医学专题一急性心衰的诊疗策略.ppt

急性心衰的诊治急性心衰的诊治(zhnzh)(zhnzh)策略策略心内科周依蒙心内科周依蒙201088第一页，共六十六页。急性急性(jxng)(jxng)心力衰竭（心力衰竭（AHF）是继发于心功能异常的、急性发作是继发于心功能异常的、急性发作的心衰综合症。可伴随或不伴随既往的心衰综合症。可伴随或不伴随既往(j(j wn)wn)心脏病史。包括急性左心功能不全、心脏病史。包括急性左心功能不全、急性右心功能不全、收缩性心功能不全、急性右心功能不全、收缩性心功能不全、舒张性心功能不全、心律失常或舒张性心功能不全、心律失常或/和心和心脏前后负荷异常脏前后负荷异常。第二页，共六十六页。AHF的病理的病理(bngl)(bngl)与生理机制与生理机制发病特点：发病特点：1 1 可以是心脏和心外因素发病可以是心脏和心外因素发病可以是心脏和心外因素发病可以是心脏和心外因素发病2 2 可以随着急性综合征缓解表现为一过性、可逆可以随着急性综合征缓解表现为一过性、可逆可以随着急性综合征缓解表现为一过性、可逆可以随着急性综合征缓解表现为一过性、可逆3 3 可以引起永久性损害而导致慢性可以引起永久性损害而导致慢性可以引起永久性损害而导致慢性可以引起永久性损害而导致慢性(mn xng)(mn xng)心力衰竭。心力衰竭。心力衰竭。心力衰竭。4 4 AHFAHF的发生可引起心排血量显著、急剧降低，从而导致的发生可引起心排血量显著、急剧降低，从而导致的发生可引起心排血量显著、急剧降低，从而导致的发生可引起心排血量显著、急剧降低，从而导致组织灌注不足组织灌注不足组织灌注不足组织灌注不足(A A系统系统)、小循环急性淤血、小循环急性淤血第三页，共六十六页。前向性心衰和后向性心衰前向性心衰和后向性心衰 流入一个或两个心室的压力增加流入一个或两个心室的压力增加后后向性心衰机理：左室舒张压、左房压及向性心衰机理：左室舒张压、左房压及肺静脉压升高；导致压力后向传导，最肺静脉压升高；导致压力后向传导，最终导致右心室衰竭，肺动脉高压及全身终导致右心室衰竭，肺动脉高压及全身静脉压升高，引起器官淤血静脉压升高，引起器官淤血(yxu)(yxu)，又可，又可导致心输出量减少，发生前向性心衰。导致心输出量减少，发生前向性心衰。第四页，共六十六页。由左室衰竭引起由左室衰竭引起(ynq)(ynq)心输出量不足心输出量不足:前向心衰前向心衰可引起肾、脑、骨骼肌灌注不足的临床表现可引起肾、脑、骨骼肌灌注不足的临床表现左心前向性急性心力衰竭左心前向性急性心力衰竭左心前向性急性心力衰竭左心前向性急性心力衰竭 临床特点：呼吸困难、心源性休克临床特点：呼吸困难、心源性休克临床特点：呼吸困难、心源性休克临床特点：呼吸困难、心源性休克 多种病因：多种病因：多种病因：多种病因：ACS；急性心肌炎；急性瓣膜功能障碍；急性心肌炎；急性瓣膜功能障碍；急性心肌炎；急性瓣膜功能障碍；急性心肌炎；急性瓣膜功能障碍；慢性瓣膜病；瓣膜病术后；细菌性心内膜炎；胸外伤；慢性瓣膜病；瓣膜病术后；细菌性心内膜炎；胸外伤；慢性瓣膜病；瓣膜病术后；细菌性心内膜炎；胸外伤；慢性瓣膜病；瓣膜病术后；细菌性心内膜炎；胸外伤；肺栓塞；心包肺栓塞；心包肺栓塞；心包肺栓塞；心包(xnbo)(xnbo)填塞等。填塞等。填塞等。填塞等。第五页，共六十六页。左心左心(zu xn)(zu xn)后向性心衰（与左心后向性心衰（与左心(zu xn)(zu xn)衰有关）衰有关）临床可表现为肺水肿的特点临床可表现为肺水肿的特点临床可表现为肺水肿的特点临床可表现为肺水肿的特点心外因素：严重高血压及心输出量状态心外因素：严重高血压及心输出量状态心外因素：严重高血压及心输出量状态心外因素：严重高血压及心输出量状态 神经症状神经症状神经症状神经症状急性损伤：急性损伤：急性损伤：急性损伤：AMI AMI 心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 主动脉瓣或二尖瓣功能障碍主动脉瓣或二尖瓣功能障碍主动脉瓣或二尖瓣功能障碍主动脉瓣或二尖瓣功能障碍 左室壁瘤、心律失常左室壁瘤、心律失常左室壁瘤、心律失常左室壁瘤、心律失常右室后向性心衰（与急性右心衰竭纵使征右室后向性心衰（与急性右心衰竭纵使征右室后向性心衰（与急性右心衰竭纵使征右室后向性心衰（与急性右心衰竭纵使征,肺和右心功能不全有关）肺和右心功能不全有关）肺和右心功能不全有关）肺和右心功能不全有关）病因：慢性肺疾恶化；大面积肺炎；肺梗塞；急性右室梗塞；三尖病因：慢性肺疾恶化；大面积肺炎；肺梗塞；急性右室梗塞；三尖病因：慢性肺疾恶化；大面积肺炎；肺梗塞；急性右室梗塞；三尖病因：慢性肺疾恶化；大面积肺炎；肺梗塞；急性右室梗塞；三尖瓣功能瓣功能瓣功能瓣功能(gngnng)(gngnng)不全不全不全不全(外伤或感染外伤或感染外伤或感染外伤或感染)；先心病导致的右心衰；先心病导致的右心衰；先心病导致的右心衰；先心病导致的右心衰;肾病综肾病综肾病综肾病综合征；终末期肝病；急性亚急性心包病；左心疾病发展为右心合征；终末期肝病；急性亚急性心包病；左心疾病发展为右心合征；终末期肝病；急性亚急性心包病；左心疾病发展为右心合征；终末期肝病；急性亚急性心包病；左心疾病发展为右心衰。