医学专题一功能性消化不良诊治(修).pptx

功能性消化不良功能性消化不良(xio hu b lin)(xio hu b lin)(xio hu b lin)(xio hu b lin)的的诊治诊治 第一页，共三十一页。中国健康成年人中（中国健康成年人中（1575岁），功能性消化不良患病率为岁），功能性消化不良患病率为23.5%。临床工作中，应当注意排除器质性、系统性和代谢性疾病。临床工作中，应当注意排除器质性、系统性和代谢性疾病引起的消化不良症状，对于有警报症状的患者尽早予以相应的检引起的消化不良症状，对于有警报症状的患者尽早予以相应的检查查(jinch)(jinch)以明确诊断以明确诊断。第二页，共三十一页。一：功能性消化不良一：功能性消化不良(xio hu b lin)(xio hu b lin)的定义的定义二：功能性消化不良的分类和发病率二：功能性消化不良的分类和发病率三：功能性消化不良的发病机制三：功能性消化不良的发病机制四：功能性消化不良的诊断四：功能性消化不良的诊断五：功能性消化不良的治疗五：功能性消化不良的治疗第三页，共三十一页。功能性消化不良(xio hu b lin)定义功能性消化不良（功能性消化不良（FD）是功能性胃肠病（）是功能性胃肠病（FGIDs）的一种，是指起源于胃十二指肠区域的一个或一组症状，的一种，是指起源于胃十二指肠区域的一个或一组症状，并且缺乏能解释这些症状的任何器质性、系统性和代谢并且缺乏能解释这些症状的任何器质性、系统性和代谢性疾病，以慢性、持续性、易反复发作为其特点。在修性疾病，以慢性、持续性、易反复发作为其特点。在修订订(xidng)(xidng)后的罗马后的罗马IV诊断标准中，功能性胃肠病诊断标准中，功能性胃肠病又被称之为肠又被称之为肠-脑互动异常。脑互动异常。第四页，共三十一页。我国我国2015年年FD共识对消化不良的定义为共识对消化不良的定义为：消化不良指位于消化不良指位于(wiy)(wiy)上腹上腹部的一个或一组症状，主要包括上腹部疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀部的一个或一组症状，主要包括上腹部疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀感及早饱，也包括上腹部胀气、嗳气、恶心和呕吐等。感及早饱，也包括上腹部胀气、嗳气、恶心和呕吐等。第五页，共三十一页。功能性消化不良功能性消化不良(xio hu b lin)(xio hu b lin)的分类和的分类和发病率发病率按照罗马按照罗马IV的分类标准的分类标准(biozhn)(biozhn)，FD分为餐后不适综分为餐后不适综合征（合征（PDS）和上腹痛综合征（）和上腹痛综合征（EPS）第六页，共三十一页。PDS餐后饱胀不适（影响日常活动）；餐后饱胀不适（影响日常活动）；早饱不适感（不能完成平常早饱不适感（不能完成平常(pngchng)(pngchng)餐量的进食）。餐量的进食）。第七页，共三十一页。EPS中上腹痛（影响日常中上腹痛（影响日常(rchng)(rchng)活动）；活动）；中上腹烧灼不适（影响日常活动）。中上腹烧灼不适（影响日常活动）。第八页，共三十一页。较之于罗马较之于罗马III，罗马，罗马IV更强调了症状对日常生活更强调了症状对日常生活的影响。此外，在的影响。此外，在PDS诊断时，明确了症状发作的频率，诊断时，明确了症状发作的频率，将将“每周发作数次每周发作数次”调整为调整为“每周至少每周至少3日日”。EPS与与PDS之间症状可有重叠。多数专家认为之间症状可有重叠。