医学专题一急性胸痛院前急救.ppt

急性胸痛患者(hunzh)的院前急救 第一页，共四十九页。随着社会现代化和人口老龄化，因胸痛就诊的病人随着社会现代化和人口老龄化，因胸痛就诊的病人(bngrn)(bngrn)数量逐渐增加。美国拟诊数量逐渐增加。美国拟诊ACSACS所致胸痛住院所致胸痛住院400400万例万例/年年 30万万 90万万 约约80-90万万 200万万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 概概 述述第二页，共四十九页。胸痛的临床特点胸痛的临床特点(tdin)临床表现的差异临床表现的差异病因复杂病因复杂病变隐蔽病变隐蔽严重者危及生命严重者危及生命可救治性可救治性第三页，共四十九页。危险危险(wixin)分层分层高危胸痛：高危胸痛：可能致命的疾病、预后不良，主要有可能致命的疾病、预后不良，主要有ACSACS、主动脉夹层、肺栓塞、急、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。及早采取积极干预措施是改善预性气胸（尤其是张力性气胸）等。及早采取积极干预措施是改善预后的唯一方案后的唯一方案(fng n)(fng n)，因此需要尽快明确诊断，因此需要尽快明确诊断低危胸痛：低危胸痛：一般情况下不会威胁生命的疾病，预后较好，如肋软骨炎、一般情况下不会威胁生命的疾病，预后较好，如肋软骨炎、带状疱疹、心神经官能症等。带状疱疹、心神经官能症等。第四页，共四十九页。胸痛胸痛(xin tn)的病因的病因胸壁病变胸壁病变胸腔胸腔(xingqing)内结构病变内结构病变膈下脏器病变膈下脏器病变功能性疾病等功能性疾病等 （炎症、缺血、缺氧、外伤、肿瘤、机械压（炎症、缺血、缺氧、外伤、肿瘤、机械压迫、迫、理化刺激等因素均可引起胸痛。）理化刺激等因素均可引起胸痛。）第五页，共四十九页。胸痛的鉴别胸痛的鉴别(jinbi)诊断诊断 器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气第六页，共四十九页。缺乏缺乏(quf)(quf)院前急救致死院前急救致死由于市民缺乏院前急救常识，不少心跳骤停、大出血的病人往往由于市民缺乏院前急救常识，不少心跳骤停、大出血的病人往往等到医生赶到之前生命已告终结。等到医生赶到之前生命已告终结。广州各医院等急诊科的粗略统计数字表明，每月广州各医院等急诊科的粗略统计数字表明，每月120120出车出车接诊的急救病人当中，至少有接诊的急救病人当中，至少有2 2例病人因为缺乏院前急救而死亡。例病人因为缺乏院前急救而死亡。专家们认为，如果市民懂得正确的急救方法，完全可以为专家们认为，如果市民懂得正确的急救方法，完全可以为医生的到来赢得抢救时间，可减少医生的到来赢得抢救时间，可减少20%20%80%80%的死亡率，因此应的死亡率，因此应在市民中普及急救常识，同时在市民中普及急救常识，同时(tngsh)(tngsh)建立起院前急救专业队伍，建立起院前急救专业队伍，为院内急救赢得抢救时间。为院内急救赢得抢救时间。第七页，共四十九页。流行病学调查发现，急性心肌梗死死亡流行病学调查发现，急性心肌梗死死亡(swng)(swng)患者患者中，约中，约5050在发病后在发病后lhlh内死于院外，多由于可救治内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如的致命性心律失常如 室颤所致。室颤所致。从症状发生后到识别病人期间，（病人对症状识别的从症状发生后到识别病人期间，（病人对症状识别的延误，延误，ACSACS病人普遍存在前驱症状，但被否认或误解，病人普遍存在前驱症状，但被否认或误解，美国一权威试验报告平均院外延误时间美国一权威试验报告平均院外延误时间22小时）小时）院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。意识和院前急救医疗服务。第八页，共四十九页。急性胸痛患者就诊的急性胸痛患者就诊的5道关口道关口 1.胸胸痛痛患患者者：患患者者就就医医意意识识；有有胸胸痛痛上上医医院院(yyun)；认认识识误误区区 2.社区全科医生：分流患者；院前溶栓；了解当地医社区全科医生：分流患者；院前溶栓；了解当地医 疗技术；节省转运时间疗技术；节省转运时间 3.调度中心：了解呼救者情况调度中心：了解呼救者情况 决定需要首先处理的问题决定需要首先处理的问题 调度救援系统调度救援系统 必要时予救治措施的指导必要时予救治措施的指导 4.