医学专题一传染病防治总论.ppt

Infectious diseases传染病防治传染病防治(fngzh)山东山东(shn dn)中医药大学第二附属医院中医药大学第二附属医院 杨淑丽杨淑丽第一页，共四十八页。参考(cnko)教材山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属附属医院医院Infectious Diseases第二页，共四十八页。绪绪 论论概念：传染病与感染性疾病1传染病的历史与现状2社会因素思考3控制对策4山东山东(shn dn)中医药大学第二附中医药大学第二附属医院属医院Infectious Diseases第三页，共四十八页。思 考v你所熟悉你所熟悉(shx)的传染病有哪些？的传染病有哪些？山东中医药大学第二附属山东中医药大学第二附属(fsh)医院医院Infectious Diseases第四页，共四十八页。传染病与感染性疾病传染病与感染性疾病(jbng)v传染病Communicable Diseases:是指由病原微生物感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。v感染性疾病Infectious Diseases:是指由病原体感染所致的疾病。病原微生物：阮粒、病毒(bngd)、衣原体、立克次体、支原体、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、医学昆虫等。感染性疾病包括传染病和非传染性感染性疾病山东山东(shn dn)中医药大学第中医药大学第二附属医院二附属医院Infectious Diseases第五页，共四十八页。问题(wnt)v感染性疾病和传染病的主要感染性疾病和传染病的主要(zhyo)区别是（区别是（）A.是否有病原体B.是否有感染后免疫C.是否有发热D.是否有传染性E.是否有毒血症症状山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属医院附属医院Infectious Diseases第六页，共四十八页。传染病的历史传染病的历史(lsh)与现状与现状v历史回顾1674年荷兰人年荷兰人Leeuwenhoek用自制的显微镜观察到用自制的显微镜观察到了微生物。这是人类第一次看到微生物了微生物。这是人类第一次看到微生物。1796年，英国的一位乡村医生年，英国的一位乡村医生Jenner 为一为一8岁男孩接岁男孩接种了牛痘，从此发明了牛痘疫苗，使人类免于天花的种了牛痘，从此发明了牛痘疫苗，使人类免于天花的侵害。今天，天花已成为世界上第一个通过免疫接种侵害。今天，天花已成为世界上第一个通过免疫接种消灭的传染病。消灭的传染病。1882年，德国细菌学家年，德国细菌学家Koch 发现了结核杆菌，阐明发现了结核杆菌，阐明了肺结核的病因。法国细菌学家了肺结核的病因。法国细菌学家Pasteur和和 Koch 一一起奠定了微生物学起奠定了微生物学(wi shn w xu)基础。基础。山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属医附属医院院Infectious Diseases第七页，共四十八页。传染病的历史传染病的历史(lsh)与现状与现状v传染病的现状传染病的控制和预防取得了辉煌的成就。WHO1980年5月28日宣布全球消灭天花，这是人类通过预防接种消灭的第一个传染病。WHO提出2005年12月31日全球消灭脊髓灰质炎。人的死因(syn)顺位发生了由传染病为主转向以心、脑血管病、肿瘤等为主的重大变化。传染病的威胁并未消除,某些老传染病已卷土重来,新发传染病不断出现。山东山东(shn dn)中医药大学第中医药大学第二附属医院二附属医院Infectious Diseases第八页，共四十八页。传染病的历史传染病的历史(lsh)与现状与现状v传染病的现状WHO报道：每年世界死亡人数报道：每年世界死亡人数5200万，其中万，其中1700万万死于传染病和寄生虫病，占死于传染病和寄生虫病，占32.7%在发展中国家，半数死因是由传染病导致的；在发展中国家，半数死因是由传染病导致的；全球全球(qunqi)每小时约有每小时约有1500人死于传染病，大多数发人死于传染病，大多数发生在发展中国家。生在发展中国家。