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    医学专题一子宫部位的异常妊娠.ppt

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    医学专题一子宫部位的异常妊娠.ppt

    心件硬件(yn jin)软件(run jin)蔓延一种(y zhn)基本文化责任责任嘉善第一人民医院嘉善第一人民医院 马永珍马永珍第一页,共五十页。子宫子宫(zgng)部位的异常妊娠部位的异常妊娠第二页,共五十页。前言前言(qin yn)异位(y wi)妊娠通常指受精卵子宫体腔的外着床,其中输卵管妊娠占90%,因此常以宫外孕代言。但随着子宫部位的异位(y wi)妊娠发病率逐渐增高,而临床表现各异,早期及易漏诊,在人工流产时或自然流产时发生不可控制的大出血。最终切除子宫失去生育功能,因此导致的治疗纠纷屡有发生,临床医生因提高对本病的认识。第三页,共五十页。子宫部位子宫部位(bwi)的异常妊娠的异常妊娠一、宫颈(n jn)妊娠二、宫颈峡部妊娠三、残角子宫妊娠四、宫角妊娠五、子宫壁妊娠六、子宫憩室妊娠七、子宫小囊妊娠八、剖宫产后子宫疤痕妊娠第四页,共五十页。子宫子宫(zgng)部位的异常妊娠一:宫颈妊娠部位的异常妊娠一:宫颈妊娠一、定义宫颈妊娠是指受精卵在宫颈内的宫颈粘膜内,也就是孕卵在子宫颈内(即组织学内口以下(yxi)的宫颈内膜)着床和发育。第五页,共五十页。第六页,共五十页。宫颈宫颈(n jn)妊娠:妊娠:二、发二、发病率病率1:18000次正常妊娠,十分罕见,但近年来有所升高(shn o),原因可能与辅助生殖技术的广泛开展有关。第七页,共五十页。宫颈宫颈(n jn)妊娠:三、病妊娠:三、病因因1、凡子宫颈内的开大的先决条件下,构成前置胎盘的原因均可成为子宫颈妊娠的原因。2、子宫内膜纤毛运动抗进,子宫过度收缩,子宫内膜炎,过度刮宫,严重宫腔粘连,高龄经产。3、人工流产,中期引产,剖宫产。4、辅助生育(shngy)技术。5、子宫发育不良,内分泌失调,子宫畸形,子宫肌瘤造成子宫内腔变形。第八页,共五十页。宫颈妊娠宫颈妊娠(rnshn):四、四、临床临床特点特点(1)妊娠早期阴道无痛性出血,因胚胎附着部位胎盘绒毛分离出血时,血直接外流,不刺激宫缩,故出血为无痛性;但有时亦可因宫颈迅速扩张伴轻微的下腹坠痛。(2)出血时间早,在孕5周左右,一般在孕78周出血占多数,也有在未到下次(xi c)经期前或经期时出血的。(3)常出血多而凶猛,对子宫收缩剂无效,故常出现难以控制的大出血。第九页,共五十页。宫颈妊娠宫颈妊娠(rnshn):盆腔检查特点:盆腔检查特点(1)子宫颈形状改变:宫颈增大而子宫体保持正常大小和硬度,呈葫芦形。开始时子宫颈在短期内变软变蓝紫色,宫口扩张,随宫颈妊娠继续发展,子宫颈呈圆锥体样肿物,子宫口呈凹入的孔状,子宫颈充血、变软,有面团感,宫颈可见到或触及宫颈管内(un ni)的胎盘组织。(2)阴道内常有粘稠暗红分泌物,混有血液,似不可避免流产,其区别是胚胎组织与子宫颈紧密相连,胚胎组织虽堵在宫颈管内,但进一步检查可发现宫颈内口仍闭合,以手指插入做检查,尤其在试图取出颈管内组织时,可能造成大出血。第十页,共五十页。宫颈妊娠宫颈妊娠(rnshn):五、诊断:早期诊断较困难,易误诊宫颈宫颈(n n j jn n)妊娠的临床诊断标准:妊娠的临床诊断标准:(1)停经一段时间后,出现阴道出血,但无急性腹痛;(2)宫颈软,不成比例的增大,其大小可以大于或等于子宫体的大小;(3)胚胎完全种植在子宫颈管内;(4)宫颈内口闭,宫颈外口部分扩张。B超有助于诊断。第十一页,共五十页。