医学专题一体格检查规范.ppt

体格检查规范体格检查规范曙光曙光(shgung)医院医院内科学教研室内科学教研室第一页，共七十七页。l体格检查的根本目的是为了体格检查的根本目的是为了发现阳性体征发现阳性体征，指导指导(zhdo)进一步的理化检查及治疗进一步的理化检查及治疗l标准的体格检查手法标准的体格检查手法较易发现阳性体征。较易发现阳性体征。l全面系统的体格检查训练是为了全面系统的体格检查训练是为了不要遗漏阳不要遗漏阳性体征。性体征。为什么要制定为什么要制定(zhdng)体格检查规范？体格检查规范？第二页，共七十七页。制定本体格检查规范制定本体格检查规范(gufn)的依据是什么？的依据是什么？l新世纪十五规划教材新世纪十五规划教材诊断学基础诊断学基础戴万亨主编戴万亨主编l卫生部部属高等卫生部部属高等(godng)医学院校诊断学教学协作组关医学院校诊断学教学协作组关于体格检查手法若干问题的意见于体格检查手法若干问题的意见l高等医药院校教材高等医药院校教材“诊断学诊断学”辅导材料辅导材料 临床体临床体格检查手册格检查手册(第二版第二版)吕卓人主编吕卓人主编l体格检查体格检查VCD 华西医科大学制作华西医科大学制作 人民卫生出版社人民卫生出版社 1998年年7月出版月出版l2006年年8月上海中医药大学月上海中医药大学5家附属医院诊断家附属医院诊断 学教学协调会会议精神学教学协调会会议精神第三页，共七十七页。全面全面(qunmin)(qunmin)体格检查的顺序体格检查的顺序l生生命命体体征征、一一般般情情况况 头头颈颈部部前前胸胸部部（包包括括(boku)胸胸廓廓、肺肺脏脏、心心脏脏）后后胸胸部部（包包 括括 脊脊 柱柱、肾肾 区区 压压 痛痛 和和 叩叩 击击 痛痛）腹腹部部（包包括括腹腹壁壁反反射射）四四肢肢、神神经经系系统统（包括周围血管征）（包括周围血管征）l卧卧位位病病人人只只须须坐坐起起一一次次，坐坐位位病病人人亦只须躺下一次。亦只须躺下一次。第四页，共七十七页。人文人文(rnwn)(rnwn)关怀关怀注注意意病病人人的的保保暖暖，不不需需要要暴暴露露的的部部位位(bwi)应予以遮盖。应予以遮盖。要求病人变换体位时应予以帮助。要求病人变换体位时应予以帮助。注意保护病人的隐私。注意保护病人的隐私。检检查查完完毕毕后后为为病病人人盖盖好好被被子子，感感谢谢被被检检者的配合，并道别者的配合，并道别。第五页，共七十七页。检查检查(jinch)(jinch)开始前开始前1.1.确保确保器具齐备器具齐备(qbi)(qbi)。（。（体温表、血压计、体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、直尺、手电筒、消毒听诊器、叩诊锤、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等）棉签、压舌板、标记笔等）2.洗手洗手 3.3.站在病人右侧站在病人右侧,自我介绍，向病人自我介绍，向病人问候问候，告之查体注意事项。告之查体注意事项。第六页，共七十七页。一、生命一、生命(shngmng)(shngmng)体征的测量体征的测量1.1.测量测量体温体温。2.2.检查检查脉搏脉搏，至少计数，至少计数3030秒。秒。3.3.观察病人观察病人呼吸呼吸(hx)(hx)频率频率，计数，计数3030秒秒4.4.测量测量血压血压。第七页，共七十七页。血压血压(xuy)的测量方法及注意点的测量方法及注意点打开血压计开关，检查水银柱是否与打开血压计开关，检查水银柱是否与0点平齐。点平齐。肘部与心脏右心房放在同一水平（坐位时平第四肋软骨、卧位时平腋中线）。肘部与心脏右心房放在同一水平（坐位时平第四肋软骨、卧位时平腋中线）。患者裸露右上臂并外展患者裸露右上臂并外展45，束带褶理平顺整齐，下缘应距肘，束带褶理平顺整齐，下缘应距肘23cm，应松紧适，应松紧适宜，一般以伸进一指为宜。橡皮带不应褶叠。宜，一般以伸进一指为宜。橡皮带不应褶叠。检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器体件置于肱动脉上，不宜将体件塞在检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器体件置于肱动脉上，不宜将体件塞在袖带下，轻压听诊器体件。用橡皮球将空气打入袖带，待动脉音消失再继续注气使水袖带下，轻压听诊器体件。用橡皮球将空气打入袖带，待动脉音消失再继续注气使水银柱再升高银柱再升高2030毫米汞柱左右，开始缓慢（毫米汞柱左右，开始缓慢（26mmHg/s）放气，听到第一个声音时水银柱所表示之刻度即为收缩压，继续放气使水银）放气，听到第一个声音时水银柱所表示之刻度即为收缩压，继续放气使水银柱继续下降柱继续下降(xijing)，待音调突然明显消失时即是舒张压（个别声音不消失者，可采，待音调突然明显消失时即是舒张压（个别声音不消失者，可采用变音值作为舒张压并加以注明）。