医学专题一子宫部位的异常妊娠.ppt

心件硬件(yn jin)软件(run jin)蔓延一种(y zhn)基本文化责任责任嘉善第一人民医院嘉善第一人民医院 马永珍马永珍第一页，共五十页。子宫子宫(zgng)部位的异常妊娠部位的异常妊娠第二页，共五十页。前言前言(qin yn)异位(y wi)妊娠通常指受精卵子宫体腔的外着床，其中输卵管妊娠占90%，因此常以宫外孕代言。但随着子宫部位的异位(y wi)妊娠发病率逐渐增高，而临床表现各异，早期及易漏诊，在人工流产时或自然流产时发生不可控制的大出血。最终切除子宫失去生育功能，因此导致的治疗纠纷屡有发生，临床医生因提高对本病的认识。第三页，共五十页。子宫部位子宫部位(bwi)的异常妊娠的异常妊娠一、宫颈(n jn)妊娠二、宫颈峡部妊娠三、残角子宫妊娠四、宫角妊娠五、子宫壁妊娠六、子宫憩室妊娠七、子宫小囊妊娠八、剖宫产后子宫疤痕妊娠第四页，共五十页。子宫子宫(zgng)部位的异常妊娠一：宫颈妊娠部位的异常妊娠一：宫颈妊娠一、定义宫颈妊娠是指受精卵在宫颈内的宫颈粘膜内，也就是孕卵在子宫颈内（即组织学内口以下(yxi)的宫颈内膜）着床和发育。第五页，共五十页。第六页，共五十页。宫颈宫颈(n jn)妊娠：妊娠：二、发二、发病率病率1：18000次正常妊娠，十分罕见，但近年来有所升高(shn o)，原因可能与辅助生殖技术的广泛开展有关。第七页，共五十页。宫颈宫颈(n jn)妊娠：三、病妊娠：三、病因因1、凡子宫颈内的开大的先决条件下，构成前置胎盘的原因均可成为子宫颈妊娠的原因。2、子宫内膜纤毛运动抗进，子宫过度收缩，子宫内膜炎，过度刮宫，严重宫腔粘连，高龄经产。3、人工流产，中期引产，剖宫产。4、辅助生育(shngy)技术。5、子宫发育不良，内分泌失调，子宫畸形，子宫肌瘤造成子宫内腔变形。第八页，共五十页。宫颈妊娠宫颈妊娠(rnshn)：四、四、临床临床特点特点(1)妊娠早期阴道无痛性出血，因胚胎附着部位胎盘绒毛分离出血时，血直接外流，不刺激宫缩，故出血为无痛性；但有时亦可因宫颈迅速扩张伴轻微的下腹坠痛。(2)出血时间早，在孕5周左右，一般在孕78周出血占多数，也有在未到下次(xi c)经期前或经期时出血的。(3)常出血多而凶猛，对子宫收缩剂无效，故常出现难以控制的大出血。第九页，共五十页。宫颈妊娠宫颈妊娠(rnshn)：盆腔检查特点：盆腔检查特点(1)子宫颈形状改变：宫颈增大而子宫体保持正常大小和硬度，呈葫芦形。开始时子宫颈在短期内变软变蓝紫色，宫口扩张，随宫颈妊娠继续发展，子宫颈呈圆锥体样肿物，子宫口呈凹入的孔状，子宫颈充血、变软，有面团感，宫颈可见到或触及宫颈管内(un ni)的胎盘组织。(2)阴道内常有粘稠暗红分泌物，混有血液，似不可避免流产，其区别是胚胎组织与子宫颈紧密相连，胚胎组织虽堵在宫颈管内，但进一步检查可发现宫颈内口仍闭合，以手指插入做检查，尤其在试图取出颈管内组织时，可能造成大出血。第十页，共五十页。宫颈妊娠宫颈妊娠(rnshn)：五、诊断：早期诊断较困难，易误诊宫颈宫颈(n n j jn n)妊娠的临床诊断标准：妊娠的临床诊断标准：(1)停经一段时间后，出现阴道出血，但无急性腹痛；(2)宫颈软，不成比例的增大，其大小可以大于或等于子宫体的大小；(3)胚胎完全种植在子宫颈管内；(4)宫颈内口闭，宫颈外口部分扩张。B超有助于诊断。第十一页，共五十页。宫颈妊娠：病理诊断宫颈妊娠：病理诊断(zhndun)的的标准标准(1)在胎盘着床部位一定(ydng)要有宫颈腺体；(2)胎盘组织必须紧密附着在宫颈上；(3)全部或部分胎盘必须位于子宫动脉入口下，或 低于子宫前腹膜反折处；(4)子宫腔内无妊娠物。第十二页，共五十页。