医学专题一手外伤康复.ppt

十六章 手外伤(wishng)的康复第一页，共九十一页。学习(xux)目标v掌握手外伤的基本康复步骤(bzhu)及方法v熟悉手外伤的临床检查与康复评定第二页，共九十一页。概述(i sh)v手是人类进行正常(zhngchng)生活和工作不可缺少的器官。人类双手具有复杂、精细、灵巧的功能，能够灵活而准确地完成捏、握、抓、夹、提、拧等动作。v伤情严重、感染或初期处理不当；或术后缺乏功能锻炼，固定关节于非功能位，均会导致手功能丧失。第三页，共九十一页。手外科的临床(ln chun)检查v望诊(wn zhn)、触诊、动诊和量诊及特殊检查第四页，共九十一页。手的望诊(wn zhn)v一般(ybn)情况：营养、色泽、纹理、瘢痕、畸形v手的姿势第五页，共九十一页。手的休息(xi xi)位v休息位：内在肌和外在肌张力处于相对(xingdu)平衡状态，腕关节微背伸约10-15，并有轻度尺偏。第六页，共九十一页。手的功能(gngnng)位v功能位：腕背伸约2025，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其他手指(shuzh)略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。第七页，共九十一页。手的触诊(ch zhn)v温度v弹性和质地v血液循环(xu y xn hun)v压痛第八页，共九十一页。手的动诊v关节活动度(Range of motion)v主动(zhdng)与被动(active and passive)第九页，共九十一页。手的量诊v关节活动度量角器、距离v肢体周经双测对比(dub)v肢体长度双测对比v肢体体积体积测量仪，阿基米德定律第十页，共九十一页。功能(gngnng)评定关节活动度的检查vMP、PIP、DIPvTAM=A（MPf+PIPf+DIPf）-A（MPe+PIPe+DIPe）vTPM=P（MPf+PIPf+DIPf）-P（MPe+PIPe+DIPe）第十一页，共九十一页。v评价(pngji)标准v优：TAM220屈伸活动正常v良：TAM 200220为健侧75%以上v中：TAM 180200为健侧50%以上v差：TAM180为健侧50%以下v极差：其结果不如术前第十二页，共九十一页。功能(gngnng)评定肌力测试vMMTv握力(wl)计v捏力计第十三页，共九十一页。功能(gngnng)评定感觉测试v浅感觉：痛觉、触觉、温度觉、v深感觉：运动觉、位置觉、振动觉v复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形(txng)觉、实体觉、材质辨别觉、重量觉第十四页，共九十一页。整体(zhngt)功能测试vJebson手功能测试 v明尼苏达操作等级(dngj)测试MRMT vPurdue钉板测试 第十五页，共九十一页。第二节第二节 手外伤的临床手外伤的临床(ln chun)康康复复一、手部软组织损伤和术后的康复(一)早期康复治疗 一般手术后，受伤(shu shng)的部位需制动23周 然后才开始运动 早期康复的目的：控制肿胀 预防感染 促进损伤组织的正常愈合第十六页，共九十一页。1控制肿胀(1)抬高患肢(2)患肢制动(3)冰敷法(4)压力治疗 伤肢抬高位做向心性按摩(nm)，促进静脉回流 向心性压迫缠绕 弹力指套，适用于单个手指肿胀 等张压力手套，注意指蹼部位与手套紧贴第十七页，共九十一页。(5)超短波疗法 无热量，对置法，10min/次，1次/日，10次一疗程(6)主动运动 长期的反复主动牵伸 肌肉等长收缩和小范围的等张收缩 逐渐增加关节活动度的训练 下列情况不宜(by)早期主动运动 严重创伤后的34天 神经和肌腱修复术后3周 关节急性炎症 不稳定骨折 手术后需延迟的抗阻运动第十八页，共九十一页。2控制伤口感染(1)超短波治疗 急性期：无热量，对置法，10分钟/次，1次/日 慢性期：微热量，对置法，1015分钟/次，1次/日(2)紫外线疗法 早期急性阶段：中心重叠照射法 伤口表面用超红斑量(2030个生物(shngw)剂量)伤口周缘皮肤用红斑量(510个生物剂量)伤口肉芽增生阶段：小剂量可促进肉芽生长，l2级红斑量第十九页，共九十一页。(二)后期康复治疗 一般手术，术后2周伤口拆线 肌腱和神经修复术后需制动3周左右 骨关节损伤需固定 46周时间 康复重点：恢复患手的运动、感觉、功能活动 减少肿胀，缓解疼痛，松动关节是治疗性训练(xnlin)和功能康复的前期治疗第二十页，共九十一页。手部骨折(gzh)的康复第二十一页，共九十一页。手部骨结构(jigu)及特点v8块腕骨（舟月三角豆，大小头状钩）v5块掌骨v14块指骨v骨短小(dun xio)，参与构成的关节多，功能要求高。第二十二页，共九十一页。