医学专题一大咯血的诊治.ppt

大咯血大咯血(k xi)(k xi)的诊治的诊治蔡绍曦蔡绍曦第一第一(dy)军医大学第一军医大学第一(dy)附属医院附属医院呼吸科呼吸科第一页，共三十三页。咯血咯血(k xi)(k xi)定义定义 部位部位：喉以下喉以下 肺的出血肺的出血(ch xi)量：量：小量咯血小量咯血 300ml/次次 500ml/日日值得注意：值得注意：24小时咯血量小时咯血量200ml 有窒息的危险有窒息的危险第二页，共三十三页。大咯血大咯血(k xi)(k xi)的危险性的危险性 与致死相关的因素：与致死相关的因素：(1)与咯血量、出血速度与咯血量、出血速度(sd)、肺内潴留血量有关、肺内潴留血量有关 (2)与基础肺功能储备有关与基础肺功能储备有关 与咯血病因无关与咯血病因无关 胸片、临床征象不能预示大咯血的发生胸片、临床征象不能预示大咯血的发生 大咯血占咯血病人的大咯血占咯血病人的 5 大咯血急性致命性出血的发生率大咯血急性致命性出血的发生率732第三页，共三十三页。大咯血大咯血(k xi)(k xi)的病因的病因支气管扩张症支气管扩张症 (90)肺结核空洞形成肺结核空洞形成肺脓肿肺脓肿肺癌肺癌肺囊肿肺囊肿气管支气管腺瘤气管支气管腺瘤二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)钩端螺旋体病钩端螺旋体病肺栓塞肺栓塞/梗塞梗塞第四页，共三十三页。大咯血大咯血(k xi)(k xi)的病因的病因 咯血病因近年咯血病因近年(jn nin)变化趋势：变化趋势：肺结核肺结核 52.9支气管扩张症支气管扩张症 22.7肺癌肺癌 6.6肺炎肺炎 3.1 除外假性咯血除外假性咯血 上呼吸道出血上呼吸道出血 上胃肠道出血上胃肠道出血第五页，共三十三页。咯血咯血(k xi)(k xi)的病因的病因1、支气管肺疾病：、支气管肺疾病：支扩、肺栓塞、肺囊肿、尘肺支扩、肺栓塞、肺囊肿、尘肺2、感染：、感染：细菌：肺细菌：肺TB、肺脓肿、肺炎、肺脓肿、肺炎(金葡、肺克、军团金葡、肺克、军团)寄生虫寄生虫(肺吸虫、阿米巴、肺吸虫、钩虫、类圆线虫肺吸虫、阿米巴、肺吸虫、钩虫、类圆线虫)真菌真菌(曲菌、毛霉菌、组织胞浆菌曲菌、毛霉菌、组织胞浆菌)病毒病毒(bngd)(流感、水痘、流行性出血热流感、水痘、流行性出血热)，钩体，钩体3、肿瘤：、肿瘤：肺癌、支气管腺瘤、肺转移癌肺癌、支气管腺瘤、肺转移癌4、创伤：、创伤：主动脉瘤、胸部钝伤、支气管破裂、脂肪栓塞主动脉瘤、胸部钝伤、支气管破裂、脂肪栓塞5、心脏疾病：、心脏疾病：二窄、左右分流先心、左心衰二窄、左右分流先心、左心衰6、血液病：、血液病：凝血疾病、血小板减少症、凝血疾病、血小板减少症、DIC、再障、白血病、再障、白血病7、系统性疾病：、系统性疾病：肺出血肾炎综合征、肺出血肾炎综合征、SLE、Wegener肉芽肿肉芽肿8、血管疾病：、血管疾病：肺动脉高压、动静脉畸形、主动脉瘤肺动脉高压、动静脉畸形、主动脉瘤第六页，共三十三页。大咯血大咯血(k xi)(k xi)部位的判断部位的判断呼吸音减弱呼吸音减弱干、湿性罗音最响干、湿性罗音最响既往既往(j wn)的病史的病史急诊床旁胸片急诊床旁胸片纤维支气管镜纤维支气管镜第七页，共三十三页。