医学专题一心脏检查--成教专升本.ppt

心心 脏脏 检检 查查（Cardiac Examination）中南大学湘雅医院心内科中南大学湘雅医院心内科中南大学湘雅医院心内科中南大学湘雅医院心内科 陈晓彬陈晓彬第一页，共九十七页。心心 脏脏 检检 查查视诊视诊视诊视诊 (Inspection)(Inspection)触诊触诊触诊触诊(ch zhn)(ch zhn)(Palpation)(Palpation)叩诊叩诊叩诊叩诊 (Percussion)(Percussion)听诊听诊听诊听诊 (Auscultation)(Auscultation)第二页，共九十七页。注意事项注意事项1、一般采取仰卧位或坐位，检查者站在病人右侧，病、一般采取仰卧位或坐位，检查者站在病人右侧，病、一般采取仰卧位或坐位，检查者站在病人右侧，病、一般采取仰卧位或坐位，检查者站在病人右侧，病人充分坦露胸部；人充分坦露胸部；人充分坦露胸部；人充分坦露胸部；2、环境要安静，温暖；、环境要安静，温暖；、环境要安静，温暖；、环境要安静，温暖；3、手法、手法、手法、手法(sh(sh ufuf)要规范，认真作好记录；要规范，认真作好记录；要规范，认真作好记录；要规范，认真作好记录；4 4、要关心、体贴病人。、要关心、体贴病人。、要关心、体贴病人。、要关心、体贴病人。第三页，共九十七页。一一、心脏、心脏(xnzng)(xnzng)视诊（视诊（Inspection）n n胸廓畸形n n心尖搏动(bdng)(bdng)n n心脏前区搏动第四页，共九十七页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)视诊（视诊（Inspection）（一）、心前区隆起(ln(ln q q)与凹陷 1、右室大：先心病，儿童时期风心病 2、大量心包积液：心前区饱满 3 3、鸡胸和漏斗胸、鸡胸和漏斗胸第五页，共九十七页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)视诊视诊（二）心尖搏动（apical impulse）心脏收缩时，心尖冲击心心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动。前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动。1、正常心尖搏动、正常心尖搏动 位置位置(wi zhi)(wi zhi)：胸骨左缘第：胸骨左缘第5肋间锁骨中线内肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处 范围：直径范围：直径2.0-2.5cm.强度：可见第六页，共九十七页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)视诊视诊 2 2、心尖搏动的改变：、心尖搏动的改变：（1 1）位置改变：）位置改变：1 1）体位、体形）体位、体形(t(t xng)xng)：2 2）心脏疾病：）心脏疾病：左室大左室大-左下移位，左下移位，右室大右室大-左移左移 左右室大左右室大-左下移位左下移位 右位心右位心右侧右侧 3 3）纵隔移位：）纵隔移位：4 4）横膈移位：）横膈移位：第七页，共九十七页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)视诊视诊（2 2）心尖搏动强度、范围变化）心尖搏动强度、范围变化(binhu)(binhu)1 1）生理条件下：增强、减弱）生理条件下：增强、减弱2 2）病理条件下：）病理条件下：增强：左室肥大、发热、贫血、甲亢，增强：左室肥大、发热、贫血、甲亢，减弱：心肌病变、心包积液、肺气肿，减弱：心肌病变、心包积液、肺气肿，负性心尖搏动负性心尖搏动负性心尖搏动负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，：心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、右室明显肥大见于粘连性心包炎、右室明显肥大 。第八页，共九十七页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)视诊视诊（三）心前区搏动（三）心前区搏动 1 1、胸骨左缘第、胸骨左缘第3-43-4肋间：右室肥大肋间：右室肥大(fid)(fid)；2 2、剑突下搏动：右室肥大，腹主动脉瘤；、剑突下搏动：右室肥大，腹主动脉瘤；3 3、心底部波动：、心底部波动：胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间：升主动脉瘤；肋间：升主动脉瘤；胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间：肺动脉扩张或高压肋间：肺动脉扩张或高压第九页，共九十七页。