衰。衰。衰。第六页，共六十六页。急性心衰综合征最终共同急性心衰综合征最终共同(gngtng)(gngtng)特点特点 是重度心肌收缩无力，心输出量不足以维是重度心肌收缩无力，心输出量不足以维持末梢循环的需要，不进行合理持末梢循环的需要，不进行合理(hl)(hl)治疗可治疗可引起死亡或慢性心衰。引起死亡或慢性心衰。由于急性心肌梗死后发生心肌缺血、顿抑由于急性心肌梗死后发生心肌缺血、顿抑或冬眠引起的心功能不全经过治疗是可以或冬眠引起的心功能不全经过治疗是可以恢复的。恢复的。第七页，共六十六页。心肌心肌(xnj)(xnj)顿抑顿抑 是在较长时间心肌缺血后发生的心功能不全是在较长时间心肌缺血后发生的心功能不全是在较长时间心肌缺血后发生的心功能不全是在较长时间心肌缺血后发生的心功能不全 （可逆性）。顿抑心肌可（可逆性）。顿抑心肌可（可逆性）。顿抑心肌可（可逆性）。顿抑心肌可保持收缩能力，并对收缩刺激有反应，血流恢复后仍可短期保持顿抑保持收缩能力，并对收缩刺激有反应，血流恢复后仍可短期保持顿抑保持收缩能力，并对收缩刺激有反应，血流恢复后仍可短期保持顿抑保持收缩能力，并对收缩刺激有反应，血流恢复后仍可短期保持顿抑状态。状态。状态。状态。发生功能不全的机制：氧化超负荷、发生功能不全的机制：氧化超负荷、发生功能不全的机制：氧化超负荷、发生功能不全的机制：氧化超负荷、CaCa2+2+体内平衡的改变、体内平衡的改变、体内平衡的改变、体内平衡的改变、收缩蛋白对收缩蛋白对收缩蛋白对收缩蛋白对CaCa2+2+的敏感性下降和心肌抑制因子的作用的敏感性下降和心肌抑制因子的作用的敏感性下降和心肌抑制因子的作用的敏感性下降和心肌抑制因子的作用 。心肌冬眠心肌冬眠心肌冬眠心肌冬眠 由于由于由于由于(yuy)(yuy)冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，但心肌细胞是完好的，冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，但心肌细胞是完好的，冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，但心肌细胞是完好的，冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，但心肌细胞是完好的，改善供氧后可以恢复其正常功能。与顿抑心肌可同时存在，愈后取决改善供氧后可以恢复其正常功能。与顿抑心肌可同时存在，愈后取决改善供氧后可以恢复其正常功能。与顿抑心肌可同时存在，愈后取决改善供氧后可以恢复其正常功能。与顿抑心肌可同时存在，愈后取决于损伤持续时间及血流再通时间和程度。于损伤持续时间及血流再通时间和程度。于损伤持续时间及血流再通时间和程度。于损伤持续时间及血流再通时间和程度。第八页，共六十六页。基本病因基本病因一、前负荷增加一、前负荷增加(zngji)(zngji)（容量负荷）（容量负荷）左心室前负荷增加：左心室前负荷增加：心脏因素：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；室间隔缺损；动心脏因素：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；室间隔缺损；动心脏因素：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；室间隔缺损；动心脏因素：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；室间隔缺损；动脉导管未闭脉导管未闭脉导管未闭脉导管未闭心外因素：心外因素：心外因素：心外因素：输液过多；肾功衰竭；内分泌疾病引起输液过多；肾功衰竭；内分泌疾病引起输液过多；肾功衰竭；内分泌疾病引起输液过多；肾功衰竭；内分泌疾病引起(ynq)(ynq)排液过少；排液过少；排液过少；排液过少；高心输出量：甲亢中毒心；贫血高心输出量：甲亢中毒心；贫血 第九页，共六十六页。