骨折(gzh)部位v腕部：Colles骨折 舟骨骨折（骨不连）月骨骨折（无菌性坏死）v掌骨(zhngg)骨折v指骨骨折Colles骨折(gzh)典型移位第二十三页，共九十一页。康复治疗基本(jbn)原则(1)v进行早期整复 v良好的肢体固定位置 功能位,腕关节20-30背伸,拇指对指,掌指关节半屈v合适(hsh)的固定范围 腕关节不超过掌横纹,手指骨折患指固定第二十四页，共九十一页。手指(shuzh)掌指关节第二十五页，共九十一页。康复治疗基本(jbn)原则(2)v合理选择固定方法v重视伴随损伤(snshng)的处理v积极开展早期运动v关节强直的防治第二十六页，共九十一页。治疗(zhlio)重点v骨折固定期（早期(zoq)）v消肿止痛，促进骨折愈合。v 抬高肢体v 主动运动v 物理疗法第二十七页，共九十一页。v骨折愈合期（后期）：（1）消除残存的肿胀；（2）软化和松解纤维(xinwi)瘢痕组织；（3）增加关节的ROM；（4）恢复正常的肌力和耐力；（5）恢复手功能协调和灵活性。第二十八页，共九十一页。治疗(zhlio)方法v(1)物理治疗(zhlio)v (2)按摩v (3)运动锻炼v (4)支具和矫形器的应用v (5)作业疗法第二十九页，共九十一页。手部骨折(gzh)常见并发症v肌腱损伤v神经损伤v关节强直(qingzh)v骨延迟愈合/不愈合或骨坏死第三十页，共九十一页。关节强直(qingzh)的防治v早期处理(chl)损伤v良好的固定位置v早期功能锻炼第三十一页，共九十一页。手部肌腱(jjin)损伤的康复第三十二页，共九十一页。肌腱的滑动(hudng)结构v腱周组织(zzh)v滑膜鞘v纤维鞘管第三十三页，共九十一页。肌腱(jjin)愈合途径v外源性愈合-粘连(zhnlin)形成v内源性愈合-滑液环境第三十四页，共九十一页。肌腱愈合过程(guchng)分期v纤维(xinwi)支架形成期：术后45天v纤维组织增生期：术后2周v肌腱塑型初期：术后3周v肌腱塑型期：术后412周v影响愈合因素：创伤的影响和制动的影响第三十五页，共九十一页。手的屈肌腱(jjin)v拇长屈肌：屈曲拇指指间关节(gunji)（正中）v指浅屈肌：屈手指近侧指间关节（正中）v指深屈肌：屈手指远侧指间关节（正中、尺）第三十六页，共九十一页。指屈肌腱(jjin)分区v区：远节指骨肌腱抵止部至中节指的中部，只含指深屈肌腱或拇长屈肌腱v区：中节指骨中部至远侧掌横纹平面，此区有指浅、深2条屈肌腱v区：远侧掌横纹至屈肌支持带远侧缘v区：腕管区，此区9条屈肌腱和正中神经挤在一起(yq)，易引起神经卡压v区：前臂区，位于屈肌支持带上方第三十七页，共九十一页。手的伸肌腱(jjin)v8条，均由桡神经支配(zhpi)v桡侧组：拇长伸肌、拇短伸肌；v尺侧组：4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。第三十八页，共九十一页。手内在(nizi)肌v掌中央(zhngyng)肌11块v蚓状肌4块（正中、尺）v骨间掌侧肌3块、骨间背侧肌4块（尺）第三十九页，共九十一页。手内在(nizi)肌v鱼际部肌v拇短展肌、拇短屈肌 拇对掌肌（正中(zhngzhng)）v拇收肌（尺）第四十页，共九十一页。手内在(nizi)肌v小鱼际部，均由尺神经(shnjng)支配v小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌第四十一页，共九十一页。v为什么桡神经损伤(snshng)出现“垂腕”畸形，而不出现“垂指”？第四十二页，共九十一页。肌腱修复术后的康复(kngf)要点v早期（3周）v控制肿胀(zhngzhng)抬高患肢 物理治疗（压力治疗、超短波）主动运动v控制感染 超短波 紫外线第四十三页，共九十一页。肌腱修复(xif)术后的康复要点中晚期v促进组织(zzh)愈合v消除肿胀v缓解疼痛v恢复功能第四十四页，共九十一页。屈肌腱修复(xif)术后康复v术后固定(gdng)体位：背侧石膏托固定(gdng)，腕关节屈曲3045，掌指关节4565，指间关节伸直位第四十五页，共九十一页。屈肌腱修复(xif)术后康复v术后12天开始早期活动，被动屈曲指间关节。在夹板范围内主动伸指间关节。禁止禁止主动屈曲指间关节被动伸指间关节。维持PIP关节充分(chngfn)伸直位。第四十六页，共九十一页。v术后第1周:患者戴动力支具以被动屈曲、主动伸直练习为主。v术后23周:被动屈曲、主动伸直练习,逐步增加(zngji)指屈肌腱活动范围。第四十七页，共九十一页。屈肌腱(jjin)修复术后康复v4-5周：滑动练习：单独指浅屈肌腱(jjin)的练习，单独指深屈肌腱(jjin)的练习；钩拳练习；直拳练习；复合拳练习。第四十八页，共九十一页。滑动(hudng)练习v单独指屈浅肌腱的训练v方法：v伸直MP、DIPv固定PIP近端v主动(zhdng)屈曲PIP第四十九页，共九十一页。