医学专题一外科营养.ppt

外科外科(wik)(wik)营养营养朱朱 曦曦北京大学第三医院危重北京大学第三医院危重(wi zhng)(wi zhng)医学科医学科 第一页，共一百二十页。为什么要进行营养(yngyng)(yngyng)支持50%50%的住院病人营养不良的住院病人营养不良禁禁食食最最长长存存活活4848天天，没没有有营营养养支支持持的的危危重重病病人人只只能能存存活活3030天天，严严重重分分解解状状态态的的危危重重病病人人无无营营养养支支持持只只能够存活能够存活1414天天严重创伤、严重感染、大手术、严重创伤、严重感染、大手术、MODSMODS等应激状态等应激状态下分解加速，底物消耗增加下分解加速，底物消耗增加代谢调节代谢调节(tioji)(tioji)异常异常抗感染能力下降抗感染能力下降组织的再生和恢复延缓组织的再生和恢复延缓易发生合并症或并发症，病死率增加易发生合并症或并发症，病死率增加第二页，共一百二十页。营养不良在ICU患者(hunzh)(hunzh)中常见营养不良在ICU患者(hunzh)中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到(d do)40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.第三页，共一百二十页。疾病不同，却会遇到同样(tngyng)(tngyng)的问题？创伤创伤(chungshng)外科外科(wik)重重症症内科重症内科重症30-60%营养不良！营养不良！第四页，共一百二十页。营养不良造成(zochn)(zochn)的危害ICU患者患者(hunzh)营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱机械通气延长HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.需要需要(xyo)营养支持治疗营养支持治疗第五页，共一百二十页。危重病人营养(yngyng)(yngyng)需求和摄入的矛盾机体对能量和机体对能量和蛋白质的需要增加蛋白质的需要增加摄入能量和摄入能量和营养物质不足营养物质不足各种原因引起的各种原因引起的应激反应应激反应高分解代谢状态消耗大高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质量能量和自身蛋白质消化道结构功能受损消化道结构功能受损摄食困难摄食困难营养不良并发症、死亡率第六页，共一百二十页。重症患者营养支持(zhch)(zhch)治疗的意义营养支持(zhch)治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.第七页，共一百二十页。重点(zhngdin)(zhngdin)内容饥饿饥饿(j)与感染状态下机体代谢改变与感染状态下机体代谢改变判断营养不良的各种指标判断营养不良的各种指标肠外营养肠外营养肠内营养肠内营养第八页，共一百二十页。饥饿时的代谢(dixi)(dixi)变化饥饿(j)血糖下降保护性措施：胰岛素分泌 人的活动 基础代谢率 机体代谢变化：胰高血糖素 生长激素 儿茶酚胺 血糖上升肝糖原肌糖原糖原分解蛋白质水解脂肪水解糖异生第九页，共一百二十页。四川老中医挑战饥饿极限成功禁食(jn(jnsh)sh)49天创造纪录l2004年3月20日下午(xiw)2时35分，陈建民被工程车升至15米高、专为其制造的透明玻璃房内，他在里边禁食49天，挑战美国魔术师大卫布莱恩创造的“禁食43天吉尼斯世界记录”。l5月7日电 7日下午15时35分，被媒体誉为“东方超人”的四川泸州市中医陈建民成功挑战饥饿极限49天，走出玻璃屋。至此，他也成功的创造了禁食的吉尼斯世界记录。第十页，共一百二十页。四川老中医挑战饥饿极限成功禁食(jn(jnsh)sh)49天创造纪录l经过49天的坚持，陈建民挑战成功，从而成为世界(shji)上忍耐饥饿时间最长的人。l这次挑战行动引起了国内外媒体的关注，英国天空电视台、中国中央电视台、新华社等国内外媒体都对此进行了采访。本网此前也对此进行了追踪报道。第十一页，共一百二十页。创伤、感染(gnrn)(gnrn)后的代谢变化胰岛素抵抗(dkng)水钠潴留(zhli)高代谢状态IL1IL-6TNF儿茶酚胺 胰高血糖素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素白三烯多肽类物前列腺素一氧化氮糖利用 高血糖高尿糖蛋白分解 脂肪分解 氮排出 静息能量消耗 第十二页，共一百二十页。