PCI介入治疗中导引导管与导引导丝的选择(吕树铮)1.ppt

PCI介入治疗中导引导管与导引导丝的选择（上）北京安贞医院心内科 吕树铮器材选择的意义n n增加手术成功率n n降低手术费用及并发症n n减少造影剂的使用及手术时间n n缩短放射线照射时间导引导管导引导管的三层结构导引导管的节段性结结 构构导引导管的性能参数n n支持力n n内、外腔径大小n n扭控力n n顺应性n n抗折力复杂病变推荐选择同轴性好、支持力强、腔复杂病变推荐选择同轴性好、支持力强、腔径大的导引导管径大的导引导管导引导管n n按形态分类JudkinsJudkins(常用）常用）AmplatzAmplatzMultipurposeMultipurposeVodaVoda、Q Q wave,XBwave,XBn n按大小、结构分类5 5F-6F-7F-8FF-6F-7F-8F短头、带侧孔、大腔短头、带侧孔、大腔左冠脉选择1冠脉开口的解剖特点升主动脉根部大小冠脉血管大小、部位手术路径左冠脉选择2右冠脉选择1右冠脉选择2以主动脉根部直径大小选择NormalNormalNarrowNarrowDilatedDilatedn nSuperior tip Superior tip orientationorientationn n支撑成角大支撑成角大n n支撑点小支撑点小n n深插困难深插困难经股动脉左冠脉选择造影：经股动脉左冠脉选择造影：FL4（Boston)VODA Left:CIRCn n在左冠开口的对侧壁在左冠开口的对侧壁上提供较大面积的支上提供较大面积的支撑撑n n真正的同轴性方向真正的同轴性方向n n可特别用于前降支可特别用于前降支VodaVoda Left(VL)Left(VL)Femoral Left(FL)Femoral Left(FL)不同弯度导引导管比较不同弯度导引导管比较Q-Curve:LAD/Select CIRCn nConstant radius Constant radius transitionlesstransitionless curve curven nImproved coaxial Improved coaxial alignmentalignmentn n支撑面积较大，支持支撑面积较大，支持力好力好n n增加支架及其他器材增加支架及其他器材的传送能力的传送能力allRight Curve:RCAn nEasy to use extra Easy to use extra support curve for support curve for the RCAthe RCAn nProvides a sturdy Provides a sturdy platform on the platform on the contralateralcontralateral wall wall for for stentstent/device/device deliverydeliveryn nHalf size down or Half size down or use side holesuse side holesallRightallRight Curve CurveFemoral Right(FR)Femoral Right(FR)不同右冠脉导管弯度比较不同右冠脉导管弯度比较导引导管的选择支撑力好支撑力好n n回旋支闭塞XB（cordis），EBU（Medtronic），Q弯（Scimed）；型号比Jundkins导引导管小0.5，JL4.0可选用XB3.5或EBU3.5n n前降支和右冠脉 Jundkins导引导管，支撑力不够，换Amplatz导引导管JLJRALXB导引导管的选择同轴性好同轴性好n n6F或7F导引导管可防止导丝受阻时导丝在导管腔内拱起，减少前向同轴力；深插增加主动支持力时不致阻碍冠脉血流。n n操作方式 将导引导管形态与冠状动脉起始段的走行同轴；可将导引导管深插增加主动支持力。导引导管的选择导引导管的选择带侧孔n n尽量不选用尽量不选用 大量造影剂的流失防碍影像观察；过多造影剂会大量造影剂的流失防碍影像观察；过多造影剂会增加细胞毒性及血流动力学紊乱。增加细胞毒性及血流动力学紊乱。n n可以选用可以选用右冠脉较细，近端闭塞，导引导管嵌顿血管开口，右冠脉较细，近端闭塞，导引导管嵌顿血管开口，引起圆锥支及窦房结支缺血（室性停搏或室颤）；引起圆锥支及窦房结支缺血（室性停搏或室颤）；闭塞段已打通，导引导管阻塞右冠脉开口造成造闭塞段已打通，导引导管阻塞右冠脉开口造成造影剂滞留而影响手术结果判断影剂滞留而影响手术结果判断。常见导引导管选择实例分析病例1n n男性，66岁，病史6个月n n诊断：冠心病 劳累型心绞痛 CCS II级 高血压病1级 2型糖尿病 陈旧性脑出血2004年2月5日行CAG（JL4.0，6F造影导管LCX近中段100%LAD中段80%狭窄遂决定行PCI，先试行打通LCX，导丝无法通过闭塞段导引导管：Cordis，6F JL4.0，ST导引导丝：ACS Whisper 0.014190球囊：Medtronic，Stormer1.515mm使用球囊提供支持力，导丝仍未通过病变 Deep Guiding Catheter导引导管同轴性差，不能提供良好的支持力！更换为Amplatz Left II导引导管更换导引导管后，在同一球囊的支持下，使用同一导丝试图通过闭塞病变！导丝成功通过闭塞病变！分别使用1.5，2.0球囊扩张后，于LCX中段植入Cordis BX Sonic 3.033mm支架，10atm 10”病例病例2n n女性，72岁n n诊断：冠心病 劳累型心绞痛 CCS I级n n病程6个月n n2004年2月5日行CAG+PCI手术RCA II段90%狭窄，I段管壁不规则，30-40%狭窄6F JL3.5造影导管造影导管与血管不同轴！