近近30年在全球范围内新发现年在全球范围内新发现30余种传染病，称为余种传染病，称为“新新发现的传染病发现的传染病”(emerging infectious diseases)。山东中医药大学第二附属山东中医药大学第二附属(fsh)医院医院Infectious Diseases第九页，共四十八页。传染病的历史传染病的历史(lsh)与现状与现状v新发传染病1973年以来新发现的部分传染病年代年代微生物微生物疾病疾病1973轮状病毒世界范围婴儿腹泻的主要病因1975细小病毒B195号病，慢性溶血性贫血中的再障危象1976隐孢子虫隐孢子虫病，急性小肠结肠炎1977埃博拉病毒埃博拉出血热1977嗜肺军团菌军团病1977汉坦病毒 肾综合征出血热1977空肠弯曲杆菌全球分布的肠炎1977丁型肝炎病毒丁型肝炎1980嗜人T细胞(xbo)病毒I型T细胞淋巴瘤/白血病1981金黄色葡萄球菌产毒株中毒性休克综合征1982大肠杆菌O157:H7出血性结肠炎，溶血性尿毒综合征山东中医药大学第二附属山东中医药大学第二附属(fsh)医院医院Infectious Diseases第十页，共四十八页。传染病的历史传染病的历史(lsh)与现状与现状v新发传染病1973年以来新发现的部分传染病年代年代微生物微生物疾病疾病1982嗜人T细胞病毒II型毛细胞白血病1982伯氏(bsh)疏螺旋体莱姆病1983人类免疫缺陷病毒艾滋病1983幽门螺杆菌消化性溃疡1988戊型肝炎病毒戊型肝炎顽固性腹泻1989丙型肝炎病毒丙型肝炎1992O139霍乱弧菌O139霍乱1992巴尔道氏体猫抓病，杆菌性血管瘤病1995庚型肝炎病毒庚型肝炎1996朊毒体新变异型克雅病1997H5N1禽流感2003SARS病毒SARS山东中医药大学第二附属山东中医药大学第二附属(fsh)医院医院Infectious Diseases第十一页，共四十八页。传染病的历史传染病的历史(lsh)与现状与现状v传染病事件中国第一例AIDS患者是在1985年发现的，是一例来华旅游的美国人。截至2015年10月底，全国报告存活的艾滋病病毒感染者和病人共计57.5万例，死亡17.7万。目前我国估计存活的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人约占总人口的0.06，即每1万人中可能有6人感染了艾滋病病毒。2011年8月，台大医院艾滋病器官移植事件。抗日战争时期，侵华日军在浙赣地区实施了目前世界上规模最大的细菌战，因细菌战而死亡的人数，远超过广岛原子弹爆炸的伤亡人数。在1942年7月至9月，多次在浙赣铁路沿线地区实施了炭疽攻击。2001年美国的炭疽攻击事件中，22人感染发病(fbng)，其中5人死亡。山东山东(shn dn)中医药大学第中医药大学第二附属医院二附属医院Infectious Diseases第十二页，共四十八页。传染病的历史传染病的历史(lsh)与现状与现状v传染病事件 SARSSARS是是2121世纪第一个对人类危害世纪第一个对人类危害(wihi)(wihi)最严重的新传最严重的新传染病。从染病。从20022002年年1111月月1616日发现首例病人到日发现首例病人到20032003年年7 7月，月，短短数月短短数月，中国大陆病例数中国大陆病例数53275327人，死亡人，死亡349349人。人。0202年年1111月月1616日在中国广东佛山发现首例病人日在中国广东佛山发现首例病人。0303年年2 2月月2828日，日，UrbaniUrbani在越南河内命名在越南河内命名SARSSARS。0303年年3 3月月1515日，日，WHOWHO发出全球发出全球SARSSARS警报警报。0303年年3 3月月2929日，日，UrbaniUrbani因患因患SARSSARS死于泰国死于泰国。0303年年4 4月月7 7日，日，WHOWHO宣布宣布SARSSARS病毒为病原因子病毒为病原因子山东山东(shn dn)中医药大学中医药大学第二附属医院第二附属医院Infectious Diseases第十三页，共四十八页。传染病的历史传染病的历史(lsh)与现状与现状Dr.Carlo Urbani.国际国际(guj)上上 第一位报告第一位报告SARS流行的科学家流行的科学家山东山东(shn dn)中医药大学中医药大学第二附属医院第二附属医院Infectious Diseases第十四页，共四十八页。