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吸入性肺炎吸入性肺炎魏魏魏魏 勇勇勇勇四川大学华西医院呼吸内科四川大学华西医院呼吸内科四川大学华西医院呼吸内科四川大学华西医院呼吸内科误吸（误吸（AspirationAspiration）v进食(或非进食)时在吞咽过程中有液体或固体食物(甚至还可包括分泌物或血液等)进入到声门以下的气道。v微量误吸（Microaspiration）v大量误吸（Macroaspiration）Aspiration Syndromes化学性Aspiration pneumonitis（Mendelsons Syndrome）细菌性Aspiration pneumonia吸入性肺炎阻塞性窒息（Chock）肺不张（Atelectasis）慢性吸收不良性肺纤维化机化性肺炎Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders,Fourth Edition,2008.CONTRASTING FEATURES OF ASPIRATION PNEUMONITIS AND ASPIRATION PNEUMONIA1.Mendelson 综合征是指少量的酸性物综合征是指少量的酸性物质吸入肺内引起的严重肺损伤质吸入肺内引起的严重肺损伤,常发生常发生在禁食后全麻且意识不清时在禁食后全麻且意识不清时,或意识障或意识障碍者碍者2、对于气管内吸入低酸性胃液、对于气管内吸入低酸性胃液(pH2.5)引起的急性吸入性肺水肿引起的急性吸入性肺水肿,呈呈现急性哮喘样发作现急性哮喘样发作,明显发绀明显发绀,甚至造成甚至造成死亡者称为死亡者称为Mendelson综合征综合征 Marik PE.Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia.N Engl J Med 2001;344:665671.吸入性肺炎发病率吸入性肺炎发病率v在CAP中占5%15%。v护理院相关肺炎中吸入性肺炎发生率为18%。v在美国，吸入性肺炎是HAP的最常见的原因，住院患者中发生率为4 8/1,000。v在住院老年肺炎中占15%23%。Marik PE.Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia.N Engl J Med 2001;344:665671.Pikus L,et al.AJR Am J Roentgenol 2003;180:16131616吸入性肺炎死亡率吸入性肺炎死亡率v吸入性肺炎死亡率为 20-65%。v病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。v老年CAP死亡的独立危险因素。（其他危险因素包括：低血压，低的 PaO(2)/FIO(2)指数，高的肺炎得分率，严重的充血性心力衰竭）Pikus L,et al.AJR Am J Roentgenol 2003;180:16131616Fujiki R et al.J Infect Chemother.2007;13(3):157-65吸入性肺炎诊断吸入性肺炎诊断v误吸后新出现的发热或患者体温有明显上升趋势；v误吸3648小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变；v白细胞总数或分类的改变；v出现脓痰；v经气管吸出物发现细菌病原体。不能区分化学性或细菌性炎症不能区分化学性或细菌性炎症不能准确判断病原菌不能准确判断病原菌认为所有的误吸均导致细菌性肺炎认为所有的误吸均导致细菌性肺炎认为只有目睹误吸发生才能诊断吸入性肺炎认为只有目睹误吸发生才能诊断吸入性肺炎误误 区区吸入性肺炎的治疗吸入性肺炎的治疗v呼吸困难者应进行氧疗；v目睹误吸时，尽量吸净上气道异物；v尽快行支气管镜检查，吸除气管内异物；v吸入量大、有神志不清或血氧下降者，应及时行气管内插管，吸净气道内异物(纤支镜)，予正压通气。v激素？争议争议吸入性肺炎的治疗吸入性肺炎的治疗v常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及时清除误吸物，减少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管黏膜的损伤，大大降低炎症反应；vWochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组。An endoscopic inspection of the bronchial system and a bacteriological evaluation should be performed in all patients.Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.2006 Mar 24;131(12):624-8吸入性肺炎的常见病原菌吸入性肺炎的常见病原菌 CAP 特殊患者特殊患者 HCAP和和HAP （酗酒，糖尿病）酗酒，糖尿病）肺炎链球菌 金葡菌 金葡菌Sp消化球菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌 Sp消化链球菌 埃希氏菌属 肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌 厌氧菌 厌氧菌 产黑色素杆菌 埃希氏菌属 Sp类菌 大肠杆菌Sp链球菌 阴沟沙雷菌 其他革兰氏阴性杆菌Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005吸入性肺炎主要致病菌吸入性肺炎主要致病菌G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占上述混合感染占 55%1.Ali A.,et al.Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized eldly.Am J Respir Crit Care Med.2003;167:1650-1654.2.A.Petroianni,et al.Aspiration pneumonia:Pathophysiological aspects,prevention and management.Panminerva Med 2006;48:231-9患者的功能状态越差，厌氧菌感染的比例越大。