医学专题一急性腹痛、急性胸痛z.ppt

急性急性(jxng)腹痛腹痛 北大医院急诊科 熊辉 第一页，共八十五页。急性腹痛早识别(shbi)早诊断的意义患者患者最最常见常见(chn jin)的主诉的主诉医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷起起病病急急,病病因因繁繁杂杂，病病情情多多变变，涉涉及及学学科科广，诊断处理不当，常可造成恶果广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽尽快快作作出出诊诊断断，防防误误诊诊、漏漏诊诊及及误误治治，从而改善预后从而改善预后。第二页，共八十五页。急性腹痛常规(chnggu)的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检迅速、细致的询问病史、详细的体格检查查（重视重视(zhngsh)病人的生命体征病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查综合全面的材料分析综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息第三页，共八十五页。何谓(hwi)腹痛综合全面的分析第四页，共八十五页。起病起病(q bn)情况情况有无先驱有无先驱(xinq)症状症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热第五页，共八十五页。腹痛(f tn)部位腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在病变所在(suzi)部位部位有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射第六页，共八十五页。腹痛(f tn)的性质腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂(pli)强烈的绞痛或持续性强烈的绞痛或持续性痛痛血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位第七页，共八十五页。腹痛(f tn)的特点持续性腹痛多反映腹内炎症持续性腹痛多反映腹内炎症(ynzhng)和出血和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存并存初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症第八页，共八十五页。诱发加剧或缓解疼痛(tngtng)的因素急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻(jinqng),腹壁加压或改腹壁加压或改变体位时加剧变体位时加剧铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂第九页，共八十五页。腹痛(f tn)时的体位辗辗转转不不安安，腹腹痛痛喜喜按按多多为为胃胃肠肠道道疾疾病病；拒按多为肝、胆系疾病。拒按多为肝、胆系疾病。活活动动(hu dng)疼疼痛痛加加剧剧，蜷蜷曲曲侧侧卧卧痛痛减减轻轻多多为腹膜炎。为腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。第十页，共八十五页。伴随(bn su)情况恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激内脏神经受刺激所致所致-阑尾炎阑尾炎,溃疡穿孔溃疡穿孔 胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠梗阻肠梗阻腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械机械(jxi)肠梗阻肠梗阻腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)第十一页，共八十五页。伴随(bn su)情况小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠绞痛绞痛(jio tn)伴有尿频尿及尿痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感泌尿系感染或结石染或结石伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜炎胸膜炎肺部炎症肺部炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等性溶血等第十二页，共八十五页。伴随(bn su)情况伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏伴血性腹水：腹腔内脏(nizng)或异位妊娠破或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓脓性腹水：化脓性腹膜炎性腹水：化脓性腹膜炎第十三页，共八十五页。即往史 应重点询问应重点询问既既往有否引起急性往有否引起急性(jxng)腹痛腹痛病史，有无类似发作史；手术史、病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触月经生产史、外伤史及有害物接触史等。史等。第十四页，共八十五页。做好诊断(zhndun)、鉴别诊断(zhndun)判断是否判断是否(sh fu)全身疾病的腹部表现腹型全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等判断判断原发病在腹腔或腹外原发病在腹腔或腹外腹外可有急腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按刺激征，喜按第十五页，共八十五页。做好诊断(zhndun)、鉴别诊断(zhndun)外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜常有固定压痛点及，腹膜(fm)刺激征，拒刺激征，拒按按第十六页，共八十五页。内科(nik)外科急性腹痛的不同特点内内科科腹腹腔腔脏脏器器疾疾病病所所致致急急性性腹腹痛痛的的特特点点 腹痛可轻可重，短期内病情(bngqng)不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。