右心室前负荷增加右心室前负荷增加(zngji)(zngji)：房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损二尖瓣关闭不全：二尖瓣下移畸形；风心病；感染二尖瓣关闭不全：二尖瓣下移畸形；风心病；感染二尖瓣关闭不全：二尖瓣下移畸形；风心病；感染二尖瓣关闭不全：二尖瓣下移畸形；风心病；感染性心内膜炎性心内膜炎性心内膜炎性心内膜炎艾森曼格综合征艾森曼格综合征第十页，共六十六页。基本基本(jbn)(jbn)病因病因二、后负荷增加（阻力负荷）二、后负荷增加（阻力负荷）左心左心(zu xn)(zu xn)后负荷增加：后负荷增加：心脏因素：心脏因素：心脏因素：心脏因素：慢性心脏疾病导致的心功能失代偿期慢性心脏疾病导致的心功能失代偿期慢性心脏疾病导致的心功能失代偿期慢性心脏疾病导致的心功能失代偿期急性心肌损伤：急性心肌损伤：AMI；主动脉瓣、二尖瓣急性功能障主动脉瓣、二尖瓣急性功能障主动脉瓣、二尖瓣急性功能障主动脉瓣、二尖瓣急性功能障碍碍碍碍左室壁瘤、心律失常、主动脉瓣狭窄左室壁瘤、心律失常、主动脉瓣狭窄左室壁瘤、心律失常、主动脉瓣狭窄左室壁瘤、心律失常、主动脉瓣狭窄心外因素：心外因素：高血压、高血压、高血压、高血压、高心输出量、贫血、甲亢中毒心、脑肿瘤或高心输出量、贫血、甲亢中毒心、脑肿瘤或高心输出量、贫血、甲亢中毒心、脑肿瘤或高心输出量、贫血、甲亢中毒心、脑肿瘤或创伤创伤创伤创伤第十一页，共六十六页。右心室后负荷增加：右心室后负荷增加：心肺病因：心肺病因：心肺病因：心肺病因：肺动脉高压；肺动脉高压；肺动脉高压；肺动脉高压；慢性肺部疾病恶化：大面积肺炎；肺梗塞慢性肺部疾病恶化：大面积肺炎；肺梗塞(gngs)(gngs)；急性右心梗死；急性右心梗死；长期先天性心脏病。长期先天性心脏病。长期先天性心脏病。长期先天性心脏病。非心脏病因：肾病综合征；终末期肝病；各种产生非心脏病因：肾病综合征；终末期肝病；各种产生非心脏病因：肾病综合征；终末期肝病；各种产生非心脏病因：肾病综合征；终末期肝病；各种产生血管活性肽的肝病。血管活性肽的肝病。血管活性肽的肝病。血管活性肽的肝病。第十二页，共六十六页。心律失常：急性发作时可发生肺淤血，心律失常：急性发作时可发生肺淤血，之后大循环之后大循环(xnhun)(xnhun)淤血淤血快速房颤快速房颤室上性心动过速室上性心动过速缓慢性心律失常缓慢性心律失常第十三页，共六十六页。急性心力衰竭急性心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的分级的分级心梗心梗Killip分型分型分型分型：级：无心力衰竭，无心功能失代偿的临床级：无心力衰竭，无心功能失代偿的临床级：无心力衰竭，无心功能失代偿的临床级：无心力衰竭，无心功能失代偿的临床(ln chun)(ln chun)症状症状症状症状 级：符合心衰诊断标准：中下肺野湿罗音，室性级：符合心衰诊断标准：中下肺野湿罗音，室性级：符合心衰诊断标准：中下肺野湿罗音，室性级：符合心衰诊断标准：中下肺野湿罗音，室性 奔马律奔马律奔马律奔马律 胸片：肺静脉高压、肺充血胸片：肺静脉高压、肺充血胸片：肺静脉高压、肺充血胸片：肺静脉高压、肺充血 级：严重心力衰竭：明显肺水肿、满布湿罗音级：严重心力衰竭：明显肺水肿、满布湿罗音 级：心源性休克级：心源性休克第十四页，共六十六页。Forrester分级：（血流动力学分型）分级：（血流动力学分型）根据根据(gnj)血流动力学特征、外周低灌注特点及肺淤血特点血流动力学特征、外周低灌注特点及肺淤血特点分级分级肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(mmHg)心脏指数心脏指数(L/min/m2)12.22182.23181885mmHg85mmHg85mmHg 85mmHg85mmHg治治治治疗疗疗疗方方方方法法法法补液补液补液补液 血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂 正性肌力药，正性肌力药，正性肌力药，正性肌力药，静脉利尿剂静脉利尿剂静脉利尿剂静脉利尿剂 血管扩张剂和血管扩张剂和血管扩张剂和血管扩张剂和静脉利尿剂，静脉利尿剂，静脉利尿剂，静脉利尿剂，NONO正性肌力正性肌力正性肌力正性肌力药药药药 静脉利尿静脉利尿静脉利尿静脉利尿剂，如血剂，如血剂，如血剂，如血压低用血压低用血压低用血压低用血管收缩正管收缩正管收缩正管收缩正性肌力药性肌力药性肌力药性肌力药注：注：AHF病人病人(bngrn)：低：低CI为为2.2L/min/m2;低低PCWP为为18-20mmHg第二十四页，共六十六页。