用变音值作为舒张压并加以注明）。相隔相隔2分钟重复测量，重复测量时应使水银柱下降到分钟重复测量，重复测量时应使水银柱下降到“0”后再向袖带内打气。取后再向袖带内打气。取两次读数的平均值记录。如果两次测量的收缩压或舒张压相差两次读数的平均值记录。如果两次测量的收缩压或舒张压相差5mmHg，则相隔，则相隔2分钟后再次测量，取三次读数的平均值。分钟后再次测量，取三次读数的平均值。解下袖带，整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约解下袖带，整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约45，使水银柱内水银进入水银槽，使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。内后关闭开关。第八页，共七十七页。二、一般二、一般(ybn)(ybn)状态检查状态检查发育发育营养营养(yngyng)体型体型面容表情面容表情步态体位步态体位神智神智第九页，共七十七页。三、皮肤粘膜三、皮肤粘膜(zhn m)(zhn m)毛发淋巴结毛发淋巴结1、皮肤粘膜皮肤粘膜1)颜色颜色2)皮疹皮疹3)皮下出血皮下出血4)肝掌蜘蛛痣肝掌蜘蛛痣5)皮下结节皮下结节（大小、硬度、部位、活动度、压痛（大小、硬度、部位、活动度、压痛(ytng)）6)水肿水肿7)皮下气肿皮下气肿8)温度湿度温度湿度9)弹性弹性2、毛发毛发第十页，共七十七页。淋巴结淋巴结l触触诊诊顺顺序序：耳耳前前耳耳后后乳乳突突(r t)枕枕后后颌下颌下颏下颏下颈后颈后颈前颈前锁锁骨上骨上腋窝腋窝滑车上滑车上腹股沟腹股沟腘腘窝窝l观察内容观察内容：部位、数目、大小、质地、部位、数目、大小、质地、压痛、移动度、有无粘连、表面是否光滑、压痛、移动度、有无粘连、表面是否光滑、有无红肿波动疤痕溃疡瘘管。有无红肿波动疤痕溃疡瘘管。第十二页，共七十七页。颈后三角颈后三角:双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊乳突肌后缘触诊 颈前三角颈前三角:翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧触诊，被检者头稍低向左侧(zu c)(zu c)，检查，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结同法触摸右侧颌下淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结:被检者头部稍前屈，用双手被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部骨后深部 。第十三页，共七十七页。触触 诊诊 腋腋 窝窝 淋淋 巴巴 结结第十五页，共七十七页。触触诊诊(ch zhn)滑滑车车上上淋淋巴巴结结第十七页，共七十七页。五、头面部五、头面部(min b)(min b)1、头颅颜面头颅颜面(ynmin)(ynmin)1)头颅大小、形态头颅大小、形态2)头颅压痛、包块头颅压痛、包块3)颜面颜面 第十八页，共七十七页。2 2、眼、眼观察眉毛观察眉毛（有无脱落有无脱落）观察观察眼睑眼睑（有无红肿、浮肿，睑缘有无内翻或外翻，睫毛排（有无红肿、浮肿，睑缘有无内翻或外翻，睫毛排列是否整齐及生长方向，两侧眼睑是否对称列是否整齐及生长方向，两侧眼睑是否对称(duchn)，上睑提起，上睑提起及闭合功能是否正常）。及闭合功能是否正常）。观察观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜、巩膜上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜、巩膜 （结膜的颜色，有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成（结膜的颜色，有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成巩膜有无黄染）巩膜有无黄染）检查角膜检查角膜（透明度，有无白斑、云翳、溃疡、角膜软化（透明度，有无白斑、云翳、溃疡、角膜软化 和血管增生等）和血管增生等）观察观察瞳孔大小形状、瞳孔大小形状、直接和间接直接和间接对光反射对光反射。观察观察眼球的外形。眼球的外形。检查检查眼球运动。眼球运动。有无有无 眼球震颤。眼球震颤。检查检查调节、辐辏反射。调节、辐辏反射。第十九页，共七十七页。眼球眼球(ynqi)运动运动医师左手置于被检查者头顶并医师左手置于被检查者头顶并固定头部固定头部，使头，使头部不能随眼转动部不能随眼转动(zhun dng)；右手指尖（或棉签）放在被检查者眼前右手指尖（或棉签）放在被检查者眼前3040cm处，嘱被检查者两眼随医师右手指尖移动方处，嘱被检查者两眼随医师右手指尖移动方向运动。