医学专题一cq13抗癫痫、抗惊厥药教程.ppt

抗癫痫药与抗惊厥药抗癫痫药与抗惊厥药院院 系：医学院系：医学院授课授课(shuk)(shuk)教师：陈秋教师：陈秋PINGDINGSHAN University第一页，共五十二页。癫痫癫痫(dinxin)又称羊角风、羊癫疯，又称羊角风、羊癫疯，神经科神经科常见病，发病率较高；常见病，发病率较高；多原因致大脑某些神经细胞群异常放电，并向周围扩散，引起多原因致大脑某些神经细胞群异常放电，并向周围扩散，引起发作。发作时常伴有脑电异常。发作。发作时常伴有脑电异常。人体休息时，一个大脑皮质锥体细胞的放电频率一般保持在人体休息时，一个大脑皮质锥体细胞的放电频率一般保持在110次次/秒之间，而在癫痫病灶中，一组病态神经元的放电频率可高秒之间，而在癫痫病灶中，一组病态神经元的放电频率可高达每秒数百次。达每秒数百次。PINGDINGSHAN University概述概述(i sh)原发性原发性：（病因未明）。：（病因未明）。继发性：继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑膜炎、脑积水、脑脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑膜炎、脑积水、脑脓肿、炎性肉芽肿、脑外伤、脑发育异常、脑萎缩颅脑手术后脓肿、炎性肉芽肿、脑外伤、脑发育异常、脑萎缩颅脑手术后遗症、脑局部疤痕、脑变性疾病所致。脑部存在病灶，异常遗症、脑局部疤痕、脑变性疾病所致。脑部存在病灶，异常高高频放电频放电，病灶所处部位，放电侵犯区域大小，决定临床发，病灶所处部位，放电侵犯区域大小，决定临床发作类型作类型(lixng)及症状轻重。（如图）及症状轻重。（如图）第二页，共五十二页。第三页，共五十二页。正常正常(zhngchng)脑脑细胞细胞异常高频放电异常高频放电病灶病灶药物药物(yow)作用作用抑制抑制(yzh)放电（无）放电（无）稳定膜；抑制放电扩散（主要）。稳定膜；抑制放电扩散（主要）。PINGDINGSHAN University第四页，共五十二页。癫痫发病癫痫发病(f bng)特点特点1.1.发作时，脑灰质神经元群过度放电发作时，脑灰质神经元群过度放电.局部病灶神经元同时去极局部病灶神经元同时去极化，发生化，发生(fshng)(fshng)高频、短暂、阵发性、高频、短暂、阵发性、同步、反复发作（运动、感同步、反复发作（运动、感觉、意识、精神等脑功能紊乱）、爆发式放电（先兆）。觉、意识、精神等脑功能紊乱）、爆发式放电（先兆）。2.2.病灶的异常放电病灶的异常放电向周围正常组织扩散，导致更广泛的脑组织向周围正常组织扩散，导致更广泛的脑组织兴奋兴奋，引起癫痫发作的临床表现，引起癫痫发作的临床表现,出现惊厥症状；出现惊厥症状；3.3.可分别有运动，感觉和精神方面的异常。可分别有运动，感觉和精神方面的异常。（视频）（视频）第五页，共五十二页。脑电图脑电图第六页，共五十二页。The reasons for falling sickness向脑内注射向脑内注射谷氨酸谷氨酸可诱发可诱发(yuf)(yuf)异常高频放电；异常高频放电；向脑内注射向脑内注射GABAGABAA A受体拮抗剂受体拮抗剂可诱发异常高频放电。可诱发异常高频放电。提示：提示：提示：提示：癫痫发作与脑内癫痫发作与脑内谷氨酸（兴奋性氨基酸）谷氨酸（兴奋性氨基酸）和和GABAGABA（抑制性氨基酸）（抑制性氨基酸）失平衡有关。失平衡有关。谷氨酸谷氨酸GABAGABA【治疗思路治疗思路】抑制抑制(yzh)谷氨酸；谷氨酸；兴奋兴奋GABA（中枢抑制性递质）（中枢抑制性递质）第七页，共五十二页。癫痫癫痫(dinxin)发作类型发作类型1.1.1.1.部分部分部分部分(b fen)(b fen)(b fen)(b fen)性发作（性发作（性发作（性发作（partial seizurespartial seizurespartial seizurespartial seizures）（1）单纯性部分性发作（）单纯性部分性发作（simple partial seizures）某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作，或某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作，或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。也可表现为肢体一部感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。