救护车：院前监测急救与转送救护车：院前监测急救与转送 5.医院急诊室或胸痛中心医院急诊室或胸痛中心加强社区宣传加强社区宣传(xunchun)，构建胸痛诊治网络系，构建胸痛诊治网络系统统第九页，共四十九页。院前急救院前急救(jji)(jji)院前急救是急诊医学的一个重要范畴，是急诊医疗服务向院前急救是急诊医学的一个重要范畴，是急诊医疗服务向社会大众的延伸。社会大众的延伸。指对遭受各种危及生命的急症，创伤，中毒，灾难指对遭受各种危及生命的急症，创伤，中毒，灾难事故等病人在到达医院前进行的紧急救护，包括现事故等病人在到达医院前进行的紧急救护，包括现场紧急处理和监护转运至医院的过程。院前急救的场紧急处理和监护转运至医院的过程。院前急救的主要目的是挽救主要目的是挽救(wnji)病人生命和减少伤残。它是急病人生命和减少伤残。它是急诊医疗服务体系的重要组成部分。诊医疗服务体系的重要组成部分。第十页，共四十九页。院前急救院前急救(jji)(jji)的任务的任务 采取及时有效的急救措施和技术，最大限采取及时有效的急救措施和技术，最大限度度(xind)(xind)地减少伤病员的疾苦，降低致残率，减地减少伤病员的疾苦，降低致残率，减少死亡率，为医院抢救打好基础。少死亡率，为医院抢救打好基础。第十一页，共四十九页。院前急救的原则院前急救的原则(yunz)(yunz)(先救命后治病先救命后治病)总原则总原则:经院外急救能存活的伤病员应优先救治。经院外急救能存活的伤病员应优先救治。先复苏后固定、先止血后包扎先复苏后固定、先止血后包扎 先重伤后轻伤、先救治后运送先重伤后轻伤、先救治后运送 急救与呼救并重急救与呼救并重 搬运与医护的一致性搬运与医护的一致性:“抬起就跑抬起就跑”“”“暂等并暂等并稳定稳定伤情伤情”10-2010-20分钟分钟 白金时间白金时间 1 1小时小时(xiosh)(xiosh)黄金时间黄金时间 6 6小时小时 白银时间白银时间 6 6小时小时 白布单时间白布单时间第十二页，共四十九页。急性胸痛急性胸痛(xin tn)院前处理原则院前处理原则 所有胸痛患者院前均应按潜在致命性疾病对待所有胸痛患者院前均应按潜在致命性疾病对待绝对卧床绝对卧床体温体温(twn)(twn)、脉搏、呼吸、血压、脉搏、呼吸、血压吸氧吸氧建立静脉通路建立静脉通路常规心电图（常规心电图（1818导联）、心电监护导联）、心电监护第十三页，共四十九页。具体处理具体处理(chl)流程如下流程如下 （1 1）首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，）首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步针对性处理；立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步针对性处理；（2 2）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征；）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征；（3 3）进行有针对性的体格检查和辅助检查；）进行有针对性的体格检查和辅助检查；（4 4）在上述程序完成后能够明确病因的病人立即）在上述程序完成后能够明确病因的病人立即(lj)(lj)开始有开始有针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等；疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等；（5 5）对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多建议）对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多建议6 6个个小时左右。小时左右。第十四页，共四十九页。现场急救现场急救搬运搬运(bnyn)(bnyn)监护运送监护运送 院前急救院前急救(jji)(jji)的主要内容的主要内容第十五页，共四十九页。院前急救院前急救(jji)(jji)的三大要素的三大要素通讯通讯(tngxn)交通交通急救技术急救技术第十六页，共四十九页。生存链最重要生存链最重要(zhngyo)(zhngyo)的环节依赖于非专业医务人员的环节依赖于非专业医务人员第十七页，共四十九页。