向运动。一般按被检查者的左侧一般按被检查者的左侧左上左上左下，右侧左下，右侧右上右上右下，共右下，共6个方向个方向进行。每次均要回到进行。每次均要回到中点。中点。注意眼球运动幅度、灵活性、持久性、注意眼球运动幅度、灵活性、持久性、两眼是否同步，并询问病人有无复视两眼是否同步，并询问病人有无复视第二十一页，共七十七页。眼球眼球(ynqi)震颤震颤嘱被检查者眼球随医师手指所示方向嘱被检查者眼球随医师手指所示方向（水平或垂直）往返运动数次，观察是（水平或垂直）往返运动数次，观察是否出现一系列有规律的往返运动。否出现一系列有规律的往返运动。双侧眼球出现一系列快速双侧眼球出现一系列快速(kui s)水平或垂直水平或垂直的往返运动，称为眼球震颤。运动方向以的往返运动，称为眼球震颤。运动方向以水平方向多见，垂直和旋转方向很少见水平方向多见，垂直和旋转方向很少见。第二十二页，共七十七页。3 3、耳、耳 检查检查(jinch)(jinch)耳廓，观察外耳道，检查耳廓，观察外耳道，检查(jinch)(jinch)乳乳突突4 4、鼻、鼻 观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。气。触压双侧触压双侧额窦、筛窦和上颌窦额窦、筛窦和上颌窦。5 5、口、口 观察口唇；用观察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘消毒压舌板观察口腔粘 膜、牙齿、牙龈、咽、扁桃体膜、牙齿、牙龈、咽、扁桃体 观察舌体、舌苔、伸舌运动观察舌体、舌苔、伸舌运动第二十四页，共七十七页。触诊触诊(ch zhn)副鼻窦副鼻窦检查额窦压痛时，一手扶住被检查者枕后，另一手检查额窦压痛时，一手扶住被检查者枕后，另一手拇指或示指置于眼眶上缘内侧，用力拇指或示指置于眼眶上缘内侧，用力向后上方向后上方(shn fn)按压。按压。检查上颌窦压痛时，双手拇指置于被检查者颧检查上颌窦压痛时，双手拇指置于被检查者颧部，其余手指分别置于被检查者的两侧耳后，部，其余手指分别置于被检查者的两侧耳后，固定其头部，双拇指向固定其头部，双拇指向后方后方按压。按压。检查筛窦压痛时，双手扶住被检查者两侧耳后，检查筛窦压痛时，双手扶住被检查者两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间，向双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间，向后方后方按压。按压。蝶窦因解剖位置较深，不能在体表检查蝶窦因解剖位置较深，不能在体表检查 到压痛。到压痛。第二十五页，共七十七页。五、颈部五、颈部(jn b)(jn b)观察观察(gunch)(gunch)颈部外形、皮肤颈部外形、皮肤 检查检查甲状腺甲状腺（大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤、血管杂音）。检查气管检查气管 检查颈部血管检查颈部血管（颈静脉有无充盈、颈静脉颈动脉搏动、肝颈返流征）第二十七页，共七十七页。肝颈返流征肝颈返流征 用手掌压迫用手掌压迫(yp)右上腹，观察颈静脉，如右上腹，观察颈静脉，如出现颈静脉怒张更加明显，则为肝颈静出现颈静脉怒张更加明显，则为肝颈静脉回流征阳性。脉回流征阳性。第二十八页，共七十七页。背面背面(bimin)触诊甲状腺触诊甲状腺用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚以检查甲状腺峡部。前软组织，判断有无增厚以检查甲状腺峡部。然后触摸甲状腺侧叶，一手示指、中指然后触摸甲状腺侧叶，一手示指、中指(zhngzh)施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指、中指状腺，示指、中指(zhngzh)在其前缘触诊甲状腺。在其前缘触诊甲状腺。触到肿大的甲状腺时，如让被检查者做吞咽触到肿大的甲状腺时，如让被检查者做吞咽动作，甲状腺随之上下移动，可帮助判断。动作，甲状腺随之上下移动，可帮助判断。第三十页，共七十七页。气管气管(qgun)触诊触诊让让被被检检查查者者取取坐坐位位或或仰仰卧卧位位，头头颈颈部部保保持持自自然然正正中中位位置置。医医师师分分别别将将右右手手的的示示指指和和无无名名指指置置于于两两侧侧胸胸锁锁关关节节上上，中中指指在在胸胸骨骨上上切切迹迹部部位位置置于于气气管管正正中中，观观察察中中指指是是否否(shfu)在在示示指指和和无无名名指指的的中中间间。如如中中指指与与示示指指、无无名名指指的的距距离离不等，则表示有气管移位不等，则表示有气管移位第三十二页，共七十七页。