也可表现为肢体一部分或半身发作性麻木、刺痛感觉。分或半身发作性麻木、刺痛感觉。第八页，共五十二页。癫痫发作癫痫发作(fzu)类型类型2.2.2.2.全身性发作（全身性发作（全身性发作（全身性发作（generalized seizuresgeneralized seizuresgeneralized seizuresgeneralized seizures）（1）大发作（全身强直）大发作（全身强直(qingzh)-阵挛发作阵挛发作,tonic-clonic seizures）突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。若发作持续不断，一直处于昏迷状态者称大发作对发作过程不能回忆。若发作持续不断，一直处于昏迷状态者称大发作持续状态，会危及生命。持续状态，会危及生命。第九页，共五十二页。（2）癫痫持续状态）癫痫持续状态(zhungti)(grand mal and status epilepticus)多多指反复大发作，间歇期甚短，持续抽搐和昏迷。指反复大发作，间歇期甚短，持续抽搐和昏迷。第十页，共五十二页。（3 3）小发作：）小发作：）小发作：）小发作：多见于儿童多见于儿童，又称失神，又称失神(shshn)发作（发作（absence seizures），突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵挛或自突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵挛或自动症动症（而无全身痉挛现象）（而无全身痉挛现象）。一次发作数秒至十余秒一次发作数秒至十余秒，两眼凝视，动作停止，持续两眼凝视，动作停止，持续30秒以内，自然恢复，秒以内，自然恢复，每日可发作数十次甚至百余次。有时可每日可发作数十次甚至百余次。有时可有节律性眨眼、低头、两眼直视、上肢抽动。有节律性眨眼、低头、两眼直视、上肢抽动。癫痫癫痫(dinxin)发作类型发作类型第十一页，共五十二页。（4 4）精神运动性发作（又称复杂部分性发作）：）精神运动性发作（又称复杂部分性发作）：）精神运动性发作（又称复杂部分性发作）：）精神运动性发作（又称复杂部分性发作）：精神感觉性、精精神感觉性、精神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识障碍及明显神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感和精神运动障碍。的思维、知觉、情感和精神运动障碍。可有可有神游症、夜游症神游症、夜游症等自动症表现。等自动症表现。有时在幻觉、妄想的支配下可发生有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、自伤伤人、自伤等暴力行为。等暴力行为。举动无动机、无目标举动无动机、无目标(mbio)、盲目而有冲动性，发作持续、盲目而有冲动性，发作持续数小时，有时长达数天。病人对发作经过毫无记忆。数小时，有时长达数天。病人对发作经过毫无记忆。第十二页，共五十二页。（5 5）局限性发作：）局限性发作：）局限性发作：）局限性发作：一般见于大脑皮层有器质性损害的病人表现为一般见于大脑皮层有器质性损害的病人表现为一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或感觉一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或感觉(gnju)异常，可扩异常，可扩散至身体一侧。当发作累及身体两侧，则可表现为大发作。散至身体一侧。当发作累及身体两侧，则可表现为大发作。第十三页，共五十二页。我国现状我国现状(xinzhung)我国癫痫我国癫痫患病率患病率7，全国，全国癫痫患者约癫痫患者约800万之多，每万之多，每年年(minin)有有40万新发病人。万新发病人。09岁患者占发病人数的岁患者占发病人数的38.5%，10岁到岁到29岁年龄组占岁年龄组占近近40%。第十四页，共五十二页。抗癫痫药（抗癫痫药（antiepileptic drugsantiepileptic drugs）发展）发展(fzhn)(fzhn)较慢，自较慢，自19121912年年发现苯巴比妥后，直到发现苯巴比妥后，直到19381938年年才发现苯妥英钠。两种传统药物一才发现苯妥英钠。两种传统药物一直应用至今。直应用至今。19641964年发现了丙戊酸钠。近年发现了丙戊酸钠。