医学专题一呼吸系统症状与体格检查.ppt

呼吸系统呼吸系统(hxxtn)(hxxtn)症状及症状及查体查体成都医学院临床(lnchun)(lnchun)医学系内科教研室内科教研室张瑶张瑶第一页，共一百页。发发热热（P1）第二页，共一百页。发热(fr)的概念正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常(zhngchng)范围，称为发热。第三页，共一百页。发热的发生(fshng)机制多数(dush)患者的发热是由于致热源所致，少部分发热原因是由于非致热源性。1.致热源性发热：包括外源性和内源性两大类。第四页，共一百页。(1)外源性致热源外源性致热源外源性致热源外源性致热源 如如微微生生物物病病原原体体及及其其产产物物、炎炎症症渗渗出出物物、无无菌菌性性坏坏死死组组织织、抗抗原原抗抗体体复复合合物物等等，不不能能直直接接作作用用于于体体温温调调节节中中枢枢，而而是是通通过过激激活活血血液液中中的的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核吞噬细胞系统，使其产生(chnshng)(chnshng)并释放内源性致热源引起发热。第五页，共一百页。(2)内源性致热源内源性致热源又称白细胞致热源。通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢，使调定点上移。体温调节中枢对体温加以(jiy)重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。第六页，共一百页。2非致热源性发热非致热源性发热(fr)：体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等；引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。第七页，共一百页。引起发热的病因甚多，临床上可区分(qfn)为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。1感染性发热感染性发热各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。病因(bngyn)与分类第八页，共一百页。2非感染性发热非感染性发热 (1)(1)无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收：机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞(shuns)或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。第九页，共一百页。2非感染性发热非感染性发热 (2)(2)抗原抗原抗体反应抗体反应(fnyng)：风湿热血清病药物热结缔组织病第十页，共一百页。2非感染性发热非感染性发热(fr)(3)(3)内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍(zhng i)(zhng i)：甲状腺功能亢进 重度脱水第十一页，共一百页。2非感染性发热非感染性发热(fr)(4)(4)皮肤散热减少皮肤散热减少(jinsho)(jinsho)：广泛性皮炎鱼鳞癣慢性心力衰竭特点：一般为低热第十二页，共一百页。2非感染性发热非感染性发热(fr)(5)(5)体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常：物理性：中暑 化学性：重度安眠药中毒 机械性：脑出血、脑震荡、颅骨骨折 上述各种原因(yunyn)可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热 特点：高热无汗第十三页，共一百页。2非感染性发热非感染性发热(fr)(6)(6)自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程(guchng)，使产热大于散热，体温升高。多为低热 常伴有自主神经功能紊乱的其他表现 属功能性发热性第十四页，共一百页。发热发热(fr)(fr)的诊断的诊断n n正正正正常常常常体体体体温温温温：正正常常成成人人清清醒醒状状态态口口腔腔体体温温36.337.236.337.2，肛肛温温36.537.736.537.7，腋温腋温腋温腋温36373637n n根据根据根据根据(gnj)(gnj)口表体温的高低可分为口表体温的高低可分为口表体温的高低可分为口表体温的高低可分为n n低热低热低热低热：体温体温37.33837.338n n中等度发热：中等度发热：中等度发热：中等度发热：38.13938.139n n高热高热高热高热：39.14139.141n n超高热超高热超高热超高热：4141以上以上第十五页，共一百页。