多数专家认为上腹上腹部胀气部胀气在亚洲消化不良患者中十分常见，因此亚洲在亚洲消化不良患者中十分常见，因此亚洲FD共共识意见将上腹部胀气也纳入识意见将上腹部胀气也纳入(nr)(nr)定义中，我国定义中，我国2015年年FD共识对消化不良的定义亦将上腹部胀气纳入定义。共识对消化不良的定义亦将上腹部胀气纳入定义。第九页，共三十一页。一项根据罗马一项根据罗马IV标准针对北美和英国的流行病研究标准针对北美和英国的流行病研究发现，普通人群中约发现，普通人群中约10%从症状学上符合从症状学上符合FD的诊断，其的诊断，其中餐后不适综合征占中餐后不适综合征占61%，而上腹痛综合征为，而上腹痛综合征为18%，另，另有有21%两种亚型症状有重叠，这一部分患者所述躯体症两种亚型症状有重叠，这一部分患者所述躯体症状更为重，生活质量受影响状更为重，生活质量受影响(yngxing)(yngxing)程度也更大。程度也更大。PDSEPS重叠第十页，共三十一页。我国我国2015年年FD共识指出共识指出“无警报症状的未经检查的消化不无警报症状的未经检查的消化不良多数为良多数为FD”。警报症状指不明原因警报症状指不明原因(yunyn)(yunyn)消瘦、进行性吞咽困消瘦、进行性吞咽困难、反复或持续性呕吐、消化道出血、贫血、发热等症状和有难、反复或持续性呕吐、消化道出血、贫血、发热等症状和有胃癌家族史或胃癌家族史或40岁以上新发的消化不良症状者。岁以上新发的消化不良症状者。第十一页，共三十一页。功能性消化不良功能性消化不良(xio hu b lin)(xio hu b lin)的发病的发病机制机制FD的发病机制复杂，多种因素可能参与了FD的形成，包括胃排空延迟、胃容受性受损、胃和十二指肠对扩张和酸及管腔内刺激高敏感、Hp感染、十二指肠黏膜(ninm)通透性改变及社会心理因素等。第十二页，共三十一页。研究发现轻度慢性炎症研究发现轻度慢性炎症(ynzhng)(ynzhng)，尤其是十二指肠炎，尤其是十二指肠炎症症(ynzhng)(ynzhng)在在FD中较常见，患者可有急性胃肠炎病史。十中较常见，患者可有急性胃肠炎病史。十二指肠黏膜嗜酸细胞及肥大细胞浸润可能在二指肠黏膜嗜酸细胞及肥大细胞浸润可能在FD发病中起发病中起一定作用，一定作用，FD中早饱这一症状，可能与十二指肠炎症病中早饱这一症状，可能与十二指肠炎症病变的病理机制有关。变的病理机制有关。第十三页，共三十一页。食物不耐受（食物抗原、乳糖不耐受、食物不耐受（食物抗原、乳糖不耐受、FODMAP饮食等）也在饮食等）也在FD发病中扮演重要角色。发病中扮演重要角色。FODMP：易发：易发酵的短链碳水化合物，主要包括寡糖、双糖、单糖和多酵的短链碳水化合物，主要包括寡糖、双糖、单糖和多元糖，不包括大部分多糖，如淀粉和纤维素。元糖，不包括大部分多糖，如淀粉和纤维素。低低FODMP饮食就是低发酵、饮食就是低发酵、低聚糖、二糖、单糖和多元醇饮低聚糖、二糖、单糖和多元醇饮 食食 。通过多种途径改善症状主要包括减少。通过多种途径改善症状主要包括减少 小肠液体分泌以及结肠气体小肠液体分泌以及结肠气体(qt)(qt)产生等。产生等。第十四页，共三十一页。第十五页，共三十一页。胃肠运动受神经和体液两方面因素的调节，除胃肠激素起重要胃肠运动受神经和体液两方面因素的调节，除胃肠激素起重要作用外，神经递质如多巴胺、乙酰胆碱作用外，神经递质如多巴胺、乙酰胆碱(ACh)等也发挥着重要作用。等也发挥着重要作用。