六、前胸部六、前胸部(xin b)(xin b)和肺部和肺部1、胸廓外形、胸廓外形2、胸壁、胸壁静脉静脉皮下气肿皮下气肿胸壁压痛胸壁压痛肋间隙肋间隙3、乳房、乳房视诊：两侧乳房的大小、对称性、外表视诊：两侧乳房的大小、对称性、外表(wibio)、乳头状态及有无溢液等乳头状态及有无溢液等触诊：略触诊：略第三十三页，共七十七页。1)视诊：呼吸类型视诊：呼吸类型 呼吸频率、深度、节律呼吸频率、深度、节律 呼吸运动呼吸运动2)触诊：呼吸运动（胸廓活动度触诊：呼吸运动（胸廓活动度）触觉语颤触觉语颤 胸膜摩擦感胸膜摩擦感3)叩诊：叩诊：间接叩诊间接叩诊 肺下界叩诊肺下界叩诊 *肺下界移动肺下界移动(ydng)度度4)听诊听诊:呼吸音、病理性呼吸音、罗音呼吸音、病理性呼吸音、罗音 听觉语音听觉语音 胸膜摩擦音胸膜摩擦音4、肺部检查、肺部检查(jinch)第三十四页，共七十七页。胸廓胸廓(xingku)活动度活动度检查者的左、右拇指展开在胸骨下端检查者的左、右拇指展开在胸骨下端正中线相遇，两手掌及其余四指分开正中线相遇，两手掌及其余四指分开紧贴两侧前下胸部。紧贴两侧前下胸部。让被检查者作深吸气运动，检查者的让被检查者作深吸气运动，检查者的手即可感觉到被检查者的胸廓呼吸运手即可感觉到被检查者的胸廓呼吸运动的范围及两侧呼吸运动是否动的范围及两侧呼吸运动是否(sh fu)对对称，亦可从拇指移开后距前正中称，亦可从拇指移开后距前正中 线的距离来加以判断。线的距离来加以判断。第三十五页，共七十七页。触觉触觉(chju)语颤语颤检查者将两手掌或手掌尺侧缘平贴于病人检查者将两手掌或手掌尺侧缘平贴于病人(bngrn)胸壁两侧对称部位胸壁两侧对称部位让病人用同等强度低音调拉长说让病人用同等强度低音调拉长说“一一”字字音音并双手做一次交换以排除两手感觉差异。并双手做一次交换以排除两手感觉差异。检查者的手掌应轻轻平放在胸壁上（太紧检查者的手掌应轻轻平放在胸壁上（太紧会减弱胸壁的震动）会减弱胸壁的震动）自上而下、从内侧到外侧，再到背自上而下、从内侧到外侧，再到背部，比较两侧对称部位的语颤是否相同，部，比较两侧对称部位的语颤是否相同，注意有无增强注意有无增强/减弱。减弱。第三十六页，共七十七页。触诊胸膜触诊胸膜(xingm)摩擦感摩擦感 检检查查者者双双手手掌掌置置于于被被检检查查者者胸胸廓廓下下侧侧部部（腋腋中中线线第第57肋肋间间隙隙最最易易感感觉觉到到），嘱其嘱其深吸气深吸气，触诊，触诊(ch zhn)有无摩擦感。有无摩擦感。第三十七页，共七十七页。间接间接(jin ji)叩诊叩诊以胸骨角为标志确定肋间隙。扳指语肋骨平以胸骨角为标志确定肋间隙。扳指语肋骨平行行(pngxng)。从第。从第1肋间隙逐一肋间隙向下进行肋间隙逐一肋间隙向下进行叩诊至第四肋间。叩诊至第四肋间。按照由外向内、自上而下两侧对称的原则进按照由外向内、自上而下两侧对称的原则进行。叩诊力量要轻重适宜行。叩诊力量要轻重适宜 叩诊时，叩诊应有适当节奏，不可过快，每叩诊时，叩诊应有适当节奏，不可过快，每一部位每次叩诊只需连续叩击一部位每次叩诊只需连续叩击2次，最多不次，最多不超过超过3次，每次叩击后，右手中指应迅速抬次，每次叩击后，右手中指应迅速抬起离开板指。叩诊力度应均匀适中，以便于起离开板指。叩诊力度应均匀适中，以便于 对比。叩诊应从容进行，不行过急对比。叩诊应从容进行，不行过急 或过缓，应仔细分辩音响变化，或过缓，应仔细分辩音响变化，第三十八页，共七十七页。肺下界肺下界(xi ji)叩诊叩诊在胸部右锁骨在胸部右锁骨(sug)中线上，自上（通常是中线上，自上（通常是第第4肋间隙）而下轻叩时，先为肋间隙）而下轻叩时，先为清音清音（第（第4肋间隙），然后是肋间隙），然后是浊音浊音（常在第（常在第5肋间肋间隙），最后是隙），最后是实音实音（常在第（常在第6肋间隙），肋间隙），浊音与实音的交界浊音与实音的交界（一般在第（一般在第6肋骨）时，肋骨）时，翻转扳指，取扳指中部用笔作标记，数翻转扳指，取扳指中部用笔作标记，数肋间隙，即为肺下界。肋间隙，即为肺下界。第三十九页，共七十七页。肺下界肺下界(xi ji)活动度叩诊活动度叩诊先叩出平静呼吸先叩出平静呼吸(hx)状态时的肩胛下角线肺状态时的肩胛下角线肺下界（由清音叩至出现浊音）板指不移动下界（由清音叩至出现浊音）板指不移动位置，在原位翻转使手指腹侧向外，用笔位置，在原位翻转使手指腹侧向外，用笔在该处作一标记。在该处作一标记。让病人深吸气，屏住呼吸片刻，迅速向下让病人深吸气，屏住呼吸片刻，迅速向下由清音区叩至浊音区，在此处作标记。由清音区叩至浊音区，在此处作标记。再嘱病人作深呼气，重新由上向下叩出已再嘱病人作深呼气，重新由上向下叩出已上升的肺下界，作标记。测量深吸气至深上升的肺下界，作标记。测量深吸气至深呼气两个标记之距离，即为肺下界移动度呼气两个标记之距离，即为肺下界移动度 始终始终坚持由清音移至浊音的原则坚持由清音移至浊音的原则 第四十页，共七十七页。