医学专题一呼吸支持原理.ppt

机机 械械 通通 气气第一页，共四十三页。常用常用(chn yn)(chn yn)通气模式通气模式控制通气控制通气(tng q)(tng q)辅助通气辅助通气辅助辅助-控制通气控制通气间歇指令通气间歇指令通气压力支持通气压力支持通气第二页，共四十三页。控控 制制 通通 气气（controlled ventilation,CVcontrolled ventilation,CV）呼呼吸吸机机完完全全替替代代(tdi)(tdi)患患者者的的呼呼吸吸，其其呼呼吸吸频频率率、潮潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。适用于适用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者 需要抑制患者较强的自主呼吸需要抑制患者较强的自主呼吸第三页，共四十三页。控控 制制 通通 气气容量控制通气容量控制通气（volume control ventilation,volume control ventilation,VCVVCV）呼吸呼吸(hx)(hx)机按照预置的潮气量、呼吸机按照预置的潮气量、呼吸(hx)(hx)频率、吸频率、吸气时间等完成通气支持。气时间等完成通气支持。压力控制通气（压力控制通气（pressure control ventilation,pressure control ventilation,PCVPCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。通气通气(tng q)(tng q)模式模式第四页，共四十三页。辅辅 助助 通通 气气（assisted ventilation,AVassisted ventilation,AV）是在有自主呼吸是在有自主呼吸(hx)(hx)的患者吸气时，的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来主吸气时，导致气道压的降低来触发的。触发的。第五页，共四十三页。辅助辅助(fzh)(fzh)-控制通气控制通气（assist-control ventilation,A-CVassist-control ventilation,A-CV）CVCV和和AVAV的有机结合，既允许患者建的有机结合，既允许患者建立自主立自主(zzh)(zzh)呼吸频率，又可在自主呼吸频率，又可在自主(zzh)(zzh)呼吸频率低于预置的呼吸频率呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。时，呼吸机自动提供呼吸补充。第六页，共四十三页。间歇指令间歇指令(zhlng)(zhlng)通气通气（intermittent mandatory ventilation,IMVintermittent mandatory ventilation,IMV）呼吸呼吸(hx)(hx)机以预设的频率向患者传机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸允许患者自由呼吸(hx)(hx)，指令通气，指令通气可以和患者的自主呼吸可以和患者的自主呼吸(hx)(hx)不完全不完全同步或同步进行（同步或同步进行（SIMVSIMV）。）。通气通气(tng q)(tng q)模式模式第七页，共四十三页。压力压力(yl)(yl)支持通气支持通气（pressure support ventilation,PSVpressure support ventilation,PSV）患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助正压，以帮助(bngzh)(bngzh)患者克服吸气阻力，患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。流速及潮气量。通气通气(tng q)(tng q)模式模式第八页，共四十三页。指令指令(zhlng)(zhlng)每分钟通气每分钟通气（mandatory minute ventilation,mandatory minute ventilation,MMVMMV）呼吸机按预定的每分钟通气量给患呼吸机按预定的每分钟通气量给患者者(hunzh)(hunzh)通气，如果患者通气，如果患者(hunzh)(hunzh)有自有自主呼吸但低于预设每分通气量，不主呼吸但低于预设每分通气量，不足部分则由呼吸机提供，如果患者足部分则由呼吸机提供，如果患者(hunzh)(hunzh)的自主通气大于或等于预设的自主通气大于或等于预设每分通气量，呼吸机不再送气。每分通气量，呼吸机不再送气。通气通气(tng q)(tng q)模式模式第九页，共四十三页。呼吸机的参数呼吸机的参数(cnsh)设定设定潮气量（每分通气量）潮气量（每分通气量）呼吸频率呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸呼比（吸气流速）吸气压力吸气压力吸氧浓度吸氧浓度(nngd)(nngd)触发灵敏度触发灵敏度呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）报警界限报警界限第十页，共四十三页。