传染病的历史传染病的历史(lsh)与现状与现状v传染病事件 禽流感禽流感(avianinfluenza)(avianinfluenza)是禽类流行性感冒的简称，由甲型流感病毒株的某是禽类流行性感冒的简称，由甲型流感病毒株的某些亚型引起。禽流感病毒通常并不感染人类，但自些亚型引起。禽流感病毒通常并不感染人类，但自19971997年年H5N1H5N1感染人类感染人类之后之后(zhhu)(zhhu)，相继有，相继有H9N2H9N2、H7N7H7N7感染人类和感染人类和H5N1H5N1再次感染人类的报再次感染人类的报道。道。20132013年年2 2月暴发的月暴发的H7N9H7N9禽流感病毒是一种新型重配病毒，于上海禽流感病毒是一种新型重配病毒，于上海和安徽两地率先被发现。和安徽两地率先被发现。人禽流感以高热、咳嗽和呼吸急促为临床人禽流感以高热、咳嗽和呼吸急促为临床特征特征 19861986年，英国首次确认牛海绵状脑病（疯牛病）的存在，该病现已波及世界上年，英国首次确认牛海绵状脑病（疯牛病）的存在，该病现已波及世界上至少至少2020多个国家。多个国家。19961996年，出现了人的新型克雅病（与疯牛病有关的人年，出现了人的新型克雅病（与疯牛病有关的人类疾病，是中枢神经系统慢性、退行性疾病的一种，病情凶险。该病由类疾病，是中枢神经系统慢性、退行性疾病的一种，病情凶险。该病由一种具有传染性的蛋白质感染引起，这种蛋白质又被称为朊毒体一种具有传染性的蛋白质感染引起，这种蛋白质又被称为朊毒体(Prion)(Prion)。山东中医药大学第二附属山东中医药大学第二附属(fsh)医院医院Infectious Diseases第十五页，共四十八页。传染病流行传染病流行(lixng)的社会因素的社会因素v社会因素全球变暖。都市化。旅游业的迅速发展战争(zhnzhng)和自然灾害性乱和吸毒病原体耐药株日益增加医源性感染增多山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属医附属医院院Infectious Diseases第十六页，共四十八页。传染病控制传染病控制(kngzh)对策对策v人类与传染病的斗争鏖战(ozhn)正酣，任重道远!强化认识强化认识。建立监测网络建立监测网络。加强传染病法律建设加强传染病法律建设。传染病防治知识教育传染病防治知识教育。完善公共卫生设施完善公共卫生设施。加强基础和临床研究山东山东(shn dn)中医药大学第二中医药大学第二附属医院附属医院Infectious Diseases第十七页，共四十八页。传染病总论(zn ln)感染与免疫1传染病的流行过程及影响因素2传染病的特征及诊断3传染病的治疗及预后4山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属医院附属医院Infectious Diseases第十八页，共四十八页。感染(gnrn)与免疫v病原体感染人体过程的表现：清除病原体隐性感染（covertinfection）显性感染（overtinfection）病原携带(xidi)状态（carrierstate）潜伏性感染（latentinfection）山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属医院附属医院Infectious Diseases第十九页，共四十八页。感染(gnrn)与免疫v隐性感染隐性感染 隐性感染又称亚临床感染（sub-clinicalinfection），是指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征甚至生化改变，只能(zhnn)通过免疫学检查疫学检查才能发现。隐性感染过程结束后，大多数人获得不同程度的特异性免疫，病原体被清除；少数人抗转变为病原携带状态，成为无症状携带者，如伤寒沙门菌、志贺菌、乙型肝炎病毒等。隐性感染在传染病流行期间，对防止流行的扩散有积极意义，因为隐性感染者的增多，人群的易感性就降低，发病率就下降。山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属附属医院医院Infectious Diseases第二十页，共四十八页。感染(gnrn)与免疫v显性感染显性感染 又称临床感染（clinicalinfection），是指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织损伤，引起病理改变(gibin)和临床表现。