大咯血抢救的一般大咯血抢救的一般(ybn)(ybn)措施措施 严格卧床休息严格卧床休息 患侧卧位患侧卧位 吸氧吸氧 急救物品的就位：吸痰器、气管急救物品的就位：吸痰器、气管(qgun)插管、纤支镜插管、纤支镜 适当镇静，但不能应用抑制呼吸的药物，如安定适当镇静，但不能应用抑制呼吸的药物，如安定IV (除非有气管插管除非有气管插管)需急查动脉血气观察是否有需急查动脉血气观察是否有CO2潴留潴留 可用：非那根可用：非那根25mg IM,冬眠宁冬眠宁25mg IM q68h 注意患者的神志改变注意患者的神志改变第八页，共三十三页。大咯血大咯血(k xi)(k xi)抢救的一般措抢救的一般措施施 止血药物的应用：止血药物的应用：垂体后叶素垂体后叶素作用作用(zuyng)：收缩小动脉，包括冠状动脉、毛细血管，减收缩小动脉，包括冠状动脉、毛细血管，减 少肺血流量，减轻咯血，少肺血流量，减轻咯血，同时具有收缩子宫和平滑肌同时具有收缩子宫和平滑肌先静注：先静注：10u NS or 5%GS 20 30ml IV 缓慢！缓慢！后静滴：后静滴：10 40u 5%GS 500 ml VD注意副作用：注意副作用：恶心、心悸、面色苍白、便意恶心、心悸、面色苍白、便意 禁忌症：禁忌症：高血压病、冠心病、孕妇高血压病、冠心病、孕妇 第九页，共三十三页。大咯血抢救的一般大咯血抢救的一般(ybn)(ybn)措措施施 止血药物的应用：止血药物的应用：普鲁卡因普鲁卡因作用：作用：兴奋迷走神经，扩张外周血管，降低肺循环兴奋迷走神经，扩张外周血管，降低肺循环 压力，减少压力，减少(jinsho)肺循环血量肺循环血量 方法：方法：300 500 mg+5%GS 500 ml VD 2/日见效减量日见效减量 或：或：50mg+25%GS 20 40 ml IV 慢！慢！q4 6h注意副作用：注意副作用：有过敏反应，需作皮试有过敏反应，需作皮试第十页，共三十三页。大咯血大咯血(k xi)(k xi)抢救的一般措抢救的一般措施施 止血药物的应用：止血药物的应用：有报道：有报道：垂体后叶素普鲁卡因：垂体后叶素普鲁卡因：104例例先：垂体后叶素先：垂体后叶素 10 u 5%GS 250 ml VD(20 30滴滴/分分)继继:普鲁卡因普鲁卡因120 mg+NS 250 ml VD(20 30滴滴/分分)1/日日 治疗组治疗组 对照组对照组(单独应用垂体后叶素单独应用垂体后叶素)显效显效(xin xio)：81 64 有效：有效：13 14无效：无效：5.5 22第十一页，共三十三页。大咯血抢救大咯血抢救(qingji)(qingji)的一般措的一般措施施 一般一般(ybn)止血药物：止血药物：止血芳酸止血芳酸(对梭基苄胺对梭基苄胺)作用：作用：很强抗纤维蛋白溶解作用很强抗纤维蛋白溶解作用方法：方法：100 200 mg+10%GS 2040ml IV慢！慢！23/日日注意副作用：注意副作用：毒性较低毒性较低 6氨基乙酸氨基乙酸作用：作用：抑制纤维蛋白溶酶形成，而抑制纤维蛋白溶解抑制纤维蛋白溶酶形成，而抑制纤维蛋白溶解方法：方法：4 6g10 GS 250ml VD(1530内内)2 3/日日第十二页，共三十三页。