创伤/感染后外科病人的能量(nngling)(nngling)变化中度中度(zhn d)(zhn d)禁食禁食-14-0-14-0中小中小手术手术(shush)(shush)后后-2-4-2-4腹膜炎腹膜炎5-255-25长骨骨折长骨骨折13-3113-31严重感染严重感染28-5528-55多发性创伤多发性创伤+人工通气人工通气52-7252-72正常烧伤面积烧伤面积10-20%20-30%30-40%40-50%50-60%60-70%代谢率变化百分率第十三页，共一百二十页。应激时的能量消耗与蛋白应激时的能量消耗与蛋白(dnbi)(dnbi)(dnbi)(dnbi)丢失丢失第十四页，共一百二十页。应激状况(zhungkung)(zhungkung)下氮的移动第十五页，共一百二十页。创伤或感染(gnrn)(gnrn)时机体代谢的特点：n机体能量消耗增加机体能量消耗增加 创伤或感染创伤或感染(gnrn)(gnrn)时，能量消耗增加时，能量消耗增加202040%40%大面积烧伤病人能量消耗增加大面积烧伤病人能量消耗增加5050100100 n糖异生及脂肪动员增加糖异生及脂肪动员增加n胰岛抵抗胰岛抵抗第十六页，共一百二十页。创伤(chungshng)(chungshng)或感染时机体代谢的特点：n水电解质及酸碱平衡水电解质及酸碱平衡(pnghng)(pnghng)失调失调n负氮平衡期负氮平衡期 称为称为分解代谢期分解代谢期n正氮平衡期正氮平衡期 称为称为合成期合成期第十七页，共一百二十页。常见ICU患者的类型(lixng)(lixng)及其代谢特点患患者者类类型型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导(zhdo)意见第十八页，共一百二十页。胰岛素抵抗(dkng)(dkng)（Insulin resistance，IR）是指胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，即一定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平。外科手术引起的应激反应可使组织对胰岛素的敏感性降低，出现IR。轻者是术后恢复的有利因素，可以减少外周组织对糖的利用，维持血糖水平，保证重要器官的能量供应。重者引起机体代谢紊乱。一方面使机体需要消耗(xioho)大量能量，另一方面，机体糖氧化功能减低，IR的机理：1 循环中对抗RI的物质增多：儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、GH。2 胰岛素受体下调：GH和胰高血糖素血症使RI受体下调，皮质醇可迅速降低RI同其受体结合。3 胰岛素受体后缺陷。第十九页，共一百二十页。营养状况评定营养状况评定(pngdng)第二十页，共一百二十页。第二十一页，共一百二十页。第二十二页，共一百二十页。第二十三页，共一百二十页。8月5日因“神经性厌食症”住院于精研所；因鼻饲过程中突发呕吐后，感全身麻木伴吐字不清，遂转入(zhun r)我院急诊，神经科以“神经性厌食症；恶液质；电解质紊乱”留院治疗。近两年来因精神压力导致饮食减少，体重由48Kg降至21.5Kg，曾就诊于多家医院。消化道造影示：胃下垂,消化功能减退。2006年起闭经。第二十四页，共一百二十页。营养状况的评定(pngdng)(pngdng)人体营养状况的评价由两部分组成：营养评价和代谢人体营养状况的评价由两部分组成：营养评价和代谢(dixi)(dixi)评价。评价。营养评价内容营养评价内容 1.1.体重体重 ：体重低于标准体重的：体重低于标准体重的15%15%。2.2.体质指数（体质指数（BMIBMI）BMI=BMI=体重（体重（kgkg）/（身高（身高（M M）2 2。正常值。正常值18.5 18.5 2323。3.3.三头肌皮皱厚度（三头肌皮皱厚度（TSFTSF）间接判断体内脂肪储备量。男间接判断体内脂肪储备量。男/女女11.3/14.911.3/14.913.7/18.1mm 13.7/18.1mm。4.4.上臂周径上臂周径(AMC)(AMC)判断全身骨骼肌群量。判断全身骨骼肌群量。AMC=AMC=上臂中点周径上臂中点周径-3.14TSF(CM)-3.14TSF(CM)。5.5.肌酐身高指数（肌酐身高指数（CHICHI）尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，判断骨骼肌分解程度。尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，判断骨骼肌分解程度。