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的一般治的一般治疗疗感染感染糖尿病糖尿病监测代谢监测代谢(dixi)(dixi)状态状态肾功肾功第二十五页，共六十六页。三、氧和辅助三、氧和辅助(fzh)(fzh)通气通气保持正常范围血氧饱和度（保持正常范围血氧饱和度（9598%）吸氧：适合急性吸氧：适合急性吸氧：适合急性吸氧：适合急性(jxng)(jxng)心衰时低氧血症患者心衰时低氧血症患者心衰时低氧血症患者心衰时低氧血症患者 无创性正压通气、经鼻间歇性正压通气使用无创性正压通气、经鼻间歇性正压通气使用CPAP和和NIPPVNIPPV能明显减少需要气管插管和机能明显减少需要气管插管和机械通气械通气 气管插管机械通气气管插管机械通气第二十六页，共六十六页。气管气管(qgun)(qgun)插管和机械通气的适应症插管和机械通气的适应症呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳（少见）（少见）作用：缓解呼吸窘迫作用：缓解呼吸窘迫 保护气道免于胃返流损伤保护气道免于胃返流损伤保护气道免于胃返流损伤保护气道免于胃返流损伤 改善肺部气体交换改善肺部气体交换改善肺部气体交换改善肺部气体交换 保证保证(bozhng)(bozhng)支气管灌洗支气管灌洗 第二十七页，共六十六页。四、药物四、药物(yow)(yow)治疗治疗（一）开辟（一）开辟(kip)(kip)静脉通道，立即吗啡静脉通道，立即吗啡3mg iv,必要时可重复必要时可重复（二）血管扩张剂（二）血管扩张剂 对于大多数对于大多数AHF病人而言，血管扩病人而言，血管扩张剂是一线用药。张剂是一线用药。第二十八页，共六十六页。血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂指征指征指征指征剂量剂量剂量剂量主要副作主要副作主要副作主要副作用用用用其它其它其它其它硝酸甘油，硝酸甘油，硝酸甘油，硝酸甘油，5-5-单硝酸异山梨单硝酸异山梨单硝酸异山梨单硝酸异山梨酯酯酯酯AHFAHF，当血压适，当血压适，当血压适，当血压适当时当时当时当时开始时开始时开始时开始时20ug/min20ug/min增加至增加至增加至增加至200ug/min200ug/min低血压，低血压，低血压，低血压，头痛头痛头痛头痛持续使用持续使用持续使用持续使用耐受耐受耐受耐受硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯AHFAHF，当血压适，当血压适，当血压适，当血压适当时当时当时当时开始开始开始开始1mg/h1mg/h，增，增，增，增至至至至10mg/h10mg/h低血压，低血压，低血压，低血压，头痛头痛头痛头痛持续使用持续使用持续使用持续使用耐受耐受耐受耐受硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠高血压危象、心高血压危象、心高血压危象、心高血压危象、心源性休克，联合源性休克，联合源性休克，联合源性休克，联合使用使用使用使用intoropesintoropes0.3-5ug/kg/min0.3-5ug/kg/min低血压，低血压，低血压，低血压，氰化物中氰化物中氰化物中氰化物中毒毒毒毒药物对光药物对光药物对光药物对光敏感敏感敏感敏感NesiritideNesiritide急性失代偿心衰急性失代偿心衰急性失代偿心衰急性失代偿心衰2ug/kg IV2ug/kg IV，0.015-0.015-0.03ug/kg/min0.03ug/kg/min低血压低血压低血压低血压AHF时应用血管用血管(xugun)(xugun)扩张剂的指征和的指征和剂量量第二十九页，共六十六页。1.硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)酯酯 在在AHF，特别是，特别是ACS患者患者 作用：缓解肺充血作用：缓解肺充血 不减少心输出量不减少心输出量 不增加心机耗氧量不增加心机耗氧量 降低降低(jingd)(jingd)心脏前后负荷心脏前后负荷 不减少组织灌流不减少组织灌流第三十页，共六十六页。两个两个AHF随机随机(su j)(su j)试验显示，血流动力试验显示，血流动力学能耐受的最大剂量硝酸酯合并小剂量学能耐受的最大剂量硝酸酯合并小剂量速尿，优于单独大剂量速尿治疗速尿，优于单独大剂量速尿治疗 缺点：迅速产生耐药性缺点：迅速产生耐药性 特别是静脉给予大剂量特别是静脉给予大剂量 有效性仅维持有效性仅维持16-24h第三十一页，共六十六页。2.