热热型型n n 稽留热：稽留热：稽留热：稽留热：体体温温(twn)(twn)恒恒定定的的维维持持于于39-4039-40以以上上，达达数数天天或或数数周周，2424小小时时体体温温波波动动范范围围不不超超过过1 1，常常见见于于大大叶叶性性肺肺炎炎、斑斑疹疹伤寒及伤寒高热期。伤寒及伤寒高热期。n n 弛张热：弛张热：弛张热：弛张热：体体温温常常在在3939以以上上，波波动动幅幅度度大大，2424小小时时内内波波动动范范围围超超过过2 2，但但都都在在正正常常水水平平以以上上。常常见见于于败败血血症症、风风湿湿热热、重症肺结核等。重症肺结核等。第十六页，共一百页。热热型型n n间歇热：间歇热：间歇热：间歇热：体体 温温 骤骤 升升 至至 高高 峰峰 后后 持持 续续 数数 小小 时时，又又 迅迅 速速 降降 至至 正正 常常(zhngchng)(zhngchng)水水平平，无无热热期期可可持持续续至至数数天天，高高热热期期与与无无热热期期反反复复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。n n 波状热：波状热：波状热：波状热：体体温温逐逐渐渐上上升升达达3939或或以以上上，数数天天后后又又逐逐渐渐下下降降至至正正常常水水平平，持持续续数数天天后后又又逐逐渐渐升升高高，如如此此反反复复多多次次，常常见见于于布布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。第十七页，共一百页。热热型型n n回归热：回归热：回归热：回归热：体体温温急急骤骤升升至至3939或或以以上上，持持续续数数天天后后又又骤骤然然下下降降至至正正常常水水平平，高高热热期期无无热热期期各各持持续续若若干干天天后后规规律律性性交交替替一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。n n不规则热：不规则热：不规则热：不规则热：发发热热无无一一定定规规则则(guz)(guz)，常常见见于于结结核核、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、风湿热等。风湿热等。第十八页，共一百页。发热发热(fr)(fr)常见症状和体征（一）常见症状和体征（一）n n、寒寒寒寒战战战战：常常见见于于大大叶叶性性肺肺炎炎、败败血血症症、急急性性胆胆囊囊炎炎、急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎、疟疟疾疾、输血反应等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。输血反应等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。n n、胸胸胸胸痛痛痛痛、咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、咯咯咯咯痰痰痰痰、胸胸胸胸闷闷闷闷：提提示示肺肺部部感感染染如如支支气气管管炎炎、肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿、胸胸膜膜炎炎等等，可可有有相相应应体体征征如如干干湿湿罗罗音音、胸胸水水征征等等，呼呼吸吸 次次分分，缺氧明显缺氧明显(mngxin)(mngxin)警惕警惕ARDSARDS。n n、发发发发热热热热伴伴伴伴有有有有腹腹腹腹痛痛痛痛、腹腹腹腹泻泻泻泻、恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐：提提示示消消化化系系统统感感染染如如急急性性胃胃肠肠炎炎、胆胆囊囊炎炎、阑阑尾尾炎炎、急急性性胰胰腺腺炎炎、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎、克克隆隆氏氏病病、肠肠结结核核等等，肝肝硬硬化化患患者者发发热热伴伴有有腹腹痛痛应应考考虑虑原原发发性性腹腹膜膜炎炎。应应注注意意肺肺炎炎可可表表现现为为发发热热、腹腹痛痛，而而无无咳咳嗽嗽咯咯痰等表现。痰等表现。n n、发发发发热热热热伴伴伴伴有有有有头头头头痛痛痛痛、呕呕呕呕吐吐吐吐（尤尤尤尤其其其其喷喷喷喷射射射射性性性性呕呕呕呕吐吐吐吐）、脑脑脑脑膜膜膜膜刺刺刺刺激激激激征征征征提提示示中中枢枢系系统统感感染染如如脑脑膜膜炎炎、脑脑炎炎、脑脑脓脓肿肿。如如伴伴有有精精神神改改变变、颅颅神神经经受受损损表表现现提示结核性脑膜炎。提示结核性脑膜炎。n n、发发发发热热热热伴伴伴伴有有有有黄黄黄黄疸疸疸疸见见于于急急性性肝肝炎炎，如如同同时时伴伴有有腹腹痛痛考考虑虑急急性性胆胆囊囊炎炎，伴伴有有贫血考虑急性溶血性贫血。贫血考虑急性溶血性贫血。第十九页，共一百页。发热发热(fr)(fr)常见症状和体征（二）常见症状和体征（二）6 6、发热伴有皮疹，常见于：、发热伴有皮疹，常见于：、发热伴有皮疹，常见于：、发热伴有皮疹，常见于：（）、发发发发疹疹疹疹性性性性传传传传染染染染病病病病：发发热热日日后后出出现现皮皮疹疹，见见于于水水痘痘，2 2日日后后出出现现皮皮疹疹，见见于于猩猩红红热热，日日后后出出现现皮皮疹疹见见于于天天花花，日日后后出出现现皮皮疹疹，见见于于麻麻疹疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。