第二十五页，共一百二十页。营养状态(zhungti)(zhungti)的评定营养评价内容营养评价内容 6.6.尿尿3三甲基组氨酸测定三甲基组氨酸测定(cdng)(cdng)7.7.血清蛋白测定血清蛋白测定8.8.细胞免疫功能细胞免疫功能9.9.生物电阻抗生物电阻抗10.10.双能双能X X线吸收法线吸收法第二十六页，共一百二十页。营养(yngyng)(yngyng)状态的评定代谢评价内容代谢评价内容1.1.氮平衡氮平衡(pnghng)(pnghng)试验试验 氮平衡氮平衡=入氮量入氮量-24-24小时尿液尿中尿素氮含量小时尿液尿中尿素氮含量+2-3g+2-3g。2.2.重要脏器功能重要脏器功能 肝肾功能肝肾功能3.3.葡萄糖和脂肪的代谢葡萄糖和脂肪的代谢 血糖水平和脂肪廓清情况血糖水平和脂肪廓清情况第二十七页，共一百二十页。营养不良的诊断(zhndun)(zhndun)参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）908090607960体质指数18.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020转铁蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡(g/d)1-5-10-10-1510%用于CPN 优点：1.来源丰富、价格低廉 2.监测方便 缺点：1.对静脉壁刺激大 2.机体利用能力有限 高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷 肠外营养肠外营养(yngyng)制剂制剂第三十七页，共一百二十页。葡萄糖 外源葡萄糖供给量一般从100150g/d开始,占 非蛋白质热量（NPC）的50%60%，总量不超 过300400g/d。早期限制在2.54mg/kg.min ，不超过5mg/kg.min，经周围静脉输注，葡萄 糖浓度(nngd)不超过10%，还需联合使用胰岛素。第三十八页，共一百二十页。l 脂肪制剂脂肪制剂PN的另一种重要能源，一般占总热量(rling)的15%30%，或占NPC的30%50%，补充量在0.81.5g/kgd是安全的。-组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）+等渗剂（氧甘油）+水+氢化钠（PH 调 节剂，）脂肪乳剂提供的热卡最 大50%；能量糖脂比 2：1 -提供能量:9kcal/g -必需脂肪酸 -携带脂溶性维生素 -大小:0.6m的乳剂 第三十九页，共一百二十页。中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCT）的优点）的优点(yudin)(yudin)中链甘油三酯（MCT）能够(nnggu)直接进入线粒体进行氧化，而长链甘油三酯（LCT）则需要逐步降解生成乙酰辅酶AMCT氧化供能迅速，更易从血流中廓清力能488kcal/250ml力保肪宁488kcal/250ml第四十页，共一百二十页。优点优点-供能高供能高 -渗透作用小-供给必需脂肪酸-无利尿作用-手术和创伤时主要的能源-代谢后呼吸商比较低-代谢与内源脂肪相同缺点缺点(qudin)少数病人会产生乳糜血症输注速度慢，250ml需要至少6h脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)乳剂的优缺点乳剂的优缺点第四十一页，共一百二十页。使用方法：使用方法：单独输注时速度要慢，先以1ml/min开始，输注太快可致胸闷、心悸或发热等反应。超过2.5g/kgd或0.11g/kg.h将对TG水平、凝血机能及呼吸功能产生不良影响。需监测血脂水平、脂肪廓清(kuqng)以及肝肾功能。高TG血症（45mmol/L）患者不推荐使用脂肪乳剂；合并脂代谢障碍（如重症胰腺炎早期）以及老年患者，应酌情降低脂肪的补充。第四十二页，共一百二十页。建议建议(jiny)(jiny)使用合适的糖使用合适的糖:脂比脂比葡萄糖与脂肪比例（%）普通配方经济配方高度应激危重状态型呼吸衰竭糖尿病肿瘤葡萄糖6090-1007070-10040-6040脂肪乳剂400-10300-3060-5060*葡萄糖:脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分免疫细胞的主要能量(nngling)来源；价格低廉。缺点：(1)过多输注耗氧量增加，CO2和水生成增加。(2)必需脂肪酸缺乏。