近2020余年，又合成了很多余年，又合成了很多新的药物，仍停留在新的药物，仍停留在对症治疗对症治疗水平。此阶段主要经验性用药，多水平。此阶段主要经验性用药，多药联用常见，疗效不高，不良反应发生率较高。药联用常见，疗效不高，不良反应发生率较高。第一节第一节 抗癫痫药抗癫痫药PINGDINGSHAN University第十五页，共五十二页。【作用特点作用特点】1 1、起起效效慢慢，一一次次给给药药后后约约1212小小时时血血浆浆达达峰峰浓浓度度，连连续续服服用用治治疗疗量量，6-106-10天达稳态血浓。天达稳态血浓。2 2、个个体体差差异异大大，吸吸收收慢慢且且不不规规则则。有有条条件件最最好好在在临临床床药药物物监监控控下下（TDMTDM）给药，剂量个体化。给药，剂量个体化。3 3、在治疗量下，、在治疗量下，无中枢抑制无中枢抑制（与巴比妥类不同）（与巴比妥类不同），过量可致兴奋，治疗过量可致兴奋，治疗期间不影响病人学习工作期间不影响病人学习工作(gngzu)(gngzu)。4 4、不影响智力不影响智力发育发育（苯巴比妥类影响智力发育）。（苯巴比妥类影响智力发育）。苯妥英钠（又名大仑丁）苯妥英钠（又名大仑丁）PINGDINGSHAN University第十六页，共五十二页。1、膜稳定作用、膜稳定作用 不不抑抑病病灶灶(bngzo)(bngzo)的的高高频频放放电电，但但可可稳稳定定各各种种组组织织可可兴兴奋奋膜膜的的膜膜电电位位（如如中中枢枢、外外周周神神经经元元、心心肌肌细细胞胞）；阻阻止止病病灶灶放放电电向向正正常常组织扩散（组织扩散（阻滞阻滞NaNa+、CaCa2+2+通道，抑制通道，抑制NaNa+、CaCa2+2+内流内流）。）。2、增强中枢、增强中枢GABA功能功能 抑抑制制GABAGABA再再摄摄取取，诱诱导导GABAGABA受受体体增增生生，间间接接增增强强GABAGABA的的作用，使作用，使ClCl-内流而致超极化内流而致超极化,抑制高频放电。抑制高频放电。PINGDINGSHAN University作用作用(zuyng)机制机制GABAGABA（）第十七页，共五十二页。苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠GABAGABAGABAGABABDZBDZ地西泮地西泮第十八页，共五十二页。1 1、抗抗癫癫痫痫大大发发作作（首首选选）、精精神神运运动动性性发发作作效效好好。小小发发作作无无效效（由于兴奋小脑，可诱发小发作）。（由于兴奋小脑，可诱发小发作）。2 2、治治疗疗外外周周神神经经痛痛：三三叉叉神神经经痛痛、坐坐骨骨神神经经痛痛、舌舌咽咽神神经经痛痛（机机理理：膜稳定作用）。膜稳定作用）。提提高高周周围围神神经经对对电电刺刺激激的的兴兴奋奋阈阈，并并抑抑制制脑脑干干三三叉叉神神经经脊髓束内的突触传导而起到治疗作用的。脊髓束内的突触传导而起到治疗作用的。3 3、抗心律失常：室性，特别是、抗心律失常：室性，特别是强心苷中毒（首选）强心苷中毒（首选）。直接抑制心室和心房的异位自律点，缩短不应期直接抑制心室和心房的异位自律点，缩短不应期;还可抑制还可抑制CaCa2+2+内流，降低内流，降低(jingd)(jingd)心肌自律性，。心肌自律性，。PINGDINGSHAN University临床临床(ln chun)应用应用促进促进(cjn)CaCa2+2+内流内流第十九页，共五十二页。三叉神经痛：三叉神经痛：在头面部三叉神经分布区域在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发、骤停；内，发病骤发、骤停；闪电样、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。机难以忍受的剧烈性疼痛。机械性压迫械性压迫、缺血、髓鞘营养、缺血、髓鞘营养代谢紊乱等可能是髓鞘脱失的代谢紊乱等可能是髓鞘脱失的诱发诱发(yuf)(yuf)因素。因素。有近50%的三叉神经痛患者误以为自己患的是牙疼。三叉神经痛三叉神经痛第二十页，共五十二页。三叉神经痛也称三叉神经痛也称“脸痛脸痛”，又，又“痛性痉挛痛性痉挛”，人称，人称“天下第一痛天下第一痛”。多有触发点（多有触发点（“扳机点扳机点”），），因说话、洗脸、进食、刷牙、震动、因说话、洗脸、进食、刷牙、震动、冷刺激、体位，触碰面部某部位诱发疼痛，多在鼻翼旁、上唇升侧冷刺激、体位，触碰面部某部位诱发疼痛，多在鼻翼旁、上唇升侧及牙齿等处，一触即发，以致不敢洗脸、刷牙、理发、吃饭和说话及牙齿等处，一触即发，以致不敢洗脸、刷牙、理发、吃饭和说话等，对自己生活和行动十分小心等，对自己生活和行动十分小心(xio xn)。