医学专题一低血压与休克.ppt
大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精低血压与休克低血压与休克(xik)(xik)大竹县人民(rnmn)医院急诊科林德建第一页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精第第 一一 部部 分分 低 血 压第二页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精一、低血压概述一、低血压概述(i sh)(i sh)低血压系指成人动脉血压低于90/60mmHg。可以是生理的，也可以是病理的。分为：急性低血压和慢性低血压急性低血压：主要(zhyo)表现为晕厥与休克慢性低血压：体质性低血压、体位性低血压第三页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精慢性慢性(mn xng)(mn xng)低血压低血压一、体质性低血压原发性低血压，原因不明，常见于体质瘦弱者，女性较多，有家族遗传倾向。多无自觉症状；部分可有疲倦、健忘、头晕、头痛、甚至晕厥，或心悸(xnj)、胸闷等类似心脏神经症的表现，但这些症状常由于合并某些慢性疾病或营养缺乏所致。诊断依据：低血压；心血管神经症；无器质性疾病或营养不良；排除其他原因。第四页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精慢性慢性(mn xng)(mn xng)低血压低血压二、体位性低血压（直立性低血压）从平卧位或下蹲位突然转变为直立位，或长时间站立时发生(fshng)低血压。严重者可引起脑缺血症状或晕厥，若取平卧位，血压回升，症状可消失。分为原发性和继发性两大类：第五页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精慢性慢性(mn xng)(mn xng)低血压低血压二、体位性低血压（直立性低血压）（一）原发性：原因不明，有人认为可能是自主神经功能失调；也有人认为是自主神经原发性变性。特点：起病隐匿，多在中年以后发病，男性多于女性(nxng)。病程缓慢，患者直立位时出现脑缺血症状，轻者头晕眼花，乏力，重者发生晕厥。晕厥发作前无面色苍白，恶心出汗，心悸等先兆，但血压下降明显，心率无改变。有自主神经受损害表现，皮肤干燥少汗或无汗排尿障碍，夜间多尿或遗尿，阳痿腹泻便秘等。本病可能为中枢神经系统疾病，可有躯体神经症，说话缓慢，写字手颤，共济失调肌张力增高、腱反射亢进，神经反射阴性。本病诊断：中年男性直立位时渐发头晕、眼花、眩晕，甚至晕厥；血压测定试验阳性，测量患者平卧位和直立位血压；排除血管迷走神经性晕厥、排尿晕厥、颈动脉窦过敏、严重心律失常等。第六页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精慢性慢性(mn xng)(mn xng)低血压低血压二、体位性低血压（直立性低血压）（一）继发性：继发于其他疾病1.神经系统疾病：中枢神经系统、脊髓的炎症、肿瘤、缺血2.内分泌代谢疾病：Addson病、甲减、垂体功能减退3.心血管疾病：重度瓣膜狭窄、缩窄性心包炎、多发性大动脉炎4.慢性营养不良：吸收不良、重度贫血(pnxu)、严重肝病、尿毒症5.药物性：降压药、血管活性药、镇静药6.其他：妊娠晚期、久病卧床第七页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精低血压的治疗低血压的治疗(zhlio)(zhlio)休克治疗见第二部分休克生理性低血压无特殊治疗，主要为加强营养、适度(shd)锻炼、增强体质继发性低血压，治疗原发病第八页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精第 二 部 分 休 克第九页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精休休 克克shock是一种临床综合征。由各种原因引起全身有效循环血容量急剧减少，导致全身微循环功能障碍(zhng i)，使脏器的血流灌注管不足或严重障碍(zhng i)，引起缺血缺氧、代谢障碍(zhng i)与细胞受损的病理生理综合征。第十页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精分类 病理生理 机制 实验室 辅助检查 治 疗 临床特点 诊 断 鉴别诊断 休 克 第十一页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精一、休克一、休克(xik)(xik)分类分类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 5.神经源性休克4.过敏性休克 3.感染性休克 2.心源性休克 1.低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 7.内分泌性休克6.血流阻塞性休克(xik)8.