宫颈妊娠宫颈妊娠(rnshn)：鉴别诊：鉴别诊断断宫颈妊娠应与下列疾病鉴别：1难免或不全流产：均系宫腔内妊娠，多伴有阵缩痛，胚胎组织如已排入官颈管内，则宫颈内口一定开张。妊娠物易于清除，刮出后出血停止或减少，宫缩剂对止血有效。2前置胎盘：多附着在宫颈管内口以上，宫颈外口不开张，流血出现时间较晚，多在中孕期以后。3子宫颈肌瘤和粘膜下肌瘤。4滋养细胞肿瘤及其他宫颈恶性肿瘤，应有相应(xingyng)症状和肿瘤主要特征。第十三页，共五十页。宫颈妊娠：宫颈妊娠：治疗：处理原则是尽快治疗：处理原则是尽快(jnkui)终止妊娠。终止妊娠。方法：方法：1、宫颈管妊娠流产术。(1)宫颈管搔刮术。(2)手指(shuzh)分离宫颈管内胎囊、蜕膜后用卵圆钳夹出。在输血、输液的条件下进行在输血、输液的条件下进行。第十四页，共五十页。宫颈宫颈(n jn)妊妊娠：娠：方法：2、保守性治疗(zhlio)(1)髂内动脉结扎术(2)宫颈环扎术(3)子宫动脉下行支结扎术(4)宫颈管填塞术第十五页，共五十页。宫颈宫颈(n jn)妊妊娠：娠：方法：3、化学药物治疗：关键在于早期诊断，及时用药。MTX 0.5lmg/kg肌注或静注，共用4次，隔日(r)一次，交替使用四氢叶酸(CF)0.1m/kg以减少副作用；单次MTX 50mg肌注，不用CF；单次MTX50rng在阴道B超引导下羊膜腔内滴注。第十六页，共五十页。MTX作用作用(zuyng)特特点：点：羊膜腔内注射MTX可直接杀死胚胎组织(zzh)；药物浓度高，作用强；HCG下降快；用药量少，疗程短，全身反应轻，胚胎组织自然脱落；不影响宫颈机能等。如有胎心可羊膜囊注射20%氯化钾，使胎心消失后给予MTX治疗。第十七页，共五十页。宫颈宫颈(n jn)妊娠妊娠 方法：4、根治治疗无生育要求的患者，不考虑孕周，行全子宫切除术，以免(ymin)失血性休克和感染。第十八页，共五十页。子宫部位的异常子宫部位的异常(ychng)妊娠二：子宫峡部妊妊娠二：子宫峡部妊娠娠子宫(zgng)峡部妊娠也称宫颈峡部妊娠，是指孕卵种植于组织学内口以上（子宫(zgng)体与子宫(zgng)颈交界部位：妊娠者10cm，未妊娠者1cm），解剖学内口以下的峡部。本病可能与孕卵发育迟缓有关。它不同于宫颈妊娠，后者是指孕卵种植于组织学内口以下的宫颈粘膜，但由于两者的着床部位毗邻，其临床症状及体征相似。因两者管腔均狭小，故常致早期流产，临床有停经，早期反复阴道出血，检查时颈管也可有膨大。第十九页，共五十页。子宫峡部妊娠治疗：一旦拟诊子宫峡部妊娠，如孕周较小、阴道出血不多，可先用甲氨蝶呤治疗，待胚胎死亡后再清宫;如出血多而患者(hunzh)又要求保留子宫时，可结扎髂内动脉，然后经阴道清除胚胎，或切开子宫下段，清除胚胎后再修补。如上述治疗无效或有活动性大出血时可考虑切除子宫。本病确诊有赖于病理检查，及早作B超检查可能有助本病的早期诊断，确诊均以最后病理证实。第二十页，共五十页。子宫部位的异常子宫部位的异常(ychng)妊娠妊娠 三：残角子宫妊三：残角子宫妊娠娠发病率：发生率是总妊娠(rnshn)的1/10万。但国内近10年报道己具有200余例。各地均陆续见有报道。患者(hunzh)有停经史，多在68周，突发下腹疼痛，严 重时伴头晕、恶心、冷汗等休克症状。第二十一页，共五十页。残角子宫残角子宫(zgng)妊娠：妊娠：一、定义：一、定义：子宫残角为先天发育畸形，常为一侧副中肾管发育不全。残角子宫妊娠按其有无宫腔以及(yj)是否与正常子宫相通分为三型：I型为残角子宫宫腔与正常子宫的宫腔相通者；II型为不通者；III型为无宫腔者。一般残角子宫妊娠以 II型者多见第二十二页，共五十页。