大多数传染病中，显性感染只占全部感染者的小部分。但在少数传染病中，如麻疹、水痘等，大多数感染者表现为显性感染。有些传染病在显性感染过程结束后，病原体可被清除，感染者可获得较为稳固的免疫力，不易在受感染，如麻疹、甲型肝炎和伤寒等。另有一些传染病病后的免疫力并不牢固，可以再受感染而发病，如细菌性痢疾。小部分显性感染者亦可成为慢性病原携带者。山东山东(shn dn)中医药大学中医药大学第二附属医院第二附属医院Infectious Diseases第二十一页，共四十八页。感染(gnrn)与免疫v病原携带状态病原携带状态 是指病原体侵入人体后，可以停留在入侵部位，或侵入较远的脏器继续生长、繁殖(fnzh)，而人体不出现任何的疾病状态，但能携带并排除病原体，成为传染病流行的传染源。带病菌毒者、带菌者、带虫者等。潜伏期携带者、恢复期携带者、或慢性携带者（长于3个月、乙肝超过6个月）。许多传染病，如伤寒、菌痢、霍乱、白喉、流脑和乙肝等，携带病原携带者成为重要的传染源。并非所有传染病都有慢性携带者，如甲型病毒性肝炎、流行性感冒等。山东中医药大学第二附属山东中医药大学第二附属(fsh)医院医院Infectious Diseases第二十二页，共四十八页。感染(gnrn)与免疫v潜伏性感染潜伏性感染 病原体感染人体后，寄生于某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但有不足以将病原体清除时，病原体便可长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。常见的潜伏性感染有单纯疱疹病毒、水痘病毒、疟原虫和结核杆菌等感染。潜伏性感染期间，病原体不排除(pich)体外。潜伏性感染并不是每种传染病都存在。山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属医院附属医院Infectious Diseases第二十三页，共四十八页。感染(gnrn)与免疫v除清除病原体外，上述的感染的四种表现形式在不同传染病中各有侧重。一般来说，隐性感染最常见，病原携带状态次之，显性感染所占比重最低，一旦出现，容易识别。但在少数传染病中，如麻疹、水痘等，大多数感染者表现为显性感染。上述感染的五种表现形式不是一成不变的，在一定条件下可相互转变，同一种疾病(jbng)的不同阶段可以有不同的表现形式。山东山东(shn dn)中医药大学第二附中医药大学第二附属医院属医院Infectious Diseases第二十四页，共四十八页。思考(sko)v传染病与非传染病有什么传染病与非传染病有什么(shn me)根本区别？根本区别？v传染病为什么会传染？传染病为什么会传染？v比如，流感与冠心病比如，流感与冠心病?山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属附属医院医院Infectious Diseases第二十五页，共四十八页。传染病的流行过程及影响(yngxing)因素v流行过程(guchng)的基本条件：传染源传播途径人群易感性山东中医药大学第二附属山东中医药大学第二附属(fsh)医医院院Infectious Diseases第二十六页，共四十八页。传染病的流行过程(guchng)及影响因素v传染源：体内有病原体生存、繁殖并能将病原体排除(pich)体外的人和动物。患者隐性感染者病原携带者感染动物动物源性传染病，自然疫源性传染病山东山东(shn dn)中医药大学中医药大学第二附属医院第二附属医院Infectious Diseases第二十七页，共四十八页。传染病的流行(lixng)过程及影响因素v传播途径：离开(l ki)传染源到达易感者呼吸道传播消化道传播接触传播虫媒传播：吸血节肢动物血液、体液传播垂直传播山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属医院附属医院Infectious Diseases第二十八页，共四十八页。传染病的流行过程及影响(yngxing)因素v人群易感性：易感者：对某种传染病缺乏特异性免疫力的人。传染病流行的周期性人群易感性通过主动免疫消灭(xiomi)某些传染病山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属医附属医院院Infectious Diseases第二十九页，共四十八页。