宫颈妊娠:病理诊断宫颈妊娠:病理诊断(zhndun)的的标准标准(1)在胎盘着床部位一定(ydng)要有宫颈腺体;(2)胎盘组织必须紧密附着在宫颈上;(3)全部或部分胎盘必须位于子宫动脉入口下,或 低于子宫前腹膜反折处;(4)子宫腔内无妊娠物。第十二页,共五十页。宫颈妊娠宫颈妊娠(rnshn):鉴别诊:鉴别诊断断宫颈妊娠应与下列疾病鉴别:1难免或不全流产:均系宫腔内妊娠,多伴有阵缩痛,胚胎组织如已排入官颈管内,则宫颈内口一定开张。妊娠物易于清除,刮出后出血停止或减少,宫缩剂对止血有效。2前置胎盘:多附着在宫颈管内口以上,宫颈外口不开张,流血出现时间较晚,多在中孕期以后。3子宫颈肌瘤和粘膜下肌瘤。4滋养细胞肿瘤及其他宫颈恶性肿瘤,应有相应(xingyng)症状和肿瘤主要特征。第十三页,共五十页。宫颈妊娠:宫颈妊娠:治疗:处理原则是尽快治疗:处理原则是尽快(jnkui)终止妊娠。终止妊娠。方法:方法:1、宫颈管妊娠流产术。(1)宫颈管搔刮术。(2)手指(shuzh)分离宫颈管内胎囊、蜕膜后用卵圆钳夹出。在输血、输液的条件下进行在输血、输液的条件下进行。第十四页,共五十页。宫颈宫颈(n jn)妊妊娠:娠:方法:2、保守性治疗(zhlio)(1)髂内动脉结扎术(2)宫颈环扎术(3)子宫动脉下行支结扎术(4)宫颈管填塞术第十五页,共五十页。宫颈宫颈(n jn)妊妊娠:娠:方法:3、化学药物治疗:关键在于早期诊断,及时用药。MTX 0.5lmg/kg肌注或静注,共用4次,隔日(r)一次,交替使用四氢叶酸(CF)0.1m/kg以减少副作用;单次MTX 50mg肌注,不用CF;单次MTX50rng在阴道B超引导下羊膜腔内滴注。第十六页,共五十页。MTX作用作用(zuyng)特特点:点:羊膜腔内注射MTX可直接杀死胚胎组织(zzh);药物浓度高,作用强;HCG下降快;用药量少,疗程短,全身反应轻,胚胎组织自然脱落;不影响宫颈机能等。如有胎心可羊膜囊注射20%氯化钾,使胎心消失后给予MTX治疗。第十七页,共五十页。宫颈宫颈(n jn)妊娠妊娠 方法:4、根治治疗无生育要求的患者,不考虑孕周,行全子宫切除术,以免(ymin)失血性休克和感染。第十八页,共五十页。子宫部位的异常子宫部位的异常(ychng)妊娠二:子宫峡部妊妊娠二:子宫峡部妊娠娠子宫(zgng)峡部妊娠也称宫颈峡部妊娠,是指孕卵种植于组织学内口以上(子宫(zgng)体与子宫(zgng)颈交界部位:妊娠者10cm,未妊娠者1cm),解剖学内口以下的峡部。本病可能与孕卵发育迟缓有关。它不同于宫颈妊娠,后者是指孕卵种植于组织学内口以下的宫颈粘膜,但由于两者的着床部位毗邻,其临床症状及体征相似。因两者管腔均狭小,故常致早期流产,临床有停经,早期反复阴道出血,检查时颈管也可有膨大。第十九页,共五十页。子宫峡部妊娠治疗:一旦拟诊子宫峡部妊娠,如孕周较小、阴道出血不多,可先用甲氨蝶呤治疗,待胚胎死亡后再清宫;如出血多而患者(hunzh)又要求保留子宫时,可结扎髂内动脉,然后经阴道清除胚胎,或切开子宫下段,清除胚胎后再修补。如上述治疗无效或有活动性大出血时可考虑切除子宫。本病确诊有赖于病理检查,及早作B超检查可能有助本病的早期诊断,确诊均以最后病理证实。第二十页,共五十页。子宫部位的异常子宫部位的异常(ychng)妊娠妊娠 三:残角子宫妊三:残角子宫妊娠娠发病率:发生率是总妊娠(rnshn)的1/10万。但国内近10年报道己具有200余例。各地均陆续见有报道。患者(hunzh)有停经史,多在68周,突发下腹疼痛,严 重时伴头晕、恶心、冷汗等休克症状。第二十一页,共五十页。残角子宫残角子宫(zgng)妊娠:妊娠:一、定义:一、定义:子宫残角为先天发育畸形,常为一侧副中肾管发育不全。