硝普钠硝普钠 适应症：重症心衰，瓣膜返流适应症：重症心衰，瓣膜返流后负荷增加，高血压心衰后负荷增加，高血压心衰用法用量：用法用量：0.3ug/kg/min5ug/kg/min 渐减渐减量后停药，监测量后停药，监测(jin c)(jin c)氰化物氰化物注意：严重肝肾功能衰竭慎用注意：严重肝肾功能衰竭慎用 ACS可引起冠脉窃血综合征可引起冠脉窃血综合征第三十二页，共六十六页。3.Nesiritide 奈西利肽奈西利肽 与硝普纳相比，可更为有效与硝普纳相比，可更为有效与硝普纳相比，可更为有效与硝普纳相比，可更为有效(yuxio)(yuxio)地改善血流动力地改善血流动力地改善血流动力地改善血流动力学。学。学。学。是一种重组人脑肽，通过心室室壁张力增加、心肌肥是一种重组人脑肽，通过心室室壁张力增加、心肌肥是一种重组人脑肽，通过心室室壁张力增加、心肌肥是一种重组人脑肽，通过心室室壁张力增加、心肌肥厚和容量超负荷的反应而产生的厚和容量超负荷的反应而产生的厚和容量超负荷的反应而产生的厚和容量超负荷的反应而产生的 作用：扩张动脉静脉（冠脉扩张），增加钠盐作用：扩张动脉静脉（冠脉扩张），增加钠盐排泄抑制排泄抑制RASRAS系统和交感神经系统系统和交感神经系统系统和交感神经系统系统和交感神经系统 不良反应：易引起低血压，有些人无效不良反应：易引起低血压，有些人无效不良反应：易引起低血压，有些人无效不良反应：易引起低血压，有些人无效 第三十三页，共六十六页。（三）利尿剂：（三）利尿剂：减少血浆和细胞外液，减轻水钠潴减少血浆和细胞外液，减轻水钠潴减少血浆和细胞外液，减轻水钠潴减少血浆和细胞外液，减轻水钠潴留；可降低左、右心室充盈压，减轻周围循环淤血。留；可降低左、右心室充盈压，减轻周围循环淤血。留；可降低左、右心室充盈压，减轻周围循环淤血。留；可降低左、右心室充盈压，减轻周围循环淤血。n n袢利尿剂：速尿、托拉噻米、丁脲氨等袢利尿剂：速尿、托拉噻米、丁脲氨等袢利尿剂：速尿、托拉噻米、丁脲氨等袢利尿剂：速尿、托拉噻米、丁脲氨等n n是有机酸，作用于是有机酸，作用于是有机酸，作用于是有机酸，作用于HenleHenle袢升支粗段，抑制氯在袢袢升支粗段，抑制氯在袢袢升支粗段，抑制氯在袢袢升支粗段，抑制氯在袢的髓质和皮质部分重吸收的髓质和皮质部分重吸收的髓质和皮质部分重吸收的髓质和皮质部分重吸收(xshu)(xshu)，伴随钾主动运送，伴随钾主动运送，伴随钾主动运送，伴随钾主动运送，抑制钠的被动吸收抑制钠的被动吸收抑制钠的被动吸收抑制钠的被动吸收(xshu)(xshu)。3030分钟起效，分钟起效，分钟起效，分钟起效，1-2h1-2h达高达高达高达高峰，单次大剂量使用效果较好，与硝酸酯类分用效果峰，单次大剂量使用效果较好，与硝酸酯类分用效果峰，单次大剂量使用效果较好，与硝酸酯类分用效果峰，单次大剂量使用效果较好，与硝酸酯类分用效果较好。较好。较好。较好。第三十四页，共六十六页。噻嗪类噻嗪类 是一种有机酸，与蛋白质结合是一种有机酸，与蛋白质结合(jih)(jih)，作用于近曲小管。严重心衰时抑制氯，作用于近曲小管。严重心衰时抑制氯的主动转运和钠的被动转运。的主动转运和钠的被动转运。有机酸的终末产物积聚后可与噻嗪有机酸的终末产物积聚后可与噻嗪类利尿剂竞争近曲小管，所以肾小球滤类利尿剂竞争近曲小管，所以肾小球滤过率低于过率低于30ml/h时噻嗪类利尿剂无效时噻嗪类利尿剂无效第三十五页，共六十六页。副作用副作用低钾、低镁和低氯性碱中毒低钾、低镁和低氯性碱中毒 血管血管(xugun)(xugun)内容量丧失引起肾前性氮质血症内容量丧失引起肾前性氮质血症少数中性粒细胞减少少数中性粒细胞减少血小板减少血小板减少肝功障碍肝功障碍第三十六页，共六十六页。利尿剂抵抗利尿剂抵抗(dkng)(dkng)：在获得水肿缓解前，对：在获得水肿缓解前，对利尿剂的反应减弱或消失的临床状态利尿剂的反应减弱或消失的临床状态 原因：原因：静脉内容量耗竭静脉内容量耗竭神经内分泌激活神经内分泌激活神经内分泌激活神经内分泌激活容量丧失后容量丧失后Na+摄取反跳摄取反跳摄取反跳摄取反跳远端肾单位肥厚远端肾单位肥厚远端肾单位肥厚远端肾单位肥厚减少肾小管分泌（肾功能衰竭，减少肾小管分泌（肾功能衰竭，减少肾小管分泌（肾功能衰竭，减少肾小管分泌（肾功能衰竭，NSAIDsNSAIDs）减少肾的灌注（低心输出量）减少肾的灌注（低心输出量）减少肾的灌注（低心输出量）减少肾的灌注（低心输出量）肠道吸收肠道吸收(xshu)(xshu)利尿剂受损利尿剂受损药物或食物（摄入高钠）顺从性差药物或食物（摄入高钠）顺从性差药物或食物（摄入高钠）顺从性差药物或食物（摄入高钠）顺从性差第三十七页，共六十六页。