大咯血抢救大咯血抢救(qingji)(qingji)的一般措的一般措施施 一般止血药物：一般止血药物：-适用于因凝血功能障碍所致咯血适用于因凝血功能障碍所致咯血 止血敏止血敏 作用作用(zuyng)：增加毛细血管抵抗力、增强血小板功能增加毛细血管抵抗力、增强血小板功能方法：方法：0.1 1g+10%GS 250 ml VD 23/日日注意副作用：注意副作用：毒性较低毒性较低 安络血安络血作用：作用：降低毛细血管通透性，增强毛细血管对损伤的降低毛细血管通透性，增强毛细血管对损伤的 抵抗力抵抗力方法：方法：10 20mg IM 2 3/日日第十三页，共三十三页。大咯血抢救的一般大咯血抢救的一般(ybn)(ybn)措施措施一般止血药物应用注意事项：一般止血药物应用注意事项：一般止血药虽然目前一般止血药虽然目前(mqin)临床常规应用，但治疗效果不确切。临床常规应用，但治疗效果不确切。一般选用一般选用13种作用机制不同的止血药物配合应用，避免种作用机制不同的止血药物配合应用，避免 过量或过多的应用，防止患者高凝状态。过量或过多的应用，防止患者高凝状态。第十四页，共三十三页。大咯血大咯血(k xi)(k xi)抢救的一般措抢救的一般措施施 血管扩张剂血管扩张剂 酚妥拉明酚妥拉明作用作用(zuyng)：受体阻滞剂，扩张全身血管，降低肺动脉压，受体阻滞剂，扩张全身血管，降低肺动脉压，减少肺血流量减少肺血流量用法：用法：10 20mg 5 GS 250500ml VD(慢慢)5 7天天副作用：副作用：严密监测血压，可增快心率严密监测血压，可增快心率 注意不足血容量注意不足血容量第十五页，共三十三页。大咯血抢救的一般大咯血抢救的一般(ybn)(ybn)措措施施 鱼精蛋白注射剂：鱼精蛋白注射剂：作用：作用：肝素肝素(n s)拮抗剂适用于肝素拮抗剂适用于肝素(n s)过量的咯血过量的咯血 有加速凝血止血作用有加速凝血止血作用 适用于有凝血机制障碍适用于有凝血机制障碍 或肝功能不良的中、小量的咯血或肝功能不良的中、小量的咯血用法：用法：50100mg5GS 40ml IV(慢慢)12次次/日日 注意事项：注意事项：连续应用不能超过连续应用不能超过72 小时小时第十六页，共三十三页。大咯血抢救大咯血抢救(qingji)(qingji)的一般措的一般措施施 立止血：立止血：作用作用(zuyng)：类似凝血酶类，促进出血部位血小板凝集，血块类似凝血酶类，促进出血部位血小板凝集，血块形成形成 纤维蛋白原裂解为纤维蛋白纤维蛋白原裂解为纤维蛋白 直接作用于激活组织和血液的凝血酶直接作用于激活组织和血液的凝血酶 用法：用法：成人成人12 u IV 510分钟起效，持续分钟起效，持续24h 12次次/日日 or IM 2030分钟起效，持续分钟起效，持续48 72h 12次次/日日注意事项：注意事项：少数病人有寻麻疹、焦虑、出汗、低血压、少数病人有寻麻疹、焦虑、出汗、低血压、心率减慢心率减慢第十七页，共三十三页。