二、心脏二、心脏(xnzng)(xnzng)触诊（触诊（palpation）n n心尖搏动及心前区波动n n震颤n n心包(xnbo)(xnbo)摩擦感第十页，共九十七页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)触诊（触诊（palpation）（一）心尖一）心尖(xnjin)(xnjin)搏动及心前区搏动搏动及心前区搏动 1、心尖搏动的位置，强弱和范围；、心尖搏动的位置，强弱和范围；2、区别收缩期、舒张期 3 3、心前区异常搏动、心前区异常搏动第十一页，共九十七页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)触诊触诊抬举性心尖搏动：抬举性心尖搏动：抬举性心尖搏动：抬举性心尖搏动：心尖区徐缓、有力的波动，并可使手指尖端抬起且心尖区徐缓、有力的波动，并可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始持续至第二心音开始(kish(kish)，同时心尖搏动范围增大，为左室肥厚的，同时心尖搏动范围增大，为左室肥厚的体征。体征。第十二页，共九十七页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)触诊触诊（二）（二）震颤（震颤（震颤（震颤（thrillthrill）：心脏触诊时手掌：心脏触诊时手掌(sh(sh uzhuzh ng)ng)尺侧或手指指腹感觉到的尺侧或手指指腹感觉到的一种细小振动感，与在毛喉部摸到的呼吸震颤类似，又称一种细小振动感，与在毛喉部摸到的呼吸震颤类似，又称“猫喘猫喘”。产。产生机制系血流通过狭窄的口径或循异常的方向流动形成漩涡造成瓣膜、生机制系血流通过狭窄的口径或循异常的方向流动形成漩涡造成瓣膜、血管壁震动传到胸壁所致。出现震颤提示有器质性心脏病。血管壁震动传到胸壁所致。出现震颤提示有器质性心脏病。描述：描述：部位、时期部位、时期 意义：器质性心脏病意义：器质性心脏病第十三页，共九十七页。震颤震颤(zhn chn)(zhn chn)的意义的意义 部部部部 位位位位 时时时时 期期期期 意意意意 义义义义胸骨左缘胸骨左缘2 2肋间肋间 收缩期收缩期 PS PS胸骨右缘胸骨右缘2 2肋间肋间 收缩期收缩期 AS AS胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间 收缩期收缩期 VSD VSD心尖心尖 收缩期收缩期 MR MR心尖心尖 舒张期舒张期 MS MS左左2 2肋间锁骨中线内肋间锁骨中线内 连续性连续性 PDA PDA第十四页，共九十七页。二、心脏二、心脏(xnzng)(xnzng)触诊触诊（三）心包摩擦感 见于心包炎。见于心包炎。部位：心前区或胸骨左缘第3、4 4肋间；时期：收缩期时期：收缩期 、舒张期。收缩期更明显；、舒张期。收缩期更明显；体位：体位：坐位坐位(zu wi)(zu wi)前倾，呼气末明显；前倾，呼气末明显；心包渗液增多，摩擦感消失。第十五页，共九十七页。三、心脏三、心脏(xnzng)(xnzng)叩诊（叩诊（percussion）叩诊内容：叩诊内容：心脏相对心脏相对(xingdu)(xingdu)浊音界浊音界叩诊要领：1 1、顺序：先左后右，由下而上，由外向内；2 2、手法：坐位时，叩诊板指与心缘平行（即与肋间垂直）；仰卧时，叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）；3 3、叩诊力度适中。第十六页，共九十七页。心脏相对心脏相对(xingdu)浊音界和绝对浊音界浊音界和绝对浊音界第十七页，共九十七页。叩诊叩诊(ku zhn)(ku zhn)（percussion）具体方法具体方法具体方法具体方法：心左界叩诊：从心尖搏动最强点外心左界叩诊：从心尖搏动最强点外2-3cm2-3cm处开始，由外向处开始，由外向内，叩至由清音变为浊音时作一标记，如此向上逐一肋间进行，直内，叩至由清音变为浊音时作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第二肋间；至第二肋间；心右界叩诊：先叩出肝上界，于其上一肋间由外向内心右界叩诊：先叩出肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第二肋间，分别叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第二肋间，分别(fnbi)(fnbi)作标记。作标记。测量前正中线至各标记点的垂直距离。测量前正中线至各标记点的垂直距离。第十八页，共九十七页。