听诊听诊(tngzhn)呼吸音呼吸音l嘱被检查者微张口作均匀呼吸，必要时可作嘱被检查者微张口作均匀呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽几声后立即听诊。较深的呼吸或咳嗽几声后立即听诊。l听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下(z shn r xi)，由前胸到侧胸和背部。正面可取锁骨中线、腋，由前胸到侧胸和背部。正面可取锁骨中线、腋前线、腋中线上中下部左右对称部位（共前线、腋中线上中下部左右对称部位（共18个个听诊部位听诊部位）听诊）听诊l听诊时要上下对比、左右对称部位对比。听诊时要上下对比、左右对称部位对比。第四十一页，共七十七页。听觉听觉(tngju)语音语音听诊器体件位置同语音震颤的检查，上听诊器体件位置同语音震颤的检查，上中下三个部位，嘱被检者以一般的声音中下三个部位，嘱被检者以一般的声音(shngyn)重复发重复发“yi”，作两侧对比，作两侧对比，有无增强有无增强/减弱。减弱。第四十二页，共七十七页。胸膜胸膜(xingm)摩擦音摩擦音嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊有嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊有无无(yu w)胸膜摩擦音。胸膜摩擦音。第四十三页，共七十七页。5 5、心脏、心脏(xnzng)(xnzng)1）视诊：）视诊：心前区隆起、心尖搏动心前区隆起、心尖搏动、心前区其他心前区其他(qt)搏动搏动2）触诊：）触诊：心尖搏动与心前区搏动、震颤、心尖搏动与心前区搏动、震颤、心包摩擦感心包摩擦感3）叩诊：）叩诊：心脏相对浊音界心脏相对浊音界4）听诊：）听诊：心率、心律、心音、杂音、心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音心包摩擦音第四十四页，共七十七页。先叩左界先叩左界,从从心尖心尖(xnjin)搏动最强点外搏动最强点外23cm处开始，由外向内，由清变浊，作标记；如此处开始，由外向内，由清变浊，作标记；如此自下而上叩至第自下而上叩至第2 2肋间。肋间。叩右界则沿右锁骨中线叩右界则沿右锁骨中线,自上而下，叩至相对浊音自上而下，叩至相对浊音,于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第第2 2肋间；肋间；然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。距离。叩诊叩诊(ku zhn)(ku zhn)心浊音界心浊音界第四十五页，共七十七页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)听诊听诊l听诊顺序：听诊顺序：二尖瓣区二尖瓣区（心尖搏动最强处，又称心尖区，（心尖搏动最强处，又称心尖区，一般情况下，位于第一般情况下，位于第5肋间隙左锁骨中线内侧）肋间隙左锁骨中线内侧）肺动脉瓣区区（胸骨（胸骨(xingg)左缘第左缘第2肋间隙）肋间隙）主动脉瓣区主动脉瓣区（胸骨（胸骨右缘第右缘第2肋间隙）肋间隙）主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第（胸骨左缘第3、4肋间隙）肋间隙）三尖瓣区三尖瓣区（胸骨体下端近剑突偏右或偏（胸骨体下端近剑突偏右或偏左处）左处）l听到杂音应辨别其最响的听到杂音应辨别其最响的部位部位、时期时期、性质、性质、强度、传导、与体位呼吸运动的关系强度、传导、与体位呼吸运动的关系l通常在通常在胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间隙肋间隙处较易听到心包摩处较易听到心包摩擦音擦音第四十六页，共七十七页。七、背部七、背部(bi b)(bi b)、脊柱、脊柱1、甲状腺、甲状腺2、肺、肺1）视诊）视诊2）触诊）触诊:呼吸运动（胸廓活动度）呼吸运动（胸廓活动度）触觉语颤触觉语颤3)叩诊叩诊:直接叩诊直接叩诊 间接叩诊间接叩诊 肺下界肺下界(xi ji)叩诊叩诊 肺下界移动度肺下界移动度4)听诊听诊第四十七页，共七十七页。直接叩诊直接叩诊(ku zhn):用右手拇指以外的用右手拇指以外的4指掌面直接拍击检查背指掌面直接拍击检查背 部，借拍击的音响和指下的震动感来判断有部，借拍击的音响和指下的震动感来判断有 无胸膜粘连或增厚、气胸、大量胸水。无胸膜粘连或增厚、气胸、大量胸水。间接叩诊：间接叩诊：检查腋部时，让患者将上臂置于头顶，从腋窝检查腋部时，让患者将上臂置于头顶，从腋窝开始向下叩至肋缘。检查背部时，让患者头低开始向下叩至肋缘。检查背部时，让患者头低垂，上身略向前倾，双手交叉抱肘；垂，上身略向前倾，双手交叉抱肘；逐一肋间隙向下叩诊。