多巴胺多巴胺D2受体与胃肠动力的关系最为密切，其兴奋可抑制受体与胃肠动力的关系最为密切，其兴奋可抑制ACh的的释放，因此可通过拮抗释放，因此可通过拮抗D2受体相对增强受体相对增强Ach的兴奋作用，从而促进的兴奋作用，从而促进胃肠动力；胃肠动力；5-HT4受体通过激活腺苷酸环化酶使受体通过激活腺苷酸环化酶使cAMP产生增多，开放产生增多，开放(kifng)(kifng)电压敏感性电压敏感性Ca2+通道，激发胃肠运动、感觉相关神经递质通道，激发胃肠运动、感觉相关神经递质释放，影响胃肠动力和内脏感觉。释放，影响胃肠动力和内脏感觉。第十六页，共三十一页。曲美布丁莫沙必利多潘立酮、胃复安依托必利第十七页，共三十一页。FD两种亚型发病机制和病理生理学机制也有所不同。两种亚型发病机制和病理生理学机制也有所不同。在在PDS中观察到十二指肠嗜酸性粒细胞增多、屏障功能受损中观察到十二指肠嗜酸性粒细胞增多、屏障功能受损和神经元信号传导受损，这些现象在和神经元信号传导受损，这些现象在EPS中未观到，提示感中未观到，提示感染、食物抗原或微生物改变等在染、食物抗原或微生物改变等在PDS患者中与症状发生的相患者中与症状发生的相关性。关性。也有研究提示也有研究提示PDS 与与 EPS 在发病危险因素上有很多共在发病危险因素上有很多共同点，包括非甾体抗炎药、焦虑、伴发同点，包括非甾体抗炎药、焦虑、伴发 IBS等。等。而而PDS的独立相关因素包括的独立相关因素包括Hp感染、睡眠障碍感染、睡眠障碍(zhng i)(zhng i)、抑郁等。另外，中到重度的胃窦部萎缩和抑郁等。另外，中到重度的胃窦部萎缩和CagA阳性的阳性的Hp在在PDS患者中更普遍。患者中更普遍。第十八页，共三十一页。功能性消化不良功能性消化不良(xio hu b lin)(xio hu b lin)的诊断的诊断功能性消化不良的诊断是以功能性消化不良的诊断是以症状症状为基础，并通过上消化为基础，并通过上消化道内镜等排除食管道内镜等排除食管(shgun)(shgun)、胃、十二指肠的器质性疾病后得出、胃、十二指肠的器质性疾病后得出的。罗马的。罗马IV仍沿用了罗马仍沿用了罗马III对对FD的分类，即依据症状的分类。的分类，即依据症状的分类。第十九页，共三十一页。一般建议对有报警症状，如出现消瘦、消化道出血等情况一般建议对有报警症状，如出现消瘦、消化道出血等情况时及时内镜检查，但研究发现临床具备典型消化不良症状，但时及时内镜检查，但研究发现临床具备典型消化不良症状，但同时出现报警症状者较少。同时出现报警症状者较少。在我国，由于内镜检查费用相对低廉，开展较普及，我国上消化在我国，由于内镜检查费用相对低廉，开展较普及，我国上消化道恶性肿瘤发病率和道恶性肿瘤发病率和Hp感染率又均明显高于西方国家，感染率又均明显高于西方国家，因此建议对因此建议对有消化不良症状的人群，尤其是有高危因素的患者进行胃镜筛查以排有消化不良症状的人群，尤其是有高危因素的患者进行胃镜筛查以排除器质性疾病。除器质性疾病。此外对怀疑有胃轻瘫的患者，除反复进行胃排空试验此外对怀疑有胃轻瘫的患者，除反复进行胃排空试验(shyn)(shyn)确确定其胃排空功能（值得注意的是，定其胃排空功能（值得注意的是，25%FD患者本身也合并胃排空患者本身也合并胃排空障碍），还需结合临床病史等进一步鉴别诊断。障碍），还需结合临床病史等进一步鉴别诊断。第二十页，共三十一页。功能性消化不良功能性消化不良(xio hu b lin)(xio hu b lin)的治疗的治疗 功能性疾病功能性疾病(jbng)(jbng)虽为良性疾病虽为良性疾病(jbng)(jbng)，但往往严重影响，但往往严重影响患者生活质量。诊断一旦确定应及早干预。诊断依据充分并且患者生活质量。