叩诊叩诊(ku zhn)(ku zhn)（percussion)（一）正常心脏相对(xingdu)(xingdu)浊音界（cmcm）右右 肋间肋间 左左-2-3 2-3 二 2-32-3 2-3 三三 3.5-4.53.5-4.5 3-4 3-4 四四 5-6 五五 7-97-9-左锁骨(sug)中线距前正中线8-10cm第十九页，共九十七页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)叩诊叩诊（二）心浊音界的改变（二）心浊音界的改变1 1、心脏、心脏(xnzng)(xnzng)本身因素：本身因素：（1 1）左室大）左室大-心左界向左下扩大，心左界向左下扩大，靴形心靴形心靴形心靴形心；（2 2）右室大）右室大-心界向左右扩大，向左明显；心界向左右扩大，向左明显；（3 3）双室大）双室大-心界两侧扩大，左界向下扩大，心界两侧扩大，左界向下扩大，普大心；普大心；普大心；普大心；（4 4）左房及肺动脉扩大）左房及肺动脉扩大-梨形心梨形心梨形心梨形心；（5 5）心包积液）心包积液-烧瓶心烧瓶心烧瓶心烧瓶心(坐位坐位)，球形心球形心球形心球形心（卧位）。（卧位）。第二十页，共九十七页。主动脉型心主动脉型心(xngxn)(xngxn)（靴形心）（靴形心）第二十一页，共九十七页。二尖瓣型心二尖瓣型心(xngxn)(xngxn)（梨形心）（梨形心）第二十二页，共九十七页。烧瓶烧瓶(shopng)(shopng)心形心形坐位时呈三角(snjio)烧瓶形，卧位时心底部浊音增宽；见于心包积液第二十三页，共九十七页。普大心普大心左右心室(xnsh)都增大，见于扩张型心肌病等第二十四页，共九十七页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)叩诊叩诊 2 2、心外因素、心外因素(yn s)(yn s)（1 1）大量胸腔积液、积气）大量胸腔积液、积气-健侧心界向外移，患侧叩不健侧心界向外移，患侧叩不 出；出；（2 2）肺实变、肿瘤）肺实变、肿瘤-如与心界重叠，则心界叩不出；如与心界重叠，则心界叩不出；（3 3）肺气肿）肺气肿-心浊音变小，甚至叩不出；心浊音变小，甚至叩不出；（4 4）大量腹水或腹腔巨大肿瘤）大量腹水或腹腔巨大肿瘤-膈肌升高，心脏横位，叩诊时膈肌升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。心界扩大。第二十五页，共九十七页。26四、听诊四、听诊(tngzhn)(tngzhn)第二十六页，共九十七页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)听诊听诊 注意事项注意事项注意事项注意事项1 1、听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按、听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。照规范的方法，仔细而认真地听诊。2 2、病人多采取仰卧位，医生站在病床、病人多采取仰卧位，医生站在病床(bngchung)(bngchung)的右侧。如在门的右侧。如在门诊，也可采取坐位。诊，也可采取坐位。3 3、为了更好地听清和辨别心音或杂音，有时需让病人改变体、为了更好地听清和辨别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病人情况允许时）在病人情况允许时）第二十七页，共九十七页。心脏瓣膜(bnm)(bnm)听诊区 1 1、二尖瓣区：二尖瓣区：二尖瓣区：二尖瓣区：位于心尖部，通常位于心尖部，通常(tngchng)(tngchng)应选择心尖搏动最强点。应选择心尖搏动最强点。2 2、肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：在胸骨左缘第在胸骨左缘第2 2肋间。肋间。3 3、主动脉瓣区：主动脉瓣区：主动脉瓣区：主动脉瓣区：在胸骨右缘第在胸骨右缘第2 2肋间。肋间。4 4、主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第在胸骨左缘第3 3助间。主动脉辨关闭不全时舒助间。主动脉辨关闭不全时舒张期叹气样杂音在此听诊较清晰。此处又称张期叹气样杂音在此听诊较清晰。此处又称ErbErb区区区区。5 5、三尖瓣区：三尖瓣区：三尖瓣区：三尖瓣区：在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4 4、5 5肋间。肋间。第二十八页，共九十七页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜听诊区瓣膜听诊区n n瓣膜瓣膜(bnm)(bnm)听诊区不是瓣膜听诊区不是瓣膜(bnm)(bnm)在胸壁上的投影在胸壁上的投影听诊顺序：听诊顺序：从心尖(xnjin)区开始，按逆时针方向进行第二十九页，共九十七页。听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)内容内容、心率、心率、心律、心音、额外心音、额外心音、杂音(zyn)(zyn)、心包摩擦音第三十页，共九十七页。