治疗原则：治疗原则：早期中医调，临时卡马顶，根治减压术，复发可毁损。早期中医调，临时卡马顶，根治减压术，复发可毁损。治疗三叉神经痛最好方法是伽玛刀治疗三叉神经痛最好方法是伽玛刀（过程简单，疗效好，复发率低）。（过程简单，疗效好，复发率低）。随着随着显微血管减压术显微血管减压术的开展，认为病因是的开展，认为病因是邻近血管压迫了三叉邻近血管压迫了三叉神经根神经根所致。经术疗，可完全缓解。对药物治疗无效、所致。经术疗，可完全缓解。对药物治疗无效、一般健康良好且年龄在岁以下者，可采用术疗。一般健康良好且年龄在岁以下者，可采用术疗。第二十一页，共五十二页。坐骨神经痛坐骨神经痛90%90%为腰椎间盘突出引起。为腰椎间盘突出引起。部分可部分可通过休息、牵引、理疗得到缓通过休息、牵引、理疗得到缓解解，解决一时痛苦解决一时痛苦。当受凉、劳累、。当受凉、劳累、姿势不正确时就易复发或加重。姿势不正确时就易复发或加重。患者首先要注意改变生活方式，患者首先要注意改变生活方式，多做康复锻炼；尽可能避免穿带跟的多做康复锻炼；尽可能避免穿带跟的鞋鞋（重心前移疼痛加重）；（重心前移疼痛加重）；应卧应卧硬板床，取平卧位，保持脊柱硬板床，取平卧位，保持脊柱(jzh)(jzh)稳定，减少椎间盘承受的压力。稳定，减少椎间盘承受的压力。坐骨神经坐骨神经(zugshnjng)痛痛第二十二页，共五十二页。常在35岁以后起病，男较女多见。突发疼痛，其性质同三叉神经痛相似，位于(wiy)扁桃体、舌根、咽、耳道深部等，呈间歇性发作，每次持续数秒至12分钟，可因吞咽、讲话、咳嗽、呵欠等诱发，在咽后壁、舌根、扁桃体窝处可有疼痛触发点。舌咽神经舌咽神经(shyn-shnjng)痛痛第二十三页，共五十二页。1、局局部部刺刺激激：（强强碱碱性性）胃胃肠肠道道反反应应，应应pc。静注可致静脉炎（少用）。静注可致静脉炎（少用）。2、齿齿龈龈增增生生：久久用用常常见见胶胶原原代代谢谢障障碍碍，引引起结缔组织增生所致。起结缔组织增生所致。3、神经系统反应：、神经系统反应：小脑小脑(xiono)前庭功能前庭功能障碍（眼球震颤、眩晕、共济失调等）障碍（眼球震颤、眩晕、共济失调等）停药停药36个月可消退。个月可消退。4、过敏反应：、过敏反应：粒细胞粒细胞，血小板，血小板，再障，再障，肝损害。肝损害。5、巨幼红细胞贫血：久、巨幼红细胞贫血：久用，可因抑用，可因抑FH2还还原酶，致巨幼红细胞贫血。故应补充：甲酰原酶，致巨幼红细胞贫血。故应补充：甲酰四氢叶酸四氢叶酸+VB12不良反应及注意不良反应及注意(zh y)PINGDINGSHAN University第二十四页，共五十二页。6、可致畸胎。、可致畸胎。7、低血钙：、低血钙：诱导诱导VD代谢加速，骨软化症；代谢加速，骨软化症；女性多毛，男性乳房增大女性多毛，男性乳房增大“异性异性(yxng)化化”；新生儿凝血障碍凝血障碍(溶血溶血)补补VK。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)(rnshn)(rnshn)禁用禁用注：中毒注：中毒(zhng d)的最低浓度：的最低浓度：20 g/ml 【治疗浓度的治疗浓度的2倍倍】第二十五页，共五十二页。本本品品血血浆浆(xujing)(xujing)蛋蛋白白结结合合率率PBRPBR高高（90%90%），肝肝药药酶酶诱诱导导作作用用，可可与与其其他他药药物物产产生生相相互互作作用用（如如保保泰泰松、避孕药、糖皮质激素、双香豆素等）。松、避孕药、糖皮质激素、双香豆素等）。PINGDINGSHAN University药物药物(yow)相互作用相互作用第二十六页，共五十二页。【特点特点】3030年年前前开开始始用用于于治治疗疗三三叉叉神神经经痛痛，2020年年前前在在欧欧美美开开始始用用于于治治疗疗癫癫痫痫（机机制制同同苯苯妥妥英英钠钠）。是是广广谱谱抗抗癫痫药。癫痫药。对对精精神神运运动动性性发发作作（首首选选(shu(shu xun)xun)）、大大发发作作效效好，对小发作效差。好，对小发作效差。对对外外周周神神经经痛痛（三三叉叉神神经经痛痛、舌舌咽咽神神经经痛痛）其其疗疗效效优优于于苯苯妥妥英英纳纳。【是是三三叉叉神神经经痛痛的的首首选选药药，如如无无效效可可继服苯妥英钠继服苯妥英钠】。预防和治疗预防和治疗躁躁郁郁症症（双相情感障碍）；【原理原理】同苯妥英钠。同苯妥英钠。卡马西平（又名酰胺咪嗪）卡马西平（又名酰胺咪嗪）PINGDINGSHAN University第二十七页，共五十二页。