（）、其它内科疾病：（）、其它内科疾病：（）、其它内科疾病：（）、其它内科疾病：、发发热热伴伴环环行行红红斑斑、结结节节性性红红斑斑、游游走走性性关关节节痛痛、心心脏脏杂杂音音、肾肾脏脏损损害等见于风湿热。害等见于风湿热。、发发热热于于用用药药后后一一周周左左右右发发生生，用用药药后后感感染染控控制制体体温温正正常常，但但再再次次出出现现发发热热伴伴有有对对称称性性皮皮疹疹、瘙瘙痒痒、关关节节肌肌肉肉酸酸痛痛应应考考虑虑药药物物热热，此此时时白白细细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。、不不规规则则热热型型伴伴有有面面部部蝶蝶型型红红斑斑、多多型型性性红红斑斑、关关节节肌肌肉肉痛痛、多多脏脏器器损损害害支支持持系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮，可可有有相相应应免免疫疫系系统统检检查查异异常常如如阳阳性性(yngxng)(yngxng)等。等。、败败血血症症：常常见见于于金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌败败血血症症，皮皮疹疹特特点点为为出出血血性性丘丘疹疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。第二十页，共一百页。发热常见发热常见(chnjin)(chnjin)症状和体征（三）症状和体征（三）7 7、发热伴有明显出血倾向：、发热伴有明显出血倾向：、发热伴有明显出血倾向：、发热伴有明显出血倾向：（）流流流流行行行行性性性性出出出出血血血血热热热热：特特点点为为高高热热，头头痛痛、腰腰痛痛、全全身身痛痛（三三痛痛），面面红红、颈颈红红、胸胸部部红红（三三红红），醉醉酒酒貌貌，出出血血倾向，肾脏损害等。倾向，肾脏损害等。（）钩钩钩钩端端端端螺螺螺螺旋旋旋旋体体体体病病病病：发发热热伴伴有有出出血血倾倾向向，同同时时有有寒寒战战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。（）血血血血液液液液系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病：高高热热伴伴有有出出血血、贫贫血血、肝肝脾脾淋淋巴巴结结肿肿大大考考虑虑血血液液系系统统疾疾病病如如急急性性(jxng)(jxng)白白血血病病、恶恶性性组组织织细细胞胞增增生症、急性生症、急性(jxng)(jxng)血小板减少性紫癜。血小板减少性紫癜。（）发发发发热热热热、四四四四肢肢肢肢皮皮皮皮肤肤肤肤对对对对称称称称性性性性出出出出血血血血性性性性皮皮皮皮疹疹疹疹、关关关关节节节节痛痛痛痛、腹腹腹腹痛痛痛痛、血尿考虑过敏性紫癜。血尿考虑过敏性紫癜。血尿考虑过敏性紫癜。血尿考虑过敏性紫癜。第二十一页，共一百页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查n n血血血血白白白白细细细细胞胞胞胞及及及及中中中中性性性性比比比比例例例例增增增增高高高高提提示示细细菌菌感感染染，淋淋巴巴比比例例增增高高提提示示病病毒毒感感染染，幼幼稚稚细细胞胞增增多多(zn(zn du)du)提提示示白白血血病病，异性淋巴细胞增多异性淋巴细胞增多(zn du)(zn du)提示传单提示传单n n尿常规尿常规尿常规尿常规n n便常规便常规n n其它：其它：根据病史、症状、体征提供做相应检查。根据病史、症状、体征提供做相应检查。第二十二页，共一百页。发热发热(fr)(fr)的处理的处理n n、监测病情变化，注意生命体征，尤其已有循环衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更应严密监测，同时积极寻找病因，进行对因治疗n n、降温、降温n n（）物理降温：冰袋（）物理降温：冰袋n n（）药药物物降降温温；阿阿司司匹匹林林、安安痛痛定定、柴柴胡胡、阿阿沙吉尔等沙吉尔等n n（）高热伴有惊厥可给予人工冬眠（）高热伴有惊厥可给予人工冬眠(dngmin)(dngmin)治疗。治疗。n n（）其它：支持治疗。（）其它：支持治疗。第二十三页，共一百页。发热发热(fr)(fr)病人注意事项病人注意事项 应避免大量应用退热药物，尤其对于老年病人，以免脱水、循环衰竭 关于(guny)(guny)抗生素的应用：应在病因明确或有证据支持感染的前提下应用，不可滥用。第二十四页，共一百页。发发绀绀（P2）第二十五页，共一百页。血液血液(xuy)(xuy)中脱氧血红蛋白增多或中脱氧血红蛋白增多或 血中含有异常血红蛋白衍生物血中含有异常血红蛋白衍生物 -皮肤、粘膜呈青紫色。皮肤、粘膜呈青紫色。舌、口唇、鼻尖舌、口唇、鼻尖(bjin)、颊部、甲床等颊部、甲床等 皮肤较薄皮肤较薄 色素较少色素较少毛细血管丰富毛细血管丰富末梢部位末梢部位定定 义义第二十六页，共一百页。