可取肩胛间区脊柱两侧逐一肋间隙向下叩诊。可取肩胛间区脊柱两侧上下共上下共4点，左右腋后线、肩胛线左右上下共点，左右腋后线、肩胛线左右上下共8点。点。肩胛间区扳指同脊柱平行。肩胛间区扳指同脊柱平行。背部背部(bi b)(bi b)叩诊叩诊第四十八页，共七十七页。背部背部(bib)听诊听诊呼呼吸吸音音听听诊诊部部位位：肩肩胛胛间间区区脊脊柱柱两两侧侧上上下下共共4点点，左右腋后线、肩胛线上下，左右腋后线、肩胛线上下共共8 点点。听听诊诊语语音音共共振振(gngzhn)：嘱嘱被被检检者者以以相相同同的的声声音音强度发强度发“yi”长音，部位同上，两侧对比。长音，部位同上，两侧对比。第四十九页，共七十七页。3、脊柱、脊柱(jzh)1）脊柱弯曲度脊柱弯曲度检查时患者取直立位或坐位，先从侧面检查时患者取直立位或坐位，先从侧面观察脊柱有无过度的前凸与后凸。观察脊柱有无过度的前凸与后凸。再从后面观察脊柱有无侧弯再从后面观察脊柱有无侧弯然后进一步用手指沿脊柱棘突以适当的然后进一步用手指沿脊柱棘突以适当的压力压力(yl)从上向下划压，划压后的皮肤从上向下划压，划压后的皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。观察脊柱有无侧弯。第五十页，共七十七页。2）脊柱）脊柱(jzh)压痛与叩击痛压痛与叩击痛l检查检查脊柱压痛脊柱压痛时，患者取端坐位，身时，患者取端坐位，身体稍向前倾，医师用右手拇指自上而体稍向前倾，医师用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，了下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者是否有压痛。解患者是否有压痛。l直接叩诊法：直接叩诊法：医师用手指或用叩诊锤医师用手指或用叩诊锤直接叩击各个脊柱棘突了解患者是否直接叩击各个脊柱棘突了解患者是否有叩击痛。多用于检查胸、腰段。有叩击痛。多用于检查胸、腰段。l间接叩诊法间接叩诊法：患者取坐位，医师将左患者取坐位，医师将左手掌置于患者头顶部，右手半握拳，手掌置于患者头顶部，右手半握拳，以小鱼际肌部位叩击左手背，了解患以小鱼际肌部位叩击左手背，了解患者的脊柱是否有疼痛。者的脊柱是否有疼痛。第五十一页，共七十七页。4、肾、肾医师以左手掌平放于患者肾区（肋脊医师以左手掌平放于患者肾区（肋脊角处），右手握拳用轻到中等力量角处），右手握拳用轻到中等力量(l ling)叩击手背，检查有无肾区扣击痛叩击手背，检查有无肾区扣击痛第五十二页，共七十七页。5、肋脊点、肋腰点压痛、肋脊点、肋腰点压痛(ytng)肋脊点；肋脊点；在背部在背部(bi b)脊柱与第脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角肋所成的夹角顶点，又称肋脊角肋腰点；肋腰点；在第在第12肋与腰肌外缘肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰点。的夹角顶点，又称肋腰点。第五十三页，共七十七页。八、腹部八、腹部(f b)(f b)1、视诊、视诊1）腹部外形）腹部外形2）呼吸）呼吸(hx)运动运动3）腹壁）腹壁腹壁静脉腹壁静脉皮肤改变：皮疹和腹纹皮肤改变：皮疹和腹纹脐脐疝疝胃肠型及蠕动波等胃肠型及蠕动波等上腹部搏动上腹部搏动第五十四页，共七十七页。2、触诊、触诊(ch zhn)l 触诊时患者一般取仰卧位，头垫低触诊时患者一般取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱患者屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸，使膈下脏器上张口缓慢做腹式呼吸，使膈下脏器上下移动以便下移动以便(ybin)检查。检查。l 触诊时指甲剪短，手要温暖，动作触诊时指甲剪短，手要温暖，动作轻柔，由浅入深，先从健康部位开始，轻柔，由浅入深，先从健康部位开始，逐渐移向病痛区。逐渐移向病痛区。l 一般自左下腹部开始逆时针方向，顺一般自左下腹部开始逆时针方向，顺序对腹部各区仔细进行触诊，边触诊边序对腹部各区仔细进行触诊，边触诊边观察患者的反应与表情，以进行比较。观察患者的反应与表情，以进行比较。1）第五十五页，共七十七页。触诊触诊(ch zhn)内容内容1）腹壁紧张度）腹壁紧张度2）压痛及反跳痛）压痛及反跳痛（包括麦氏点、胆囊点包括麦氏点、胆囊点）3）*液波震颤液波震颤 4）腹内器官触诊）腹内器官触诊肝脏触诊肝脏触诊胆囊触诊胆囊触诊脾脏脾脏(pzng)触诊触诊上中输尿管点压痛上中输尿管点压痛5）腹部包块）腹部包块 第五十六页，共七十七页。麦氏点、胆囊麦氏点、胆囊(dnnng)点点阑尾点阑尾点又称麦氏（又称麦氏（McBurney）点，位于右）点，位于右髂前上棘与脐连线外髂前上棘与脐连线外1/3与中与中1/3交界处，阑交界处，阑尾病变时此处有压痛；停留尾病变时此处有压痛；停留(tngli)片刻后突然片刻后突然将手抬起，以检查有无反跳痛。