潮气量（潮气量（Tidal volume,VTidal volume,VT T）V VT T的设定因人而异，范围的设定因人而异，范围(fnwi)(fnwi)5 515ml/kg15ml/kg体体重。目前，重。目前，V VT T多设为多设为5 58ml/kg8ml/kg体重体重V VT T过低，会出现肺不张、低氧血症，低通过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。气。V VT T过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。少心输出量。第十一页，共四十三页。呼吸呼吸(hx)(hx)频率频率（Respiratory rate,RRRespiratory rate,RR）呼吸频率呼吸频率(pnl)(pnl)一般设为一般设为12122020次次/min/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性内源性PEEPPEEP、气压伤等。、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。血症、增加呼吸功。第十二页，共四十三页。吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio,I:E)(Inspiratory expiratory ratio,I:E)吸呼比吸呼比=吸气时间（吸气时间（TiTi）/呼气时间（呼气时间（TeTe）（1 1）吸呼比一般选择）吸呼比一般选择(xunz)(xunz)1 1：1.51.52 2。（2 2）有阻塞性通气功能障碍，可选择）有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 22.52.5。（3 3）有限制性通气功能障碍，多选择）有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51.5。（4 4）必要时，可应用反比通气）必要时，可应用反比通气1 12 2：1 1。第十三页，共四十三页。吸气末屏气吸气末屏气(bng q)(bng q)时间时间 可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气，提中氧向血液弥散，减少无效腔通气，提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。供测定气道阻力和静态顺应性的机会。吸气末屏气时间过长，会增加平均气道吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸压，加重心脏负担，一般不超过呼吸(hx)(hx)周期的周期的20%20%。第十四页，共四十三页。吸气吸气(x q)(x q)流速流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）在定容型控制呼吸时，一般设定在在定容型控制呼吸时，一般设定在30-30-60L/min 60L/min 高流速高流速(li s)(li s)，可减少吸气功，使患者感，可减少吸气功，使患者感 觉舒服，减少内源性觉舒服，减少内源性PEEPPEEP，但是增加，但是增加 吸气峰压。吸气峰压。低流速，可减少吸气峰压，减少气低流速，可减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是减少呼气时间，压伤的危险，但是减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。可能导致残存气体增加，患者不舒服。第十五页，共四十三页。吸气吸气(x q)(x q)压力压力（inspiratory pressure,IPinspiratory pressure,IP）压力控制呼吸时，吸气压力水平压力控制呼吸时，吸气压力水平(shupng)(shupng)决决定潮定潮 气量的大小。气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道压力根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在持低水平，开始可设定在20cmH 20cmH 2 2O O左右。左右。第十六页，共四十三页。压力支持水平压力支持水平 （pressure support,PSpressure support,PS）压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在101020cmH 20cmH 2 2O O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5 56 cmH 6 cmH 2 2O O时，时，可以考虑可以考虑(kol)(kol)停用压力支持。停用压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。PIP-Pel PIP-Pel最小的压力支持水平最小的压力支持水平=60=60 吸气峰流速（吸气峰流速（L/mL/m）第十七页，共四十三页。吸氧浓度吸氧浓度(nngd)(nngd)（Fraction of inspired oxygen,FiOFraction of inspired oxygen,FiO2 2）如果患者处于明显如果患者处于明显(mngxin)(mngxin)低氧血症，起始低氧血症，起始吸氧浓度可大于吸氧浓度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%。