患者的功能状态越差，厌氧菌感染的比例越大。在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌占在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌占62%100%误吸的病因误吸的病因v神经肌肉性神经肌肉性 吞咽困难（Dysphagia）胃食管反流病（GERD）v机械性机械性v医源性医源性OralpreparatoryOralPharyngealEsophageal吞咽困难的症状吞咽困难的症状是一个症状，不是疾病是一个症状，不是疾病误吸是吞咽困难主要的且严重的临床特点误吸是吞咽困难主要的且严重的临床特点Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders,Fourth Edition,2008.进食液体食物比固体食物增加进食液体食物比固体食物增加46%误吸的可能误吸的可能中风幸存者中风幸存者50%存在吞咽困难，而存在吞咽困难，而75%吞咽困吞咽困难的患者存在误吸。约有三分之一到一半的误难的患者存在误吸。约有三分之一到一半的误吸患者没有症状及反射性咳嗽。吸患者没有症状及反射性咳嗽。1020%的的PM患者出现吸入性肺炎。患者出现吸入性肺炎。长期微量吸入与长期微量吸入与SS患者肺间质病变相关。患者肺间质病变相关。以硬化及肌炎改变为主的以硬化及肌炎改变为主的MCTD患者可患者可出现误吸。出现误吸。干燥综合征因唾液减少出现吞咽困难。干燥综合征因唾液减少出现吞咽困难。Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders,Fourth Edition,2008.胃食管反流病胃食管反流病v呼吸道表现：慢性声嘶，夜间发作的非过敏性喘息，慢性咳嗽及持续的打嗝。vLES张力下降。v伴有误吸GERD患者UES张力较无误吸患者低。v引起酸性误吸。v幽门功能失调可引起十二指肠内容物反流，可能导致慢性碱性反流性食管炎及慢性误吸。机械性病因机械性病因v路易氏咽喉炎v咽喉壁感染vZenkers憩室v食管的肿瘤v食管裂孔疝v贲门失弛缓v外伤v食管气管瘘医源性医源性v非经口胃肠营养v经鼻置管 （鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管）v经皮胃造瘘v经皮空肠造瘘医源性医源性v气管插管及气管切开v一个研究显示71.4%的胃肠营养的机械通气患者会出现误吸。医源性医源性v全身麻醉v急诊手术麻醉误吸发生率高。v产科及儿科手术麻醉误吸发生率为310/10000人。Beatrice Beck-Schimmer and John M.Bonvini.Bronchoaspiration:incidence,consequences and management.Eur J Anaesthesiol 2011;28医源性医源性v头颈部肿瘤治疗v反复吸痰治疗v无创通气吞咽功能评估方法吞咽功能评估方法v吞咽激发试验（Swallowing provocation test）在上咽部注射0.4ml或2ml蒸馏水，3S内出现吞咽为正常。使用0.4ml水检验时敏感性及特异性分别是100%及83.8%。v吞水试验（water swallowing test）10秒内喝10ml或30ml水。正常情况下应没有暂停。10ml检验法敏感性及特异性分别是71.4%及70.8%。v吞咽激发试验因无需患者配合，更为实用。电视电视X线透视吞咽功能检查线透视吞咽功能检查(VFSS)Videofluorographic swallowing study v用于用于诊断吸入和吞咽断吸入和吞咽问题的的标准方法：使用的介准方法：使用的介质有有钡剂和泛影葡胺和泛影葡胺v用于吞咽的解剖和生理功能及确定治用于吞咽的解剖和生理功能及确定治疗策略策略 vSplaingard 报道道VFSS 发现42%42%吸入，吸入，40-70%40-70%隐匿吸入匿吸入咳嗽反射评估咳嗽反射评估v咳嗽反射评估 枸橼酸或柠檬酸吸入刺激试验。吞咽时间的延长，咳嗽刺激阈值增加吞咽时间的延长，咳嗽刺激阈值增加 吞咽时间吞咽时间 柠檬酸的阈值浓度柠檬酸的阈值浓度正常对照：正常对照：1.20.1 s 2.64.0 mg/mL 智呆患者：智呆患者：5.20.6 s 37.116.7 mg/mL P0.05吸入肺炎患者：吸入肺炎患者：12.53.0 s 360 mg/mL P 45 最安全。v对咀嚼吞咽不畅者在每次进餐后清洁口腔,防止食物残渣及口腔分泌物滞留口腔引起口腔炎或误吸;v 鼻饲者每日至少进行2次口腔清洁,生活能自理的患者,每日早、晚各漱口1次。留置胃管留置胃管 正确的鼻饲，是治疗吸入性肺炎和减少鼻饲引起误吸发生的重正确的鼻饲，是治疗吸入性肺炎和减少鼻饲引起误吸发生的重要治疗方法之一。要治疗方法之一。每次鼻饲前回抽胃液，确保饲管位置正确；每次鼻饲前回抽胃液，确保饲管位置正确；管饲前将患者的床头摇高管饲前将患者的床头摇高35-45度，每次管饲度，每次管饲150-300ml,保持床头高保持床头高位位1-2h，以防食物反流；，以防食物反流；每隔每隔 4h 观察鼻饲管位置观察鼻饲管位置1次，同时检测胃内食物残留量，若次，同时检测胃内食物残留量，若150ml应暂停管食，并听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；应暂停管食，并听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；严重吞咽困难和有误吸的老年患者建议短期留置胃管严重吞咽困难和有误吸的老年患者建议短期留置胃管留置胃管留置胃管v气管切开或气管插管的病人，在管饲前予以翻身、叩背、彻底吸净痰液，以避免鼻饲后30min内深部吸痰，刺激性剧烈咳嗽引起的食物反流而致误吸；v发生误吸后立即停止管饲，让患者取右侧卧位，吸出口、鼻反流物，必要时用纤维支气管镜协助清除误吸物。胃造瘘及空肠造瘘胃造瘘及空肠造瘘v胃造瘘(PEG)及胃空肠管置入术均不能减少吸入性肺炎的发生率v经皮内镜空肠造口术可显著减少有高度吸入危险患者的吸入事件和吸入性肺炎的发生率药物预防及其他药物预防及其他v血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物对严重吞咽困难和误吸者建议应用ACE I类药物,即使血压正常亦应常规使用v促胃动力药物可加速胃排空,减少空腹胃容积,降低吸入危险v吞咽训练v喉返神经周围埋藏电极,电刺激喉下和舌骨周围肌肉对重度吞咽障碍