一般不良反应：一般不良反应：头昏、眩晕、眼球震颤头昏、眩晕、眼球震颤(zhn chn)，共济失，共济失调。本品治疗浓度与中毒浓度较接近，甚至重叠。调。本品治疗浓度与中毒浓度较接近，甚至重叠。严重不良反应：严重不良反应：有骨髓抑制、过敏反应（有骨髓抑制、过敏反应（肝毒性肝毒性）、）、低血钙低血钙（致骨质疏松）（致骨质疏松）、心律失常等。监测血浓。、心律失常等。监测血浓。PINGDINGSHAN University【不良反应不良反应】第二十八页，共五十二页。苯巴比妥苯巴比妥 苯苯巴巴比比妥妥由由于于化化构构含含有有苯苯基基，选选择择性性作作用用大大脑脑皮皮层层运运动动区区而而具具有有抗抗癫癫痫痫作作用用。对对大大发发作作效效好好，可可作作首首选选药药之之一一，对对精精神神运运动动性性发发作作，部部分分发发作作有有效效，但但对对小小发发作作无无效效。本本品品中中枢枢抑抑制作用较强制作用较强（影响智力），（影响智力），不作长期维持用药。不作长期维持用药。扑米扑米酮（primidone）又名扑）又名扑痫酮 在体内在体内(t ni)主要代谢为苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，扑米酮主要代谢为苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，扑米酮及代谢产物都具抗癫痫活性。及代谢产物都具抗癫痫活性。临床主要用于其他抗癫痫药无效的大临床主要用于其他抗癫痫药无效的大发作、精神运动性发作，对小发作无效。与发作、精神运动性发作，对小发作无效。与苯妥英钠苯妥英钠合用能增效。合用能增效。PINGDINGSHAN University扑米扑米酮苯巴比妥苯巴比妥第二十九页，共五十二页。乙乙琥琥胺胺（ethosuximide）：小小发发作作首首选选，对对其其他他癫癫痫痫无无效效。主主要不良反应：粒细胞要不良反应：粒细胞。作用与阻断作用与阻断CaCa2+2+通道有关。通道有关。丙丙戊戊酸酸钠（Sodium Valproate）：广广谱谱，混混合合发发作作好好。尤尤对对小小发发作作效效好好，但但因因有有肝肝毒毒(最最大大)，不不作作首首选选。（机机制制：抑抑制制GABAGABA代代谢谢(dixi)(dixi)酶，增强酶，增强GABAGABA功能；阻滞钠钙通道）功能；阻滞钠钙通道）【不良不良】可致肝损伤，谷丙转氨酶可致肝损伤，谷丙转氨酶，查肝功，致畸。，查肝功，致畸。苯二氮苯二氮类 地西泮：癫痫持续状态首选（地西泮：癫痫持续状态首选（iviv）。）。硝西泮硝西泮(nitrazepam)(nitrazepam)氯硝西泮（氯硝西泮（clonazepamclonazepam）主要用于小发作主要用于小发作(fzu)，但引起，但引起嗜睡，不作首选嗜睡，不作首选PINGDINGSHAN University第三十页，共五十二页。其他：其他：加巴喷丁：促进(cjn)GABA释放；氨己烯酸：抑制GABA分解。第三十一页，共五十二页。一、正确选药一、正确选药 正确选药来源于正确诊断。临床发作类型（症状特点、脑电图）。正确选药来源于正确诊断。临床发作类型（症状特点、脑电图）。大发作：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等；大发作：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等；癫痫持续状态癫痫持续状态(zhungti)(zhungti)：地西泮首选（：地西泮首选（iviv）；）；精神运动性发作精神运动性发作 卡马西平、苯妥英钠等；卡马西平、苯妥英钠等；小发作：乙琥胺（首选）、丙戊酸钠、硝西泮等。小发作：乙琥胺（首选）、丙戊酸钠、硝西泮等。二、长期、规律用药二、长期、规律用药 抗抗癫癫痫痫病病药药物物治治疗疗，目目前前仍仍为为对对症症治治疗疗，用用药药可可控控制制症症状状，停停药药后后症症状状复复发发，甚甚至至恶恶化化，导导致致癫癫痫痫持持续续状状态态。一一般般说说，大大发发作作减减药药过过程程至至少少需需要要1 1年年，失失神神性性发发作作6 6个月，少数病人需终身用药，要长期规律服药，以保证有效药浓。个月，少数病人需终身用药，要长期规律服药，以保证有效药浓。抗癫痫药物抗癫痫药物(yow)应用的一般原则应用的一般原则PINGDINGSHAN University第三十二页，共五十二页。三、剂量个体化三、剂量个体化 抗抗癫癫痫痫药药物物的的有有效效剂剂量量个个体体差差异异很很大大，一一般般先先由由小小量量开开始始，逐逐渐渐加加量量，直直至至完完全全控控制制发发作作而而无无毒毒性性反反应应为为止止。