的标本白细胞计数有意义或无，且前列腺特异的标本白细胞计数有意义或无意义（意义（discomfort or pain in the pelvic region over a minimum of 3 months,with sterile specimen cultures and either significant,or insignificant,white blood cell counts in prostate-specific specimens）相当于相当于NIH分类之分类之category III第十二页，共五十五页。定义定义(dngy)08目前，无论在诊断还是治疗方面，区分目前，无论在诊断还是治疗方面，区分(qfn)炎症性炎症性(NIH Cat.IIIA)和非炎症性和非炎症性(NIH Cat.IIIB)CP/CPPS都没有临床意义（都没有临床意义（there are no clinically relevant diagnostic or therapeutic results arising from differentiating inflammatory from non-inflammatory CP/CPPS）因此，认为因此，认为CP/CPPS Cat.III是一个整体是一个整体第十三页，共五十五页。定义定义(dngy):CUA07慢性前列腺炎是指：前列腺在慢性前列腺炎是指：前列腺在病原体或病原体或/和和某些某些(mu xi)非感染因素非感染因素作用下，患者出现以作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为等症状为特征的特征的一组疾病一组疾病中国指南采用中国指南采用NIH分类分类 前列腺炎(qin li xin yn)诊断治疗指南2007第十四页，共五十五页。发病发病(f bng)机制机制 EAU03&08CP/CPPS的病因学和病理生理仍是一个的病因学和病理生理仍是一个(y)迷迷（remains a mystery）急性细菌性前列腺炎是一个与慢性前列腺炎综合征不急性细菌性前列腺炎是一个与慢性前列腺炎综合征不同的疾病同的疾病CPPS的患者没有炎症的证据；患者没有尿道炎、的患者没有炎症的证据；患者没有尿道炎、泌尿生殖肿瘤、尿道狭窄或影响膀胱的神经性疾病，泌尿生殖肿瘤、尿道狭窄或影响膀胱的神经性疾病，也没有明显的上尿路疾病（也没有明显的上尿路疾病（renal tract disease）第十五页，共五十五页。CUA2007:慢性慢性(mn xng)前列腺炎的病原体前列腺炎的病原体型前列腺炎型前列腺炎(qin li xin yn)以逆行感染为主以逆行感染为主主要为葡萄球菌属主要为葡萄球菌属其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等属等前列腺炎诊断(zhndun)治疗指南（2007版）,人民卫生出版社第十六页，共五十五页。CUA2007:慢性慢性(mn xng)前列腺炎的病原体前列腺炎的病原体a型前列腺炎型前列腺炎常规细菌检查未能分离出病原体常规细菌检查未能分离出病原体局部原核生物局部原核生物DNA检出率可高达检出率可高达77%可能可能(knng)与厌氧菌及细菌变异为与厌氧菌及细菌变异为L型有关型有关也可能是沙眼衣原体、支原体、寄生虫、也可能是沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等前列腺炎(qin li xin yn)诊断治疗指南（2007版）,人民卫生出版社第十七页，共五十五页。拜复乐拜复乐抗菌更广谱抗菌更广谱(un p)、抗菌活性更、抗菌活性更强强第十八页，共五十五页。比较比较(bjio)比较的内容比较的内容对对CP的认识（概念、分类）的认识（概念、分类）诊断治疗诊断治疗(zhlio)实践实践比较的意义比较的意义同：了解共识同：了解共识异：认识争议异：认识争议变：了解进展变：了解进展第十九页，共五十五页。诊治：诊治：CUA指南指南(zhnn)要点要点是以症状为特征的一组疾病是以症状为特征的一组疾病(jbng)，临床综合，临床综合征征排除性诊断排除性诊断治疗以改善症状为目标，按治疗以改善症状为目标，按NIH分型给予综分型给予综合治疗合治疗前列腺炎前列腺炎前列腺炎症前列腺炎症第二十页，共五十五页。诊断诊断(zhndun)：EAU 03/08Despite the implications of the name,chronic prostatitis is a symptomatic diagnosis(03&08)虽然名词上提示虽然名词上提示“炎炎症症”，但慢性，但慢性(mn xng)前列腺炎是一个症状性前列腺炎是一个症状性诊断诊断第二十一页，共五十五页。QoL生活质量评估是有用的生活质量评估是有用的(useful)(EAU03)应该进行生活质量评估应该进行生活质量评估(should also be measured)，因为患者生活质量可以，因为患者生活质量可以(ky)如如同急性心梗、不稳定心绞痛或同急性心梗、不稳定心绞痛或Crohns病一病一样样(EAU08)第二十二页，共五十五页。