残角子宫妊娠按其有无宫腔以及(yj)是否与正常子宫相通分为三型:I型为残角子宫宫腔与正常子宫的宫腔相通者;II型为不通者;III型为无宫腔者。一般残角子宫妊娠以 II型者多见第二十二页,共五十页。残角子宫残角子宫(zgng)妊娠:妊娠:二、病因二、病因残角子宫妊娠(rnshn)是指受精卵种植在残角子宫内,随之生长发育。残角子宫妊娠(rnshn)的受精方式可能为:精子可进入对侧输卵管,经腹腔游走,在患侧输卵管内与卵子结合;受精卵从对侧经腹腔游走到残角子宫,此时黄体常位于与残角子宫不相连的那侧卵巢;卵子可来自同侧卵巢。第二十三页,共五十页。残角子宫妊娠残角子宫妊娠(rnshn):三、诊断三、诊断残角子宫妊娠术前诊断率低于50%,而误诊率甚高。遇人工流产无胚胎组织刮出;中孕引产失败;晚期妊娠者对大剂量催产素引产无反应者;B超;MRI。残角子宫妊娠的诊断检查:超声检查和磁共振成像检查可协助诊断:残角子宫妊娠的胎囊位于同侧圆韧带附着点的内侧,而输卵管妊娠的胎囊位于同侧圆韧带附着外侧。国内也有残角子宫双胎妊娠和宫内与残角子宫复合妊娠报道。由于残角子宫壁发育不全,不能承受过大的胎儿,所以常在妊娠35个月出现自然破裂。仅少数可继续妊娠,但以后发展为胎死宫内,即使能妊娠至足月,胎儿存活者极少。当残角子宫破裂时有近似(jn s)输卵管间质部妊娠的临床表现,出现内出血症状和体征,能妊娠至晚期者,会出现微弱宫缩和假临产现象。第二十四页,共五十页。残角子宫残角子宫(zgng)妊娠:妊娠:四、治疗四、治疗残角子宫妊娠的治疗:1.治疗原则(yunz)以手术切除残角子宫为原则(yunz)。2.残角子宫妊娠的具体治疗方法 妊娠早中期者以残角子宫切除,同时切除同侧输卵管为宜,以防止日后发生同侧输卵管妊娠。如妊娠已至足月或过期,且胎儿存活者应先剖宫产抢救胎儿,然后切除残角子宫及同侧输卵管。第二十五页,共五十页。子宫部位的异常子宫部位的异常(ychng)妊娠妊娠 四:子宫角妊娠四:子宫角妊娠 发病率开始攀升!纠纷(jifn)不断!第二十六页,共五十页。宫角妊娠(rnshn)第二十七页,共五十页。左侧(zu c)宫角妊娠第二十八页,共五十页。子宫子宫(zgng)角妊娠:角妊娠:一、一、定义定义子宫角妊娠是指孕卵附上(f shn)在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部;发育方向:向宫腔发育:宫角妊娠;向输卵管方向发育:间质部妊娠。第二十九页,共五十页。子宫角妊娠子宫角妊娠(rnshn):二、诊断标二、诊断标准准腹痛伴有子宫不对称性增大,继以流产或阴道分娩;直视下发现子宫角一侧扩大,伴圆韧带外侧移位;胎盘(tipn)滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑为子宫角妊娠。第三十页,共五十页。子宫角妊娠宫角妊娠因种植部位异常,孕早期易发生流产,该部血供丰宫,出血常极为活跃;当血液渗透至子宫壁时,导致子官不对称囊性扩张,积血过多可发生破裂(pli),病人常以腹痛,反复阴道出血或急腹症入院。第三十一页,共五十页。子宫角妊娠宫角妊娠患者常在妊娠12周左右,诉有严重腹痛,可伴有阴道流血(lixu),子宫有不对称性增大,如孕早期不发生流血(lixu),上述症状到孕中期可消失。诊断检查:Jansen等1998年提出诊断标准,符合下列任何一项即可考虑为子宫角妊娠:1.腹痛伴有子宫不对称性增大,继以流产或阴道分娩。2.直视下发现子宫角一侧扩大,伴圆韧带外侧移位。3.胎盘滞留在子宫角部。鉴别诊断:宫角妊娠与输卵管间质部妊娠均可有包块自该侧子宫角部向外突出,但间质部妊娠的胚胎是向宫腔外生长,同侧圆韧带在块物内侧。