大咯血大咯血(k xi)(k xi)抢救的一般措施抢救的一般措施 催产素：催产素：作用：作用：大剂量催产素直接扩张静脉、外周小动脉，减少回心大剂量催产素直接扩张静脉、外周小动脉，减少回心 血量，减少肺循环血量，降低肺动脉压血量，减少肺循环血量，降低肺动脉压用法：用法：510 u 10GS 20ml IV 10 15 u 10GS 500ml VD 总量总量40 50 u/日日注意事项：注意事项：1、因催产素为脑垂体后叶素成分、因催产素为脑垂体后叶素成分(chng fn)之一，不含加压素对高血之一，不含加压素对高血 压、动脉硬化伴咯血者较垂体后叶素安全压、动脉硬化伴咯血者较垂体后叶素安全 2、孕妇禁用、孕妇禁用第十八页，共三十三页。大咯血抢救的一般大咯血抢救的一般(ybn)(ybn)措施措施其他药物其他药物6522、阿托品、阿托品(扩血管扩血管)西米替丁西米替丁 0.2 q8h(阻断阻断(z dun)H2受体，拮抗组织胺的扩血管作用受体，拮抗组织胺的扩血管作用)0.5甲硝唑甲硝唑(促凝血及抗肝素作用促凝血及抗肝素作用)100ml VD 2/日日 35天改口服天改口服第十九页，共三十三页。大咯血大咯血(k xi)(k xi)抢救经支气管镜治疗抢救经支气管镜治疗 方法：方法：先：先：用硬质支气管镜：清除大气道积血用硬质支气管镜：清除大气道积血 继：继：纤支镜经硬质镜插入，寻找出血部位、止血纤支镜经硬质镜插入，寻找出血部位、止血 同时：同时：吸氧、高频喷射通气吸氧、高频喷射通气(tng q)经纤支镜止血治疗的方法：经纤支镜止血治疗的方法：1、冷盐水支气管灌洗：、冷盐水支气管灌洗：NS 4 C 50ml 出血部位灌洗，出血部位灌洗，3060秒吸出秒吸出 可反复灌洗，平均灌洗量可反复灌洗，平均灌洗量500ml，灌洗间注意键侧肺通气，对支气管血管瘘致大咯血无效灌洗间注意键侧肺通气，对支气管血管瘘致大咯血无效 有学者灌洗液：冷盐水有学者灌洗液：冷盐水500ml肾上腺素肾上腺素34mg第二十页，共三十三页。大咯血大咯血(k xi)(k xi)抢救经支气管镜治疗抢救经支气管镜治疗 经纤支镜止血经纤支镜止血(zh xu)治疗的方法：治疗的方法：2、局部用药、局部用药利用纤支镜对出血灶局部用药利用纤支镜对出血灶局部用药 (1)肾上腺素肾上腺素(12000)5ml or 0.1%肾上腺素肾上腺素0.51ml (2)NS+麻黄素麻黄素30mg (3)鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠 (4)凝血酶凝血酶(1000 u/ml 浓度的溶液浓度的溶液510ml)或纤维蛋白原凝血酶或纤维蛋白原凝血酶(先用先用2纤维蛋白原纤维蛋白原5 10ml 再用再用1000 u/ml 浓度的溶液浓度的溶液510ml)(5)立止血：立止血：2ku 局部注入局部注入第二十一页，共三十三页。大咯血大咯血(k xi)(k xi)抢救经支气管镜治疗抢救经支气管镜治疗 经纤支镜止血治疗的方法：经纤支镜止血治疗的方法：3、气管支气管内激光治疗、气管支气管内激光治疗 适用于肿瘤表面坏死引起的大咯血适用于肿瘤表面坏死引起的大咯血作用：作用：Nd-YAG激光热效应使表面组织层汽化，较深层组织激光热效应使表面组织层汽化，较深层组织 蛋白蛋白(dnbi)凝固，降低激光功率时，则无表面组织汽化，凝固，降低激光功率时，则无表面组织汽化，而而 仅有明显组织蛋白凝固作用。仅有明显组织蛋白凝固作用。注意：注意：对大血管的出血不能用激光治疗控制对大血管的出血不能用激光治疗控制 高度血管性肿瘤用激光治疗易有出血倾向高度血管性肿瘤用激光治疗易有出血倾向第二十二页，共三十三页。