诊断一旦确定应及早干预。诊断依据充分并且分型较明确，对分型较明确，对FD的治疗很有帮助。功能性消化不良中，餐后的治疗很有帮助。功能性消化不良中，餐后PDS和和EPS两种亚型的治疗策略各有偏重。两种亚型的治疗策略各有偏重。第二十一页，共三十一页。单纯的饮食调整可以使患者的症状部分得到缓解，但症状往往单纯的饮食调整可以使患者的症状部分得到缓解，但症状往往呈波动性，而且目前也缺乏呈波动性，而且目前也缺乏(quf)(quf)单独以饮食治疗控制单独以饮食治疗控制FD的临床依的临床依据。据。一：抑酸药物：一：抑酸药物：如质子泵抑制剂（如质子泵抑制剂（PPI）或受体拮抗剂）或受体拮抗剂（H2RA）可以有效改善）可以有效改善FD总体症状，总体症状，2015年日本消化病学会制定的年日本消化病学会制定的FD指南认为，指南认为，PPI及及H2RA均可有效改善均可有效改善FD症状，尤其是症状，尤其是EPS患者。患者。其他一些弱碱性药也有一定效果，如硫糖铝、铝碳酸镁等。其他一些弱碱性药也有一定效果，如硫糖铝、铝碳酸镁等。第二十二页，共三十一页。二：促动力药物：二：促动力药物：种类包括多巴胺受体拮抗剂、血清素激动剂、阿片肽种类包括多巴胺受体拮抗剂、血清素激动剂、阿片肽受体拮抗剂、胆碱酯酶抑制剂、胆囊收缩素受体拮抗剂和胃动素受体激动剂受体拮抗剂、胆碱酯酶抑制剂、胆囊收缩素受体拮抗剂和胃动素受体激动剂等。等。：多巴胺受体拮抗剂：多巴胺受体拮抗剂包括甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利等。甲氧氯包括甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利等。甲氧氯普胺作用中枢普胺作用中枢(zhngsh)(zhngsh)及外周多巴胺受体，容易透过血脑屏障引起锥体外系反应，及外周多巴胺受体，容易透过血脑屏障引起锥体外系反应，如肌肉震颤、抽搐等，不能大剂量、长期使用，目前该药已较少作为促动力药使用。如肌肉震颤、抽搐等，不能大剂量、长期使用，目前该药已较少作为促动力药使用。多潘立酮相较甲氧氯普胺不易透过血脑屏障，较少引起锥体外系反应。据报道，甲多潘立酮相较甲氧氯普胺不易透过血脑屏障，较少引起锥体外系反应。据报道，甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利可引起男性乳房发育、泌乳，使用时需注意。氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利可引起男性乳房发育、泌乳，使用时需注意。第二十三页，共三十一页。5-羟色胺（羟色胺（5-HT）受体激动剂）受体激动剂：5-羟色胺参与到胃肠道自羟色胺参与到胃肠道自主神经支配的、特别是副交感神经系统的功能主神经支配的、特别是副交感神经系统的功能(gngnng)(gngnng)机制中已被认机制中已被认可。研究最多的是可。研究最多的是5-HT4 和和5-HT3受体有关的药物。受体有关的药物。5-HT4 受体激受体激动剂药物最多，如西沙必利、莫沙必利、替加色罗等动剂药物最多，如西沙必利、莫沙必利、替加色罗等,主要通过兴主要通过兴奋肠肌间神经丛的节前和节后神经元的奋肠肌间神经丛的节前和节后神经元的5-HT4受体，加强食管下受体，加强食管下段括约肌压力，增加食管蠕动段括约肌压力，增加食管蠕动,胃肠道的蠕动收缩和近端结肠排空作胃肠道的蠕动收缩和近端结肠排空作用，因此这些药物作用于食管下段和结肠上段，作用范围更宽。但是西用，因此这些药物作用于食管下段和结肠上段，作用范围更宽。