病变处注意造影导管！n n术者决定行PCI手术n n先选XB-RCA导引导管，反复尝试，导引导管不能很好到位n n换用Amplatz Left 0.75导引导管Amplatz Left 0.75导引导管与RCA同轴性较好导引导丝：Cordis Stablizer supersoft球囊：ACS crossail 3.019mm植入 R stent 4.0 15 mm病例3n n男性，78岁n n诊断：冠心病 不稳定心绞痛（病史3周）PCI术后（6年前LCX支架术）高脂血症LCX原支架内未见再狭窄RCA II段90%狭窄，近段管腔不规则，血管重度扭曲！弯曲！弯曲！导引导管：导引导管：6F JR 4.06F JR 4.0导引导丝：导引导丝：Stablizer Stablizer SupersoftSupersoft球囊：球囊：B/BRAUN 2.5B/BRAUN 2.5 20mm20mm球囊扩张后！球囊扩张后！B/BRAUN Coroflex 3.0 25mm支支架架JR导引导管导引导管做成做成XB形状，形状，提供更好支持提供更好支持力！力！支架释放后的效果！病例4n n男性，63岁n n诊断：冠心病，不稳定心绞痛，陈旧前壁心梗LCA病变RCA起源异常远端正常Amplatz Left I支架使用使用使用使用AL-IAL-I导引导管，于导引导管，于导引导管，于导引导管，于RCA IRCA I段成功植入支架段成功植入支架段成功植入支架段成功植入支架病例5 n n男性，76岁n n诊断：冠心病，劳累心绞痛（CCS II级）RCA起源于左冠状窦病变？Cordis JR 4.0造影导管病变！先后使用先后使用先后使用先后使用CordisCordis NR NR、CordisCordis JL 5.0 JL 5.0导引导管，导引导管，导引导管，导引导管，均不能很好到位，使用均不能很好到位，使用均不能很好到位，使用均不能很好到位，使用CordisCordis JL 3.5 JL 3.5导引导管导引导管导引导管导引导管到位到位到位到位导引导管：Cordis JL3.5导引导丝：Cordis Stablize Supersoft球囊：Medtronic stormer 2.515mm植入 Biotronic Lekton 2.7518mm支架病例6n n男性，59岁n n诊断：冠心病，心绞痛造影示RCA开口起源异常RCA I段重度狭窄RCA 远端正常使用Cordis JCR导引导管到位，并于I段植入支架Stablizer Supersoft导引导丝Cypher 3.018mm支架Cordis JCR支架释放后即刻效果小结n nXBn n短头导引导管n n冠脉起源异常n n普通Judikins导管的操作技巧导引导丝导引导丝导引导丝n n结构性能特点n n分类n n导引导丝的选择结构主要设计特征n n核心钢丝 n n核心钢丝过渡段n n核心钢丝支撑段和横向刚性n n塑形段，下垂和线性柔顺性n nX光下的可视性n n远端的连接方式n n涂层核心钢丝 n n核心钢丝是导丝的基础n n它决定了导丝的主要性能特征:导丝的支撑力 导丝头部的硬度 导丝走向的可控性导丝扭矩的传送能力 CINCH QRshort wires 延延长长段段Shaft推送杆推送杆Support Zone支撑段支撑段Transition过过渡段渡段 塑形段塑形段Shaping RibbonCylinder 柱体柱体轴心钢丝的设计特征n n由不锈钢轴心钢丝打磨而成由不锈钢轴心钢丝打磨而成n n单一轴心设计单一轴心设计n n轴心钢丝轴心钢丝 设计简单且可靠设计简单且可靠 扭矩传送能力卓越扭矩传送能力卓越 轴心钢丝不同直径间的过渡很平滑轴心钢丝不同直径间的过渡很平滑最重要的轴心钢丝的组成部分n n塑形带塑形带:具有最小直径的轴心钢丝的均匀直径部分n n过渡段过渡段(锥形渐细):介于直径一致段之间的锥形部分 n n支撑段支撑段(工作区):位于最远锥形段近段的 均匀直径区域短短过过渡渡长过长过渡渡 轴心钢丝的过渡段n n增加柔顺性增加柔顺性n n增加可控性增加可控性 n n降低柔顺性降低柔顺性n n增加下垂倾向增加下垂倾向 塑形带支撑段长过渡段特性n n较长的渐细的锥形设计提高导丝的柔顺性较长的渐细的锥形设计提高导丝的柔顺性n n提高扭矩和对导丝头部走向提高扭矩和对导丝头部走向 的可控性的可控性 n n操作者能更容易地通过操作者能更容易地通过:成锐角弯曲的血管成锐角弯曲的血管 极度弯曲的血管极度弯曲的血管 侧枝血管侧枝血管n n塑形段的下垂倾向小塑形段的下垂倾向小头部顺血管向下进入分支短过渡段特性n n较短的，逐渐变细的锥形设计降低柔顺性较短的，逐渐变细的锥形设计降低柔顺性.n n扭控性和对导丝头部走向的可控性扭控性和对导丝头部走向的可控性 降低降低n n降低通过以下血管形态的能力降低通过以下血管形态的能力:成锐角弯曲的血管成锐角弯曲的血管 极度弯曲的血管极度弯曲的血管 侧枝血管侧枝血管n n塑形段下垂倾向增加塑形段下垂倾向增加n n操作者可以利用下垂的性能，旋转或摆动钢丝来操作者可以利用下垂的性能，旋转或摆动钢丝来通过成锐角弯曲的血管通过成锐角弯曲的血管头部下垂滑出分支DiameterSupport Zone轴心钢丝的支撑段n n轴心钢丝支撑段轴心钢丝支撑段 (工作区工作区)的直径控制着线性柔顺性的直径控制着线性柔顺性/线线性支撑力度（横向支撑力）性支撑力度（横向支撑力）直径减小直径减小u柔顺性增加u拉直血管的可能性较小uWire bias 减少u柔顺的器械在其之上的前进 更平滑 常用型常用型直径增加直径增加u支撑力增加u拉直血管的可能性增大u推送力传输效率增加uWire bias增加需要超需要超强强支撑支撑时时轴心钢丝塑形段n