大咯血大咯血(k xi)(k xi)抢救经支气管镜治疗抢救经支气管镜治疗 经纤支镜止血治疗的方法：经纤支镜止血治疗的方法：4、气管支气管内冷冻治疗、气管支气管内冷冻治疗 适用于支气管腔内生长的肿瘤适用于支气管腔内生长的肿瘤作用：作用：一氧化二氮冷冻探头置于肿瘤表面或插入肿瘤内部，一氧化二氮冷冻探头置于肿瘤表面或插入肿瘤内部，一般一般(ybn)12分钟，导致组织细胞的坏死和血管收缩分钟，导致组织细胞的坏死和血管收缩 第二十三页，共三十三页。大咯血抢救大咯血抢救(qingji)(qingji)经支气管镜治疗经支气管镜治疗 经纤支镜止血治疗的方法：经纤支镜止血治疗的方法：5、气道内球囊导管置入术、气道内球囊导管置入术作用：作用：新型新型(xnxng)气道内双腔球囊导管压迫、填塞、止血，防窒气道内双腔球囊导管压迫、填塞、止血，防窒息息 经导管开口吸引或冲洗，作为活动性出血的观察经导管开口吸引或冲洗，作为活动性出血的观察 经导管可局部注入止血剂经导管可局部注入止血剂第二十四页，共三十三页。大咯血抢救动脉大咯血抢救动脉(dngmi)(dngmi)栓塞法栓塞法首先：首先：选择性支气管动脉插管、造影：选择性支气管动脉插管、造影：1、术前血常规、出血、凝血、肝肾功能检查、碘过敏试验、术前血常规、出血、凝血、肝肾功能检查、碘过敏试验 2、急救物品、急救物品 3、经皮股动脉穿刺插管，导管送至左主支气管水平的胸主动、经皮股动脉穿刺插管，导管送至左主支气管水平的胸主动 脉，寻找脉，寻找(xnzho)支气管动脉开口，导管出血嵌顿现象，支气管动脉开口，导管出血嵌顿现象，0.51ml 造影剂静注。造影剂静注。出血征象：出血征象：直接征象：直接征象：造影剂从血管内深入肺间质，甚至支气管腔内造影剂从血管内深入肺间质，甚至支气管腔内 间接征象：间接征象：支气管动脉增粗、分支增多扩张、局部呈团状、支气管动脉增粗、分支增多扩张、局部呈团状、网状或丛状，可见动脉瘤样扩张及动脉早期显影网状或丛状，可见动脉瘤样扩张及动脉早期显影第二十五页，共三十三页。大咯血大咯血(k xi)(k xi)抢救动脉栓塞法抢救动脉栓塞法 出血定位后经导管注入栓塞剂出血定位后经导管注入栓塞剂 明胶海绵栓塞剂聚乙烯醇颗粒明胶海绵栓塞剂聚乙烯醇颗粒(PVA)用于末梢用于末梢(msho)小血管栓塞小血管栓塞 螺圈螺圈(coil)或微圈或微圈(microcoil)适用于近端较大血管栓塞适用于近端较大血管栓塞方法：方法：把明胶海绵剪成把明胶海绵剪成1mm的颗粒，其可被吸收，致血管再通的颗粒，其可被吸收，致血管再通 ，同时需准备永久栓塞物与明胶海绵结合使用，永久栓塞，同时需准备永久栓塞物与明胶海绵结合使用，永久栓塞 剂：聚乙烯醇颗粒剂：聚乙烯醇颗粒(PVA)和螺圈和螺圈(coil)。第二十六页，共三十三页。大咯血抢救动脉大咯血抢救动脉(dngmi)(dngmi)栓塞法栓塞法 肺动脉造影与栓塞术肺动脉造影与栓塞术 1、肺动脉参与大咯血少见，在体循环所有供血动脉都栓塞后、肺动脉参与大咯血少见，在体循环所有供血动脉都栓塞后 仍大咯血，应行肺动脉造影，特别是仍大咯血，应行肺动脉造影，特别是肺结核、肺脓肿肺结核、肺脓肿患者患者2、肺动脉出血血管造影阳性征象：、肺动脉出血血管造影阳性征象：动脉瘤、动静脉瘘、动静脉畸形动脉瘤、动静脉瘘、动静脉畸形3、栓塞法：栓塞法：钢圈、微圈直接钢圈、微圈直接(zhji)送入病变内或供血肺动脉分支栓塞送入病变内或供血肺动脉分支栓塞 第二十七页，共三十三页。