创伤(chungshng)性休克第十二页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精二、休克二、休克(xik)(xik)的病理生理机制的病理生理机制 病理生理(shngl)改变微循环收缩微循环淤血(yxu)微血栓和DIC释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损微循环改变 体液代谢改变 炎症介质释放 重要器官继发损害第十三页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精血容量 心泵功能障碍血管容量 休克休克(xik)(xik)的始动环节的始动环节第十四页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精休克(xik)(xik)早期(缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、代偿期代偿期)休克期(淤血淤血(yxu)(yxu)性缺氧期、失代偿期性缺氧期、失代偿期)休克晚期(wnq)(wnq)(微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期)休克分期休克分期第十五页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精原 始病 因有效循环(xnhun)血容量微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞(xbo)损坏器官衰竭 代偿(di chn)性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克期休克期休克期休克分期休克分期第十六页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精三、休克临床三、休克临床(ln chun)(ln chun)特点特点休克(xik)代偿期 休克(xik)抑制期 精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS第十七页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精血血 常常 规规尿、便常规尿、便常规(chnggu)(chnggu)凝血功能凝血功能(gngnng)(gngnng)(一一)、实验室检查、实验室检查(jinch)(jinch)血血 生生 化化判断出凝血判断出凝血判判 断断 肾功能肾功能 消化道出血消化道出血RBC/HbRBC/Hb测定：测定：失血性休克诊失血性休克诊断断WBCWBC计数计数/分类分类:感感染性休克诊断染性休克诊断各脏器功能各脏器功能 四、检查与监测第十八页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精（二）、辅助（二）、辅助(fzh)(fzh)检查检查X线检查(jinch)心电图 血流动力学 微循环检查(jinch)第十九页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精（三）、监测（三）、监测(jin c)(jin c)精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血 压脉 率尿 量CVP心脏(xnzng)指数、休克指数血气(xuq)分析乳酸胃肠道PH值一般监测特殊监测第二十页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精（一）、休克（一）、休克(xik)(xik)诊断标准诊断标准1、有休克(xik)的诱因2、意识(y sh)障碍4、四肢湿冷、再充盈时间2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏100次分或不能触及6、脉压30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降305、收缩压90mmHg五、休克诊断与鉴别诊断第二十一页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精休 克各种类型各种类型区区 分分体质性体质性低血压低血压体位性体位性低血压低血压 （二）、鉴别（二）、鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断第二十二页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精鉴别诊断(zhndun)1：低血容量性休克包括出血性休克(xik)和体液丢失所致休克(xik)。1.出血：出血：有原发疾病病史及体征有原发疾病病史及体征出血征象出血征象休克征象休克征象2.失液：失液：烧伤、过度呕吐与腹泻、过度利尿、脱水烧伤、过度呕吐与腹泻、过度利尿、脱水第二十三页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精鉴别诊断2：感染(gnrn)中毒性休克有明确感染灶：有明确感染灶：局部化脓性感染、呼吸道、泌尿道、消化道感染或输血局部化脓性感染、呼吸道、泌尿道、消化道感染或输血输液史输液史全身炎症反应表现：全身炎症反应表现：起病急、畏寒起病急、畏寒/寒战、高热、多器官功能障碍症状寒战、高热、多器官功能障碍症状休克血压：休克血压：周围组织周围组织(zzh)灌注不足表现：灌注不足表现：少尿（少尿（30ml/h30ml/h）、无尿、面色）、无尿、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数苍白、皮肤湿冷、脉搏细数发现致病菌：发现致病菌：血、尿、粪、脑脊液、病灶液培养出致病菌血、尿、粪、脑脊液、病灶液培养出致病菌休克性肺炎、中毒性痢疾、急性肾盂肾炎、急性化脓性胆管炎等。