n不同的宽度和厚度导致了头部硬度不同的宽度和厚度导致了头部硬度/柔软度的不同柔软度的不同 Floppy,Floppy,SupersoftSupersoft,Soft,Standard,Soft,Standardn n塑形段要容易成形且持久塑形段要容易成形且持久 n n目前的常用型导丝是柔顺的无创伤性的导丝目前的常用型导丝是柔顺的无创伤性的导丝 塑形塑形带带:侧视图侧视图 直直视图视图目前PCI术中常用导引导丝n nGuidiantGuidiant：BMWBMW/BMW Universal/BMW Universal Whisper Whisper Cross IT 100-400 Cross IT 100-400n nCordisCordis：StablizerStablizer SupersoftSupersoft ATW ATW ShinobiShinobin nBostonBoston：PT PT 系列系列 Choice PT Choice PTn n其他：其他：Cross NTCross NT（泰尔茂）、泰尔茂）、AshimiAshimi等等通用导丝n nBMWn nStablizer Supersoftn nATWACS BMWn n3 Piece Core wire designProximal Stainless SteelProximal Stainless SteelDistal Distal NitinolNitinolHydro coatHydro coatBMWStabilizer FamilyStabilizer FamilyStabilizer Plus:.010Stabilizer Balanced Performance:.0085 Stabilizer tra upport:.0135XS(XS)ATW All Track Wire横向支撑力的比较横向支撑力的比较距远端头部的距离距远端头部的距离(cm)力力(grams)ATW-轴心钢丝n n长过渡段设计使对导丝头部走向的可控性能及在血管中的长过渡段设计使对导丝头部走向的可控性能及在血管中的跟踪性能卓越跟踪性能卓越n n卓越的扭矩传送能力卓越的扭矩传送能力n n支撑段直径支撑段直径 0.0076”0.0076”n nFlex-joint Bond Flex-joint Bond 使轴心钢丝和导丝头部过渡平滑使轴心钢丝和导丝头部过渡平滑n n3 3cm cm 的显影头部，柔软的头部保证了对血管的无创伤性的显影头部，柔软的头部保证了对血管的无创伤性12DURAGLIDE 袖式涂层n n使整条导丝非常光滑n n使用过程中，不需要特殊的准备程序 DURAGLIDE coatingDURAGLIDE sleeveATW All Track Wiren nDRIVE.DRIVE.CordisCordis的长过渡段的单一轴心钢丝的出众可控性能的长过渡段的单一轴心钢丝的出众可控性能使其能通过复杂的血管结构使其能通过复杂的血管结构 n nTRACK.TRACK.柔软的头部，柔软的头部，Flex-Joint Bond Flex-Joint Bond 和柔顺的导丝远端，和柔顺的导丝远端，保证了其在血管中的顺利跟踪及对血管的无创伤性。保证了其在血管中的顺利跟踪及对血管的无创伤性。.0076”.0076”的支撑段直径提高了支撑力度和器械跟踪的容易程度的支撑段直径提高了支撑力度和器械跟踪的容易程度n nGLIDE.GLIDE.超滑的超滑的DURAGLIDEDURAGLIDE袖式涂层使其在血管中遇到的摩袖式涂层使其在血管中遇到的摩擦阻力更小擦阻力更小&使器械在其上的移动更容易使器械在其上的移动更容易#1 Portfolio WireATW 是一条非常受医生欢迎的导丝，适用于是一条非常受医生欢迎的导丝，适用于90%的病变形态的病变形态超滑导丝n nPT系列n nWhispern nChoice PTn nShinobin n UniUni-body core with long,smooth taper from-body core with long,smooth taper from support region to tipsupport region to tipn n Hydrophilic-coated,polymer sleeve and tip Hydrophilic-coated,polymer sleeve and tipn n Intermediate wire with slightly stiffer tip Intermediate wire with slightly stiffer tipn n Crossing performance of polymer tip with Crossing performance of polymer tip with visibility of spring tipvisibility of spring tipPT Graphix Guide WireChoICE Guide Wires:Features&Benefitsn nFeatureFeaturen nHydrophilic Coated Polymer Hydrophilic Coated Polymer Sleeve Sleeve n nUniUni-Body Core Wire Design-Body Core Wire Designn nSoft,Soft,AtraumaticAtraumatic Distal Distal Spring TipSpring Tipn nCompatible with The Compatible with The Magnet(Short Wires)Magnet(Short Wires)n nBenefitsBenefitsn