残角子宫残角子宫(zgng)妊娠：妊娠：二、病因二、病因残角子宫妊娠(rnshn)是指受精卵种植在残角子宫内，随之生长发育。残角子宫妊娠(rnshn)的受精方式可能为：精子可进入对侧输卵管，经腹腔游走，在患侧输卵管内与卵子结合；受精卵从对侧经腹腔游走到残角子宫，此时黄体常位于与残角子宫不相连的那侧卵巢；卵子可来自同侧卵巢。第二十三页，共五十页。残角子宫妊娠残角子宫妊娠(rnshn)：三、诊断三、诊断残角子宫妊娠术前诊断率低于50%，而误诊率甚高。遇人工流产无胚胎组织刮出；中孕引产失败；晚期妊娠者对大剂量催产素引产无反应者；B超；MRI。残角子宫妊娠的诊断检查：超声检查和磁共振成像检查可协助诊断：残角子宫妊娠的胎囊位于同侧圆韧带附着点的内侧，而输卵管妊娠的胎囊位于同侧圆韧带附着外侧。国内也有残角子宫双胎妊娠和宫内与残角子宫复合妊娠报道。由于残角子宫壁发育不全，不能承受过大的胎儿，所以常在妊娠35个月出现自然破裂。仅少数可继续妊娠，但以后发展为胎死宫内，即使能妊娠至足月，胎儿存活者极少。当残角子宫破裂时有近似(jn s)输卵管间质部妊娠的临床表现，出现内出血症状和体征，能妊娠至晚期者，会出现微弱宫缩和假临产现象。第二十四页，共五十页。残角子宫残角子宫(zgng)妊娠：妊娠：四、治疗四、治疗残角子宫妊娠的治疗：1.治疗原则(yunz)以手术切除残角子宫为原则(yunz)。2.残角子宫妊娠的具体治疗方法 妊娠早中期者以残角子宫切除，同时切除同侧输卵管为宜，以防止日后发生同侧输卵管妊娠。如妊娠已至足月或过期，且胎儿存活者应先剖宫产抢救胎儿，然后切除残角子宫及同侧输卵管。第二十五页，共五十页。子宫部位的异常子宫部位的异常(ychng)妊娠妊娠 四：子宫角妊娠四：子宫角妊娠 发病率开始攀升！纠纷(jifn)不断！第二十六页，共五十页。宫角妊娠(rnshn)第二十七页，共五十页。左侧(zu c)宫角妊娠第二十八页，共五十页。子宫子宫(zgng)角妊娠：角妊娠：一、一、定义定义子宫角妊娠是指孕卵附上(f shn)在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部；发育方向：向宫腔发育：宫角妊娠；向输卵管方向发育：间质部妊娠。第二十九页，共五十页。子宫角妊娠子宫角妊娠(rnshn)：二、诊断标二、诊断标准准腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩；直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位；胎盘(tipn)滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑为子宫角妊娠。第三十页，共五十页。子宫角妊娠宫角妊娠因种植部位异常，孕早期易发生流产，该部血供丰宫，出血常极为活跃；当血液渗透至子宫壁时，导致子官不对称囊性扩张，积血过多可发生破裂(pli)，病人常以腹痛，反复阴道出血或急腹症入院。第三十一页，共五十页。子宫角妊娠宫角妊娠患者常在妊娠12周左右，诉有严重腹痛，可伴有阴道流血(lixu)，子宫有不对称性增大，如孕早期不发生流血(lixu)，上述症状到孕中期可消失。诊断检查：Jansen等1998年提出诊断标准，符合下列任何一项即可考虑为子宫角妊娠：1.腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩。2.直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位。3.胎盘滞留在子宫角部。鉴别诊断：宫角妊娠与输卵管间质部妊娠均可有包块自该侧子宫角部向外突出，但间质部妊娠的胚胎是向宫腔外生长，同侧圆韧带在块物内侧。