而宫角妊娠的胚胎是向宫腔内生长,同侧圆韧带常推向外侧(在块物外侧)。第三十二页,共五十页。子宫子宫(zgng)角妊娠:角妊娠:三、治三、治疗疗腹腔镜下人流;宫腔镜下终止(zhngzh)妊娠;B超监视下刮宫;宫、腹腔镜联合下治疗。治疗:1.一般诊断为宫角妊娠,胚胎存活,圆韧带向外侧移位,覆盖在胚囊的子宫肌层组织健康,可继续妊娠,但须严密随诊。2.如有急性(jxng)破裂现象需开腹手术。3.子宫角肌层发紫,有出血现象,有破裂可能,则需考虑子宫角及输卵管切除术。4.宫角妊娠流产刮宫须小心,防止妊娠物残留或引起子宫角部穿孔,现可在B超或腹腔镜监视下刮宫,有助准确处理。5.若宫角妊娠胎儿自然分娩后常遇胎盘滞留在子宫角部,常需作胎盘人工剥离术。无论流产或分娩时,胎盘滞留剥离困难,刮宫无法止血者,开腹切除该侧子宫角部和输卵管是唯一方法。对已有子女者,同时行对侧输卵管结扎术,以免日后妊娠发生子宫角瘢痕破裂。第三十三页,共五十页。子宫子宫(zgng)部位的异常妊娠部位的异常妊娠 五:子宫五:子宫(zgng)壁壁妊娠妊娠一、定义一、定义:又称子宫浆膜面妊娠,子宫肌壁间妊娠是受精卵在子宫壁肌层着床。生长发育,不是种植(zhngzh)在子宫内,而是四周被子宫基层包围。与子宫腔不通,与输卵管管腔也不通,子宫上没有小囊,也没有憩室,也无先天畸形。第三十四页,共五十页。子宫子宫(zgng)壁妊娠:壁妊娠:二、临床表二、临床表现现患者常诉持续性腹痛,伴压痛,检查(jinch)子宫时可发现子宫上有不规则的块状物,如肌壁间妊娠破裂,可引起腹腔内出血,与输卵管妊娠破裂时的急性内出血的表现相同。第三十五页,共五十页。子宫子宫(zgng)壁妊娠:壁妊娠:三、诊三、诊断断手术前能诊断的病例几乎没有,确诊必须根据病理(bngl)所见,底蜕膜常不全或缺如,有时伴植入性胎盘。第三十六页,共五十页。子宫子宫(zgng)壁妊娠:壁妊娠:四、治疗四、治疗处理原则是手术清除妊娠,修补子宫。若子宫壁破损严重(ynzhng)需作子宫切除术。剖腹探查;腹腔镜。第三十七页,共五十页。子宫部位子宫部位(bwi)的异常妊娠的异常妊娠 六:子宫憩室妊娠六:子宫憩室妊娠 什么是子宫憩室妊娠?子宫憩室为先天性畸形,位于子宫壁,为卵圆形,直径12mm,开口于宫腔。子宫憩室罕见(hn jin),故子宫憩室内孕卵着床更为罕见(hn jin)。其结局有破裂、流产及继续妊娠等数种,主要根据憩室口的大小,憩室壁的厚薄及孕卵发育本身的大小而定。第三十八页,共五十页。子宫子宫(zgng)憩室憩室妊娠妊娠1、症状:早期流产,停经,反复阴道出血等异位妊娠(rnshn)的临床表现。2、诊断检查:本病确诊有赖于病理检查,及早做B超检查可能有助本病的早期诊断,确诊均以最后病理证实。3、治疗:治疗为开腹手术,切开子宫,清除妊娠产物后再修补子宫壁。第三十九页,共五十页。子宫部位子宫部位(bwi)的异常妊娠的异常妊娠 七:子宫小囊妊娠七:子宫小囊妊娠 什么是子宫小囊妊娠?子宫小囊形成常是子宫肌层局部(jb)扩张的结果。在小囊内妊娠即称为子宫小囊妊娠,子宫小囊妊娠较子宫憩室妊娠更少见。第四十页,共五十页。子宫子宫(zgng)小囊妊小囊妊娠娠 1、症状:早期流产,停经,反复阴道出血等异位妊娠的临床表现。2、诊断检查:子宫小囊妊娠时受精卵虽然种植在子宫腔内,但随后胚囊在扩张和突起的小囊内生长发育。当胚囊生长发育时,局部的子宫肌层变薄,甚至在腹部即可扪及胎儿肢体,犹如腹腔妊娠一样。子宫后壁的小囊形成较前壁多见。3、治疗(zhlio):治疗(zhlio)为开腹手术,切开子宫,清除妊娠产物后再修补子宫壁。第四十一页,共五十页。子宫部位子宫部位(bwi)的异常妊娠的异常妊娠 八:剖宫产后子宫瘢痕处妊八:剖宫产后子宫瘢痕处妊娠娠发病率:目前我国没有统计学报道,但是随着(su zhe)剖腹产率的增高而攀升。