症状症状(zhngzhung)评分评分可信的、有效的症状和生活质量评分是可信的、有效的症状和生活质量评分是 CPSI and IPSS(EAU03)推荐使用以上评分进行基本的评估和治疗推荐使用以上评分进行基本的评估和治疗检测检测(recommended for the basic evaluation and therapeutic monitoring)，已翻译成多种欧洲国家已翻译成多种欧洲国家(guji)文字并应用文字并应用(EAU08)第二十三页，共五十五页。实验室诊断实验室诊断(zhndun):EAU 03&08以四杯法细菌定位试验为基础以四杯法细菌定位试验为基础(gold standard)但对绝大多数泌尿外科医师来说，这个检但对绝大多数泌尿外科医师来说，这个检查过于复杂查过于复杂 两杯法两杯法(PPMT)可以可以(ky)提高检查的效率和性提高检查的效率和性价比，其准确率可达价比，其准确率可达96第二十四页，共五十五页。第二十五页，共五十五页。第二十六页，共五十五页。治疗治疗(zhlio):EAU03治愈目前不是一个现实的目标，所以控制治愈目前不是一个现实的目标，所以控制症状症状(zhngzhung)是提高生活质量的唯一途径是提高生活质量的唯一途径（symptom management is the only route to an improvement in quality of life）第二十七页，共五十五页。治疗治疗(zhlio):EAU08因因CP/CPPS病因不清，许多治疗都基于经验病因不清，许多治疗都基于经验(jngyn)大多数病人需要联合多种治疗法，以主要症状为目标，大多数病人需要联合多种治疗法，以主要症状为目标，并考虑到合并的疾病并考虑到合并的疾病过去几年，过去几年，RCT研究的结果推进了标准的和新的治疗研究的结果推进了标准的和新的治疗选择选择第二十八页，共五十五页。治疗治疗(zhlio)原则：原则：III型型(CUA2007)慢性慢性(mn xng)前列腺炎的临床进展性不明确，不足前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗者均需治疗慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量善排尿症状和提高生活质量慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主前列腺炎诊断治疗(zhlio)指南2007第二十九页，共五十五页。Alpha-blockers来自最近来自最近RCT研究的、越来越多的证据显研究的、越来越多的证据显示，示，alpha-blockers,如如 terazosin,alfuzosin,doxazosin,tamsulosin能够减能够减轻轻(jinqng)CP/CPPS的排尿症状和疼痛的排尿症状和疼痛 大约大约50-60%的患者能够缓解症状的患者能够缓解症状第三十页，共五十五页。Alpha-blockers9个试验的个试验的meta-analysis(n=734)显示，在至少显示，在至少治疗治疗3个月时，个月时，NIH-CPSI or I-PSS 显著显著(xinzh)降低降低meta-analysis 显示，治疗对疼痛缺乏有益的作用显示，治疗对疼痛缺乏有益的作用 没有经过治疗的，或新诊断的患者更可能对没有经过治疗的，或新诊断的患者更可能对alpha-blockers治疗有反应治疗有反应严重的、反复治疗的患者在短期内疗效与安慰剂无严重的、反复治疗的患者在短期内疗效与安慰剂无显著性差异，在评价显著性差异，在评价alpha-blocker疗效前，应至疗效前，应至少应用少应用3-6 个月个月第三十一页，共五十五页。Antibiotic therapy因为抗生素治疗改善了部分患者的症状，因为抗生素治疗改善了部分患者的症状，所以经验性的抗生素治疗被广泛应用所以经验性的抗生素治疗被广泛应用患者如对抗生素治疗有反应，应维持治疗患者如对抗生素治疗有反应，应维持治疗4-6周甚至更长时间周甚至更长时间 前列腺特异的标本的细菌培养前列腺特异的标本的细菌培养(piyng)、白细、白细胞和抗体情况不能预测抗生素治疗的效果，胞和抗体情况不能预测抗生素治疗的效果，前列腺活检的细菌培养前列腺活检的细菌培养(piyng)与健康对照无与健康对照无差异差异第三十二页，共五十五页。