一、心一、心一、心一、心 率率率率 （Heart R Rate）指每分钟心跳的次数。指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖检查时以听诊器在心尖(xnjin)(xnjin)部听取第一心音计数。部听取第一心音计数。正常人心率范围为正常人心率范围为6060一一100100次次/min/min，大多数为，大多数为7070一一8080次次minmin，女性稍，女性稍快。快。3 3岁以下儿童多在岁以下儿童多在100100次次minmin以上。老年人多偏慢以上。老年人多偏慢 成人心率超过成人心率超过100100次次minmin，婴幼儿心率超过，婴幼儿心率超过150150次次minmin，称为心动，称为心动过速。过速。心率低于心率低于6060次次minmin称为心动过缓。称为心动过缓。第三十一页，共九十七页。二、心二、心二、心二、心 律律律律 （Cardiac RhythmCardiac Rhythm)指心脏跳动的节律指心脏跳动的节律(jil(jil)。正常成人心律规整正常成人心律规整青年和儿童心律稍有不齐，吸气时心率增快呼气时心率减慢，青年和儿童心律稍有不齐，吸气时心率增快呼气时心率减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐窦性心律不齐，一般无临床意义。一般无临床意义。听诊能发现的心律失常较常见的是期前收缩和心房颤动。听诊能发现的心律失常较常见的是期前收缩和心房颤动。第三十二页，共九十七页。房颤的听诊(tngzhn)(tngzhn)持点 心律绝对不规则心律绝对不规则 第一心音第一心音(xnyn)(xnyn)强弱不等强弱不等 脉搏短绌脉搏短绌脉搏短绌脉搏短绌（同时计数，脉率少于心率）（同时计数，脉率少于心率）第三十三页，共九十七页。期前收缩期前收缩(shu su)(shu su)n n期前收缩期前收缩-在规则在规则(guz)(guz)心律的基础上心律的基础上,突然提前出现一次心突然提前出现一次心跳跳,其后有一较长间歇其后有一较长间歇.n n期前收缩可规律出现期前收缩可规律出现,形成联律形成联律:n n每次窦性搏动后出现一次期前收缩每次窦性搏动后出现一次期前收缩-二联律二联律二联律二联律n n两次窦性搏动后出现一次期前收缩两次窦性搏动后出现一次期前收缩-三联律三联律三联律三联律.第三十四页，共九十七页。三、心 音n n心脏收缩心脏收缩(shu su)(shu su)、舒张时一般可听到两个不同性质的声音：、舒张时一般可听到两个不同性质的声音：S1,S2 S1,S2；n n心音图发现有四个心音图发现有四个,按出现顺序称按出现顺序称:S1:S1、S2S2、S3S3、S4 S4；n n儿童或青少年有时可听到儿童或青少年有时可听到 S3,S3,一般听不到一般听不到 S4,S4,如听到则属如听到则属病理性。病理性。病理性。病理性。第三十五页，共九十七页。第一(dy)(dy)心音：S1n nS1 S1 特点：特点：特点：特点：音调较低钝、强度较响、历时较长（音调较低钝、强度较响、历时较长（0.10.1秒）秒）n n组成：组成：1.1.二尖瓣关闭二尖瓣关闭 ：第二部分：第二部分 2.2.三尖瓣关闭三尖瓣关闭 ：第三部分：第三部分 3.3.主动脉瓣和肺动脉瓣开放主动脉瓣和肺动脉瓣开放 n nS1 S1 以心尖部最清楚，与心尖搏动以心尖部最清楚，与心尖搏动 同时同时(tngsh)(tngsh)出现出现 意义：意义：心室收缩期的开始心室收缩期的开始心室收缩期的开始心室收缩期的开始第三十六页，共九十七页。第二第二(d r)(d r)心音：心音：S2n nS2 S2 出现在心室出现在心室(xnsh)(xnsh)的的 等容等容等容等容 舒张期舒张期,即心室的舒张期开始即心室的舒张期开始n n由四种成分组成：由四种成分组成：1 1.主动脉瓣和肺动脉瓣关闭主动脉瓣和肺动脉瓣关闭主动脉瓣和肺动脉瓣关闭主动脉瓣和肺动脉瓣关闭 ：第二部分第二部分第二部分第二部分 2.2.心肌舒张心肌舒张 3.3.房室瓣开放房室瓣开放 4.4.血液在心腔内流动血液在心腔内流动第三十七页，共九十七页。S2 的特点(tdin)(tdin)n n1.1.音调较高而清脆；n n2.历时较短历时较短,约约 0.08 0.08 秒；秒；n n3.3.强度较 S1低；n n4.4.在心尖搏动之后出现在心尖搏动之后出现,标志心室的舒张(shzhng)(shzhng)期开始n n5.心底部最响第三十八页，共九十七页。S1 与与 S2 的鉴别的鉴别(jinbi)S 1 S 2 听诊部位(bwi)心尖部 心底部 音 调 低 高 强 度 强 较 S 1弱持续时间 长,0.1 秒 短,0.08 秒性 质 较 钝 清 脆与心尖搏 一 致 稍 后动的关系第三十九页，共九十七页。