nSpeed&Efficiency(Enhanced Speed&Efficiency(Enhanced Tracking,Crossing&Device Tracking,Crossing&Device Delivery)Delivery)n n1-to-1 Torque,1-to-1 Torque,SteerabilitySteerabilityn nShapeabilityShapeability,Gentle workhorse,Gentle workhorse applicationsapplicationsn nReduces Wire MovementReduces Wire MovementWhat is WHISPER?WHISPERsWHISPERs hydrophilic coating is EQUAL to the hydrophilic coating is EQUAL to the ChoICEChoICE PT in both Lubricity and Durability PT in both Lubricity and DurabilityWHISPER provides BETTER:WHISPER provides BETTER:Tip SoftnessTip SoftnessTorque&Tip ControlTorque&Tip ControlSmooth TransitionsSmooth TransitionsResistance to Resistance to ProlapseProlapseTip Shape RetentionTip Shape RetentionDevice CompatibilityDevice CompatibilitySupport for Devices Support for Devices(Whisper MS)(Whisper MS)Effect of Poor Transitions WHISPER Redefines Polymer Wire PerformanceResponsEase grind technologyDURASTEEL core materialPolymer Coated/Hydrocoat Distal segmentSoft tip designed for frontline use n nPolymer-coated plus HYDROCOATPolymer-coated plus HYDROCOATAs lubricious as As lubricious as ChoICEChoICE PT PTn nResponsEaseResponsEase technology technologyn nDURASTEEL core materialDURASTEEL core materialn nSoft tip designSoft tip designWHISPER Redefines Polymer Wire Performance n nPolymer Coated/HYDROCOATPolymer Coated/HYDROCOATn nResponsEaseResponsEase technology technologyImproves torque response and steeringImproves torque response and steeringMore metal to tip for tactile feedbackMore metal to tip for tactile feedback“Transition-less”profile for smooth device delivery“Transition-less”profile for smooth device delivery on acute bends on acute bends n nDURASTEEL core materialDURASTEEL core materialn nSoft tip designSoft tip designWHISPER Redefines Polymer Wire PerformanceWHISPER Unique Tapered Tip FlatProvides excellent transition from tip to core supportRevolutionary ResponsEase Technology“Transition-less”profileimproves steering Exceptional Torque ResponseMore metalto the tippreservestactile feedback More metal to tip than ChoICE PT for enhanced tactile responseCore-to-Tip 0.0128Curvilinear Grind Profile 0.0022 0.0084Plastic at tip reduces tactile feedbackMore metal at tipWhisperChoICE PTClassic“Guidant”Tactile Feedback.007”Corewire SupportPTFE 喷涂喷涂 近端近端 黑色的黑色的PTFE 袖套延伸至远端头部袖套延伸至远端头部平的显影线圈平的显影线圈SHINOBI&SHINOBI Plus.010”Corewire supportSHINOBI PlusSHINOBIWIZDOM 的核心钢丝的核心钢丝STABILIZER Plus 的核心钢丝的核心钢丝Cross IT 100/200/300/400