利尿剂抵抗利尿剂抵抗(dkng)(dkng)的治疗的治疗限制限制限制限制NaNa+/H/H2 2OO摄入，监测摄入，监测摄入，监测摄入，监测(jin c)(jin c)电解质电解质电解质电解质补充血容量不足补充血容量不足补充血容量不足补充血容量不足增加利尿剂剂量和增加利尿剂剂量和增加利尿剂剂量和增加利尿剂剂量和/或给药次数或给药次数或给药次数或给药次数采取静脉采取静脉采取静脉采取静脉“弹丸弹丸弹丸弹丸”注射（较口服）或静脉滴注注射（较口服）或静脉滴注注射（较口服）或静脉滴注注射（较口服）或静脉滴注5-40mg/h5-40mg/h（较（较（较（较 大剂量大剂量大剂量大剂量“弹丸弹丸弹丸弹丸”注射更有效）注射更有效）注射更有效）注射更有效）利尿剂联合治疗：速尿利尿剂联合治疗：速尿利尿剂联合治疗：速尿利尿剂联合治疗：速尿+HCT+HCT；速尿；速尿；速尿；速尿+螺内酯；美托拉索螺内酯；美托拉索螺内酯；美托拉索螺内酯；美托拉索+速尿（肾衰时也有作用）减少速尿（肾衰时也有作用）减少速尿（肾衰时也有作用）减少速尿（肾衰时也有作用）减少ACEACE抑制剂剂量或使用抑制剂剂量或使用抑制剂剂量或使用抑制剂剂量或使用 小剂量小剂量小剂量小剂量ACEIACEI如对以上治疗无反应可考虑超滤或透析治疗如对以上治疗无反应可考虑超滤或透析治疗如对以上治疗无反应可考虑超滤或透析治疗如对以上治疗无反应可考虑超滤或透析治疗第三十八页，共六十六页。副作用副作用 神经内分泌激活神经内分泌激活（RAS和交感神经系和交感神经系统）统）低钾、低镁和低氯性碱中毒低钾、低镁和低氯性碱中毒 导致导致(dozh)(dozh)心律失常心律失常 肾毒性和肾功能衰竭肾毒性和肾功能衰竭 第三十九页，共六十六页。（四）正性肌力（四）正性肌力(j l)(j l)药物药物1 洋地黄类洋地黄类机制：抑制机制：抑制Na+-K+-ATP酶，从而增加酶，从而增加Ca2+-Na+交换，减低交换，减低受体活性。常受体活性。常用西地兰。用西地兰。用法用法(yn f)(yn f)(yn f)(yn f)：0.20.21.2mg/24h1.2mg/24h。禁忌症：窦缓，禁忌症：窦缓，AVB AVB，颈动脉窦综，颈动脉窦综合征，预激综合征，肥厚梗阻型心肌病，合征，预激综合征，肥厚梗阻型心肌病，低血钾及高钙血症。低血钾及高钙血症。第四十页，共六十六页。2 多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 低浓度低浓度2 2 2 2g/kg/ming/kg/ming/kg/ming/kg/min，作用于外周血管上的多巴，作用于外周血管上的多巴胺受体，直接和间接地降低外周阻力（心、脑、胺受体，直接和间接地降低外周阻力（心、脑、肾、冠脉）肾、冠脉）中等浓度中等浓度中等浓度中等浓度 2 2 2 2g/kg/ming/kg/ming/kg/ming/kg/min，激活，激活，激活，激活(j hu)(j hu)(j hu)(j hu)肾上腺素能受肾上腺素能受肾上腺素能受肾上腺素能受体，可增加心肌收缩力体，可增加心肌收缩力体，可增加心肌收缩力体，可增加心肌收缩力 高浓度高浓度高浓度高浓度 5 5 5 5g/kg/ming/kg/ming/kg/ming/kg/min，作用于，作用于，作用于，作用于肾上腺素能受体，肾上腺素能受体，肾上腺素能受体，肾上腺素能受体，使外周血管阻力增加，对于心衰患者有害，低血压者可使外周血管阻力增加，对于心衰患者有害，低血压者可使外周血管阻力增加，对于心衰患者有害，低血压者可使外周血管阻力增加，对于心衰患者有害，低血压者可用用用用第四十一页，共六十六页。3 多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺 兴奋兴奋兴奋兴奋1 1 1 1、2 2 2 2受体，产生剂量依赖性的正性肌力作受体，产生剂量依赖性的正性肌力作受体，产生剂量依赖性的正性肌力作受体，产生剂量依赖性的正性肌力作用和变时作用，反射性地降低交感神经紧张性，从用和变时作用，反射性地降低交感神经紧张性，从用和变时作用，反射性地降低交感神经紧张性，从用和变时作用，反射性地降低交感神经紧张性，从而降低血管阻力。小剂量可缓和地使血管扩张，大而降低血管阻力。小剂量可缓和地使血管扩张，大而降低血管阻力。小剂量可缓和地使血管扩张，大而降低血管阻力。小剂量可缓和地使血管扩张，大剂量可使血管收缩，但有个体差异。剂量可使血管收缩，但有个体差异。剂量可使血管收缩，但有个体差异。剂量可使血管收缩，但有个体差异。