第三第三(d sn)(d sn)心音：心音：S3n nS3产生的机制：心室快速充盈心室快速充盈(chngyng)(chngyng)末末末末期血流冲击室壁，期血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张振动致。使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张振动致。第四十页，共九十七页。S3 的特点的特点(tdin)(tdin)1.1.发生发生(fshng)(fshng)于于 舒张早期与中期交界处舒张早期与中期交界处,S2 ,S2 后后0.12-0.18 0.12-0.18 秒秒 2.2.音调低钝音调低钝 ,持续时间短持续时间短 (0.04(0.04 秒秒 ),),强度弱。强度弱。3.3.在心尖部及其内上方于仰卧位呼气末较清楚。在心尖部及其内上方于仰卧位呼气末较清楚。4.4.正常情况只在正常情况只在 儿童儿童 和和 青少年青少年 中听到中听到.第四十一页，共九十七页。n nS 4 S 4 产生的机制：产生的机制：心心室室舒舒张张末末期期,心心室室顺顺应应性性下下降降,心心房房阻阻力力升升高高，心心房房肌肌用用力力收收缩缩使使房房室室瓣瓣 (瓣瓣膜膜(bnm)(bnm)、瓣瓣环环、腱腱索索和和乳乳头头肌肌紧紧张张 )产生的振动。产生的振动。第四心音第四心音(xnyn)(xnyn)：S4第四十二页，共九十七页。S 4 的特点的特点(tdin)(tdin)1.1.发生于发生于 舒张舒张 末末 期期,在在 S 1 S 1 前前 0.1 0.1 秒秒.2.2.低调低调(d dio)(d dio),沉浊沉浊 而而 弱弱.3.3.心尖部心尖部心尖部心尖部 及其及其 内侧内侧 较明显较明显 4.40 4.40 岁以后有时可听到岁以后有时可听到,提示提示 左室顺应性下降左室顺应性下降.第四十三页，共九十七页。n n心音的改变有:强度的改变强度的改变 心音分裂心音分裂(fnli)(fnli)心音性质的改变心音性质的改变心音(xnyn)(xnyn)的改变及其临床意义第四十四页，共九十七页。n n1.1.儿童,胸壁薄胸壁薄 :S1:S1 增强n n2.发发热热、甲甲亢亢、贫贫血血、运运动动(yndng)(yndng):舒舒张张期期短短,心室充盈不足,瓣膜位置低瓣膜位置低S1S1增强增强n n3.3.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄:心室充盈不足心室充盈不足,瓣膜位置低瓣膜位置低,收缩时间短,左室压上升迅速,关闭速率快关闭速率快S1增强S1 增 强第四十五页，共九十七页。n n4.4.完全性房室分离完全性房室分离(fnl)(fnl):心房和心室同时收缩 S1响亮,称 大炮音大炮音大炮音大炮音n n5.P R 5.P R 间期缩短间期缩短,心室充盈不足,瓣膜位置低 S1 增强增强 n n6.左向右分流左向右分流 (房缺,室缺室缺):):左心室充盈不足左心室充盈不足,瓣膜位置低 S1S1增强S1 增 强第四十六页，共九十七页。S 1 减 弱n n胖、胸壁厚、胸腔积液、肺气肿、气胸、心包(xnbo)(xnbo)积液 S1S1n n二尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全:左室充盈多,瓣膜位置高 S1 S1 n nP R延长:左室充盈多,瓣膜位置高瓣膜位置高 S1 S1 n n心肌炎、心肌梗塞、心衰心肌炎、心肌梗塞、心衰:心肌收缩力心肌收缩力 S1 第四十七页，共九十七页。影响 S2 强度(qingd)(qingd)的主要因素n n主动脉、肺动脉内压力及半月瓣的完整性主动脉、肺动脉内压力及半月瓣的完整性 和弹性和弹性n nS S 2 2 有两个主要成分，主动脉瓣 成分（A 2）和和 肺肺动动脉脉瓣瓣 成分（成分（P2P2）；）；n nA 2 通常通常(tngchng)(tngchng)在在 主动脉瓣主动脉瓣 听诊区最清楚听诊区最清楚n nP 2 P 2 在 肺动脉瓣 听诊区清楚第四十八页，共九十七页。S 2 增 强 A 2 A 2 增强增强 -由于主动脉内主动脉内 压力增高压力增高(znggo)(znggo)所致，见所致，见于高血压、动脉粥样硬化。于高血压、动脉粥样硬化。P 2 P 2 增强 -由于由于 肺动脉内肺动脉内压力增高所致，见于二狭、压力增高所致，见于二狭、二闭、左心衰、房缺、室缺、动脉导管未闭、肺心病。二闭、左心衰、房缺、室缺、动脉导管未闭、肺心病。第四十九页，共九十七页。心音(xnyn)(xnyn)性质改变：n n单音律：单音律：单音律：单音律：急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病，心肌严重受损，急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病，心肌严重受损，S1S1失去原有的失去原有的低钝低钝性质，性质，S2 S2 与与S1S1相似并减弱，形成相似并减弱，形成 单音律单音律单音律单音律。