第四十三页，共一百二十页。肠外营养的唯一氮源。临床常用平衡型氨基酸，安全剂量(jling)为0.75g/kg.d。-1克氮=6.25克蛋白质 蛋白质中氮的含量占16%-氧化产生4kcal/g热量 -分类:必需AA 非必需 条件必需氨基酸制剂氨基酸制剂(zhj)(zhj)(zhj)(zhj)第四十四页，共一百二十页。氨基酸制剂氨基酸制剂(zhj)(zhj)(zhj)(zhj)平衡平衡(pnghng)氨基酸：氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压乐凡命（渗透压810mOsm）谷胺酰胺（谷胺酰胺（Gln）：力太（渗透压）：力太（渗透压921mOsm）复方氨基酸复方氨基酸3AA：肝病：肝病 复方氨基酸复方氨基酸9AA：肾用氨基酸：肾用氨基酸第四十五页，共一百二十页。确定确定(qudng)(qudng)蛋白质需要量蛋白质需要量（1g1g氮氮=6.25g=6.25g蛋白质）蛋白质）根据(gnj)非蛋白热量：氮估算：所需氮量=所需能量（kcal）150或所需蛋白质量=6.25(kcal/150)正常人普通(ptng)饮食1：300-1：350临床营养的普通配方1：150危重应激、高代谢的病人1：100第四十六页，共一百二十页。其其 它它n 电解质 钾、钠、氯、钙、镁及磷。n 维生素 维生素制剂(zhj)有水溶性及脂溶性两种。n 微量元素 锌、铜、锰、铁、铬、碘等。第四十七页，共一百二十页。电解质每日需要量电解质标准TPN中含量（mmol）常用制剂及量（ml）钠8010010%氯化钠4560钾406010%氯化钾3045镁81225%硫酸镁812磷10甘油磷酸钠制剂10钙2.5510%葡萄糖酸钙1020第四十八页，共一百二十页。微量营养素水乐维他水乐维他格利福斯格利福斯安达美安达美维他利匹特维他利匹特第四十九页，共一百二十页。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)的营养的营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)种类种类营养底物类型浓度脂肪乳剂长链中长链30%、20%、10%氨基酸均衡氨基酸支链氨基酸谷氨酰胺11.4%、10%、8.5%葡萄糖50%、25%、10%第五十页，共一百二十页。三大静脉营养要素三大静脉营养要素(yo s)(yo s)制剂一览表制剂一览表w葡萄糖总量(ml)热量(Kcal)w25%葡萄糖500500w10%葡萄糖500200ww脂肪总量(ml)热量(Kcal)w10%英脱利匹特500550w20%力能250500w氨基酸总量(ml)氮量(克)w8.5%乐凡命2503.6w11.4%乐凡命2504.5第五十一页，共一百二十页。肠外营养(yngyng)(yngyng)的应用指征l适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖(jipu)问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者l如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用(shyng)对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见第五十二页，共一百二十页。肠外营养(yngyng)(yngyng)的禁忌l禁忌患者类型早期(zoq)复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服养或口服(kuf)饮食过度饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见第五十三页，共一百二十页。机体(jt)(jt)能量需要nHarris-BenedictHarris-Benedict公式计算出基础能量消耗公式计算出基础能量消耗(basal energy expenditure(basal energy expenditure，BEE)BEE)：男性男性BEE(kcal)BEE(kcal)66.5+13.7W+5.0H66.5+13.7W+5.0H6.8A 6.8A 女性女性BEE(kcal)BEE(kcal)655.1+9.56W+1.85H655.1+9.56W+1.85H4.68A4.68A W W体重体重(kg)H-(kg)H-身高身高(cm)A(cm)A年龄年龄(年年)n能量代谢仪能量代谢仪 可可测测得得病病人人的的实实际际静静息息能能量量消消耗耗(resting(resting energy energy expenditureexpenditure，REE)REE)。