医学专题一卒中相关性肺炎.ppt

卒中相关卒中相关(xinggun)性肺炎性肺炎(Stroke-associated pneumonia,SAP)第一页，共三十二页。v20032003年，德国科隆大学年，德国科隆大学(dxu)(dxu)附属医院附属医院HilkerHilker等提出了卒中相关性肺炎等提出了卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumoniaStroke associated pneumonia，SAPSAP）的）的概念。概念。Hilder R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neuro1ogical intensive care medicine J.Stroke 2003;34:975981.第二页，共三十二页。卒中后肺炎(fiyn)的发生率为7%-22%，是卒中死亡的重要原因，并导致医疗费用急剧增加。v中华(Zhnghu)内科杂志2010年12月第49卷第12期第三页，共三十二页。定义定义(dngy)原无肺部感染的脑卒中患者原无肺部感染的脑卒中患者(hunzh)所罹患的感染所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者病群体为卒中患者(hunzh)，和卒中后机体的功能障碍，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识障碍和低；意识障碍和/或吞咽障碍所致误吸等。或吞咽障碍所致误吸等。第四页，共三十二页。SAP的危险(wixin)因素卒中患者的基础卒中患者的基础(jch)状态：状态：年龄年龄：65岁以上的老年患者SAP的发生率增高(znggo)，年龄每增大1岁，SAP发生率增高20%。性别性别：创伤后的研究发现，男性患者比女性更易并发肺炎。吸烟吸烟：主要通过影响巨噬细胞的游走与吞噬障碍 及增加杯状细胞增生和黏液分泌增多等机 制参与SAP发生。第五页，共三十二页。肺部基础病变肺部基础病变(bngbin)：卒中患者发病前有慢性阻塞性肺疾病、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核病史等肺部基础疾病时，其肺局部的抵抗力下降。SAP的危险(wixin)因素卒中患者的基础卒中患者的基础(jch)状态：状态：糖尿病史糖尿病史：血糖水平升高可抑制白细胞的吞噬功能，影响抗体的形成，使机体免疫功能降低;糖尿病引起 肺部微血管病变，肺功能下降，导致呼吸道局灶性 免疫功能缺陷，不利于细菌的杀灭和清除;高血糖 有利于细菌的生长，使肺炎的发生率明显升高。第六页，共三十二页。SAP的危险(wixin)因素卒中患者的基础卒中患者的基础(jch)状态：状态：低蛋白血症低蛋白血症：在营养不良时，溶酶体和补体(bt)水平降低，吞噬细胞功能下降，影响呼吸道上皮的修复和再生，B细胞合成和分泌可溶性IgA减少，细胞免疫功能下降。第七页，共三十二页。卒中后误吸的相关卒中后误吸的相关(xinggun)因素：因素：SAP的危险(wixin)因素 病变部位和大小病变部位和大小：与颈内动脉供血区卒中相比，后循环卒中发生SAP的风险明显增高；当卒中累及1个以上供血区时，发生SAP的风险更高。卒中的部位和体积之所以影响SAP的发生，与意识障碍(zhng i)和吞咽困难有关。吞咽障碍(zhng i)不仅发生于脑干和双侧大脑半球卒中，也可出现于单侧半球卒中。基底节、下丘脑和杏仁核参与了吞咽反射的调节。因此，深部脑梗死患者更容易发生肺炎，即使是无症状脑梗死发生肺炎的风险也可增高，与吞咽反射受损、睡眠中易发生误吸有关。第八页，共三十二页。SAP的危险(wixin)因素卒中后误吸的相关卒中后误吸的相关(xinggun)因素：因素：国立卫生研究院卒中量表国立卫生研究院卒中量表(National Instituteof Health Stroke Scale,NIHSS)评分评分 NIHSS评分是Thomas等为急性缺血性卒中的治疗研究而设计的神经功能检查量表。研究表明，NIHSS评分是预测SAP的重要指标(zhbio)。NIHSS评分每增加I分，发生肺炎的风险增高12%。发生SAP者NIHSS评分的中位数高于无SAP者。第九页，共三十二页。SAP的危险(wixin)因素卒中后误吸的相关卒中后误吸的相关(xinggun)因素：因素：意识障碍意识障碍 Metheny认为，意识障碍引起SAP的原因之一也是误吸。昏迷患者(hunzh)呼吸道保护反射减弱，通常存在食管下段括约肌功能损害和胃排空延迟以及呼吸和吞咽协调障碍。另外，意识障碍患者(hunzh)常因颅内压增高而发生呕吐，更增高误吸的风险。Metheny NA.Risk factors for aspiration.JPEN J Parenter Enteral Nutr2002,26:26一31.第十页，共三十二页。SAP的危险(wixin)因素卒中后误吸的相关卒中后误吸的相关(xinggun)因素：因素：吞咽障碍 40%一70%的急性(jxng)卒中患者有吞咽障碍，其中约半数有误吸的经历。大脑、小脑和脑干卒中都能够损害生理性吞咽，容易导致误吸发生。第十一页，共三十二页。疾病疾病(jbng)特点特点v发病群体为脑卒中患者发病群体为脑卒中患者v卒中后脑损伤所致免疫功能降低卒中后脑损伤所致免疫功能降低v意识障碍和意识障碍和/或吞咽障碍所致误吸或吞咽障碍所致误吸v多种细菌多种细菌(xjn)混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌出现多耐药菌v病情迁延、易反复，预后差病情迁延、易反复，预后差 第十二页，共三十二页。卒中后免疫抑制促发感染卒中后免疫抑制促发感染(gnrn)(gnrn)Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一一786通通过过神神经经内内分分泌泌免免疫疫(miny)网网络络第十三页，共三十二页。吞咽障碍、误吸导致吞咽障碍、误吸导致(dozh)肺炎肺炎第十四页，共三十二页。