以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使使FiOFiO2 2低于低于60%60%。第十八页，共四十三页。触发触发(chf)(chf)灵敏度灵敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity)压力压力(yl)(yl)触发时，灵敏度一般设定在触发时，灵敏度一般设定在-0.50.5-1.5cmH-1.5cmH2 2O O。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。气。第十九页，共四十三页。呼气呼气(h q)(h q)末正压末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)(positive end-expiratory pressure,PEEP)如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg为为应用应用(yngyng)(yngyng)PEEPPEEP的指征。的指征。应用外源性应用外源性PEEPPEEP对抗内源性对抗内源性PEEPPEEP，如，如能直接测定内源性能直接测定内源性PEEPPEEP，通常以它的，通常以它的80%80%为选用的为选用的PEEPPEEP水平。水平。第二十页，共四十三页。PEEPPEEP有利有利(yul)(yul)方面方面使塌陷的肺泡重新开放。使塌陷的肺泡重新开放。改善肺顺应性和气道阻力。改善肺顺应性和气道阻力。减少呼吸功。减少呼吸功。在病理情况下，可以改善在病理情况下，可以改善V VD D/V/VT T，从而改善通气，从而改善通气(tng(tng q)q)功能。功能。可以改善可以改善V/QV/Q。改善改善QS/QTQS/QT，减少分流。，减少分流。可以改善弥散功能。可以改善弥散功能。第二十一页，共四十三页。PEEP PEEP 不利不利(bl)(bl)方面方面降低心功能，表现降低心功能，表现(bioxin)(bioxin)为心搏量下降。为心搏量下降。增加气压伤的危险（大于增加气压伤的危险（大于15cmH15cmH2 2O O）可以明显升高颅内压。可以明显升高颅内压。减少肾、门脉的血流量。减少肾、门脉的血流量。肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。第二十二页，共四十三页。报报 警警 界界 限限 每分通气量的报警每分通气量的报警(bo jng)(bo jng)的上、的上、下界限一般分别设置在预置每下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下分通气量的上下20%20%30%30%左右。左右。气道压力报警上限为气道峰压之气道压力报警上限为气道峰压之上上 5 510cm10cm左右。左右。第二十三页，共四十三页。机械机械(jxi)(jxi)通气期间的监测通气期间的监测 吸气峰压吸气峰压 平台平台(pngti)(pngti)压或吸气末静压或吸气末静态压态压 平均气道压平均气道压 顺应性顺应性第二十四页，共四十三页。吸气吸气(x q)(x q)峰压峰压（Peak Inspiratory PressuresPeak Inspiratory Pressures，PIPPIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为当吸气末气道压力达到的最大值即为PIPPIP。PIPPIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。速有关。PIPPIP不宜不宜(by)(by)过高，最好限制在过高，最好限制在40cmH40cmH2 2O O以内，以以内，以减少气压伤。减少气压伤。第二十五页，共四十三页。平台压或吸气平台压或吸气(x q)(x q)末静态压末静态压（Plateau PressuresPlateau Pressures，PelPel）在吸气末（当设定的潮气量输送在吸气末（当设定的潮气量输送(sh sn)(sh sn)完成后）完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。形成一个平台压。PelPel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，PelPel越越高。高。PelPel能反映最大肺泡压，应尽量使能反映最大肺泡压，应尽量使PelPel小于小于35 35 cmHcmH2 2O O，以减少气压伤。，以减少气压伤。第二十六页，共四十三页。平均平均(pngjn)(pngjn)气道压气道压（mean airway pressuremean airway pressure）连续数个呼吸连续数个呼吸(hx)(hx)周期中气道内压的平均值，周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与关，还与I I：E E有关。有关。吸气正压增大，吸气正压增大，I I：E E增大，呼吸频率增快，增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。