发绀发绀(fgn)(fgn)(fgn)(fgn)（cyanosiscyanosis）第二十七页，共一百页。脱氧脱氧(tu yng)(tu yng)血红蛋白血红蛋白 50g/L 50g/L 引起发绀引起发绀 严重贫血严重贫血 60g/L 心排出量的心排出量的1/31/3时时发绀。发绀。如先天性心脏病如先天性心脏病 （一）中心(zhngxn)性发绀第二十九页，共一百页。指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所造成的发绀。增加所造成的发绀。1.1.淤血性淤血性 血流缓慢，单位时间内氧的利用血流缓慢，单位时间内氧的利用 增加。如右心功能不全增加。如右心功能不全2.2.缺血性缺血性 循环血量不足，肢体循环血量不足，肢体(zht)(zht)动脉闭塞动脉闭塞 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。3.3.周围毛细血管收缩周围毛细血管收缩 如寒冷如寒冷 （二）周围(zhuwi)性发绀第三十页，共一百页。（三）混合性发绀(fgn)中心性与周围性发绀同时中心性与周围性发绀同时(tngsh)(tngsh)并存并存多见于全心衰。多见于全心衰。第三十一页，共一百页。:二、异常血红蛋白二、异常血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)血症血症 由于血红蛋白结构异常，使部分红由于血红蛋白结构异常，使部分红细胞失去携氧能力。细胞失去携氧能力。高铁血红蛋白高铁血红蛋白 30g/L30g/L 引起引起(ynq)(ynq)发绀发绀 硫化血红蛋白硫化血红蛋白 5g/L5g/L 引起引起(ynq)(ynq)发绀发绀 异常血红蛋白异常血红蛋白 外周血外周血 绝对量绝对量第三十二页，共一百页。:1.1.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 （FeFe+FeFe+）先天性：先天性：自幼出现，有家族史，自幼出现，有家族史，特发性：特发性：多见于女性，与月经周期有关多见于女性，与月经周期有关 继发性：继发性：-药物或化学中毒药物或化学中毒(zhng d)(zhng d)-肠原性肠原性 特点：特点：急骤出现、暂时性、病情严重急骤出现、暂时性、病情严重;氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色 ;静脉注射亚甲蓝、维生素静脉注射亚甲蓝、维生素C C或硫代硫酸钠或硫代硫酸钠 可使青紫消退。可使青紫消退。第三十三页，共一百页。:2.2.硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 有致高铁血红蛋白血症的药物有致高铁血红蛋白血症的药物 或化学物质存在或化学物质存在(cnzi)(cnzi)同时有便秘或服用硫化物。同时有便秘或服用硫化物。持续时间长，持续时间长，一旦形成不能恢复一旦形成不能恢复第三十四页，共一百页。:临床表现临床表现 中心中心(zhngxn)(zhngxn)性发绀性发绀 周围性发周围性发绀绀发绀部位发绀部位 全身性全身性 肢体末稍肢体末稍 （皮肤、黏膜皮肤、黏膜）下垂部位下垂部位皮肤温度皮肤温度 温暖温暖 冷冷按摩或加温按摩或加温 无变化无变化(binhu)(binhu)消失消失杵状指杵状指 常有常有 少见少见红细胞数红细胞数 增多增多 正常正常动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 降低降低 正常正常第三十五页，共一百页。:脱氧血红蛋白血症脱氧血红蛋白血症 可有呼吸困难可有呼吸困难(h x kn(h x kn nn)nn)异常血红蛋白血症异常血红蛋白血症 常无呼吸困难常无呼吸困难临床表现临床表现第三十六页，共一百页。n n一、有无与发绀相关的疾病史n n1.发病情况发病年龄、起病时间、心、肺疾病病史、发绀出现快慢(kuimn)(kuimn)n n2.用药及饮食情况服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史问诊要点(yodin)(yodin)第三十七页，共一百页。:二、区分中心性与周围性发绀中心性发绀：躯干(qgn)(qgn)为主周围性发绀：四肢末梢为主第三十八页，共一百页。咳嗽咳嗽(ksu)(ksu)、咳痰、咳痰（P4）第三十九页，共一百页。概念(ginin)(ginin)n n 咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽是人体保护性反射动作。通过(tnggu)(tnggu)咳嗽可咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。成为临床病征。n n 咳痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体咳痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。