传染病的流行过程及影响(yngxing)因素v流行的影响(yngxing)因素：自然因素：地区性、季节性社会因素：社会制度、经济状况、生活条件、文化水平等，人口流动、生活方式、饮食习惯的改变、环境污染等山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属医院附属医院Infectious Diseases第三十页，共四十八页。问题(wnt)v关于传染病的基本特征哪项是错的（关于传染病的基本特征哪项是错的（）A.有病原体B.有传染性C.有流行性D.病后均有巩固免疫力E.某些传染病有地方性和季节性v下列哪项不属于传染病流行病学资料内容（）下列哪项不属于传染病流行病学资料内容（）A.年龄、性别B.卫生习惯C.热型D.发病季节E.预防接种史v传染病流行必须具备的三个环节是（）传染病流行必须具备的三个环节是（）A.传染源、传播途径和健康人B.病人、传播途径和人群(rnqn)C.病原体携带者、传播途径和易感人群D.传染源、传播途径和易感人群E.受感染的人和动物、易感人群山东山东(shn dn)中医药大学第二附中医药大学第二附属医院属医院Infectious Diseases第三十一页，共四十八页。传染病的基本特征v传染病的基本特征：病原体传染性流行病学特征：流行性、季节性、地方性、外来(wili)性感染后免疫山东中医药大学第二附属山东中医药大学第二附属(fsh)医医院院Infectious Diseases第三十二页，共四十八页。传染病的基本特征流行病学特征：散发：在某地的常年一般发病水平暴发：某一局部地区或集体单位中，短期内突然出现许多同一疾病的患者，大多是同一传染源或同一传播途径，如食物中毒、流感(lin)等。流行：显著超过该病常年发病水平，或为散发发病率的数倍。大流行：某病在一定时间内迅速传播，波及全国各地，甚至超出国界或洲境时，称为大流行或世界性流行，如2003年的SARS大流行、2009年甲型H1N1流感大流行。山东中医药大学第二附属山东中医药大学第二附属(fsh)医医院院Infectious Diseases第三十三页，共四十八页。传染病的基本特征感染后免疫：感染后免疫：主动免疫：预防接种再感染：同一传染病痊愈后，经过长短不等间隙再度感染，如感冒、菌痢。重复感染：疾病尚在流行过程中，同一种病原体再度侵袭而又感染，此在蠕虫病（如血吸虫、肺吸虫、丝虫病）中较为常见，是发展为重症的主要原因，因其感染后通常(tngchng)不产生保护性免疫。山东山东(shn dn)中医药大学第中医药大学第二附属医院二附属医院Infectious Diseases第三十四页，共四十八页。传染病的临床(ln chun)特点v临床(ln chun)特点：病程发展的阶段性常见的症状和体征临床类型山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属附属医院医院Infectious Diseases第三十五页，共四十八页。传染病的临床(ln chun)特点v病程发展的阶段性：潜伏期:从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，是一个呈常态分布的范围，是检疫工作观察、留验接触者的重要依据.前驱期症状明显期恢复期：再燃:传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形复发:当患者进入恢复期后，已稳定(wndng)退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。再燃和复发可见于伤寒、疟疾和菌痢等。后遗症山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属医院附属医院Infectious Diseases第三十六页，共四十八页。传染病的临床(ln chun)特点v常见的症状与体征：发热：稽留热、驰张热、间歇热、回归热、不规则热发疹：出疹时间、部位、先后次序、形态毒血症状：疲乏、全身不适、厌食、头痛、肌肉、关节和骨骼疼痛等，严重者可有意识障碍、谵妄、脑膜刺激征、中毒性脑病、呼吸衰竭及休克等，有时可引起肝、肾损害。单核-吞噬细胞系统(xtng)反应：肝、脾和淋巴结肿大山东中医药大学第二附属山东中医药大学第二附属(fsh)医院医院Infectious Diseases第三十七页，共四十八页。