第二十四页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精鉴别诊断(zhndun)3：神经源性休克在创伤、剧痛等剧烈神经刺激下，引起血管活性物质释放，导致周围血管扩张、微循环淤血、全身有效血容量突然(trn)减少所致的休克。各种穿刺：各种穿刺：药物应用：药物应用：麻醉意外：麻醉意外：腔镜检查：腔镜检查：第二十五页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精鉴别(jinbi)诊断4：过敏性休克抗原（致病原）与抗体相互作用引起的全身性反应，导致全身毛细血管扩张，循环血容量急剧减少而致心排血量急剧下降，危重者可危及生命。过敏原分三类：过敏原分三类：药物性：抗生素、血清、局麻药、解热药药物性：抗生素、血清、局麻药、解热药动物性：蛇、蜂、蝎子等动物性：蛇、蜂、蝎子等植物性：菠萝植物性：菠萝(blu)(blu)、花粉、芒果、花粉、芒果接触途径分三类：接触途径分三类：注射药物、经口接触、经皮肤接触注射药物、经口接触、经皮肤接触诊断要点：过敏原接触史、有典型的临床特点第二十六页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精鉴别诊断(zhndun)5：心源性休克由于心搏出量严重锐减，导致血压下降(xijing)，周围组织供血严重不足，重要器官进行性衰竭。心源性休克分类：心源性休克分类：心肌舒缩功能障碍：大面积心梗、重症心肌炎、晚期心衰心肌舒缩功能障碍：大面积心梗、重症心肌炎、晚期心衰心室射血障碍心室射血障碍：大面积肺梗死、乳头肌断裂致急性二尖瓣反流：大面积肺梗死、乳头肌断裂致急性二尖瓣反流心室充盈障碍：心包压塞、严重心律失常、心室内占位心室充盈障碍：心包压塞、严重心律失常、心室内占位心脏直视手术后低排综合征心脏直视手术后低排综合征诊断要点：诊断要点：明确的严重心脏病史：明确的严重心脏病史：休克血压伴组织灌注不足的表现：休克血压伴组织灌注不足的表现：排除其他原因所致的血压下降：排除其他原因所致的血压下降：血流动力学指标异常：血流动力学指标异常：CICI1.8-2L/min.m1.8-2L/min.m2 2,cvp,cvp12cmH12cmH2 2O O第二十七页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精鉴别诊断(zhndun)7：血流阻塞性休克由于血循环(xnhun)严重受阻，导致有效循环(xnhun)血量显著减少，血压迅速下降的缺血综合征。常见于右心或大血管的急性血流受阻常见于右心或大血管的急性血流受阻急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包填塞、腔静脉阻塞、羊急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包填塞、腔静脉阻塞、羊水栓塞等水栓塞等第二十八页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精鉴别(jinbi)诊断7：内分泌性休克某些内分泌疾病在某些情况下（出血、感染）发生休克。1.1.慢性垂体功能减退症慢性垂体功能减退症2.2.慢性肾上腺皮质慢性肾上腺皮质(pzh)(pzh)功能减退症功能减退症3.3.急性肾上腺皮质功能减退急性肾上腺皮质功能减退4.4.甲状腺功能减退甲状腺功能减退5.5.嗜络细胞瘤嗜络细胞瘤第二十九页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精鉴别诊断(zhndun)8：创伤性休克一些遭受严重创伤的病人，由于多种因素(yn s)导致全身循环血量大量减少所引起的综合征。多见于外科，也有人将其归纳为低血容量性休克多见于外科，也有人将其归纳为低血容量性休克可能合并神经性、感染性甚至心源性等因素。可能合并神经性、感染性甚至心源性等因素。第三十页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精休克治疗去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 防止并发症及MODS 恢复正常代谢 治疗(zhlio)原则六、休克(xik)治疗第三十一页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精休克的一般治疗休克的一般治疗(zhlio)(zhlio)措施措施1、卧床休息(xi xi)（体位）、保暖2、吸氧、心电监护4、补充(bchng)血容量3、导尿，监测尿量6、纠正酸中毒5、改善低氧血症第三十二页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)异丙肾异丙肾上腺素上腺素心动(xn dn)过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min休克治疗休克治疗(zhlio)(zhlio)：血管活性药物：血管活性药物第三十三页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精去甲(q ji)肾上腺素重度、极重度感染性休克(xik)：4-8g/min肾 上腺 素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺间羟胺与多巴胺联用，100200g/min休克治疗休克治疗(zhlio)(zhlio)：血管活性药物：血管活性药物第三十四页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精糖皮质激素感染性休克 过敏性休克氢化可的松 