REEREE值值应应是是BEEBEE的的110%110%。代代谢谢仪仪检检测测的的结结果果提提示示，REEREE值值比比H-BH-B公公式式的的BEEBEE值值高高10%10%左左右右。为为此此，在在应应用用H-BH-B公公式式时时应应作作相相应应校校正正，即即计计算算所所得得的的BEEBEE值值扣扣去去10%10%，就就是是病病人人实实际际的的REEREE值。值。n临床估算：临床估算：危重病患者急性应激期营养支持危重病患者急性应激期营养支持(zhch)原则：原则：20kcal/kgd25 kcal/kgd 应激与代谢状态稳定后营养支持原则：应激与代谢状态稳定后营养支持原则：25 kcal/kgd30 kcal/kgd 正常人正常人：30-35kcal30-35kcalkgkg-1-1d d-1-1 轻度应激：轻度应激：25-30kcal25-30kcalkgkg-1-1d d-1-1中度应激：中度应激：20-25kcal20-25kcalkgkg-1-1d d-高度应激：高度应激：20kcal70 70岁岁 -10-10 第五十六页，共一百二十页。营养支持(zhch)(zhch)的时机应用中可掌握如下原则应用中可掌握如下原则 ：水、电解质与酸硷平衡紊乱基本纠正水、电解质与酸硷平衡紊乱基本纠正 休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定 临床无大出血情况临床无大出血情况 血糖平稳或在胰岛素控制下趋于平稳血糖平稳或在胰岛素控制下趋于平稳 肝、肾衰竭经过初步肝、肾衰竭经过初步(chb)(chb)处理或净化治疗趋于稳定处理或净化治疗趋于稳定 胆道梗阻解除胆道梗阻解除第五十七页，共一百二十页。中华医学会肠外肠内营养中华医学会肠外肠内营养中华医学会肠外肠内营养中华医学会肠外肠内营养(yngyng)(yngyng)学分会肠内肠外营养学分会肠内肠外营养学分会肠内肠外营养学分会肠内肠外营养(yngyng)(yngyng)临床指南临床指南临床指南临床指南l1，危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能功能(gngnng)稳定稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。进行。l2，危重病患者，危重病患者APACHE II10存在重度营养不良风险，需要营养支持。存在重度营养不良风险，需要营养支持。l3，早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。危重病患者在入，早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。危重病患者在入ICU后后2472小时开始。小时开始。4，重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则（原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。）。第五十八页，共一百二十页。肠外营养(yngyng)(yngyng)的输入途径n 经周围经周围(zhuwi)(zhuwi)静脉输注：静脉输注：n 经中心静脉导管输注：经中心静脉导管输注：n PICCPICC：第五十九页，共一百二十页。第六十页，共一百二十页。第六十一页，共一百二十页。第六十二页，共一百二十页。第六十三页，共一百二十页。catheterConnectoroversleeveCappedWing hub概概 述述第六十四页，共一百二十页。穿刺穿刺(chunc)(chunc)部位细菌含量（高部位细菌含量（高低）低）股股V-V-颈内颈内V-V-锁骨锁骨(sug)(sug)下下V-V-肘部肘部V-V-腕部腕部V V第六十五页，共一百二十页。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)的并发症的并发症n技术性技术性n代谢性代谢性n感染性感染性第六十六页，共一百二十页。技术性并发症技术性并发症 n穿刺致肺损伤穿刺致肺损伤n 穿刺致血管穿刺致血管(xugun)(xugun)、神经、胸导管等损伤、神经、胸导管等损伤n 空气栓塞，最严重的并发症空气栓塞，最严重的并发症第六十七页，共一百二十页。