用法用法用法用法 开始剂量：开始剂量：2 2 2 23 3 g/kg/min,g/kg/min,g/kg/min,g/kg/min,根据症状调节速度，根据症状调节速度，根据症状调节速度，根据症状调节速度，最大可增加到最大可增加到最大可增加到最大可增加到20202020g/kg/ming/kg/ming/kg/ming/kg/min，停止用药，停止用药，停止用药，停止用药(yn yo)(yn yo)(yn yo)(yn yo)后可迅后可迅后可迅后可迅速清除，连续速清除，连续速清除，连续速清除，连续242448h可引起耐药，并使血流动力学可引起耐药，并使血流动力学效应部分丢失效应部分丢失第四十二页，共六十六页。多巴酚丁胺的副作用多巴酚丁胺的副作用 可增加房性、室性心律失常可增加房性、室性心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)，与剂量有关，用利尿剂补钾时更易发，与剂量有关，用利尿剂补钾时更易发生心动过速生心动过速 可引起冠心病病人胸痛可引起冠心病病人胸痛 有冬眠心肌的病人（有冬眠心肌的病人（AMI），虽可增），虽可增加心肌收缩力，但却以增加梗死心肌为加心肌收缩力，但却以增加梗死心肌为代价代价第四十三页，共六十六页。4 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂：米力农和依诺西酮：米力农和依诺西酮：米力农和依诺西酮：米力农和依诺西酮(Enoximone),(Enoximone),作用于作用于肾上腺素能受体，急性肾上腺素能受体，急性肾上腺素能受体，急性肾上腺素能受体，急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)心衰时，该药有显著的变力作用；可松弛外周血管，心衰时，该药有显著的变力作用；可松弛外周血管，心衰时，该药有显著的变力作用；可松弛外周血管，心衰时，该药有显著的变力作用；可松弛外周血管，增加搏出量。增加搏出量。增加搏出量。增加搏出量。米力农：首剂米力农：首剂米力农：首剂米力农：首剂 25252525g/kgg/kg，101020min 20min 注完，注完，注完，注完，再以再以再以再以0.375g/kg/min g/kg/min g/kg/min g/kg/min 维持静点。维持静点。维持静点。维持静点。依诺西酮：初始剂量依诺西酮：初始剂量0.250.750.250.75g/kg/min,iv,g/kg/min,iv,再以再以再以再以1.257.5g/kg/ming/kg/ming/kg/ming/kg/min维持维持维持维持 副作用：副作用：副作用：副作用：0.4%0.4%0.4%0.4%发生血小板减少发生血小板减少发生血小板减少发生血小板减少第四十四页，共六十六页。5 左西孟旦左西孟旦：使收缩蛋白对使收缩蛋白对Ca2+的敏感性增的敏感性增加产生正性肌力作用，可能也有米力农样作加产生正性肌力作用，可能也有米力农样作用。用。半衰期：半衰期：80h80h，适用于低心排血量心衰，伴严重低，适用于低心排血量心衰，伴严重低，适用于低心排血量心衰，伴严重低，适用于低心排血量心衰，伴严重低血压、心肌收缩力下降者。血压、心肌收缩力下降者。血压、心肌收缩力下降者。血压、心肌收缩力下降者。用法用法:首剂首剂首剂首剂 1224g/kg,iv,g/kg,iv,10min,10min,之后维持静之后维持静之后维持静之后维持静点点点点0.050.050.050.050.10.1g/kg/min,g/kg/min,g/kg/min,g/kg/min,可渐增至最大量可渐增至最大量可渐增至最大量可渐增至最大量0.40.40.60.6g/kg/min,g/kg/min,持续持续(chx)(chx)(chx)(chx)6 68h8h，静点结束后，静点结束后，静点结束后，静点结束后血流动力学作用可持续血流动力学作用可持续血流动力学作用可持续血流动力学作用可持续48h.48h.第四十五页，共六十六页。不同病因引起的急性不同病因引起的急性(jxng)(jxng)心力衰竭及其心力衰竭及其针对性治疗。一、冠状动脉疾病针对性治疗。一、冠状动脉疾病急性冠脉综合征并发急性心力衰竭急性冠脉综合征并发急性心力衰竭 1 1 常规应用急性心衰治疗方案常规应用急性心衰治疗方案常规应用急性心衰治疗方案常规应用急性心衰治疗方案 2 2 心衰症状缓解后尽早行心衰症状缓解后尽早行心衰症状缓解后尽早行心衰症状缓解后尽早行PCIPCI使心肌再灌注使心肌再灌注使心肌再灌注使心肌再灌注 3 AMI时，时，时，时，24h24h内禁用内禁用内禁用内禁用(jn yn)(jn yn)洋地黄，洋地黄，洋地黄，洋地黄，72h72h内慎用，内慎用，内慎用，内慎用，72h72h以上可用。（因洋地黄可增加心肌耗氧量，以上可用。（因洋地黄可增加心肌耗氧量，加重心肌坏死，另外还可产生致死性心律失常。）加重心肌坏死，另外还可产生致死性心律失常。）第四十六页，共六十六页。