第四十页，共一百页。咳嗽的发病咳嗽的发病(f bng)(f bng)机理机理n n呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉(gnju)(gnju)纤维喉下神经、膈神经、脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。延髓(yn su)咳嗽中枢第四十一页，共一百页。咳嗽咳嗽(k su)(k su)(k su)(k su)发病原因发病原因1.1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等出血等刺激咽喉或支气管粘膜刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽3.3.心脏疾病：心功能不全心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺泡内或肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽咳嗽4.4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓刺激延髓(ynsu)(ynsu)咳咳嗽中枢嗽中枢引起咳嗽引起咳嗽第四十二页，共一百页。咳嗽咳嗽(k su)(k su)(k su)(k su)的临床表现及其意义的临床表现及其意义1.咳嗽的性质：（1 1）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期急性咽喉炎、支气管炎、早期(zoq)(zoq)肺结核等。肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。第四十三页，共一百页。咳嗽咳嗽(k su)(k su)(k su)(k su)的临床表现及其意义的临床表现及其意义2.2.咳嗽的时间与节律：咳嗽的时间与节律：（1 1）骤起咳嗽：）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）炎症等）（2 2）慢性咳嗽）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等：慢支炎、支扩等（3 3）发作）发作(fzu)(fzu)性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4 4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等（5 5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等肿等第四十四页，共一百页。咳嗽咳嗽(k su)(k su)(k su)(k su)的临床表现及其意义的临床表现及其意义3.3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性（1 1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症）咳嗽声音嘶哑：声带炎症(ynzhng)(ynzhng)或肿瘤等或肿瘤等（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3 3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等第四十五页，共一百页。咳嗽咳嗽(k su)(k su)(k su)(k su)的临床表现及其意义的临床表现及其意义4.4.痰液的性质和痰量：痰液的性质和痰量：n n 粘液性、浆液粘液性、浆液(jingy)(jingy)性、粘液脓性、脓性性、粘液脓性、脓性n n 浆液血性、血性n n铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌）n n 灰绿色灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）红砖色痰（克雷伯杆菌）n n 痰量：少量、中量、大量第四十六页，共一百页。咳嗽咳嗽(k su)(k su)(k su)(k su)的临床表现及其意义的临床表现及其意义5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征n n（1 1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）n n（2 2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）n n（3 3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）n n（4 4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）n n（5 5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔(xingqing)(xingqing)积液等）积液等）n n（6 6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）n n（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等第四十七页，共一百页。