常用紧急常用紧急(jnj)电话电话急救急救(jji)(jji)电话电话:120:120报警电话报警电话:110:110交通事故交通事故:122:122火警电话火警电话:119:119第十八页，共四十九页。如何打如何打120120五成以上的人在拨打五成以上的人在拨打“120”“120”时语无伦次，不是说不清地址时语无伦次，不是说不清地址(dzh)(dzh)，就是忘了讲述病情，就是忘了讲述病情1.1.讲清当事人的讲清当事人的姓名、性别、年龄以及确切地址、联系电话姓名、性别、年龄以及确切地址、联系电话。要说清所在的区、。要说清所在的区、牌号、房间号及行车的捷径等；在现场的要说标志性的建筑物，如乌龙山牌号、房间号及行车的捷径等；在现场的要说标志性的建筑物，如乌龙山 或新港管委会东侧一百米等等或新港管委会东侧一百米等等.并一定要留下联系电话，最好是固定电话和并一定要留下联系电话，最好是固定电话和手机同时留下。手机同时留下。2.2.说清当事人发病或受伤的时间，目前的主要症状和现场采取的初步急救措施（如说清当事人发病或受伤的时间，目前的主要症状和现场采取的初步急救措施（如服过什么药、有无止血等）。服过什么药、有无止血等）。3.3.报告当事人最突出、最典型的发病表现（如：吐血、呕吐、头痛胸痛、昏迷、呼吸困报告当事人最突出、最典型的发病表现（如：吐血、呕吐、头痛胸痛、昏迷、呼吸困难）或受伤情况（如头部、胸部外伤，四肢骨折）。难）或受伤情况（如头部、胸部外伤，四肢骨折）。4.4.当事人若是中毒，最好讲清致毒物种类。当事人若是中毒，最好讲清致毒物种类。5.5.如果是较大的意外事故，受伤人数多，应报告事故原因，伤员数量和大概伤情，以便如果是较大的意外事故，受伤人数多，应报告事故原因，伤员数量和大概伤情，以便“120”“120”派出相应的急救人员和携带必要派出相应的急救人员和携带必要(byo)(byo)的急救器材、药品。的急救器材、药品。6.6.约定具体的候车地点，设显著标志物准备接车。约定具体的候车地点，设显著标志物准备接车。第十九页，共四十九页。急性急性(jxng)冠脉综合症的院前急救冠脉综合症的院前急救 对于对于STST段抬高型急性心梗段抬高型急性心梗,医务人员都要认识医务人员都要认识(rn shi)(rn shi)到到:需需要用处理要用处理创伤病人创伤病人的方式来迅速分检病人的方式来迅速分检病人,实施各种治疗措施。实施各种治疗措施。第二十页，共四十九页。急性急性(jxng)冠脉综合症的院前急救冠脉综合症的院前急救早期除颤：半数早期除颤：半数AMIAMI病人院前早期死亡病人院前早期死亡 死亡的原因是致死死亡的原因是致死(zh s)(zh s)性室速及室颤（性室速及室颤（VFVF）VF VF的主要危险发生在症状发作后最初的主要危险发生在症状发作后最初4h4h内内第二十一页，共四十九页。早期早期(zoq)(zoq)除颤除颤第二十二页，共四十九页。临床医学显示，当气温从临床医学显示，当气温从1717下降至下降至00以下时，心肌梗以下时，心肌梗塞病死率从塞病死率从4.94.9上升上升(shngshng)(shngshng)到到6.96.9。所以，寒流到来之际，。所以，寒流到来之际，尤需防心梗的发生。尤需防心梗的发生。心肌梗塞是冠心病的一种急心肌梗塞是冠心病的一种急剧而严重的临床表现。是由于剧而严重的临床表现。是由于心肌持久严重缺血而引起部分心肌持久严重缺血而引起部分心肌坏死心肌坏死，心梗死亡患者心梗死亡患者(hunzh)(hunzh)越来越年轻越来越年轻第二十三页，共四十九页。急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)的识别的识别典典 型型 症症 状状 AMIAMI疼痛通常在胸骨后或左胸部疼痛通常在胸骨后或左胸部(xin b)(xin b)，可向左上、颌部、，可向左上、颌部、背部或肩部放散。背部或肩部放散。疼痛常持续疼痛常持续2020分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。第二十四页，共四十九页。急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)的识别的识别不不 典典 型型 症症 状状以咽喉痛（烧灼感）、牙痛、颈痛、背痛等为首发症状以咽喉痛（烧灼感）、牙痛、颈痛、背痛等为首发症状不适感伴大汗不适感伴大汗休克休克表现为突发不明原因的呼吸困难、胸闷、气喘、心悸等心功能不全表现为突发不明原因的呼吸困难、胸闷、气喘、心悸等心功能不全症状症状胃肠型：表现为恶心、呕吐胃肠型：表现为恶心、呕吐(u t)(u t)、上腹痛，体检时甚至可有上、上腹痛，体检时甚至可有上腹压痛和腹肌紧张等。