而宫角妊娠的胚胎是向宫腔内生长，同侧圆韧带常推向外侧(在块物外侧)。第三十二页，共五十页。子宫子宫(zgng)角妊娠：角妊娠：三、治三、治疗疗腹腔镜下人流；宫腔镜下终止(zhngzh)妊娠；B超监视下刮宫；宫、腹腔镜联合下治疗。治疗：1.一般诊断为宫角妊娠，胚胎存活，圆韧带向外侧移位，覆盖在胚囊的子宫肌层组织健康，可继续妊娠，但须严密随诊。2.如有急性(jxng)破裂现象需开腹手术。3.子宫角肌层发紫，有出血现象，有破裂可能，则需考虑子宫角及输卵管切除术。4.宫角妊娠流产刮宫须小心，防止妊娠物残留或引起子宫角部穿孔，现可在B超或腹腔镜监视下刮宫，有助准确处理。5.若宫角妊娠胎儿自然分娩后常遇胎盘滞留在子宫角部，常需作胎盘人工剥离术。无论流产或分娩时，胎盘滞留剥离困难，刮宫无法止血者，开腹切除该侧子宫角部和输卵管是唯一方法。对已有子女者，同时行对侧输卵管结扎术，以免日后妊娠发生子宫角瘢痕破裂。第三十三页，共五十页。子宫子宫(zgng)部位的异常妊娠部位的异常妊娠 五：子宫五：子宫(zgng)壁壁妊娠妊娠一、定义一、定义：又称子宫浆膜面妊娠，子宫肌壁间妊娠是受精卵在子宫壁肌层着床。生长发育，不是种植(zhngzh)在子宫内，而是四周被子宫基层包围。与子宫腔不通，与输卵管管腔也不通，子宫上没有小囊，也没有憩室，也无先天畸形。第三十四页，共五十页。子宫子宫(zgng)壁妊娠：壁妊娠：二、临床表二、临床表现现患者常诉持续性腹痛，伴压痛，检查(jinch)子宫时可发现子宫上有不规则的块状物，如肌壁间妊娠破裂，可引起腹腔内出血，与输卵管妊娠破裂时的急性内出血的表现相同。第三十五页，共五十页。子宫子宫(zgng)壁妊娠：壁妊娠：三、诊三、诊断断手术前能诊断的病例几乎没有，确诊必须根据病理(bngl)所见，底蜕膜常不全或缺如，有时伴植入性胎盘。第三十六页，共五十页。子宫子宫(zgng)壁妊娠：壁妊娠：四、治疗四、治疗处理原则是手术清除妊娠，修补子宫。若子宫壁破损严重(ynzhng)需作子宫切除术。剖腹探查；腹腔镜。第三十七页，共五十页。子宫部位子宫部位(bwi)的异常妊娠的异常妊娠 六：子宫憩室妊娠六：子宫憩室妊娠 什么是子宫憩室妊娠？子宫憩室为先天性畸形，位于子宫壁，为卵圆形，直径12mm，开口于宫腔。子宫憩室罕见(hn jin)，故子宫憩室内孕卵着床更为罕见(hn jin)。其结局有破裂、流产及继续妊娠等数种，主要根据憩室口的大小，憩室壁的厚薄及孕卵发育本身的大小而定。第三十八页，共五十页。子宫子宫(zgng)憩室憩室妊娠妊娠1、症状：早期流产，停经，反复阴道出血等异位妊娠(rnshn)的临床表现。2、诊断检查：本病确诊有赖于病理检查，及早做B超检查可能有助本病的早期诊断，确诊均以最后病理证实。3、治疗：治疗为开腹手术，切开子宫，清除妊娠产物后再修补子宫壁。第三十九页，共五十页。子宫部位子宫部位(bwi)的异常妊娠的异常妊娠 七：子宫小囊妊娠七：子宫小囊妊娠 什么是子宫小囊妊娠？子宫小囊形成常是子宫肌层局部(jb)扩张的结果。在小囊内妊娠即称为子宫小囊妊娠，子宫小囊妊娠较子宫憩室妊娠更少见。第四十页，共五十页。子宫子宫(zgng)小囊妊小囊妊娠娠 1、症状：早期流产，停经，反复阴道出血等异位妊娠的临床表现。2、诊断检查：子宫小囊妊娠时受精卵虽然种植在子宫腔内，但随后胚囊在扩张和突起的小囊内生长发育。当胚囊生长发育时，局部的子宫肌层变薄，甚至在腹部即可扪及胎儿肢体，犹如腹腔妊娠一样。子宫后壁的小囊形成较前壁多见。3、治疗(zhlio)：治疗(zhlio)为开腹手术，切开子宫，清除妊娠产物后再修补子宫壁。第四十一页，共五十页。