咯咯血血（P6）第四十八页，共一百页。咯血咯血(kxi)(kxi)n n咯血的概念咯血的概念n n咯血的鉴别咯血的鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断n n咯血的病因与发病机制咯血的病因与发病机制n n咯血的临床表现咯血的临床表现n n咯血的伴随症状咯血的伴随症状n n咯血的问诊要点咯血的问诊要点第四十九页，共一百页。一、概念一、概念(ginin)(ginin)n n咯血咯血:是是是是 指指指指喉喉及及喉喉以下以下呼吸呼吸呼吸呼吸(hx)(hx)(hx)(hx)道任何部道任何部道任何部道任何部 位的出血，经位的出血，经位的出血，经位的出血，经口口排出排出 喉喉第五十页，共一百页。二、鉴别二、鉴别(jinbi)诊断：诊断：1、口腔、咽、鼻出、口腔、咽、鼻出血：血：口腔、咽部出血可观察口腔、咽部出血可观察到局部出血灶。到局部出血灶。鼻鼻腔腔出出血血：特特别别是是鼻鼻腔腔后后部部出出血血时时易易误误诊诊为为咯咯血血(k xi)，鼻鼻咽咽镜镜检检查查可可见见血血液液从从后后鼻鼻孔孔沿沿咽咽壁壁下流下流.咽部有异物感咽部有异物感2、呕血、呕血第五十一页，共一百页。咯血咯血 呕血呕血(uxu)病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变,胃癌胃癌出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液反应反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 没有没有 有有出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰咯血与呕血咯血与呕血(uxu)的鉴别的鉴别第五十二页，共一百页。三、病因与发病三、病因与发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制n n1、支气管疾病、支气管疾病(jbng)(jbng)n n2 2、肺部疾病、肺部疾病n n3、心肺血管疾病心肺血管疾病n n4 4、其他、其他第五十三页，共一百页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)与发病机制与发病机制n n1、支气管疾病、支气管疾病n n支气管扩张支气管扩张：90%的患者有咯血的患者有咯血(kxi)(kxi)的症的症状。血管弹性纤维破坏、管壁薄厚不均、状。血管弹性纤维破坏、管壁薄厚不均、血管瘤形成时会发生大咯血血管瘤形成时会发生大咯血(kxi)(kxi)。第五十四页，共一百页。病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制支气管肺癌支气管肺癌：小量：小量(xioling)(xioling)咯血咯血第五十五页，共一百页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)与发病机制与发病机制n n慢性慢性(mnxng)(mnxng)阻塞性肺病阻塞性肺病n n支气管内膜结核支气管内膜结核第五十六页，共一百页。病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制n n支气管疾病咯血机制1.1.损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜(ninm)(ninm)2.2.病灶处毛细血管通透病灶处毛细血管通透性增高性增高3.3.黏膜下血管破裂第五十七页，共一百页。病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制n n2 2、肺部疾病肺部疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)肺结核肺结核：多见于：多见于：多见于：多见于浸润型肺结核、慢浸润型肺结核、慢浸润型肺结核、慢浸润型肺结核、慢纤洞、干酪性肺炎。纤洞、干酪性肺炎。纤洞、干酪性肺炎。纤洞、干酪性肺炎。第五十八页，共一百页。