代谢性并发症代谢性并发症n补充不足 血清电解质紊乱 微量元素缺乏 必需脂肪酸缺乏(EFAD)n 糖代谢紊乱 低血糖及高血糖 肝功能损害n 肠外营养本身 胆囊内胆泥和结石形成 胆汁淤积及肝酶谱升高 肠屏障(pngzhng)功能减退 第六十八页，共一百二十页。感染性并发症感染性并发症 感染性并发症主要是导管相关血行感染临床表现：临床表现：突发的寒战、高热，重者可致感染性休克预防措施：预防措施：放置(fngzh)导管应严格遵守无菌技术 避免中心静脉导管的多用途使用 使用全封闭输液系统 置管后的定期导管护理 每天评估、尽早拔出第六十九页，共一百二十页。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)的监测的监测n全身情况 n 血清(xuqng)电解质、血糖及血气分析 n 肝肾功能测定n 营养指标第七十页，共一百二十页。全营养全营养(yngyng)(yngyng)混合液混合液n混合营养液是由各种营养成分按比例配制而成。n各营养素各司其职，有利于合成代谢。n混合后高浓度的葡萄糖被稀释，可用于外周静脉，还可避免输注过快引起的负反应。并且可以根据(gnj)情况调整含量。第七十一页，共一百二十页。全营养全营养(yngyng)(yngyng)混合液混合液 的优点的优点n符合生理n 有利于合成代谢n 渗透压降低n 减少(jinsho)脂肪乳剂副反应第七十二页，共一百二十页。胰岛素胰岛素（1）标准全肠外营养液（）标准全肠外营养液（TPN）：）：含葡萄糖含葡萄糖210g/L；控制液体；控制液体(yt)量的配方为量的配方为250 g/L；肾功能不良者配方；肾功能不良者配方 为为280g/L。（2）估算初始胰岛素用量：）估算初始胰岛素用量：a血糖血糖150mg/dl（8.4mmol/L）时）时,需需10U250g葡萄糖。葡萄糖。b血糖血糖200 mg/dl（11.2mmol/L）时）时,需需20-25U250g葡萄糖。葡萄糖。c血糖血糖250mg/dl（14mmol/L）时）时,需需30-35U250g葡萄糖葡萄糖（3）按血糖和所用葡萄糖浓度给予。）按血糖和所用葡萄糖浓度给予。如营养是如营养是24小时匀速入，可用恒速泵推注胰岛素（小时匀速入，可用恒速泵推注胰岛素（1-4/小时），血小时），血 糖维持在糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为以下为宜，理想为6-10mmol/L。第七十三页，共一百二十页。举例举例(j l)(j l)（一）（一）患者赵丽平女65岁身高：160cm体重：70kg主因“胃癌”行胃大部切除术术后1天。T：370C、BP：125/70mmHg、HR：90次/分WBC：11.9X109/L、Hb：11g、ALB：28g/L选用方式TPN能量(nngling)供给：25Kcal/kgX70=1750Kcal氮/热：1：150，氮量12g，糖/脂肪：3：2，糖/脂肪1110/74050%GS500X4=100030%脂肪乳250ml=7508.5%的乐凡命1000ml第七十四页，共一百二十页。举例举例(j l)(j l)（一）（一）30脂乳250ml750kcal50%GS500ml1000kcal5%GS500ml100kcal8.5%凡命1000ml12g15%KCl20ml10%NaCl50ml10%Ca10ml25%MgSO42ml格林福斯10ml安达美10ml水乐维他10ml维他利匹特10ml第七十五页，共一百二十页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)(Enteral nutrtion(Enteral nutrtion，EN)EN)定义：定义：肠内或称经肠营养是经胃肠道用口服或管饲来提供可满足(mnz)、超过或补充代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。第七十六页，共一百二十页。粘膜屏障粘膜屏障(pngzhng)(pngzhng)的组成的组成n机械屏障机械屏障：细胞(xbo)(xbo)结构紧密连接绒毛完整性n生物屏障生物屏障：肠道固有菌丛（肠道固有菌丛（probioticprobiotic原籍细菌）原籍细菌）n免疫屏障免疫屏障：SIgASIgA表皮细胞内淋巴表皮细胞内淋巴 肠壁肠后淋巴肠壁肠后淋巴n化学屏障化学屏障：消化液消化液酸碱度（胃酸）酸碱度（胃酸）胃蛋白酶胃蛋白酶第七十七页，共一百二十页。肠内营养(yngyng)(yngyng)的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养有助于肠道细胞(xbo)正常分泌IgA第七十八页，共一百二十页。