在在急急诊诊情情况况下下，开开始始可可用用负负荷荷量量。由由于于许许多多抗抗癫癫痫痫药药需需要要连连用用数数日日才才能能达达稳稳态态血血浓浓，故故增增量量不不宜宜太太急急。根根据据血血药浓度和临床指征每隔药浓度和临床指征每隔1 1周调整一次剂量。周调整一次剂量。四、关于停药换药四、关于停药换药 癫癫痫痫治治疗疗中中，不不宜宜随随便便更更换换药药物物，如如因因药药物物毒毒副副作作用用需需更更换换时时，应应采采取取逐逐渐渐过过渡渡的的方方法法，先先在在原原药药基基础础上上加加用用新新药药，而而后后逐逐渐渐减减少少原原药药至至完完全全停停用，以免出现癫痫持续用，以免出现癫痫持续(chx)状态。状态。五五、关关于于毒毒副副作作用用：多多数数抗抗癫癫痫痫药药久久用用可可致致粒粒细细胞胞，定定期期检检查查血血象象；有有少少数数患患者者可出现过敏反应，肝、肾损伤等，在治疗过程中，要认真观察，及时处理。可出现过敏反应，肝、肾损伤等，在治疗过程中，要认真观察，及时处理。【注注】驾车条件：抗癫痫药撤药后驾车条件：抗癫痫药撤药后6 6个月个月再驾车。再驾车。PINGDINGSHAN University(过渡过渡(gud)(gud)法换药法换药)第三十三页，共五十二页。惊厥：又称惊厥：又称“惊风惊风”，俗名，俗名“抽风抽风”。是小儿时期常见的一种急。是小儿时期常见的一种急重病证，以临床出现抽搐、昏迷为主要特征。任何季节均可发生，重病证，以临床出现抽搐、昏迷为主要特征。任何季节均可发生，一般以一般以1 15 5岁的小儿为多见，年龄越小，发病率越高。其证情往岁的小儿为多见，年龄越小，发病率越高。其证情往往比较凶险，变化往比较凶险，变化(binhu)(binhu)迅速，威胁小儿生命。所以，古代医家迅速，威胁小儿生命。所以，古代医家认为惊风是一种恶候。是各种原因引起的认为惊风是一种恶候。是各种原因引起的中枢过度兴奋中枢过度兴奋的一种症的一种症状，表现全身或局部骨骼肌不自主的强烈收缩（小儿高热、破伤风、状，表现全身或局部骨骼肌不自主的强烈收缩（小儿高热、破伤风、癫痫大发作、药物中毒等），常伴意识障碍，这种神经系统功能暂时癫痫大发作、药物中毒等），常伴意识障碍，这种神经系统功能暂时紊乱，神经细胞异常放电的现象，大多由于过量的中枢神经性冲动引紊乱，神经细胞异常放电的现象，大多由于过量的中枢神经性冲动引起，亦可由于末梢神经肌肉刺激阈的降低，如血中游离钙过低引起。起，亦可由于末梢神经肌肉刺激阈的降低，如血中游离钙过低引起。第二节第二节 抗惊厥药抗惊厥药PINGDINGSHAN University惊厥惊厥(jngju)(jngju)(jngju)(jngju)第三十四页，共五十二页。惊风的症状，临床称八候：搐、搦、颤、掣、反、引、窜、视。惊风的症状，临床称八候：搐、搦、颤、掣、反、引、窜、视。由于惊风的发病有急有缓，证候表现有虚有实，有寒有热，故临证常由于惊风的发病有急有缓，证候表现有虚有实，有寒有热，故临证常将惊风分为将惊风分为急惊风和慢惊风急惊风和慢惊风。小儿神气怯弱，元气未充，不耐。小儿神气怯弱，元气未充，不耐意外刺激，若目触异物，耳闻巨声，或不慎跌仆，暴受惊恐，意外刺激，若目触异物，耳闻巨声，或不慎跌仆，暴受惊恐，使神明受扰，肝风内动，出现惊叫惊跳使神明受扰，肝风内动，出现惊叫惊跳(jn tio)(jn tio)，抽搐神昏。，抽搐神昏。为什么婴幼儿容易出现高热惊厥呢？这是因为婴幼儿的神经系统为什么婴幼儿容易出现高热惊厥呢？这是因为婴幼儿的神经系统发育不完善，如大脑皮质的抑制功能差，神经髓鞘未完全形成，一旦发育不完善，如大脑皮质的抑制功能差，神经髓鞘未完全形成，一旦受到外界剌激（如高热等），兴奋容易扩散而引起抽搐。受到外界剌激（如高热等），兴奋容易扩散而引起抽搐。本病西医学称小儿本病西医学称小儿(xio r)惊厥惊厥惊厥惊厥(jngju)(jngju)(jngju)(jngju)第三十五页，共五十二页。第三十六页，共五十二页。（1 1）其中伴有发热者，多为感染性疾病所致。颅内感染性疾病）其中伴有发热者，多为感染性疾病所致。颅内感染性疾病常见有脑膜炎、脑脓肿、脑炎、脑寄生虫病等；颅外感染性疾常见有脑膜炎、脑脓肿、脑炎、脑寄生虫病等；颅外感染性疾病常见有高热惊厥、各种严重感染（如中毒性菌痢、中毒性肺病常见有高热惊厥、各种严重感染（如中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症等）。炎、败血症等）。以上呼吸道感染最为多见以上呼吸道感染最为多见。