第十七页，共八十五页。内科外科急性腹痛(f tn)的不同特点外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情(bngqng)常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。第十八页，共八十五页。临床常见(chn jin)的急腹症的特点阑尾炎阑尾炎：无无诱诱因因，腹痛部位，腹痛部位先中上腹先中上腹、后右下腹后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温后右下腹持续性痛，渐加剧。体温(twn)(twn)升升高、白细胞高、核左移，高、白细胞高、核左移，需动态观察需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。第十九页，共八十五页。肺炎(fiyn)、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持持续续性腹痛，性腹痛，呼吸呼吸时时加加剧剧，限制呼吸减，限制呼吸减轻轻上腹部可能上腹部可能(knng)(knng)有压痛，亦可能有压痛，亦可能(knng)(knng)喜喜按，无肌痉挛按，无肌痉挛第二十页，共八十五页。急性(jxng)胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病中年女性多见，多于脂餐后发作，起病(q(q bn)bn)突然急骤突然急骤中上腹中上腹扩张扩张至右上腹先至右上腹先胀胀痛，痛，继继之之绞绞痛，向右肩及背部放射，痛，向右肩及背部放射，右上腹右上腹明显压痛，肌痉挛，明显压痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、可触及胆囊炎性肿块、恶恶心、呕吐、心、呕吐、发发热热、毒血症，可有、毒血症，可有轻轻度黄疸度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解解 第二十一页，共八十五页。急性(jxng)胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血阳性（出血(ch xi)(ch xi)坏死）坏死）第二十二页，共八十五页。胃、十二指肠(sh rzhchng)穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显显(mngxin)(mngxin)呈板样强直，肝浊音消失，转移呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音性浊音(+)(+)，肠鸣音消失，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期感染期第二十三页，共八十五页。异位(y wi)妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著继扩展至全腹，但仍以下腹为显著(xinzh)(xinzh)开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克失血性休克征征 第二十四页，共八十五页。心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死(xn j n s)不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压心梗，和腹部按压(ny)无关，无关，ECG和心肌和心肌酶可帮助诊断酶可帮助诊断第二十五页，共八十五页。主动脉夹层(jicng)主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人化病人(bngrn)，发生急性剧烈腹痛，伴有，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者休克征象而血压不降者第二十六页，共八十五页。糖尿病酮中毒(zhng d)与外科急腹症鉴别糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外外科多突然发生科多突然发生糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科外科先腹先腹痛后呕吐痛后呕吐化验化验(huyn)检查检查糖尿病酮中毒积极治疗小时后症糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝状消逝,外科则外科则症状继续存在症状继续存在第二十七页，共八十五页。肠系膜动脉(dngmi)栓塞中中老老年年多多见见，有有动动脉脉硬硬化化或或心心瓣瓣病病，心心房房纤纤颤颤史史，起起病病急急，腹腹中中部部剧剧烈烈持持续续性性阵阵发发(zhn f)加加剧剧早早期期拒拒按按，晚晚期期有有腹腹膜膜刺刺激激征征，可可触触到到炎炎块块，伴伴有有肠肠麻麻痹痹表表现现呕呕吐吐频频繁繁，呕呕吐吐物物血血样样，血血便便、可可出出现现休休克克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。第二十八页，共八十五页。肠系膜血栓(xushun)形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压压痛及肌痛及肌紧张紧张，肠麻痹，肠麻痹，转转移性移性浊浊音音()()可能可能(knng)(knng)触到触到肠肠段段肿块肿块伴肌伴肌痉挛痉挛可有恶心、可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭呕吐，呕出物暗黑便臭 第二十九页，共八十五页。肾、输尿管结石(jish)发作突然，过去可能有反复发作史，腹发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线下沿锁骨中线(zhngxin)压痛，无肌痉挛压痛，无肌痉挛恶心、恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热呕吐、尿频、尿急，一般不发热 第三十页，共八十五页。缺血性肠病老年人有动脉硬化病史，吃饭老年人有动脉硬化病史，吃饭(ch fn)后后12小时出现腹痛。小时出现腹痛。第三十一页，共八十五页。