Antibiotic therapytrimethoprim sulphamethoxazole的长期疗效仍的长期疗效仍然不好然不好 More encouraging results have been obtained with quinolones 喹诺酮类药物包括喹诺酮类药物包括ciprofloxacin,ofloxacin获得获得(hud)了较多的令人鼓舞的结果了较多的令人鼓舞的结果After one unsuccessful course of a quinolone antibiotic over 46 weeks,other therapeutic options should be offered 使用一个疗程喹诺酮类药使用一个疗程喹诺酮类药物物4-6周后，如不成功，应提供其他治疗选择周后，如不成功，应提供其他治疗选择第三十三页，共五十五页。II型：抗生素型：抗生素根据根据(gnj)细菌培养结果和药物穿透前列腺的细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素能力选择抗生素常用的抗生素是氟喹诺酮类药物（如环丙常用的抗生素是氟喹诺酮类药物（如环丙沙星、左氧氟沙星沙星、左氧氟沙星）、四环素类和磺胺类）、四环素类和磺胺类前列腺炎确诊后，抗生素治疗疗程为前列腺炎确诊后，抗生素治疗疗程为46周，周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价其间应对患者进行阶段性的疗效评价疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法前列腺炎(qin li xin yn)诊断治疗指南2007第三十四页，共五十五页。II型：氟喹诺酮双盲研究型：氟喹诺酮双盲研究(ynji)Bundrick W,.Urology,2003,62(3):537-541.第三十五页，共五十五页。氟喹诺酮扩大氟喹诺酮扩大(kud)研究研究II型患者型患者 group 1,传统的泌尿系统病原体（大肠杆菌、肠球菌传统的泌尿系统病原体（大肠杆菌、肠球菌(qijn)等）等）N=146Group2,非传统的泌尿系统病原体（凝固酶阴性的金葡、非传统的泌尿系统病原体（凝固酶阴性的金葡、链球菌等）链球菌等）N=115 107 41曾接受其他抗生素治疗曾接受其他抗生素治疗ciprofloxacin或或levofloxacin 4周，周，随访随访6个月个月细菌清除率：细菌清除率：74.0%vs 78.3%(p=0.47)临床症状缓解率：临床症状缓解率：76.6%vs 70.4%,(p=0.26)随访随访6个月稳定：个月稳定：70.5%vs 72.8%(p=0.75)Nickel JC,et al.J Urol.2008.第三十六页，共五十五页。III型：抗生素型：抗生素A型型抗生素治疗大多为经验性治疗抗生素治疗大多为经验性治疗理论基础理论基础(jch)是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生的发生推荐先口服氟喹诺酮等抗生素推荐先口服氟喹诺酮等抗生素24周，然后根据疗效反馈决定是周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗否继续抗生素治疗只在临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素只在临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素推荐的总疗程为推荐的总疗程为4 6周周部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以口服四环素类或大环内酯类等体等细胞内病原体感染，可以口服四环素类或大环内酯类等抗生素治疗抗生素治疗B型型不推荐使用抗生素治疗不推荐使用抗生素治疗 前列腺炎(qin li xin yn)诊断治疗指南2007第三十七页，共五十五页。NSAIDsNSAIDs may have favourable results in some patients第三十八页，共五十五页。Phytotherapy一个一个pollen extract(Prostat/Poltit)的的RCT研究显示，治疗组的症状显著缓解研究显示，治疗组的症状显著缓解另一个前瞻性研究显示，另一个前瞻性研究显示，6个月的疗程后，个月的疗程后，Cernilton N有有 36%的治愈率的治愈率在一个小规模的在一个小规模的RCT研究，研究，Quercetin（一（一种多酚类的生物黄酮）显著改善种多酚类的生物黄酮）显著改善NIH-CPSI大剂量口服大剂量口服PPS,如同在间质性膀胱炎的应如同在间质性膀胱炎的应用，能显著减轻用，能显著减轻CP/CPPS症状并提高生活症状并提高生活质量质量(zhling)，提示二者之间有共同的病因学，提示二者之间有共同的病因学第三十九页，共五十五页。Supportive therapies生物反馈、放松锻炼、改变生活生物反馈、放松锻炼、改变生活(shnghu)方式（如节食。方式（如节食。一个小型的、空白对照的双盲研究发现，一个小型的、空白对照的双盲研究发现，4周的电磁治疗周的电磁治疗有显著的疗效，且可维持有显著的疗效，且可维持1年以上年以上一些患者报告热疗有效，如经直肠或尿道热疗一些患者报告热疗有效，如经直肠或尿道热疗第四十页，共五十五页。