300-500mg/d，35日纳洛酮 0.4 0.8mg 静注1.6mg500ml液静滴休克治疗：其他(qt)药物第三十五页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治疗2补充容量前提下使用强效利尿剂合并有脑水肿可使用脱水剂 防治(fngzh)并发症及MODS 第三十六页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精低血容量(rngling)性休克心源性休克(xik)感染性休克(xik)过敏性休克神经源性休克休克Shock各类休克急救第三十七页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精低血容量(rngling)性休克失血失血(shxu)(shxu)量估计量估计第三十八页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精低血容量(rngling)性休克治疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加(zngji)6002000ml的血液尽快(jnkui)控制活动性大出血第三十九页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精补液原则(yunz)补液量补液种类(zhngli)实施(shsh)晶/胶比3:1Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC低血容量性休克补充血容量 先快后慢失血量的24倍速度和量根据监测结果调整第四十页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精 血压(xuy)脉搏 尿量 中心静脉压 HCT 血流动力学监测补液监测 灌注良好指标(zhbio)尿量0.5ml/(kgh)SBP100mmHg 脉压30mmHg CVP:5-10cmH2O低血容量(rngling)休克第四十一页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精1休克纠正:生命(shngmng)体征平稳 肢体变暖2 2补液量不足(bz):5-10min输液200ml后血压不变3 3心功能不全:补液量足,无出血(ch xi),而血压仍低4 4交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高 低血容量休克补液评价第四十二页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精一般(ybn)(ybn)治疗限制补液量和速度血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克(xik)治疗 第四十三页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精24h内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素2能量合剂和极化液3主动脉内气囊反搏术（IABP）4心源性休克(xik)治疗 急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5第四十四页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精1.补液使CVP达到(d do)8-12mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kgh中心静脉氧饱和度70%感染性休克(xik)治疗2.血管(xugun)活性药物多巴胺去甲肾上腺素多巴酚丁胺3.输注红细胞 液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO265%，Hb70g/L，应输注红细胞使血细胞比容30%，Hb升至7090g/L4.输注血小板血小板5109/L时，或血小板在(5-30)109/L但有明显出血倾向时，应考虑输注血小板第四十五页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精药物性者立即(lj)停药过敏性休克(xik)治疗升压(shn y)药加速补液肾上腺素维持氧合糖皮质激素监测生命体征抗过敏第四十六页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精常见病因急救(jji)处理神经(shnjng)源性休克外伤所致剧痛脊髓损伤(snshng)药物麻醉祛除病因吸氧注射肾上腺素血管活性药物补充血容量第四十七页，共四十九页。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精谢谢(xi xie)聆听第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结低血压与休克。可以是生理的，也可以是病理的。分为：急性低血压和慢性低血压。从平卧位或下蹲位突然转变为直立位，或长时间站立(zhn l)时发生低血压。血压测定试验阳性，测量患者平卧位和直立位血压。(缺血性缺氧期、代偿期)。(淤血性缺氧期、失代偿期)。(微循环衰竭期、难治期)。血 生 化。五、休克诊断与鉴别诊断。某些内分泌疾病在某些情况下（出血、感染）发生休克。一些遭受严重创伤的病人，由于多种因素导致全身循环血量大量减少所引起的综合征第四十九页，共四十九页。