有国外研究者通过超声检查,发现伦敦地区CSP占妊娠数的1:1800,比预想高。第四十二页,共五十页。剖宫产后子宫瘢痕处妊娠剖宫产后子宫瘢痕处妊娠(rnshn):一、定义一、定义此为妊娠胚囊种植(zhngzh)于剖宫产后子宫瘢痕处,是一种少见而危险的异位妊娠。剖宫产是异位妊娠和以后妊娠发生胎盘病理的一个危险因素,因子宫切口通常选择在子宫下段,产后子宫复旧,子宫下段恢复为正常的子宫峡部,剖宫产瘢痕位于子宫峡部,所谓剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)是指此部位的妊娠。第四十三页,共五十页。剖宫产后子宫瘢痕剖宫产后子宫瘢痕(bn hn)处妊娠:处妊娠:二、分类二、分类目前认为CSP有2种类型:绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展,有时可持续至成活儿出生。曾有报道2例CSP持续妊娠至35/38周,剖宫产出成活儿,但因胎盘附着部位(bwi)持续出血而行子宫全切术,术后病检提示峡部妊娠并胎盘植入。绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展,可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血,如未及时处理可有致命大出血的危险。第四十四页,共五十页。剖宫产后子宫瘢痕剖宫产后子宫瘢痕(bn hn)处妊娠:三、临床处妊娠:三、临床表现表现与其他异位妊娠一样有停经、阴道出血、但多为无痛性阴道出血,也有患者无症状。随妊娠囊增大可致子宫破裂(pli),腹腔内出血、低血容量性休克。第四十五页,共五十页。剖宫产后子宫瘢痕剖宫产后子宫瘢痕(bn hn)处妊娠:四、诊断处妊娠:四、诊断1、有剖宫产史;2、停经、阴道出血、但多为无痛性阴道出血;3、血尿HCG、-HCG增高;4、B超,特别是四维彩超具有较高的诊断价值;5、MRI:是银标准;6、病理诊断和大体(dt)标本为金标准的诊断。第四十六页,共五十页。剖宫产后子宫瘢痕处妊娠剖宫产后子宫瘢痕处妊娠(rnshn):五、治:五、治疗疗CSP须立即终止妊娠。1、治疗目的:灭活胚胎,排出妊娠囊,保留患者生育功能。因盲目刮宫(gugng)常导致难以控制的大出血,故禁忌应用。2、减少出血。3、方法:、药物治疗:最常用的药物为甲氨喋呤(MTX)。MTX可全身性序贯疗法,也可大剂量化疗或局部注射,最常见副反应为口炎或一过性转氨酶升高。其他药物还有天花粉等。也有报道用5-FU,500mg/次/周;、动脉造影及栓塞。第四十七页,共五十页。剖宫产后子宫剖宫产后子宫(zgng)瘢痕处妊娠:瘢痕处妊娠:五、治五、治疗疗方法:手术治疗:1清宫(qn n)术。2剖腹探查术:a、病灶切除;b、子宫切除。3经腹腔镜两种方法:a、子宫切开并修补裂开的子宫瘢痕可能为最好的治疗选择;b、子宫切除术。第四十八页,共五十页。谢谢(xi xie)!第四十九页,共五十页。内容(nirng)总结心件。蔓延一种基本文化责任。子宫部位的异常妊娠一:宫颈妊娠。3子宫颈肌瘤和粘膜下肌瘤。1.治疗原则 以手术切除残角子宫为原则。而宫角妊娠的胚胎是向宫腔内生长,同侧圆韧带常推向外侧(在块物外侧)。此为妊娠胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处,是一种少见而危险(wixin)的异位妊娠。谢谢第五十页,共五十页。

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