急性(jxng)右心衰肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛右上腹痛(f tn)(f tn)，可放射至右肩，有时，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎痛可很重，似急性胆囊炎第三十二页，共八十五页。经验教训(jn yn jio xn)女 30 前晚吃饺子后出现腹痛，持续性伴阵发加重，6小时候就诊外院，查白细胞正常，血尿淀粉酶正常，腹部B超（）15小时来诊，痛苦(tngk)病容，屈曲位，剑下压痛，腹软、无发热、33小时出现发热，但腹痛减轻第三十三页，共八十五页。例2男35 腹痛2小时来诊、恶心、无发热，即往胃病(wi bn)史wbc 高，剑下压痛，血尿淀粉酶初诊急性胃炎，治疗后腹痛减轻，回家，第二天仍腹痛来诊，继续用药对症处理，痛发展到全腹，腹肌紧张，呈板状外科会诊消化道穿孔手术未见异常第三十四页，共八十五页。例3女29 头晕(tu yn)、胸闷1小时来诊，查体：血压低、面色正常、腹部轻压痛、HB低，ECG（）但自述月经正常。第三十五页，共八十五页。例4男23看完电影翻越(fnyu)大铁门时摔倒，左上腹轻微疼痛及恶心，步行来诊，查神清，心律110次、腹平软，左上腹轻压痛，看外科后瞩回家，行至医院大门口摔倒手术第三十六页，共八十五页。急性急性(jxng)胸痛胸痛第三十七页，共八十五页。早期(zoq)识别高危胸痛急诊科医师目标要识别胸痛识别胸痛(xin tn)的危险的危险程度程度，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序第三十八页，共八十五页。急诊常见(chn jin)的高危胸痛高危心源性疼痛：急性高危心源性疼痛：急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸塞、张力性气胸第三十九页，共八十五页。急性(jxng)胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸、胸片、酶学等）片、酶学等）区分区分(qfn)胸痛系心源性（冠状动脉）或非胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性心源性判断危险度判断危险度第四十页，共八十五页。有助于胸痛(xin tn)的诊断和鉴别诊断疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质(xngzh)疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状即往史即往史第四十一页，共八十五页。胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)的部位的部位许多疾病引起许多疾病引起(ynq)的胸痛常有一定的部位，的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。有的尚有固定的放射区。带状疱疹呈多数小水疱带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。不越过中线，有明显的痛感。第四十二页，共八十五页。胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)的部位的部位心心绞绞痛痛与与急急性性心心肌肌梗梗死死的的疼疼痛痛常常位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区，且且放放射射到到左左肩肩和和左左上上臂臂内侧。内侧。食食管管疾疾患患、隔隔疝疝、纵纵隔隔(zngg)肿肿瘤瘤的的疼疼痛痛也也位于胸骨后。位于胸骨后。自自发发性性气气胸胸、急急性性胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞等等常常呈患侧的剧烈胸痛。呈患侧的剧烈胸痛。第四十三页，共八十五页。胸痛(xin tn)的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛(c tn)。肌痛则常呈酸痛；肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；第四十四页，共八十五页。胸痛(xin tn)的性质心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死常常呈呈压压榨榨样样痛痛并并常常伴伴有压迫感或窒息感。有压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔原发性肺癌、纵隔(zngg)肿瘤可有胸部闷痛。肿瘤可有胸部闷痛。第四十五页，共八十五页。影响胸痛(xin tn)的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛(xin tn)则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧第四十六页，共八十五页。影响胸痛(xin tn)的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧过度换气(hun q)综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。第四十七页，共八十五页。胸痛(xin tn)的伴随症状 胸胸痛痛常常伴伴咳咳嗽嗽(k su)：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸胸痛痛常常伴伴吞吞咽咽困困难难：食管、纵隔疾病所致的；胸胸痛痛常常伴伴有有咯咯血血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸胸痛痛常常伴伴有有深深吸吸气气或或打打喷喷嚏嚏加加重重：胸胸椎椎病变病变第四十八页，共八十五页。胸痛(xin tn)的伴随症状胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压压和和(或或)冠冠心心病病史史：心绞痛、心肌梗死胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定(tdng)体体位位缓缓解解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位第四十九页，共八十五页。