腹压痛和腹肌紧张等。突然出现的神志不清：意识丧失在老年人中并不少见，故老突然出现的神志不清：意识丧失在老年人中并不少见，故老年人出现精神意识障碍时应想到急性心肌梗死年人出现精神意识障碍时应想到急性心肌梗死注意症状和疾病的严重程度往往不一致，不成正比，不典型注意症状和疾病的严重程度往往不一致，不成正比，不典型 、隐匿、隐匿症状症状 ，教训深刻，教训深刻第二十五页，共四十九页。急性急性(jxng)心肌梗死的心电图识别心肌梗死的心电图识别STST段抬高形态段抬高形态新月型（凹面向上型）新月型（凹面向上型）弓背型（凹面向下弓背型（凹面向下(xin xi)(xin xi)型）型）斜直型斜直型墓碑型墓碑型巨巨R R波型波型第二十六页，共四十九页。急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)的心电图识别的心电图识别第二十七页，共四十九页。急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)的心电图识别的心电图识别第二十八页，共四十九页。急性心肌梗死院前急救急性心肌梗死院前急救(jji)要点要点吸氧、监护、心电图、血氧监测、建立静脉通路吸氧、监护、心电图、血氧监测、建立静脉通路绝对卧床、报病危绝对卧床、报病危硝酸甘油含化、静滴硝酸甘油含化、静滴阿司匹林阿司匹林0.30.3嚼服嚼服应用镇静剂、止痛剂应用镇静剂、止痛剂备好除颤仪备好除颤仪院前溶栓院前溶栓联系联系(linx)(linx)急诊急诊PCIPCI及早、充分、持续开通梗死相关及早、充分、持续开通梗死相关血管血管第二十九页，共四十九页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)院前急救要点院前急救要点吸氧、监护、心电图、血氧监测、建立静脉通路吸氧、监护、心电图、血氧监测、建立静脉通路绝对卧床、报病危绝对卧床、报病危血管扩张剂应用控制血压血管扩张剂应用控制血压受体阻滞剂应用控制心率受体阻滞剂应用控制心率必要时用镇静剂和止痛剂必要时用镇静剂和止痛剂联系联系(linx)(linx)心外科会诊心外科会诊第三十页，共四十九页。肺栓塞院前急救肺栓塞院前急救(jji)要点要点吸氧、监护、心电图、血氧监测吸氧、监护、心电图、血氧监测(jin c)(jin c)、建立静脉通路、建立静脉通路绝对卧床、报病危绝对卧床、报病危肝素或低分子肝素应用肝素或低分子肝素应用对症处理对症处理联系心内科会诊联系心内科会诊第三十一页，共四十九页。张力性气胸院前急救张力性气胸院前急救(jji)要点要点吸氧、监护、心电图、血氧监测吸氧、监护、心电图、血氧监测建立静脉通路建立静脉通路报病危报病危(bn wi)(bn wi)立即进行胸部穿刺排气减压，有条件时再做胸腔闭式引立即进行胸部穿刺排气减压，有条件时再做胸腔闭式引流流联系胸外科会诊联系胸外科会诊第三十二页，共四十九页。胸痛胸痛(xin tn)患者院前环节质控患者院前环节质控梳理工作梳理工作(gngzu)(gngzu)步骤，筛查关键环节步骤，筛查关键环节 建立建立(jinl)(jinl)可量化的质控指标可量化的质控指标定期总结分析定期总结分析持续改进持续改进第三十三页，共四十九页。胸痛中心必须与院前急救系统建立胸痛中心必须与院前急救系统建立(jinl)紧密合作紧密合作机制，必须满足以下五项内容机制，必须满足以下五项内容：医院应与院前急救系统签署合作协议医院应与院前急救系统签署合作协议针对院前急救系统的培训计划，并有实施记录针对院前急救系统的培训计划，并有实施记录胸痛中心与院前急救系统共同制定从发病现场将急性胸痛胸痛中心与院前急救系统共同制定从发病现场将急性胸痛患者转送至胸痛中心的急救预案并进行演练患者转送至胸痛中心的急救预案并进行演练院前急救系统参与胸痛中心的联合倒会和典型院前急救系统参与胸痛中心的联合倒会和典型(dinxng)(dinxng)病例讨论会，至少每半年参加一次上述会议，病例讨论会，至少每半年参加一次上述会议，共同分析实际工作中存在的问题，制定改进措施共同分析实际工作中存在的问题，制定改进措施转运急性胸痛患者的院前救护车应具备基本的监护和抢救转运急性胸痛患者的院前救护车应具备基本的监护和抢救条件条件第三十四页，共四十九页。