病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制 机制：机制：机制：机制：毛毛细细血血管管渗渗透透性性增增高高，血血液液渗渗出出，使使痰痰中中带带血或小血块血或小血块 侵蚀血管，管壁破裂时引起中等量咯血侵蚀血管，管壁破裂时引起中等量咯血侵蚀血管，管壁破裂时引起中等量咯血侵蚀血管，管壁破裂时引起中等量咯血空空空空洞洞洞洞壁壁壁壁肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉分分分分支支支支形形形形成成成成(xngchng)(xngchng)的的的的血血血血管管管管瘤瘤瘤瘤破破破破裂裂裂裂引引引引起大咯血起大咯血起大咯血起大咯血结核钙化滑破血管结核钙化滑破血管结核钙化滑破血管结核钙化滑破血管第五十九页，共一百页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)与发病机制与发病机制肺炎、肺脓肿肺炎、肺脓肿肺炎、肺脓肿肺炎、肺脓肿 肺肺肺肺炎炎炎炎球球球球菌菌菌菌肺肺肺肺炎炎炎炎、葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌(p(p(p(p to to to to qi qi qi qi jn)jn)jn)jn)肺肺肺肺 炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌 肺炎肺炎肺炎肺炎第六十页，共一百页。病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制n n 恶性肿瘤肺转移恶性肿瘤肺转移 鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌(n(n(n(n i)i)i)i)、结肠直肠癌、前列腺癌、结肠直肠癌、前列腺癌、结肠直肠癌、前列腺癌、结肠直肠癌、前列腺癌、绒毛膜上皮癌、恶绒毛膜上皮癌、恶绒毛膜上皮癌、恶绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、睾丸畸胎瘤性葡萄胎、睾丸畸胎瘤性葡萄胎、睾丸畸胎瘤性葡萄胎、睾丸畸胎瘤 以后三者咯血率最高以后三者咯血率最高以后三者咯血率最高以后三者咯血率最高第六十一页，共一百页。肺部疾病咯血肺部疾病咯血(kxi)(kxi)机制机制1.1.毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高2.2.小血管小血管小血管小血管(xugun)(xugun)破裂破裂破裂破裂3.3.小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 4.4.动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂 第六十二页，共一百页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)与发病机制与发病机制n n3、心肺血管心肺血管(xugun)(xugun)疾病疾病n n肺淤血：肺淤血：常见于二尖瓣狭窄，常见于二尖瓣狭窄，常见于二尖瓣狭窄，常见于二尖瓣狭窄，此外某些先心病如房缺、此外某些先心病如房缺、此外某些先心病如房缺、此外某些先心病如房缺、动脉导管未闭、急动脉导管未闭、急动脉导管未闭、急动脉导管未闭、急性左心衰竭等性左心衰竭等性左心衰竭等性左心衰竭等n n肺栓塞肺栓塞n n肺出血肺出血-肾炎综合征肾炎综合征二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)第六十三页，共一百页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)n n4 4、其他少见疾病、其他少见疾病：子宫子宫子宫子宫(zgng)(zgng)内膜异位症、替代性月经内膜异位症、替代性月经内膜异位症、替代性月经内膜异位症、替代性月经等。等。等。等。n n5、咯血同时伴有其他部位的出血的疾病：、咯血同时伴有其他部位的出血的疾病：急性传染病急性传染病急性传染病急性传染病：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热血液病：血液病：血液病：血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病血小板减少性紫癜、白血病、血友病血小板减少性紫癜、白血病、血友病血小板减少性紫癜、白血病、血友病结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病：SLESLE、结节性多动脉炎等结节性多动脉炎等结节性多动脉炎等结节性多动脉炎等第六十四页，共一百页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)总结总结:n n根据近年来国内外的文献报告：根据近年来国内外的文献报告：n n我我国国咯咯血血的的原原因因主主要要见见于于：肺肺结结核核（52.9%）支支 气气 管管 扩扩 张张(kuzhng)(kuzhng)症症（22.7%）肺肺 癌癌（66%）肺肺 炎炎（31%）n n国外咯血的原因主要见于：结核病（国外咯血的原因主要见于：结核病（44%）炎症性肺疾病（）炎症性肺疾病（43%）癌症（）癌症（7%）其）其他（他（26%）第六十五页，共一百页。