感染感染(gnrn)(gnrn)类型类型 v外源性感染外源性感染（exogenous infection）交叉感染交叉感染（Cross infection）从病人或工作人员获得的感染从病人或工作人员获得的感染 环境环境(hunjng)感染感染（environmental infection）接触无生命的接触无生命的物体引起的感染物体引起的感染v内源性感染内源性感染（endogenous infection）病原体来自病人本身，病原体来自病人本身，又称自身感染又称自身感染（Autogenous infection,Selfinfection）第十五页，共三十二页。v研究显示，大约研究显示，大约(dyu)(dyu)50%50%的健康人夜间会吸入口咽部的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎分泌物，却很少发生肺炎v脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7 7倍倍 Huxley EJ,et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness.American Journal of Medicine 1978;64:56468.Gleeson K,Eggli DF,Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects.Chest 1997;111:126672.Perry L,Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review.Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA,et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia.Stroke Practice Improvement Network Investigators.Stroke 2005;36:19721976.第十六页，共三十二页。卒中对呼吸卒中对呼吸(hx)功能的影响功能的影响卒中卒中呼吸呼吸(hx)(hx)中枢损害中枢损害咳嗽反射咳嗽反射(fnsh)(fnsh)吞咽障碍吞咽障碍肺瘀血肺瘀血肺水肿肺水肿ARDSARDS低位肺组织的淤血低位肺组织的淤血微小肺不张微小肺不张呼吸衰竭呼吸衰竭SAPSAP肢体运动障碍肢体运动障碍持续卧床持续卧床功能残气量减少功能残气量减少气道提前关闭气道提前关闭第十七页，共三十二页。临床临床(ln chun)诊断诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并(hbng)(hbng)2 2个以上临床症状：发热个以上临床症状：发热3838；新出现的咳嗽、咳；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞（或）湿罗音；外周血白细胞101010109 9/L/L或或4104109 9/L/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。第十八页，共三十二页。病原学诊断(zhndun)v气管内吸引（106CFU/ml）v肺泡灌洗（104CFU/ml）v保护性毛刷采集下呼吸道标本（103CFU/ml）通过以上三种方式细菌定量培养，超过(chogu)阈值浓度生长的细菌判断为病原菌；推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎的诊断的准确性。第十九页，共三十二页。卒中相关卒中相关(xinggun)性肺炎的治疗性肺炎的治疗v积极治疗原发病：积极治疗原发病：高颅压的脱水治疗、开颅减压高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流(ynli)(ynli)钻（开）颅清除血肿钻（开）颅清除血肿v引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）v营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。第二十页，共三十二页。SAPSAP的抗生素治疗的抗生素治疗(zhlio)(zhlio)-初始经验性抗菌素治疗初始经验性抗菌素治疗v脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔(bqing)(bqing)慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。内容物和返流的消化液。vSAPSAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。也可见真菌感染。Cameron Sellars et al.Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study.Stroke.2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study.Neurol.Sci.2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.第二十一页，共三十二页。卒中相关卒中相关(xinggun)性肺炎经验性抗感染治疗推荐性肺炎经验性抗感染治疗推荐 可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗生素单药单药治治疗疗联联合用合用药药甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌肺炎肺炎链链球菌球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的抗生素敏感的G-G-肠肠杆菌杆菌 大大肠肠埃希菌埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌多耐多耐药药病原体病原体 绿脓绿脓杆菌杆菌 肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（ESBLESBL+）产产超广谱超广谱内酰胺酶菌内酰胺酶菌 不不动动杆菌杆菌 MRSAMRSA厌厌氧菌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌病情病情严严重或者有重或者有脓脓毒症者毒症者广广谱青霉素青霉素/-内内酰酰胺胺酶酶或或莫西沙星莫西沙星广广谱青霉素青霉素/-内内酰酰胺胺酶酶或或抗假抗假单孢单孢菌菌头孢头孢或碳青霉或碳青霉烯烯舒巴坦制舒巴坦制剂剂万古霉素或利奈万古霉素或利奈唑唑胺胺甲硝甲硝唑唑抗假抗假单孢单孢菌碳青霉菌碳青霉烯烯头孢头孢曲松曲松+甲硝甲硝唑唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+甲硝甲硝唑唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+克林克林或或抗假抗假单孢单孢菌菌头孢头孢+氨基氨基糖苷糖苷推荐：广谱推荐：广谱(un p)青霉素青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略果采取降阶梯治疗策略 第二十二页，共三十二页。