胃的功能(gngnng)于术后1-2天恢复正常小肠(xiochng)的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常1.Baskin WN.Advances in enteral nutrition techniquesJ.Am J Gastroenterdogy,1992,11(87):1547-15542.Schroeder D,et al,Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body,composition,muscle function and wound healingJ.JPEN,1991,15:376-383术后肠道功能术后肠道功能(gngnng)恢复时间恢复时间第七十九页，共一百二十页。肠道粘膜肠道粘膜(zhn m)(zhn m)的营养的营养n30%来自动脉血液供应n70%来自腔内营养物质-腔内营养(yngyng)n组织特异性营养因子-Gln&Diet fiber第八十页，共一百二十页。肠内营养的重要(zhngyo)(zhngyo)作用l维持和改善肠粘膜屏障功能l促进肠蠕动功能的恢复l加速门静脉系统的血液循环l促进胃肠道激素的分泌l营养(yngyng)物质中的营养(yngyng)因子直接进入肝脏黎介寿,中国临床营养(yngyng)杂志2003;11(3):171-172.第八十一页，共一百二十页。EN后(能全力(qunl)(qunl)：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀TPN后：结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松(shsn)(shsn)，间质稀少 维护维护(wih)胃肠道功能胃肠道功能第八十二页，共一百二十页。术后早期肠内营养(yngyng)显著降低并发症发生率患者(hunzh)百分数REF:Frederick et al,Ann Surg 1992p 0.05p 9090需要量需要量是是胃肠道是否有功能胃肠道是否有功能肠外营养第八十六页，共一百二十页。营养支持开始营养支持开始(kish)(kish)的时间的时间早期早期(zoq)营养？营养？应应应应 激激激激水电解质平衡水电解质平衡水电解质平衡水电解质平衡循环系统稳定循环系统稳定循环系统稳定循环系统稳定(wndng)(wndng)(wndng)呼吸功能稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定营养支持营养支持营养支持营养支持24 48h24 48h第八十七页，共一百二十页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)的实施的实施 n途径：鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 空肠造瘘管 n 方法：缓慢、匀速，用输液泵控制输注速度(sd)。要避免一次大量推注营养液。室温较低时要将营养液适当加温。第八十八页，共一百二十页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)制剂的分类制剂的分类n整蛋白型整蛋白型：以整蛋白为主的制剂适用于胃肠道功能正常者，完全消化才能吸收n短肽型短肽型：以蛋白水解产物(或氨基酸)为主的制剂，适用于胃肠道消化、吸收功能不良者n氨基酸型氨基酸型：纯氨基酸配方(pi fng)制剂的最终浓度为24%，可供能4.18kj(1kcal)/ml第八十九页，共一百二十页。肠内营养制剂肠内营养制剂(zhj)(zhj)(zhj)(zhj)的种类的种类预消化型预消化型预消化型预消化型氨基酸型、短肽型氨基酸型、短肽型氨基酸型、短肽型氨基酸型、短肽型l l乳清蛋白水解产物，肽类，结晶乳清蛋白水解产物，肽类，结晶乳清蛋白水解产物，肽类，结晶乳清蛋白水解产物，肽类，结晶(jijng)(jijng)氨基酸。氨基酸。氨基酸。氨基酸。低聚糖，糊精，大豆油及中链甘油低聚糖，糊精，大豆油及中链甘油低聚糖，糊精，大豆油及中链甘油低聚糖，糊精，大豆油及中链甘油三酯。三酯。三酯。三酯。l l渗透压较高渗透压较高渗透压较高渗透压较高。l l适用于胃肠消化、吸收功能不良者。适用于胃肠消化、吸收功能不良者。适用于胃肠消化、吸收功能不良者。适用于胃肠消化、吸收功能不良者。整蛋白整蛋白整蛋白整蛋白(dnbi)(dnbi)型型型型w w酪蛋白，麦芽糖、糊精，玉米油或大酪蛋白，麦芽糖、糊精，玉米油或大酪蛋白，麦芽糖、糊精，玉米油或大酪蛋白，麦芽糖、糊精，玉米油或大豆油。