急性心肌梗死可并急性心衰和心源性休克急性心肌梗死可并急性心衰和心源性休克1 1 血流动力学监测：心输出量和中心静脉压血流动力学监测：心输出量和中心静脉压血流动力学监测：心输出量和中心静脉压血流动力学监测：心输出量和中心静脉压2 2 如外周阻力高，可使用硝普钠如外周阻力高，可使用硝普钠3 3 保持有效血容量，扩容保持有效血容量，扩容(ku rn)(ku rn)4 可用升压药可用升压药可用升压药可用升压药5 5 介入治疗：介入治疗：介入治疗：介入治疗：IABP+PCIIABP+PCI死亡率死亡率死亡率死亡率2/32/3以上，即使介入治疗死亡率以上，即使介入治疗死亡率以上，即使介入治疗死亡率以上，即使介入治疗死亡率1/21/2第四十七页，共六十六页。急性右心室梗死急性右心室梗死(n s)(n s)合并心衰合并心衰1 血管重建术血管重建术2 补液补液3 正性肌力药（正性肌力药（3日内不用洋地黄）日内不用洋地黄）第四十八页，共六十六页。二、心脏二、心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜病瓣膜病二尖瓣狭窄：可发生急性肺水肿和大咯血二尖瓣狭窄：可发生急性肺水肿和大咯血1 1 同急性肺水肿同急性肺水肿2 2 急性肺水肿为窦性心律、表现为窦速，禁用洋地急性肺水肿为窦性心律、表现为窦速，禁用洋地急性肺水肿为窦性心律、表现为窦速，禁用洋地急性肺水肿为窦性心律、表现为窦速，禁用洋地黄，应用黄，应用黄，应用黄，应用受体阻滞剂静点，咯血时不用垂体受体阻滞剂静点，咯血时不用垂体后叶素后叶素3 3 3 3 选用扩张静脉系统的硝酸酯类选用扩张静脉系统的硝酸酯类选用扩张静脉系统的硝酸酯类选用扩张静脉系统的硝酸酯类4 4 4 4 二尖瓣狭窄伴快速房颤时可用快速洋地黄（西地兰）二尖瓣狭窄伴快速房颤时可用快速洋地黄（西地兰）二尖瓣狭窄伴快速房颤时可用快速洋地黄（西地兰）二尖瓣狭窄伴快速房颤时可用快速洋地黄（西地兰）减慢房室减慢房室减慢房室减慢房室(fn sh)(fn sh)(fn sh)(fn sh)传导，或可达龙静注及静点传导，或可达龙静注及静点传导，或可达龙静注及静点传导，或可达龙静注及静点第四十九页，共六十六页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n n1 1 发生房颤影响血流动力学时，方可应用洋地发生房颤影响血流动力学时，方可应用洋地黄控制心室率，尽快转复为窦率黄控制心室率，尽快转复为窦率n n2 2 禁用扩张动脉的血管扩张剂禁用扩张动脉的血管扩张剂禁用扩张动脉的血管扩张剂禁用扩张动脉的血管扩张剂n n3 可适当可适当可适当可适当(shdng)(shdng)应用硝酸酯类应用硝酸酯类应用硝酸酯类应用硝酸酯类n n4 4 慎用负性肌力的慎用负性肌力的慎用负性肌力的慎用负性肌力的受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂n n5 5 5 5 瓣膜成形术或瓣膜置换术瓣膜成形术或瓣膜置换术瓣膜成形术或瓣膜置换术瓣膜成形术或瓣膜置换术第五十页，共六十六页。三、高血压合并三、高血压合并(hbng)(hbng)左心功能不全左心功能不全1 主要应用血管扩张剂：硝普钠、酚妥拉明、阿方那特、硝主要应用血管扩张剂：硝普钠、酚妥拉明、阿方那特、硝主要应用血管扩张剂：硝普钠、酚妥拉明、阿方那特、硝主要应用血管扩张剂：硝普钠、酚妥拉明、阿方那特、硝酸甘油等酸甘油等酸甘油等酸甘油等2 2 洋地黄不作为首选，心脏扩大或合并快速房颤时可洋地黄不作为首选，心脏扩大或合并快速房颤时可应用应用3 降压指标：收缩压下降降压指标：收缩压下降降压指标：收缩压下降降压指标：收缩压下降2040mmHg2040mmHg需几分钟内达标需几分钟内达标需几分钟内达标需几分钟内达标4 4然后于数小时内使血压下降至发生心衰前的水平，然后于数小时内使血压下降至发生心衰前的水平，但不应降至正常但不应降至正常(zhngchng)(zhngchng)5 5慎用慎用慎用慎用受体阻滞剂受体阻滞剂6 6嗜铬细胞瘤引起的高血压危象可静脉应用嗜铬细胞瘤引起的高血压危象可静脉应用受体阻滞受体阻滞剂剂第五十一页，共六十六页。四、肾衰时发生四、肾衰时发生(fshng)(fshng)急性心力衰竭急性心力衰竭1 强心、利尿、血管扩张剂强心、利尿、血管扩张剂2 纠正离子紊乱、代谢性酸中毒、贫血等纠正离子紊乱、代谢性酸中毒、贫血等3 肾衰可加重离子紊乱，并影响肾衰可加重离子紊乱，并影响(yngxing)(yngxing)心心衰的治疗，可增加利尿剂的剂量衰的治疗，可增加利尿剂的剂量利尿剂口服或静点利尿剂口服或静点200400mg/日，仅日，仅能脱出细胞外水分，不能改善细胞内水能脱出细胞外水分，不