胸痛(xin tn)的伴随症状胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔(xingqing)脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）第五十页，共八十五页。即往史有无类是胸痛发作史或其他系统有无类是胸痛发作史或其他系统(xtng)病史病史第五十一页，共八十五页。心源性胸痛的急诊(jzhn)评价方法病史、查体12导 ECG(动态(dngti)观察)-心肌缺血(30%)ST抬高对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查(50%AMI的ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观察易误诊美国(NHAAP)年龄30伴胸痛压迫感或消化不良恶心气短大汗头昏ECG 第五十二页，共八十五页。心源性胸痛(xin tn)的急诊评价方法血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)CTNT是急性心肌缺血独立危险预报(ybo)因子CRP检测在胸痛患者危险评价UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明感性85%、AMI92）核素心肌缺血或梗死6小时后若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛。第五十三页，共八十五页。心源性胸痛的急诊(jzhn)评价方法举例举例(j l)胸痛与呼吸运动、体位改变有关胸胸痛与呼吸运动、体位改变有关胸膜、心包疾病膜、心包疾病抑酸药可缓解的胸痛食管疾病抑酸药可缓解的胸痛食管疾病存在压痛局部骨骼肌肉受累存在压痛局部骨骼肌肉受累第五十四页，共八十五页。胸痛(xin tn)中心急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性1981年美国st.agnes 医院目前(mqin)胸痛中心任务胸痛中心任务：院前教育（10在发病1小时来）强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层）机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）人员组成（急诊医师和心内科医师）第五十五页，共八十五页。胸痛(xin tn)的分类呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。腹腔脏器(zn q)引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关第五十六页，共八十五页。急诊常见疾病的胸痛急诊常见疾病的胸痛(xin tn)(xin tn)特特点点第五十七页，共八十五页。心绞痛 疼痛部位(bwi)在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。第五十八页，共八十五页。疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见(kjin)ST段压低和T波改变。心肌酶学无改变 第五十九页，共八十五页。急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应(xingyng)的特异性演变。第六十页，共八十五页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)(jicng)血肿血肿 本病多见于本病多见于40岁以上的男性，多有高血岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈(jli)，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在压一度下降但在2448小时内又复上升小时内又复上升至很高。至很高。第六十一页，共八十五页。可伴有其他系统的表现可伴有其他系统的表现：有关：有关脏器供血脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿(xuzhng)向外膜破裂穿孔三大症群向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血化道出血第六十二页，共八十五页。肾动脉高血压、血尿肾动脉高血压、血尿(xu nio)、晚期肾衰、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血破入食道呕血第六十三页，共八十五页。诊断(zhndun)：X线见上纵隔线见上纵隔(zngg)或主动脉影增宽。或主动脉影增宽。UCG CT、核磁（、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率第六十四页，共八十五页。肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死组织缺氧坏死者称肺梗死(n s)。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤新近手术或外伤第六十五页，共八十五页。肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管管(xugun)堵塞的大小而不同，主要表现为堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。膜摩擦音。第六十六页，共八十五页。诊断(zhndun)D二聚体初步筛选二聚体初步筛选ECGSIQ3T3少见，少见，V1-ST-T改变改变血气分析血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边(d bin)近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。可确定诊断。第六十七页，共八十五页。自发性气胸(q xin)胸痛的特点是：胸痛骤然胸痛的特点是：胸痛骤然(zhurn)发生；胸痛发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。中毒症状。胸部胸部x线检查可确诊。线检查可确诊。第六十八页，共八十五页。颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛痛，疼痛(tngtng)是由于颈脊神经后根受刺是由于颈脊神经后根受刺激所致，无激所致，无ECG改变，疼痛改变，疼痛(tngtng)持续持续几分钟几小时，硝甘无效，几分钟几小时，硝甘无效，X线检查线检查缺诊缺诊第六十九页，共八十五页。