n n胎胎心心律律：当当有有心心率率增增快快，舒舒张张期期缩缩短短，几几乎乎与与收收缩缩期期相相等等，极极似似钟钟摆摆之之“di.da”di.da”声声，称称钟钟钟钟摆摆摆摆律律律律或或胎胎胎胎心心心心律律律律（因因此此音音调调常常见见于于胎胎儿儿心心音音(xnyn)(xnyn)故又称胎心律）。提示故又称胎心律）。提示 病情严重。病情严重。第五十页，共九十七页。心音(xnyn)(xnyn)分裂：n n定义：定义：S 1 S 1 或或 S 2 S 2 的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊时闻的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音。及其分裂为两个声音。n n正正常常生生理理条条件件下下，心心室室收收缩缩与与舒舒张张时时二二个个房房室室瓣瓣 与与 二二个个半半月月(bn(bn yu)yu)瓣的瓣的 关闭关闭 并非绝对同步：并非绝对同步：n n三尖瓣较二尖瓣三尖瓣较二尖瓣延迟延迟延迟延迟关闭关闭0.02 0.03 s.0.02 0.03 s.n n肺动脉瓣肺动脉瓣 迟迟迟迟 于主动脉瓣约于主动脉瓣约 0.03 s.0.03 s.n n通常上述时间差不能被人耳分辨通常上述时间差不能被人耳分辨,听诊仍为一个声音听诊仍为一个声音.第五十一页，共九十七页。S1分裂(fnli)(fnli)：n nS1主要由二 尖瓣和三三尖瓣关闭产生(chnshng)(chnshng),三三 尖瓣较二 尖瓣后 0.02 0.03 s关闭,如果关闭时间延迟 0.04 s 即可听到 S1 分裂.第五十二页，共九十七页。S1分裂分裂(fnli)(fnli)意义意义n n S1S1分裂常见于分裂常见于 心电活动心电活动心电活动心电活动 延迟延迟 或或 机械活动延迟机械活动延迟,是三尖瓣关闭明显迟是三尖瓣关闭明显迟于于二二二二 尖瓣尖瓣,在心尖或胸骨左下缘可闻及在心尖或胸骨左下缘可闻及.n n心电活动心电活动心电活动心电活动延迟：见于完全性右束支传导阻滞延迟：见于完全性右束支传导阻滞n n机机机机械械械械活活活活动动动动延延迟迟：见见于于 右右心心衰衰竭竭、先先天天性性三三尖尖瓣瓣下下移移畸畸形形、二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄或或心房心房(xnfng)(xnfng)粘液瘤等粘液瘤等.n n三尖瓣较二尖瓣关闭明显延迟以至三尖瓣较二尖瓣关闭明显延迟以至 S1S1分裂分裂.第五十三页，共九十七页。S 2 分裂(fnli)(fnli)n nS 2 主要由主动脉瓣和肺动脉瓣关闭产生,肺肺动动脉脉瓣瓣迟迟于于主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭约约 0.03 s,当当关关闭闭时时间间(shjin)(shjin)延延延延迟迟迟迟 0.035 s 时即可听到 S 2 分裂分裂.n nS 2 S 2 分裂较常见:n n生理性分裂，通常分裂，固定分裂，逆分裂(又又称反常分裂称反常分裂 )第五十四页，共九十七页。心音(xnyn)(xnyn)分裂n n通常分裂通常分裂n n临床上最常见的 S2 分裂.n n凡凡是是引引起起肺肺动动脉脉压压增增高高、右右心心负负荷荷加加重重,右右室室排排血血时时间间延延长长的的疾疾病病均均可可引引起起肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣关关关关闭闭闭闭明明显显延延延延迟迟迟迟 S2 S2 分分裂裂。完完全全性性右右束束支支传传导导(chundo)(chundo)阻阻滞滞、二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、肺肺动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄等。等。n n凡凡是是引引起起左左室室排排血血时时间间缩缩短短,主主动动脉脉瓣瓣提提提提前前前前关关闭闭的的疾疾病病均均可引起可引起S2S2分裂。分裂。二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。第五十五页，共九十七页。心音(xnyn)(xnyn)分裂n n固定分裂固定分裂：S2 分裂不受呼气、吸气的影响,呼气、吸气均有分裂,见于先天性心脏病 房间隔缺损房间隔缺损.n n吸气吸气 胸腔负压胸腔负压 回心血回心血 右室排血延长右室排血延长 肺动脉肺动脉瓣关闭明显瓣关闭明显(mngxin)(mngxin)延迟延迟 S2 S2 分裂分裂 ;呼气呼气 肺回缩肺回缩 肺肺静脉回左心血静脉回左心血 左心血左心血 房间隔缺损房间隔缺损 右心右心 右心右心血血 肺动脉瓣关闭仍延迟肺动脉瓣关闭仍延迟 S2 S2 分裂分裂第五十六页，共九十七页。