Surgical managementTUI,TURP,RP作用非常有限，且需要附加作用非常有限，且需要附加的、特殊的适应症的、特殊的适应症前列腺前列腺transurethral needle ablation(TUNA)的疗效的疗效(lioxio)仅与空白对照相当仅与空白对照相当第四十一页，共五十五页。第四十二页，共五十五页。第四十三页，共五十五页。TURP患者血清患者血清(xuqng)及前列腺组织内及前列腺组织内的莫西沙星浓度的莫西沙星浓度Wagenlehner FME,et al.J.Chemotherapy.2006,18(5):485-489第四十四页，共五十五页。患者患者(hunzh)入选入选39例例BPH行行TURP患者，术前尿液无菌（患者，术前尿液无菌（104cfu/ml）排除排除(pich)标准：标准：1.已确诊为前列腺癌的患者已确诊为前列腺癌的患者2.无症状性细菌尿或尿路感染无症状性细菌尿或尿路感染3.4天前使用天前使用(shyng)过抗生素（或过抗生素（或7天前使用天前使用(shyng)过阿奇霉素）过阿奇霉素）4.有喹诺酮类药物过敏史有喹诺酮类药物过敏史5.严重的心、肾、肝功能不全严重的心、肾、肝功能不全6.癫痫癫痫7.药物或酒精成瘾者药物或酒精成瘾者Wagenlehner FME,et al.J.Chemotherapy.2006,18(5):485-489第四十五页，共五十五页。标本标本(biobn)采集采集所有患者均接受了静脉单剂莫西沙星所有患者均接受了静脉单剂莫西沙星400 mg，持续，持续(chx)静脉滴静脉滴注注1 h（250 ml 液体中），作为液体中），作为TURP围手术期的预防性治疗。术围手术期的预防性治疗。术前排空和冲洗膀胱。前排空和冲洗膀胱。标本采集静脉输液前输液结束后0 h0.5 h1 h2h血清前列腺*6点位置(wi zhi)取1克前列腺组织第四十六页，共五十五页。数据分析数据分析莫西沙星的组织穿透能力用莫西沙星的组织穿透能力用AUC组织组织/AUC血清血清表示表示采用线性梯形法则，分别用时间点采用线性梯形法则，分别用时间点0（静脉输液结束）、（静脉输液结束）、0.5 h、1 h和和2 h时血清和组织中的平均浓度时血清和组织中的平均浓度(nngd)计算计算AUC0-2h第四十七页，共五十五页。第四十八页，共五十五页。第四十九页，共五十五页。第五十页，共五十五页。已发表的莫西沙星对前列腺炎主要致病菌最小抑菌浓度（已发表的莫西沙星对前列腺炎主要致病菌最小抑菌浓度（MIC50）：）：1.粪肠球菌粪肠球菌0.121 mg/L 2.肠杆菌科肠杆菌科0.0150.25 mg/L 3.假单胞菌属假单胞菌属0.254 mg/L 4.革兰阳性厌氧菌和革兰阴性厌氧菌革兰阳性厌氧菌和革兰阴性厌氧菌0.0032 mg/L5.支原体、脲原体以及衣原体属支原体、脲原体以及衣原体属0.010.12 mg/L静脉输液结束时，药物血清峰浓度达到静脉输液结束时，药物血清峰浓度达到5 mg/L，组织峰浓度达到，组织峰浓度达到9mg/L莫西沙星莫西沙星AUC0-2h 的组织的组织/血清比值计算得出的穿透血清比值计算得出的穿透(chun tu)比的中位数为比的中位数为1.8，与其他大部分氟喹诺酮类药物相当或更高与其他大部分氟喹诺酮类药物相当或更高第五十一页，共五十五页。结结 论论耐受性好耐受性好所有患者无不良事件报道所有患者无不良事件报道(bodo)组织浓度高组织浓度高莫西沙星在前列腺组织中的浓度约为血清浓度的莫西沙星在前列腺组织中的浓度约为血清浓度的2倍倍稳定稳定组织组织/血清比值自静脉输液结束至血清比值自静脉输液结束至2 h 无显著差异无显著差异第五十二页，共五十五页。小结小结(xioji)共识：慢性前列腺炎是一个临床综合征共识：慢性前列腺炎是一个临床综合征差异：抗生素治疗是否应扩大到差异：抗生素治疗是否应扩大到IIIB型型进展：强调进展：强调(qing dio)alpha-blockers、抗生素、植物药的作用、抗生素、植物药的作用抗生素治疗抗生素治疗IIIA型慢性前列腺炎型慢性前列腺炎-鼓励尝试鼓励尝试-合理选择合理选择-足够疗程足够疗程-及时评估及时评估-避免滥用避免滥用第五十三页，共五十五页。54第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结欧洲、北美、中国慢性前列腺炎诊治指南比较。慢性疼痛(tngtng)的病例，疼痛(tngtng)症状应持续或反复6个月以上。慢性前列腺炎是指：前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛(tngtng)或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以口服四环素类或大环内酯类等抗生素治疗。4天前使用过抗生素（或7天前使用过阿奇霉素）。Thank you第五十五页，共五十五页。