子宫部位子宫部位(bwi)的异常妊娠的异常妊娠 八：剖宫产后子宫瘢痕处妊八：剖宫产后子宫瘢痕处妊娠娠发病率：目前我国没有统计学报道，但是随着(su zhe)剖腹产率的增高而攀升。有国外研究者通过超声检查，发现伦敦地区CSP占妊娠数的1：1800，比预想高。第四十二页，共五十页。剖宫产后子宫瘢痕处妊娠剖宫产后子宫瘢痕处妊娠(rnshn)：一、定义一、定义此为妊娠胚囊种植(zhngzh)于剖宫产后子宫瘢痕处，是一种少见而危险的异位妊娠。剖宫产是异位妊娠和以后妊娠发生胎盘病理的一个危险因素，因子宫切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为正常的子宫峡部，剖宫产瘢痕位于子宫峡部，所谓剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)是指此部位的妊娠。第四十三页，共五十页。剖宫产后子宫瘢痕剖宫产后子宫瘢痕(bn hn)处妊娠：处妊娠：二、分类二、分类目前认为CSP有2种类型：绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展，有时可持续至成活儿出生。曾有报道2例CSP持续妊娠至35/38周，剖宫产出成活儿，但因胎盘附着部位(bwi)持续出血而行子宫全切术，术后病检提示峡部妊娠并胎盘植入。绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有致命大出血的危险。第四十四页，共五十页。剖宫产后子宫瘢痕剖宫产后子宫瘢痕(bn hn)处妊娠：三、临床处妊娠：三、临床表现表现与其他异位妊娠一样有停经、阴道出血、但多为无痛性阴道出血，也有患者无症状。随妊娠囊增大可致子宫破裂(pli)，腹腔内出血、低血容量性休克。第四十五页，共五十页。剖宫产后子宫瘢痕剖宫产后子宫瘢痕(bn hn)处妊娠：四、诊断处妊娠：四、诊断1、有剖宫产史；2、停经、阴道出血、但多为无痛性阴道出血；3、血尿HCG、-HCG增高；4、B超，特别是四维彩超具有较高的诊断价值；5、MRI：是银标准；6、病理诊断和大体(dt)标本为金标准的诊断。第四十六页，共五十页。剖宫产后子宫瘢痕处妊娠剖宫产后子宫瘢痕处妊娠(rnshn)：五、治：五、治疗疗CSP须立即终止妊娠。1、治疗目的：灭活胚胎，排出妊娠囊，保留患者生育功能。因盲目刮宫(gugng)常导致难以控制的大出血，故禁忌应用。2、减少出血。3、方法：、药物治疗：最常用的药物为甲氨喋呤(MTX)。MTX可全身性序贯疗法，也可大剂量化疗或局部注射，最常见副反应为口炎或一过性转氨酶升高。其他药物还有天花粉等。也有报道用5-FU，500mg/次/周；、动脉造影及栓塞。第四十七页，共五十页。剖宫产后子宫剖宫产后子宫(zgng)瘢痕处妊娠：瘢痕处妊娠：五、治五、治疗疗方法：手术治疗：1清宫(qn n)术。2剖腹探查术：a、病灶切除；b、子宫切除。3经腹腔镜两种方法：a、子宫切开并修补裂开的子宫瘢痕可能为最好的治疗选择；b、子宫切除术。第四十八页，共五十页。谢谢(xi xie)！第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结心件。蔓延一种基本文化责任。子宫部位的异常妊娠一：宫颈妊娠。3子宫颈肌瘤和粘膜下肌瘤。1.治疗原则 以手术切除残角子宫为原则。而宫角妊娠的胚胎是向宫腔内生长，同侧圆韧带常推向外侧(在块物外侧)。此为妊娠胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处，是一种少见而危险(wixin)的异位妊娠。谢谢第五十页，共五十页。