传染病的临床(ln chun)特点v临床类型：病程长短：急性、亚急性、慢性病情轻重：轻型、典型(dinxng)、重型、爆发型山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属医院附属医院Infectious Diseases第三十八页，共四十八页。问题(wnt)v掌握传染病潜伏期最重要的意义是（掌握传染病潜伏期最重要的意义是（）A.协助诊断B.预测疫情C.预测预后D.估计病情轻重E.确定(qudng)检疫期山东中医药大学第二附属山东中医药大学第二附属(fsh)医院医院Infectious Diseases第三十九页，共四十八页。传染病的诊断(zhndun)思考v如何如何(rh)确诊确诊某种传染病？某种传染病？山东山东(shn dn)中医药大学第二中医药大学第二附属医院附属医院Infectious Diseases第四十页，共四十八页。传染病的特征(tzhng)及诊断v传染病的诊断：临床资料流行病学资料：地区分布、时间分布（季节性、周期性）、人群分布（年龄(ninlng)、性别、职业）实验室及其他检查资料一般实验室检查病原学检查：直检、分离培养、抗原、核酸特异性抗体：其他：超声、内镜、CT、MR山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属医院附属医院Infectious Diseases第四十一页，共四十八页。传染病的治疗(zhlio)v传染病的治疗：一般治疗及支持治疗病原治疗：抗菌、抗病毒、抗寄生虫、免疫治疗对症(duzhng)治疗康复治疗中医治疗山东中医药大学第二附属山东中医药大学第二附属(fsh)医院医院Infectious Diseases第四十二页，共四十八页。思考(sko)v怎样怎样(znyng)预防传染病？预防传染病？山东山东(shn dn)中医药大学第中医药大学第二附属医院二附属医院Infectious Diseases第四十三页，共四十八页。传染病的预防(yfng)v传染病的预防：管理传染源切断(qidun)传播途径保护易感人群山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属医院附属医院Infectious Diseases第四十四页，共四十八页。传染病的预防(yfng)v管理传染源：甲类：鼠疫、霍乱2小时内上报乙类：SARS、艾滋病、病毒性肝炎、脊灰、麻疹、人感染H7N9禽流感、炭疽24小时内上报丙类：流感（包括H1N1）、手足口病24小时内上报乙类中的SARS、肺炭疽、脊灰，按照甲类报告(bogo)、控制（2小时内上报）。山东山东(shn dn)中医药大学第中医药大学第二附属医院二附属医院Infectious Diseases第四十五页，共四十八页。传染病的预防(yfng)v切断(qi dun)传播途径：隔离：严密隔离、呼吸道隔离、消化道隔离、血液-体液隔离、接触隔离、昆虫隔离、保护性隔离：消毒：疫源地消毒，预防性消毒v保护易感人群：非特异性：特异性：人工自动免疫、人工被动免疫山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属附属医院医院Infectious Diseases第四十六页，共四十八页。问题(wnt)v关于关于(guny)人工主动免疫，正确的是（人工主动免疫，正确的是（）A.将免疫血清注入人体B.常用制剂有抗毒血清C.主要用于治疗或对接触者的紧急预防D.是控制以至最终消灭某种传染病的重要措施山东中医药大学第二山东中医药大学第二(d r)附属附属医院医院Infectious Diseases第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结传染病防治。Infectious Diseases。WHO1980年5月28日宣布全球消灭天花，这是人类通过预防接种消灭的第一个传染病。目前我国估计存活的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人约占总人口的0.06，即每1万人中可能有6人感染了艾滋病病毒。在1942年7月至9月，多次在浙赣铁路沿线地区实施了炭疽攻击(gngj)。Dr.Carlo Urbani.。传染源：体内有病原体生存、繁殖并能将病原体排除体外的人和动物第四十八页，共四十八页。