典型临床表现：典型临床表现：意识突然丧失，多伴有双眼球上翻，凝视或斜视，面意识突然丧失，多伴有双眼球上翻，凝视或斜视，面肌或四肢肌强直，痉挛或不停地抽动。发作时间可由数秒至几分钟，有肌或四肢肌强直，痉挛或不停地抽动。发作时间可由数秒至几分钟，有时反复发作，甚至呈持续状态。而每次惊厥均有脑细胞功能紊乱，引起时反复发作，甚至呈持续状态。而每次惊厥均有脑细胞功能紊乱，引起细胞异常放电，加之惊厥过程中有不同细胞异常放电，加之惊厥过程中有不同(b tn)(b tn)程度的缺氧状态，因此对程度的缺氧状态，因此对中枢神经系统造成一定的损害，严重的热性惊厥可遗留神经系统的后遗中枢神经系统造成一定的损害，严重的热性惊厥可遗留神经系统的后遗症。症。第三十七页，共五十二页。（2）不伴有发热者，多为非感染性疾病所致。除常见）不伴有发热者，多为非感染性疾病所致。除常见(chn jin)的癫痫的癫痫外，还有水及电解质紊乱、药物中毒、食物中毒、遗传代谢性疾病、外，还有水及电解质紊乱、药物中毒、食物中毒、遗传代谢性疾病、脑外伤、脑瘤等。脑外伤、脑瘤等。无热惊厥常见于代谢性疾病，营养障碍性疾无热惊厥常见于代谢性疾病，营养障碍性疾病病(如氨基酸代谢性疾病、苯丙酮尿症、低钙、低钠、高钠、低钾、如氨基酸代谢性疾病、苯丙酮尿症、低钙、低钠、高钠、低钾、低血糖、维生素低血糖、维生素B B6 6依赖症依赖症)；各种中毒性脑病、中枢神经系统病变；各种中毒性脑病、中枢神经系统病变(先天畸形、外伤等先天畸形、外伤等)、癔病癔病、癫痫等。此类疾病通常不发热，但有、癫痫等。此类疾病通常不发热，但有时因惊厥时间较长，也可以引起体温升高。此时发热为惊厥的后果而时因惊厥时间较长，也可以引起体温升高。此时发热为惊厥的后果而不是原因，一般通过详细的询问病史，寻找疾病的原发灶和病因后，不是原因，一般通过详细的询问病史，寻找疾病的原发灶和病因后，热性惊厥和无热惊厥不难鉴别。热性惊厥和无热惊厥不难鉴别。第三十八页，共五十二页。【临床临床(ln chun)诊断诊断】1 1突然发病，出现高热突然发病，出现高热(gor)(gor)、神昏、惊厥、喉间痰鸣、两、神昏、惊厥、喉间痰鸣、两眼上翻、凝视，或斜视，可持续几秒至数分钟。严重者可反眼上翻、凝视，或斜视，可持续几秒至数分钟。严重者可反复发作甚至呈持续状态而危及生命复发作甚至呈持续状态而危及生命。任何颅外感染所致的突发高。任何颅外感染所致的突发高热，均可引起小儿惊厥，故高热惊厥为婴幼儿时期最常见的惊厥原因。热，均可引起小儿惊厥，故高热惊厥为婴幼儿时期最常见的惊厥原因。有的眼部、面部、手足部肌肉微微抽动，然后逐渐扩散到其他部位；有的眼部、面部、手足部肌肉微微抽动，然后逐渐扩散到其他部位；刚出生的小儿发生惊厥症状很不明显，仅有不吃奶、两眼睁着、眼球刚出生的小儿发生惊厥症状很不明显，仅有不吃奶、两眼睁着、眼球固定不动、眼睑可稍有抽动，口唇周围青紫，必须仔细观察；固定不动、眼睑可稍有抽动，口唇周围青紫，必须仔细观察；惊厥惊厥(jngju)(jngju)(jngju)(jngju)第三十九页，共五十二页。也有的小儿惊厥同时有头痛、烦躁、喷射性呕吐、嗜睡，甚也有的小儿惊厥同时有头痛、烦躁、喷射性呕吐、嗜睡，甚至昏迷；有的小儿惊厥不省人事至昏迷；有的小儿惊厥不省人事(b xng rn sh)(b xng rn sh)，眼球固定或上翻、，眼球固定或上翻、斜视、头转向一侧或后仰、口吐白沫、面及手部肌肉强直或时时出斜视、头转向一侧或后仰、口吐白沫、面及手部肌肉强直或时时出现不自主抽动、屏气。惊厥时间可长可短，一般数秒钟至十几分钟，现不自主抽动、屏气。惊厥时间可长可短，一般数秒钟至十几分钟，惊厥时间长可发生大小便失禁现象。惊厥时间长可发生大小便失禁现象。惊厥惊厥(jngju)(jngju)(jngju)(jngju)第四十页，共五十二页。2 2可有接触传染病人或饮食不洁的病史。可有接触传染病人或饮食不洁的病史。3 3中枢神经系统感染患儿，脑脊液检查有异常改变，神经系统中枢神经系统感染患儿，脑脊液检查有异常改变，神经系统检查出现病理性反射。检查出现病理性反射。4 4细菌感染性疾病细菌感染性疾病(jbng)(jbng)，血常规检查白细胞及中性粒细胞常增高。，血常规检查白细胞及中性粒细胞常增高。5 5必要时可作大便常规及大便细菌培养、血培养、摄胸片、脑脊液必要时可作大便常规及大便细菌培养、血培养、摄胸片、脑脊液等有关检查。等有关检查。惊厥惊厥(jngju)(jngju)(jngju)(jngju)一次惊厥发作对近记忆力有一过性影响，相当于脑震荡所致损害；惊厥持续状一次惊厥发作对近记忆力有一过性影响，相当于脑震荡所致损害；惊厥持续状态态(zhungti)可产生严重脑损害，而致智力低下。