但是西沙必利、替加色罗可引起沙必利、替加色罗可引起QT间期延长，与红霉素、氟康唑、酮康间期延长，与红霉素、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、氧氟沙星等药物合用时可能引起严唑、伊曲康唑、克拉霉素、氧氟沙星等药物合用时可能引起严重的心律失常并发症，目前已经撤市。重的心律失常并发症，目前已经撤市。第二十四页，共三十一页。胃动素受体激动剂胃动素受体激动剂：属于胃动素受体激动剂的药物有红霉素，：属于胃动素受体激动剂的药物有红霉素，直接激动离体平滑肌的胃动素受体而使平滑肌收缩。直接激动离体平滑肌的胃动素受体而使平滑肌收缩。双靶点作用促动力药西尼必利双靶点作用促动力药西尼必利，作用于多巴胺，作用于多巴胺D2受体和受体和5-HT4受体。有助于胃排空，且对肠道有特殊选择活性。受体。有助于胃排空，且对肠道有特殊选择活性。同时同时(tngsh)(tngsh)，西尼必利可提升食管下段括约肌的弹性。改善，西尼必利可提升食管下段括约肌的弹性。改善FD症状方面，西尼必利的疗效显著优于甲氧氯普胺。症状方面，西尼必利的疗效显著优于甲氧氯普胺。第二十五页，共三十一页。三：根除三：根除HP：诸多研究证明，诸多研究证明，FD与与HP感染有密切联系，持续感染可导致感染有密切联系，持续感染可导致(dozh)(dozh)黏膜不同程度的急慢性炎症，进一步导致黏膜不同程度的急慢性炎症，进一步导致(dozh)(dozh)黏膜萎缩、黏膜萎缩、肠化甚至上皮内瘤变的发生，随机对照试验表明慢性消化不良肠化甚至上皮内瘤变的发生，随机对照试验表明慢性消化不良的患者可以从的患者可以从Hp根除中受益。然而，对不同类型的根除中受益。然而，对不同类型的FD，Hp根除根除治疗的效果尚不明确。治疗的效果尚不明确。但我国尚缺乏高质但我国尚缺乏高质量的研究。量的研究。第二十六页，共三十一页。四：抗抑郁药的应用：四：抗抑郁药的应用：FD患者常合并精神心理障碍，易出现抑患者常合并精神心理障碍，易出现抑郁、焦虑，并影响睡眠质量。而精神心理异常也可能会加重患者郁、焦虑，并影响睡眠质量。而精神心理异常也可能会加重患者的胃肠道症状，并可能影响治疗方案和疗效。研究发现服用的胃肠道症状，并可能影响治疗方案和疗效。研究发现服用(f(f yn)yn)抗抑郁药的受访者功能性消化不良的风险明显较低，尤其是餐抗抑郁药的受访者功能性消化不良的风险明显较低，尤其是餐后不适综合征的风险显著降低。后不适综合征的风险显著降低。第二十七页，共三十一页。抑酸和促抑酸和促动力力药物治物治疗无无效、且伴有明效、且伴有明显心理障碍心理障碍的患者的患者(hunzh)，可，可选择抗抗抑郁抑郁药物治物治疗第二十八页，共三十一页。五：消化酶及生态制剂：五：消化酶及生态制剂：消化酶及生态制剂可作为消化酶及生态制剂可作为FD的辅助治疗，但其疗效的辅助治疗，但其疗效(lioxio)(lioxio)仍需仍需要更多的高质量临床研究证实。要更多的高质量临床研究证实。第二十九页，共三十一页。第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结功能性消化不良的诊治。多数专家认为上腹部胀气在亚洲消化不良患者中十分常见，因此亚洲FD共识意见将上腹部胀气也纳入定义(dngy)中，我国2015年FD共识对消化不良的定义(dngy)亦将上腹部胀气纳入定义(dngy)。警报症状指不明原因消瘦、进行性吞咽困难、反复或持续性呕吐、消化道出血、贫血、发热等症状和有胃癌家族史或40岁以上新发的消化不良症状者第三十一页，共三十一页。