将手抬起，以检查有无反跳痛。胆囊点胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处第五十七页，共七十七页。*液波震颤液波震颤(zhn chn)检查时患者仰卧，医师用手掌面贴于患者腹壁一侧，以另一手并拢屈曲的四指指端迅速叩击腹壁另一侧，如腹腔内有大量(dling)游离液体时，贴于腹壁的手掌就可感到液波的冲击，称为液波震颤或波动感。为防止腹壁震动造成的错觉，可让另一人将手掌尺侧缘轻压于患者脐部腹中线上，即可阻止腹壁震动的传导第五十八页，共七十七页。肝脏肝脏(gnzng)触诊触诊1单手触诊法单手触诊法l适于：适于：腹壁软薄者或肝下缘较表浅易触者。l手法：手法：将右手掌平放于患者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，四指并拢，掌指关节伸直，以示指前端的桡侧或示指与中指指端对着肋缘，自髂前上棘连线水平、右侧腹直肌外侧开始自下而上，逐渐向右季肋缘移动。l配合呼吸：配合呼吸：嘱患者作慢而深的腹式呼吸运动，触诊的手应与呼吸运动紧密配合。吸气时，右手在继续施压中随腹壁隆起抬高，但上抬速度要晚于腹壁的隆起，并向季肋缘方向触探肝缘。呼气时，腹壁松弛并下陷，触诊手应及时向腹深部按压(ny)，如肝脏肿大，则可触及肝下缘从手指端滑过。第五十九页，共七十七页。肝脏肝脏(gnzng)触诊触诊2双手触诊双手触诊法法l双手触诊法可以提高触诊效果双手触诊法可以提高触诊效果l医师右手位置同单手触诊法，用医师右手位置同单手触诊法，用左手掌托住患者右后腰左手掌托住患者右后腰(hu yo)，左，左大拇指张开置于右肋缘，在吸气大拇指张开置于右肋缘，在吸气的同时，左手向前推，使肝下缘的同时，左手向前推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度。扩张，以增加膈肌下移的幅度。如此，随吸气下移的肝下缘就更如此，随吸气下移的肝下缘就更易碰到迎触的右手指。易碰到迎触的右手指。第六十页，共七十七页。肝脏肝脏(gnzng)触诊触诊3l用上述方法，还应在腹中线上由脐平面用上述方法，还应在腹中线上由脐平面到剑突区域（肝左叶）进行到剑突区域（肝左叶）进行(jnxng)触诊。触诊。l在腹部某处触及肝下缘后，应自该处起在腹部某处触及肝下缘后，应自该处起向两侧延伸触诊，以了解整个肝脏和全向两侧延伸触诊，以了解整个肝脏和全部肝下缘的情况。部肝下缘的情况。l触及肝脏后，应详细描述以下几点。大触及肝脏后，应详细描述以下几点。大小、质地、表面形态及边缘、压痛、搏小、质地、表面形态及边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感动、肝区摩擦感第六十一页，共七十七页。胆囊胆囊(dnnng)触诊触诊l触诊法与肝脏触诊相同。正常胆囊不触诊法与肝脏触诊相同。正常胆囊不能触及能触及l墨菲征：医师将左手掌平放于患者右墨菲征：医师将左手掌平放于患者右肋下部，先以左手拇指指腹用适度压肋下部，先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处，然后力勾压右肋下部胆囊点处，然后(rnhu)嘱患者缓慢深吸气。在深吸气时发炎嘱患者缓慢深吸气。在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，为起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，为阳性阳性第六十二页，共七十七页。脾脏脾脏(pzng)触诊触诊1单手触诊：脾脏明显肿大而位置较表浅者双手触诊法：肿大的脾脏位置较深者。患者仰卧，双腿稍屈曲，医师左手(zushu)绕过患者腹部前方，手掌置于患者左腰部第710肋处，试将脾从后向前托起。右手掌平放于上腹部，与肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随病人腹式呼吸运动，由下向上逐渐移近左肋弓，直到触及脾缘或左肋缘。第六十三页，共七十七页。脾脏脾脏(pzng)触诊触诊2右侧卧位触诊：脾脏轻度肿大而仰右侧卧位触诊：脾脏轻度肿大而仰 卧位不易触及者。卧位不易触及者。患者右下肢患者右下肢(xizh)伸直，左下肢伸直，左下肢(xizh)屈屈 髋、屈膝，用双手触诊法较易髋、屈膝，用双手触诊法较易 触及。触及。触及脾脏后应注意其大小、质地、表面触及脾脏后应注意其大小、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感等。形态、有无压痛及摩擦感等。第六十四页，共七十七页。