第二十三页，共三十二页。用药方式用药方式(fngsh)及疗程及疗程v推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦(ydn)(ydn)体温正常、临体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短短5 5天，平均天，平均7 71010天。天。Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.Reichmuth K J,Meyer K C.Management of community-acquired pneumonia in the elderly.Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.第二十四页，共三十二页。疗效疗效(lioxio)判定判定v在治疗的在治疗的48487272小时根据白细胞计数小时根据白细胞计数(j sh)(j sh)、血氧饱和度、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。体温等指标判断疗效，指导临床用药。v胸片的价值胸片的价值Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia:prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome.Crit Care Med 2003;31:676682.第二十五页，共三十二页。治疗方案治疗方案(fng n)的调整的调整v如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。v如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感对某种抗生素是敏感(mngn)(mngn)的，而这种抗生素比经验的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。法。Luna CM,Niederman MS.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.第二十六页，共三十二页。真菌真菌(zhnjn)感染感染 vHilkerHilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%12%，其，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。v张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占占42.5%42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通，主要是白色念珠菌，多为与普通(ptng)(ptng)病原菌病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为57.1%57.1%。第二十七页，共三十二页。卒中相关性肺炎诊治(zhnzh)中国专家共识推荐v卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应引起临床工作者的高度重视；v尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性；v卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，同时积极(jj)治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生；第二十八页，共三十二页。v急性卒中的患者应该进行吞咽功能的早起评估、筛查和康复；如果没有禁忌症，卒中患者肠内营养时床头至少抬高(ti o)30度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法；v卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗；v不推荐应用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生卒中相关性肺炎诊治(zhnzh)中国专家共识推荐第二十九页，共三十二页。v 广谱青霉素-内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取(ciq)降阶梯治疗策略。卒中相关性肺炎诊治中国(zhn u)专家共识推荐第三十页，共三十二页。谢谢谢谢(xi xie)第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia,SAP)。B细胞合成和分泌可溶性IgA减少，细胞免疫功能下降。昏迷患者呼吸道保护反射减弱，通常存在食管下段括约肌功能损害和胃排空延迟以及呼吸和吞咽协调障碍。通过以上(yshng)三种方式细菌定量培养，超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌。脑积水脑室引流。在治疗的4872小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。谢谢第三十二页，共三十二页。