心音(xnyn)(xnyn)分裂n n逆逆 分分 裂裂(又称反常又称反常(fnchng)(fnchng)分裂分裂)n n少少见见.正常是主动脉瓣关闭在肺动脉瓣关闭之前,S 2 逆分裂是指 主主动动脉脉瓣瓣关闭迟迟于于肺肺动动脉脉瓣瓣,吸气时无分裂而呼气时分裂.见于完全性左束支传导阻滞,主动脉瓣狭窄或重度高血压.第五十七页，共九十七页。四.额外(wi)(wi)心音(附加音)n n指正常心音之外听到的 附加附加附加附加(fji)(fji)心音心音.n n与心脏杂音不同与心脏杂音不同,其与心音不连续,一般较短促.n n多数为病理性.n n根据其出现的根据其出现的时限时限时限时限不同,可分为可分为:n n舒舒张张期期附附加加音音:奔马律,开开瓣瓣音音,心包扣击音,肿肿瘤瘤扑扑落落音音n n收缩收缩收缩收缩期附加音:喀喇音n n医源性附加音第五十八页，共九十七页。奔 马 律n n在在S2之后后出现的响亮额外音,当当心心率率快快时时与与原原有有的的S1、S2S2组成类似马奔跑时的蹄声组成类似马奔跑时的蹄声,故称奔马故称奔马(bn m)(bn m)律律.n n按其出现时间的早晚可分三种按其出现时间的早晚可分三种:n n舒张早期奔马律n n舒张舒张晚晚期奔马律期奔马律n n重叠型奔马律 (包括舒张期四音律)第五十九页，共九十七页。舒 张 早 期 奔 马 律n n最为常见最为常见(chn jin)(chn jin),是是病理性 S 3,又称又称室性奔马奔马律律.n n发生机制:n n在心脏有病变时,由于心肌衰弱 心室舒舒张张期期 负荷过重 心肌张力减退 与 顺应性 舒张 早早期期 血液充盈 心心室室壁壁 振动产生的音响 舒张早期奔马律舒张早期奔马律.第六十页，共九十七页。n n临床意义:n n心室充盈压、心房压、肺毛细血管(mo(mo x x xu xu un)un)楔嵌压-心脏指数及射血分数(心功能降低),其出现提示有严重器质性心脏 病.n n 按其不同来源可分左左室室奔马律和右右室室奔马律,以左室奔马律占多数.第六十一页，共九十七页。n n 舒张早期奔马律舒张早期奔马律 特点特点:n n1.时期-发生在舒张早期与中期交接时n n2.音调-短促、低调(d(d dio)dio)、强度弱的附加音n n3.心率常在 100 次/分 以上n n4.常发生在一些严重的器质性心脏病:心肌梗死、心肌病、重症心肌炎、心力衰竭n n5.预后差n n6.左左室室奔马律在心尖 或 内侧易听到,呼器末明显,左侧卧位增强;右右室室 奔马律在剑突下或胸骨右缘第 5 肋间易听到第六十二页，共九十七页。S3 和和 病理性病理性 S3 的的 鉴别鉴别(jinbi)S3 病理性 S3 年 龄 青少年儿童多见 任何年龄 病 史 健康人 有严重(ynzhng)的器质性心脏病史 心 率 正常 常 100 次/分与 S2 的关系 距 S 2 较近 距 S 2 较远，三个心音间隔大致相等 与体位的关系 坐位 或 立位消失 不受影响 预 后 良好 预后不良第六十三页，共九十七页。舒张(shzhng)(shzhng)晚期 奔马律n n又称又称 收缩前期奔马律收缩前期奔马律,房性奔马律房性奔马律,病理性病理性S4.n n发生机制:n n由于心室舒张末期压力或顺应性减退,以至心房为克服心室的充盈(chngyng)(chngyng)阻力而加强收缩产生的异常心心房音房音.第六十四页，共九十七页。n特点:n n1.发生在舒张(shzhng)(shzhng)晚期,S1 前0.1秒,距 S2 较远n n2.听诊音调低钝,强度较弱.n n3.部位:心尖内侧最清楚n n4.预后较好n n临床意义:n n多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病:高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、冠心病 第六十五页，共九十七页。重 叠 型 奔 马 律n n如果心肌病变严重,同时又有房性和室性 奔马律存在,就形成 舒张舒张(shzhng)(shzhng)期四音律期四音律.n n常见于心肌病常见于心肌病 或或 心力衰竭心力衰竭.第六十六页，共九十七页。开瓣音(又称二尖瓣开放又称二尖瓣开放(kifng)(kifng)拍击音拍击音)n n发发生生机机制制(jzh)(jzh):二尖瓣狭窄时，舒张早期血液自左心房迅速流入左心室，弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止所至瓣叶振动引起的拍击样声音n n特点:高调、短促而响亮、清脆、呈拍击样n n临临临临床床床床意意意意义义义义：可可作作为为二二尖尖瓣瓣瓣瓣叶叶弹弹弹弹性性性性及及活活活活动动动动尚好的的间接指标，是二尖瓣分离术适应症的重要参考指标第六十七页，共九十七页。