脾脏脾脏(pzng)触诊触诊3脾肿大测量脾肿大测量：轻度轻度(qn d)脾肿大：脾肿大：甲乙线（第1线）左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的垂直距离（cm）脾脏明显肿大脾脏明显肿大：甲乙线（第1线）甲丙线（第2线）左锁骨中线与左 肋缘交点至最远脾尖之间的距离丁戊线（第3线）脾右缘到前正中线的距离，如脾肿大向右未超过前正中线，测量脾右缘至前正中线的最短距离，以“”表示；超过前正中线则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“”表示。第六十五页，共七十七页。上中输尿管点压痛上中输尿管点压痛(ytng)上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘(wi yun)中输尿管点：在两侧髂前上棘水平腹直肌中输尿管点：在两侧髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处（入骨盆外缘，相当于输尿管第二狭窄处（入骨盆腔处）；腔处）；第六十六页，共七十七页。腹部腹部(f b)包块包块检查时用一手检查时用一手(yshu)或两手重叠，由浅或两手重叠，由浅入深、逐渐加压以达深部入深、逐渐加压以达深部当触及时必须注意以下几点：部位、当触及时必须注意以下几点：部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近器官的关系动度、与邻近器官的关系第六十七页，共七十七页。3、叩诊、叩诊(ku zhn)1）腹部叩诊音）腹部叩诊音 从左下腹开始，以逆时针方向叩诊从左下腹开始，以逆时针方向叩诊 2）肝脏及胆囊）肝脏及胆囊(dnnng)叩诊叩诊 叩诊肝的上下界叩诊肝的上下界 肝胆叩击痛肝胆叩击痛3）移动性浊音移动性浊音第六十八页，共七十七页。叩诊叩诊(ku zhn)肝的上下界肝的上下界一般是沿右锁骨中线由肺区往下叩向腹部，当清音转为浊音时，即为肝上界，此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界；再往下轻叩，由浊音转为实音时，此处肝脏不被肺遮盖，直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界（肺下界）。继续(jx)往下叩，由实音转为鼓音处，即为肝下界。定肝下界时，也可由腹部鼓音区沿右锁骨中线或前正中线向上叩，当鼓音转为浊音处即是。由于肝下界与胃和结肠等重叠，很难叩准，故常用触诊或叩诊法确定。第六十九页，共七十七页。移动性浊音移动性浊音(zhuyn)先从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动。当叩诊(ku zhn)音由鼓音变为浊音时，扳指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊(ku zhn)该处，听取音调是否变为鼓音。然后向右侧移动叩诊，移动不便时可改变指尖方向，继续叩诊直达浊音区。叩诊扳指固定位置，嘱被检者向左侧翻身180度呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊，听取叩诊音变化。如出现浊音区随体位移动而改变的现象，位移动性浊音阳性。第七十页，共七十七页。4、听诊、听诊(tngzhn)1）肠鸣音）肠鸣音右下腹听诊肠鸣音右下腹听诊肠鸣音1分钟。分钟。2）振水音）振水音 患者患者(hunzh)仰卧，医师用耳凑近患者仰卧，医师用耳凑近患者(hunzh)上上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲（手指与腹壁呈（手指与腹壁呈70度）的手指以冲击触诊法度）的手指以冲击触诊法连续迅速冲击患者连续迅速冲击患者(hunzh)上腹部，如听到胃内上腹部，如听到胃内液体与气体相撞击的声音，称为振水音。也可液体与气体相撞击的声音，称为振水音。也可用双手左右摇晃患者用双手左右摇晃患者(hunzh)上腹部以闻及振水上腹部以闻及振水音。音。3）*血管杂音血管杂音 在脐部和脐上两侧听诊有无血管杂音在脐部和脐上两侧听诊有无血管杂音第七十一页，共七十七页。腹壁反射腹壁反射(fnsh)：l患者仰卧，两下肢稍屈曲使腹壁放松患者仰卧，两下肢稍屈曲使腹壁放松(fn sn)，然后用叩诊锤柄部末端钝尖，然后用叩诊锤柄部末端钝尖部部/棉签迅速从外向内分别轻划两侧棉签迅速从外向内分别轻划两侧上、中、下腹部（沿肋弓、脐水平、上、中、下腹部（沿肋弓、脐水平、腹股沟）皮肤，先左后右，左右对比，腹股沟）皮肤，先左后右，左右对比，检查上、中、下腹壁反射是否引出。检查上、中、下腹壁反射是否引出。正常人在受刺激部位出现腹肌收缩正常人在受刺激部位出现腹肌收缩l上腹壁反射通过脊髓胸段上腹壁反射通过脊髓胸段78节，中腹节，中腹壁反射通过胸壁反射