可产生严重脑损害，而致智力低下。第四十一页，共五十二页。【常用药常用药】硫酸镁、巴比妥硫酸镁、巴比妥类、水合氯醛、地西泮类、水合氯醛、地西泮（iviv）。）。惊厥惊厥(jngju)(jngju)(jngju)(jngju)第四十二页，共五十二页。特点：特点：给药途径不同，作用性质、用途不同。给药途径不同，作用性质、用途不同。1口服：口服：泻下；利胆。泻药（驱虫、排毒），十二指肠胆汁引流。泻下；利胆。泻药（驱虫、排毒），十二指肠胆汁引流。2注射：注射：抗惊厥；降压。主要用于产前子痫等惊厥和妊高症。抗惊厥；降压。主要用于产前子痫等惊厥和妊高症。（机理：（机理：MgMg+对抗对抗(dukng)(dukng)CaCa+可致肌松。可致肌松。中枢抑制）。中枢抑制）。注意：注意：严格掌握剂量（滴注速度）；严格掌握剂量（滴注速度）；严密观察病人反应（呼吸、循环、肌张力、中枢反应等）。严密观察病人反应（呼吸、循环、肌张力、中枢反应等）。备用备用CaCa2+2+剂，抢救。剂，抢救。3局部外用：局部外用：50%高渗溶液湿敷，消炎消肿。高渗溶液湿敷，消炎消肿。硫酸镁（硫酸镁（magnesium sulfate）PINGDINGSHAN University惊厥惊厥(jngju)(jngju)(jngju)(jngju)子痫子痫(z xin)(z xin)惊厥的首选药是硫酸镁惊厥的首选药是硫酸镁第四十三页，共五十二页。金银花、连翘、薄菏疏风清热；金银花、连翘、薄菏疏风清热；防风、蝉蜕、菊花祛风解痉；防风、蝉蜕、菊花祛风解痉；僵蚕、钩藤僵蚕、钩藤(u tn)(u tn)熄风定惊。熄风定惊。另加服小儿回春丹以清热定惊。另加服小儿回春丹以清热定惊。喉间痰鸣者，加竹黄、瓜蒌皮清化痰热；喉间痰鸣者，加竹黄、瓜蒌皮清化痰热；高热，便秘、乳蛾红肿者，加大黄或凉膈散釜底抽薪；高热，便秘、乳蛾红肿者，加大黄或凉膈散釜底抽薪；以往有高热惊厥史患儿，在感冒发热初起，宜加服紫雪散以防惊厥以往有高热惊厥史患儿，在感冒发热初起，宜加服紫雪散以防惊厥发作。发作。惊厥惊厥(jngju)(jngju)(jngju)(jngju)【中药中药(zhngyo)治疗治疗】常用药常用药第四十四页，共五十二页。【中成药中成药】小儿牛黄散、小儿回春丹用于风热惊风；小儿牛黄散、小儿回春丹用于风热惊风；紫雪紫雪(z xu)散（丹）用于急惊风抽搐较甚者；散（丹）用于急惊风抽搐较甚者；安宫牛黄丸用于急惊风高热抽搐者。安宫牛黄丸用于急惊风高热抽搐者。惊厥惊厥(jngju)(jngju)(jngju)(jngju)第四十五页，共五十二页。【外治疗法外治疗法】1鲜鲜地龙地龙捣烂为泥，加适量捣烂为泥，加适量蜂蜜蜂蜜摊于纱布上，盖贴囟门以解摊于纱布上，盖贴囟门以解痉定惊。用于婴儿急惊风诸证。痉定惊。用于婴儿急惊风诸证。2牙关紧闭用生牙关紧闭用生乌梅乌梅(wmi)一个擦牙。一个擦牙。惊厥惊厥(jngju)(jngju)(jngju)(jngju)第四十六页，共五十二页。人们都有这样的常识，小儿高热惊厥发作的时候，按压或针刺人们都有这样的常识，小儿高热惊厥发作的时候，按压或针刺人中穴人中穴可以缓解惊厥。那么，应该怎样准确地针刺人中穴呢可以缓解惊厥。那么，应该怎样准确地针刺人中穴呢?如果针刺人中穴惊厥仍不缓解又如果针刺人中穴惊厥仍不缓解又该怎么办呢该怎么办呢?人中穴人中穴位于鼻唇沟的上位于鼻唇沟的上1/31/3与下与下2/32/3交界处，针刺时应由下向上斜刺，一般交界处，针刺时应由下向上斜刺，一般进针不要太深，进针后可用捻转或提插等稍强的刺激手法进针不要太深，进针后可用捻转或提插等稍强的刺激手法(shuf)(shuf)，一般刺激，一般刺激2 23 3分钟分钟。如针刺人中穴后抽搐未见缓解，可同时针刺涌泉穴。如针刺人中穴后抽搐未见缓解，可同时针刺涌泉穴。涌泉穴涌泉穴位于足掌心前位于足掌心前1/31/3与后与后2/32/3交界处，针刺时最好采用直刺，进针后可用捻转或提插等强刺激手法。交界处，针刺时最好采用直刺，进针后可用捻转或提插等强刺激手法。经针刺小儿抽搐缓解后，应用经针刺小儿抽搐缓解后，应用针灸针灸进行退热治疗，针灸治疗小儿高进行退热治疗，针灸治疗小儿高热亦有很好的效果。针刺退热一般常用穴位有风池、大椎、曲池、合谷等。热亦有很好的效果。针刺退热一般常用穴位有风池、大椎、曲池、合谷等。这些穴位一般均采用直刺手法。如果发热较高，可取十宣、耳尖、耳背静脉这些穴位一般均采用直刺手法。如果发热较高，可取十宣、耳尖、耳背静脉处放血，方法是用三棱针点刺，放血处放血，方法是用三棱针点刺，放血4 45 5