四、临床表现四、临床表现n n1 1、年龄、年龄(ninlng)(ninlng)(ninlng)(ninlng)：青壮年：青壮年：肺结核、支扩、肺结核、支扩、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)多见。多见。40岁以上，吸烟史：岁以上，吸烟史：支气管肺癌多见。支气管肺癌多见。第六十六页，共一百页。临床表现临床表现2 2、咯血、咯血(k xi)(k xi)(k xi)(k xi)量：量：目前咯血的量无普遍目前咯血的量无普遍(pbin)公认的标准：公认的标准：小量咯血小量咯血：100ml/24h中量咯血中量咯血：100ml500ml/24h大咯血大咯血：24小时咯血量小时咯血量500毫升以上毫升以上或一次咯血或一次咯血100毫升以上。毫升以上。第六十七页，共一百页。临床表现临床表现1.1.鲜红色：鲜红色：鲜红色：鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿肺结核、支气管扩张症、肺脓肿肺结核、支气管扩张症、肺脓肿肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病、出血性疾病、出血性疾病、出血性疾病2.2.暗红色：暗红色：暗红色：暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞二尖瓣狭窄、肺梗塞二尖瓣狭窄、肺梗塞二尖瓣狭窄、肺梗塞 3.3.铁锈色血痰：铁锈色血痰：铁锈色血痰：铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血 4.4.砖红色砖红色砖红色砖红色(hngs)(hngs)胶冻样血痰：胶冻样血痰：胶冻样血痰：胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎 5.5.粉红色泡沫样血痰：粉红色泡沫样血痰：粉红色泡沫样血痰：粉红色泡沫样血痰：左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 6.6.脓血痰：脓血痰：脓血痰：脓血痰：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3 3、咯血的颜色、咯血的颜色(yns)(yns)与性状与性状：第六十八页，共一百页。五、伴随五、伴随(bn su)(bn su)(bn su)(bn su)症状症状n n发热：发热：发热：发热：肺结核、肺炎、肺脓肿肺结核、肺炎、肺脓肿肺结核、肺炎、肺脓肿肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、流行性出血热、流行性出血热、流行性出血热n n胸痛：胸痛：胸痛：胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌n n呛咳呛咳：支气管肺癌、支气管肺炎支气管肺癌、支气管肺炎支气管肺癌、支气管肺炎支气管肺癌、支气管肺炎n n脓痰：脓痰：脓痰：脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎n n皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)：血液病、流行性出血热、结缔组织病血液病、流行性出血热、结缔组织病血液病、流行性出血热、结缔组织病血液病、流行性出血热、结缔组织病n n黄疸：黄疸：黄疸：黄疸：肺梗死、大叶性肺炎肺梗死、大叶性肺炎肺梗死、大叶性肺炎肺梗死、大叶性肺炎第六十九页，共一百页。六、问诊要点六、问诊要点(yodin)(yodin)(yodin)(yodin)n n咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的n n发病年龄、性别、病程发病年龄、性别、病程n n咯血量、颜色、是否咯血量、颜色、是否(sh fu)(sh fu)(sh fu)(sh fu)咳痰、痰量及其咳痰、痰量及其性状与嗅味性状与嗅味n n伴随症状伴随症状第七十页，共一百页。胸部(xinb)(xinb)检查第七十一页，共一百页。胸部(xin b)(xin b)体表标志及分区 骨骼标志胸骨柄胸骨柄胸骨体胸骨体胸骨角胸骨角剑突剑突肋骨和肋间隙肋骨和肋间隙(jinx)肩胛骨肩胛骨肩胛下角肩胛下角肋脊角肋脊角第七十二页，共一百页。胸部(xin b)(xin b)体表标志及分区 胸部九条线前正中线前正中线胸骨线胸骨线胸骨旁线胸骨旁线锁骨锁骨(sug)中线中线腋前线腋前线腋中线腋中线腋后线腋后线肩胛线肩胛线后正中线后正中线第七十三页，共一百页。胸部体表标志及分区(fn q)(fn q)胸部四窝和背部四区胸骨上窝胸骨上窝锁骨锁骨(sug)上窝上窝锁骨下窝锁骨下窝腋窝腋窝肩胛上区肩胛上区肩胛区肩胛区肩胛间区肩胛间区肩胛下区肩胛下区第七十四页，共一百页。胸壁检查(jinch)(jinch)-皮下气肿n肋骨肋骨(lig)骨折骨折n医源性医源性n产气荚膜杆菌感染产气荚膜杆菌感染第七十五页，共一百页。胸壁