豆油。豆油。豆油。w w渗透压较低渗透压较低渗透压较低渗透压较低。w w适用于胃肠功能正常者。适用于胃肠功能正常者。适用于胃肠功能正常者。适用于胃肠功能正常者。种类种类能量能量（kcal/ml）蛋白含量蛋白含量（g/100ml）糖：脂糖：脂特殊含量特殊含量适用症适用症瑞素瑞素10.556.5:3.5膳食纤维营养支持瑞能瑞能1.30.654.3:5.7免疫增强剂；抗氧化剂肿瘤瑞代瑞代0.90.55g6.2:3.870%缓释淀粉30%果糖糖尿病、应激高血糖第九十页，共一百二十页。EN输注方法输注方法(fngf)(fngf)l原则：l1，首选连续(linx)泵输注法l2，低浓度、低剂量、低速度开始，逐渐增加至全量l浓度与剂量l（标准配方从0.3kcal/ml开始，25d达到标准浓度；第1d用量一般为总量的1/4，据患者耐受情况，24d加至全量；开始速度一般为2550ml/h，每1224h增加25ml/h，最大速度为125150ml/h；）l3，温度一般保持在37左右。第九十一页，共一百二十页。管饲输入方式管饲输入方式分次投给：每天68次，每次200ml。间歇重力(zhngl)滴注：每天46次，每次250500ml，持续1224小时。连续输注：每天连续24小时均匀输注。第九十二页，共一百二十页。第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000时间（h）202020202020间隔（h）444444肠内营养作为唯一营养来源:如：2000kcal/日管饲剂量表(通过(tnggu)重力或泵调整输注速度)第九十三页，共一百二十页。鼻管造口管 胃经皮内窥镜引导(yndo)下胃造口管(PEG）胃球囊造口管（G-Tube）肠经皮内窥镜引导下空肠造口管(PEJ)空肠造口管（Jejunokath）能全力(qunl)输注系统(xtng)输液泵第九十四页，共一百二十页。鼻空肠管鼻空肠管(chnggun)的的放置放置n内镜引导下内镜引导下nX X线引导下线引导下n手法手法(shuf)(shuf)盲插盲插n螺旋营养管螺旋营养管副作用：副作用：口咽部与上呼吸道口咽部与上呼吸道(shnghxdo)感染感染第九十五页，共一百二十页。保证保证(bozhng)无菌、不变无菌、不变质质逐渐逐渐(zhjin)加大加大浓度浓度控制控制(kngzh)速度速度加热器加热器第九十六页，共一百二十页。第九十七页，共一百二十页。肠内营养输注方式肠内营养输注方式(fngsh)(fngsh)比较比较优点优点(yudin)(yudin)缺点缺点(qudin)(qudin)适应证适应证一次性输注一次性输注操作简单操作简单胃肠道并发胃肠道并发症多症多仅适用于插鼻仅适用于插鼻胃管和胃造口胃管和胃造口的患者的患者间歇性间歇性重力滴注重力滴注操作简单操作简单患者有较多的活动患者有较多的活动时间时间胃肠道并发胃肠道并发症仍较多症仍较多适用于鼻饲喂适用于鼻饲喂养的患者养的患者连续输注连续输注胃肠道并发症最少胃肠道并发症最少营养吸收最好营养吸收最好活动时间少活动时间少危重病人及空危重病人及空肠造口的患者肠造口的患者第九十八页，共一百二十页。肠内营养支持(zhch)(zhch)治疗的三大常见问题腹泻(fxi)高血糖腹胀第九十九页，共一百二十页。重症患者的血糖控制与强化(qinghu)(qinghu)胰岛素治疗l应激性高血糖应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素l高血糖的发病原因高血糖的发病原因接受高热(gor)卡膳：(6.288.37)103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者(hunzh)营养支持指导意见第一百页，共一百二十页。重症患者(hunzh)(hunzh)的血糖控制与强化胰岛素治疗l严格控制血糖的意义严格控制血糖的意义降低(jingd)病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用中国重症加强(jiqing)治疗病房危重患者营养支持指导意见E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L第一百零一页，共一百二十页。强化(qinghu)(qinghu)胰岛素治疗中的注意事项l密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生l控制葡萄糖的摄入量与速度在20