均气道压升高。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于应尽量使平均压低于25cmH25cmH2 2O O。第二十七页，共四十三页。机械通气机械通气(tng q)(tng q)新策略新策略(延长吸气时间延长吸气时间)1 1 容留时间变长，加强气体容留时间变长，加强气体(qt)(qt)交换交换2 2 增加平均气道压，改善通气血流比增加平均气道压，改善通气血流比3 FRC3 FRC增加，产生增加，产生AUTO-PEEPAUTO-PEEP第二十八页，共四十三页。机械机械(jxi)(jxi)通气新策略通气新策略(保证自主呼吸保证自主呼吸)1 1 减少心血管抑制减少心血管抑制(yzh)(yzh)2 2 减少肝、肾、内分泌影响减少肝、肾、内分泌影响3 3 减少气道压、容量伤减少气道压、容量伤4 4 减少人机对抗减少人机对抗第二十九页，共四十三页。机械通气新策略机械通气新策略-允许允许(ynx)(ynx)性高碳酸血症性高碳酸血症（permissive hypercarbiapermissive hypercarbia）允许允许(ynx)(ynx)COCO2 2逐步升高逐步升高(5-(5-10mmHg/h),PH10mmHg/h),PH适度降低。血气正常不适度降低。血气正常不是最重要目标，免受机械通气副作用是最重要目标，免受机械通气副作用VILIVILI。第三十页，共四十三页。机械通气机械通气患者院内运输患者院内运输(ynsh)(ynsh)现状现状1 1 人多手杂、分工不明人多手杂、分工不明2 2 手工通气替代机械通气手工通气替代机械通气3 3 转运途中监测设施转运途中监测设施(shsh)(shsh)利用不利用不够够4 4 应急措施欠缺应急措施欠缺第三十一页，共四十三页。机械通气机械通气(tng q)(tng q)患者院内运输的并发症患者院内运输的并发症气管导管方面气管导管方面1 1 脱出脱出2 2 阻塞（扭结阻塞（扭结(niji)(niji)或痰堵）或痰堵）3 3 滑入右主支气管滑入右主支气管4 4 导管周围胃内容物误吸导管周围胃内容物误吸第三十二页，共四十三页。机械通气机械通气患者院内运输的并发症患者院内运输的并发症手工手工(shugng)(shugng)通气方面通气方面1 1 过度通气过度通气呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒2 2 通气不足通气不足(bz)(bz)呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒3 3 气压伤气压伤第三十三页，共四十三页。机械通气机械通气患者院内运输的并发症患者院内运输的并发症血液血液(xuy)(xuy)动力学方面动力学方面1 1 心律失常心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)2 2 低血压低血压3 3 高血压高血压4 4 心肌缺血心肌缺血第三十四页，共四十三页。避免避免(bmin)(bmin)运输并发症的措施运输并发症的措施1 1 转运者技术熟练、应急能力强转运者技术熟练、应急能力强2 2 注意固定、保护气管导管注意固定、保护气管导管3 3 以运输型通气机替代手工通气以运输型通气机替代手工通气4 4 充分利用监护充分利用监护(jinh)(jinh)设备设备5 5 备有相应的抢救设备备有相应的抢救设备第三十五页，共四十三页。如何判断如何判断(pndun)气管插管堵塞气管插管堵塞出现呼吸窘迫出现呼吸窘迫气道压力升高气道压力升高(shn o)每分通气量不足每分通气量不足氧饱和度较前明显下降氧饱和度较前明显下降第三十六页，共四十三页。气管气管(qgun)插管堵塞怎么办插管堵塞怎么办手工通气加压给氧手工通气加压给氧气道冲洗气道冲洗(chngx)吸痰吸痰更换气管插管更换气管插管第三十七页，共四十三页。痰液粘稠痰液粘稠(zhn chu)怎么办怎么办保证保证(bozhng)每日液体入量每日液体入量保证气道湿化保证气道湿化雾化吸入祛痰药雾化吸入祛痰药气管内注入生理盐水或气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠碳酸氢钠第三十八页，共四十三页。如何评价如何评价(pngji)静脉血气的价值静脉血气的价值pH值比动脉血低值比动脉血低0.030.05CO2分压比动脉血高分压比动脉血高56mmHgO2分压约为分压约为3040mmHg血氧饱和度约为血氧饱和度约为60%80%实际碳酸盐、标准实际碳酸盐、标准(biozhn)碳酸盐与动脉血相当碳酸盐与动脉血相当第三十九页，共四十三页。结束语谢谢谢谢(xi xie)第四十页，共四十三页。第四十一页，共四十三页。第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结机 械 通 气。呼吸机按照预置(y zh)的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。（1）吸呼比一般选择1：1.52。（4）必要时，可应用反比通气12：1。在定容型控制呼吸时，一般设定在30-。压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。手工通气方面。血液动力学方面。谢谢第四十三页，共四十三页。