大咯血抢救动脉大咯血抢救动脉(dngmi)(dngmi)栓塞法栓塞法 动脉栓塞的并发症动脉栓塞的并发症 1、脊髓损伤：、脊髓损伤：单纯支气管动脉造影也可发生单纯支气管动脉造影也可发生 临床表现：临床表现：术后术后23小时出现程度小时出现程度(chngd)不同横断性脊髓炎不同横断性脊髓炎 完全或部分性截瘫、感觉障碍、尿潴留，完全或部分性截瘫、感觉障碍、尿潴留，数天或数月可基本恢复数天或数月可基本恢复 预防：预防：导管尖端逐渐变细导管尖端逐渐变细 导管进入右侧第五肋间动脉需立即退出导管进入右侧第五肋间动脉需立即退出 栓前造影摄片栓前造影摄片 (右侧第五肋间动脉多伴有脊髓根动脉的分支。右侧第五肋间动脉多伴有脊髓根动脉的分支。)第二十八页，共三十三页。大咯血抢救动脉大咯血抢救动脉(dngmi)(dngmi)栓塞法栓塞法 动脉栓塞的并发症动脉栓塞的并发症 2、支气管粘膜坏死：、支气管粘膜坏死：临床表现：临床表现：支气管粘膜局部坏死灶，几周后可自行恢复。支气管粘膜局部坏死灶，几周后可自行恢复。广泛严重的坏死可致支气管塌陷广泛严重的坏死可致支气管塌陷(txin)，病人窒息，病人窒息 原因：原因：小的支气管肺动脉之间的吻合支被栓塞小的支气管肺动脉之间的吻合支被栓塞 预防：预防：凡用能穿过直径不到凡用能穿过直径不到325 um血管的颗粒物质或液体血管的颗粒物质或液体 需慎重。需慎重。第二十九页，共三十三页。大咯血抢救动脉大咯血抢救动脉(dngmi)(dngmi)栓塞法栓塞法 动脉栓塞的并发症动脉栓塞的并发症 3、其他器官的误栓：、其他器官的误栓：原因原因(yunyn)：栓塞剂返流栓塞剂返流 预防：预防：导管尖端固定导管尖端固定 试注造影剂时，有主动脉返流、导管尖端弹出时禁试注造影剂时，有主动脉返流、导管尖端弹出时禁 用栓塞剂，或改用液体栓塞剂用栓塞剂，或改用液体栓塞剂 注射栓塞剂需透视监视下缓慢注入注射栓塞剂需透视监视下缓慢注入第三十页，共三十三页。大咯血大咯血(k xi)(k xi)抢救小结抢救小结 一般一般(ybn)抢救措施抢救措施 止血药物止血药物 纤支镜局部用药纤支镜局部用药 支气管球囊止血支气管球囊止血 动脉栓塞动脉栓塞第三十一页，共三十三页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)大家！大家！第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结大咯血的诊治。作用：抑制纤维蛋白溶酶形成，而抑制纤维蛋白溶解。作用：降低毛细血管通透性，增强毛细血管对损伤的。纤维蛋白原裂解为纤维蛋白。或纤维蛋白原凝血酶(先用2纤维蛋白原5 10ml。作用：Nd-YAG激光热效应使表面组织层汽化，较深层组织。作用：一氧化二氮冷冻探头置于肿瘤表面或插入(ch r)肿瘤内部，。直接征象：造影剂从血管内深入肺间质，甚至支气管腔内。(右侧第五肋间动脉多伴有脊髓根动脉的分支。谢谢大家第三十三页，共三十三页。