心 包 扣 击 音n n发生机制:n n为缩窄性心包炎时，舒张早期心室急速充盈，由于心包增厚，阻碍心室舒张以至心室在舒张过程中被迫骤然停止导致室壁振动而产生的声音n n特点特点:n n在后在后.秒出现n n中频(zhngpn)(zhngpn)较响而短促的附加音n n在心尖部和胸骨下段左缘最易听到在心尖部和胸骨下段左缘最易听到第六十八页，共九十七页。肿 瘤 扑 落 音:n n见于心房粘液瘤患者见于心房粘液瘤患者n n发生机制发生机制(jzh)(jzh):n n为为粘粘液液瘤瘤在在舒舒张张期期随随血血液液进进入入左左室室，撞撞碰碰房房、室室壁壁和和瓣瓣膜，瘤蒂柄突然紧张产生振动所至膜，瘤蒂柄突然紧张产生振动所至n n特点特点:在后约在后约 .秒秒;音调低、短促、清脆音调低、短促、清脆;随随体位改变而改变在心尖或其内侧胸骨左缘第、体位改变而改变在心尖或其内侧胸骨左缘第、肋间听到肋间听到第六十九页，共九十七页。喀 喇 音n n心心脏脏在在收收收收缩缩缩缩期期期期也也可可出出现现额额外外心心音音,收收缩缩期期额额外外心心音音称称收收缩缩期期喷射音喷射音喷射音喷射音,又称收缩期又称收缩期喀喇音喀喇音喀喇音喀喇音.n n根据出现的根据出现的时限时限时限时限可分为可分为:n n收缩收缩早期早期早期早期喀喇音喀喇音n n中、晚期中、晚期中、晚期中、晚期(wnq)(wnq)喀喇音喀喇音n n临床意义相对较小临床意义相对较小.第七十页，共九十七页。n n由由于于心心血血管管病病治治疗疗技技术术(jsh)(jsh)的的发发展展，人人工工器器材材的的置置入入心心脏脏，可导致额外心音。常见的主要有：可导致额外心音。常见的主要有：n n1.1.人工瓣膜替换术后额外心音人工瓣膜替换术后额外心音:n n2.2.安装人工心脏起搏器后额外音：安装人工心脏起搏器后额外音：医 源 性 附 加 音第七十一页，共九十七页。五.心脏(xnzng)(xnzng)杂音n n心心脏脏杂杂音音是是指指在在心心心心音音音音与与额额额额外外外外心心心心音音音音之之外外,由由于于血血流流加加速速、异异常常血血流流通通道道、血血流流管管径径异异常常 及及 血血粘粘度度改改变变,在在心心脏脏收收缩缩 或或 舒舒张张时时血血液液在在心心脏脏 或或 血血管管内内产产生生湍湍流流,冲冲击击室室壁壁、瓣瓣膜膜或或血血管管壁壁,使振动所产生的异常声音使振动所产生的异常声音.n n杂音的特点杂音的特点杂音的特点杂音的特点:持续时间长性质特异持续时间长性质特异,可与心音分开或可与心音分开或 连续连续,甚甚至掩盖至掩盖(yngi)(yngi)心音心音n n 对某些心脏病的诊断有重要意义对某些心脏病的诊断有重要意义.第七十二页，共九十七页。心脏(xnzng)(xnzng)杂音n n听诊的 要点:n n部部位位、时时期期、性性质质(xngzh)(xngzh)、强强度度、传传导导与与体体位位、呼吸、运动的关系呼吸、运动的关系第七十三页，共九十七页。心脏(xnzng)(xnzng)杂音n n1.部部 位位 n n杂音最响部位常与病变部位有关杂音最响部位常与病变部位有关杂音最响部位常与病变部位有关杂音最响部位常与病变部位有关;n n杂音的传导方向有一定规律杂音的传导方向有一定规律杂音的传导方向有一定规律杂音的传导方向有一定规律,也受血流方向和介质影响也受血流方向和介质影响也受血流方向和介质影响也受血流方向和介质影响;n n一一一一般般般般认认认认为为为为杂杂杂杂音音音音在在在在某某某某瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜(bnm)(bnm)听听听听诊诊诊诊区区区区最最最最响响响响提提提提示示示示该该该该瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜(bnm)(bnm)有有有有病病病病变变变变.第七十四页，共九十七页。心脏(xnzng)(xnzng)杂音n n心尖心尖(xnjin)(xnjin)区区 二尖瓣二尖瓣 病变病变 n n三尖瓣区三尖瓣区 三尖瓣三尖瓣 病变病变n n主主 A A 瓣区瓣区 主主 A A 瓣瓣 病变病变n n 肺肺 A A 瓣区瓣区 肺肺 A A 瓣瓣 病变病变n n胸骨左缘胸骨左缘 3 3、4 4 肋间肋间 SM SM 杂音杂音 室缺室缺 n n胸骨左缘胸骨左缘 2 2、3 3 肋间肋间 连续杂音连续杂音 A A导管未闭导管未闭第七十五页，共九十七页。心脏(xnzng)(xnzng)杂音n n2.时时 期期n n不同时期的杂音反映不同的病变不同时期的杂音反映不同的病变不同时期的杂音反映不同的病变不同时期的杂音反映不同的病变.n n根据杂音出现根据杂音出现根据杂音出现根据杂音出现(chxin)(chxin)在心动周期的不同时期在心动周期的不同时期在心动周期的不同时期在心动周期的不同时期,杂音可分为杂音可分为杂音可分为杂音可分为:n n 收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音n n 舒