胸痛中心胸痛中心(zhngxn)与与120合作提高了救治合作提高了救治能力能力120120调度人员能够熟练掌握胸痛急救常识，能优先调度人员能够熟练掌握胸痛急救常识，能优先调度急性胸痛救护并指导呼救者进行正确的现场自调度急性胸痛救护并指导呼救者进行正确的现场自救救从接受从接受120120指令到出车时间指令到出车时间 3 3分钟分钟院前急救人员能在首次医疗接触后院前急救人员能在首次医疗接触后1010分钟内完成分钟内完成1212导联导联（怀疑右室、后壁心肌梗死（怀疑右室、后壁心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)患者患者1818导联）导联）心电图记录心电图记录院前急救人员能识别院前急救人员能识别STST段抬高心肌梗死的典型心电段抬高心肌梗死的典型心电图表现图表现第三十五页，共四十九页。胸痛中心与胸痛中心与120合作提高了救治合作提高了救治(jizh)能能力力院前急救人员熟悉院内绿色通道及一键启动电话，能院前急救人员熟悉院内绿色通道及一键启动电话，能将心电图传输到胸痛中心信息共享平台，并通知具有将心电图传输到胸痛中心信息共享平台，并通知具有决策能力的值班医生，对于首次医疗接触到进入医院决策能力的值班医生，对于首次医疗接触到进入医院大门时间大于大门时间大于1515分钟的急性胸痛患者，传输院前心电分钟的急性胸痛患者，传输院前心电图的比例不低于图的比例不低于50%50%；院前急救人员熟练掌握了高危急性胸痛的识别要点；院前急救人员熟练掌握了高危急性胸痛的识别要点；院前急救人员熟练掌握了初级心肺院前急救人员熟练掌握了初级心肺(xn fi)(xn fi)复苏技能复苏技能第三十六页，共四十九页。胸痛中心胸痛中心(zhngxn)与与120合作提高了救治合作提高了救治能力能力对于急性胸痛的救治，对于急性胸痛的救治，120120与胸痛中心采用相同的时间节点与胸痛中心采用相同的时间节点定义，院前急救人员定义，院前急救人员(rnyun)(rnyun)熟练各个时间节点定义；熟练各个时间节点定义；对于急性胸痛患者，实现了从救护车首次医疗接触时开对于急性胸痛患者，实现了从救护车首次医疗接触时开始记录时间管理表或开始填报云平台数据库；始记录时间管理表或开始填报云平台数据库；对于首份心电图诊断对于首份心电图诊断STEMISTEMI的患者，院前急救系统能的患者，院前急救系统能实施绕行急诊将患者直接送到导管室，且绕行急诊的实施绕行急诊将患者直接送到导管室，且绕行急诊的比例不低于比例不低于30%30%，如果当前无法达到，则应制定确实，如果当前无法达到，则应制定确实可行的措施确保在通过认证后可行的措施确保在通过认证后6 6个月内达到个月内达到第三十七页，共四十九页。基层基层(jcng)胸痛中心标准还应满足：胸痛中心标准还应满足：以溶栓为主要再灌注策略以溶栓为主要再灌注策略(cl)(cl)者，院前急救系统能者，院前急救系统能将患者直接送到进行溶栓治疗的地点；将患者直接送到进行溶栓治疗的地点；对于以在本院实施对于以在本院实施PCIPCI治疗为主要再灌注策略者，院前急治疗为主要再灌注策略者，院前急救系统应能实施绕行急诊将救系统应能实施绕行急诊将STEMISTEMI患者直接送进导管室；患者直接送进导管室；对于距离对于距离PPCIPPCI医院较近，以转运医院较近，以转运PCIPCI为主要再灌注策略，为主要再灌注策略，并由并由120120负责实施转运任务的地区，负责实施转运任务的地区，120120能通过共享的信能通过共享的信息平台的指引将患者直接转运至息平台的指引将患者直接转运至PPCIPPCI医院（绕行非医院（绕行非PPCIPPCI医院）医院）对于首份心电图诊断为对于首份心电图诊断为STEMI的患者的患者(hunzh)，应满足以下三条之一：，应满足以下三条之一：第三十八页，共四十九页。1第三十九页，共四十九页。2第四十页，共四十九页。3第四十一页，共四十九页。4第四十二页，共四十九页。5第四十三页，共四十九页。6第四十四页，共四十九页。7第四十五页，共四十九页。8第四十六页，共四十九页。9第四十七页，共四十九页。第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结急性胸痛(xin tn)患者的院前急救。“抬起就跑”“暂等并稳定伤情”。（2）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征。对于ST段抬高型急性心梗,医务人员都要认识到:需要用处理创伤病人的方式来迅速分检病人,实施各种治疗措施。早期除颤：半数AMI病人院前早期死亡。突然出现的神志不清：意识丧失在老年人中并不少见，故老年人出现精神意识障碍时应想到急性心肌梗死。9第四十九页，共四十九页。