主动脉瓣病 主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄(xizhi)和和(或或)关关闭闭不不全全均均可可引引起心绞痛样发作。起心绞痛样发作。主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄患患者者于于轻轻度度体体力力活活动动时时即即可可。诱诱发发疼疼痛痛，服服用用硝硝酸酸甘甘油油可可使使症症状状加加重重，偶可引起昏厥。偶可引起昏厥。第七十页，共八十五页。主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全者者常常于于睡睡眠眠中中发发作作胸胸痛痛，持持续续数数分分钟钟至至1小小时时以以上上。发发作作时时多多伴伴收收缩缩压压升升高高、窦窦性性心心动动过过速速及及呼呼吸吸加加快快等等。心心脏脏听听诊诊发发现现主主动动脉脉瓣瓣区区有有收收缩缩期和期和(或或)舒张期杂音舒张期杂音(zyn)。超声心动图有助于诊断。超声心动图有助于诊断。第七十一页，共八十五页。胆道疾病(jbng)胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病(jbng)的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。第七十二页，共八十五页。心脏(xnzng)神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸(hx)不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸(hx)，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。第七十三页，共八十五页。症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效患者易激动，可伴有头痛(tutng)、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG没有一张正常应在除外器质性胸痛的基础上诊断。第七十四页，共八十五页。食管(shgun)疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛(xin tn)的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。第七十五页，共八十五页。急性(jxng)胸膜炎 多由感染所致，其中以结核性最为常见。多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性纤维蛋白性)胸胸膜炎。膜炎。临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸中线附近，深呼吸(hx)或咳嗽时加剧。可或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸伴有咳嗽、呼吸(hx)浅快。体征有患侧呼浅快。体征有患侧呼吸吸(hx)运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。音。第七十六页，共八十五页。当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。显，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、痛，常向肩部、心前区或腹部心前区或腹部(f b)(f b)放射，可伴有腹壁紧张放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部及压痛而被误诊为腹部(f b)(f b)疾患疾患。第七十七页，共八十五页。例1男性、46、肥胖(fipng)、吸烟、饮酒、胸痛3个月、诱因不清、夜间发作几分钟2小时、胸痛为胸骨后、左心前区，有时剧烈难忍、痛无放射、外院CHD，自诉硝甘有一定效果、心血管相关检查（）第七十八页，共八十五页。例2男性67 诊断胃食管返流5年、平素服抑酸药、但仍有发作、胸骨后疼痛(tngtng)、近几日发作频繁、就诊、留观、ECG（）夜间死亡第七十九页，共八十五页。例3女62 发热一天(y tin)伴胸痛咳嗽3天、有慢支史WBC1万8，胸片右肺有渗出炎症性胸痛，考虑“右肺炎”抗炎第八十页，共八十五页。急诊(jzhn)工作方法 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。从高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病在首位，先救命，后诊病动态的严密观察病情变化动态的严密观察病情变化思路广、避免先入为主掌握全面资料，思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请必要时请相关科室会诊相关科室会诊作好沟通作好沟通(gutng)解释工作解释工作第八十一页，共八十五页。急诊(jzhn)工作方法诊断不清时一定要写待查诊断不清时一定要写待查(di ch)，查体要写，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音否胸膜磨檫音忌用强镇静剂、镇痛剂忌用强镇静剂、镇痛剂第八十二页，共八十五页。危重症指征危重症指征凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即病因，均属危及状态，需立即(lj)给氧、给氧、心电监护、即开放静脉心电监护、即开放静脉第八十三页，共八十五页。态度态度(ti du)决定一切决定一切第八十四页，共八十五页。内容(nirng)总结急性腹痛。急性腹痛早识别早诊断的意义。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。疼痛的时间及影响因素、缓解因素。胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解。人员组成（急诊(jzhn)医师和心内科医师）。发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。态度决定一切第八十五页，共八十五页。