滑动(hudng)练习v单独指屈深肌腱的训练v方法：v伸直：MP、PIPv固定DIP关节(gunji)近端v主动屈曲DIP第五十页，共九十一页。钩拳练习(linx)v指屈浅肌腱和深肌腱的最大范围活动v方法：vPIP和DIP关节屈曲(q q)vMP伸直第五十一页，共九十一页。直角(zhjio)握拳练习v指屈浅肌腱做最大范围滑动(hudng)。v方法：屈曲MP和PIP关节v同时保持DIP伸直第五十二页，共九十一页。复合握拳(w qun)练习v方法(fngf)：屈曲MP、PIP和DIP关节，使指屈浅、深肌腱做最大滑动 第五十三页，共九十一页。屈肌腱修复(xif)术后康复v术后第6周，轻度功能性活动。如PIP关节(gunji)屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。v术后第7周，抗阻训练，如：使用强度各异的海棉球、塑料治疗泥进行训练，以维持手的抓握能力。v术后第8周，强化抗阻训练，增强肌力、耐力。v术后9-12周，主动活动，强化患指抗阻力指屈练习。第五十四页，共九十一页。物理疗法(wl liof)v术后第2天2周，选用(xunyng)超短波、紫外线v 术后34周，选用超声波和水疗。第五十五页，共九十一页。伸肌腱(jjin)修复术后的康复 v手背伸肌腱表浅，损伤率高，并且容易与骨发生粘连。与屈肌腱相比伸肌腱较弱,开始主动活动时，容易过分牵伸。伸肌腱结构扁、薄、阔，更容易断裂。伸肌腱滑动(hudng)范围小于屈肌腱，因而在长度方面的代偿能力小。v传统上，伸肌腱术后采用固定治疗，近来研究证明，伸肌腱修复术后(区)早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱有较大活动度，也可防止粘连。第五十六页，共九十一页。v指伸动作的完成并非由哪块肌肉(jru)单独收缩而为之，而是一组肌肉(jru)的协同作用。指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉(jru)及肌腱移行构成指伸肌腱装置。第五十七页，共九十一页。v指总伸肌腱跨越(kuyu)掌指关节后部分纤维附于掌指关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时为三束。中间束止于中节指骨底背侧，两侧束止于末节指骨底背侧。第五十八页，共九十一页。临床(ln chun)诊断v如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（DIP）与近端指间关节（PIP）之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现(chxin)锤状指畸形。第五十九页，共九十一页。v如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂(dun li)，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节（MP）和远端指间关节仍能伸直。第六十页，共九十一页。Verdan分法：指伸肌腱分为8个区拇指分为5个区其中奇数区与关节(gunji)对应，偶数区与骨干对应。肌腱肌腱(jjin)指伸分区指伸分区第六十一页，共九十一页。康复治疗(zhlio)-和区损伤 术后15周 用支具固定DIP关节于伸展位，活动PIP关节，防止关节僵硬。术后68周 取下支具，开始DIP关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后支具固定。术后912周 间断卸去支具，开始轻柔握拳等功能(gngnng)练习，并进行感觉训练。第六十二页，共九十一页。术后15周 用支具固定PIP关节于伸展位，活动DIP关节。术后68周 取下(q xi)支具，MP关节屈曲位，无阻力屈伸PIP关节，不练习时支具固定。术后910周 增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力支具以被动屈曲PIP关节。术后1112周 用主动和被动运动及支具等方法，恢复关节活动范围。和和区损伤区损伤(snshng)(snshng)第六十三页，共九十一页。术后12周 用支具将手制动于腕背伸30，MP关节0，IP关节自由活动的位置(wi zhi)。在支具控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。术后35周 卸去掌侧支具，嘱患者完成主动屈指练习。、和和区损伤区损伤(snshng)第六十四页，共九十一页。v术后6周 去除支具，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指(shuzh)绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。v术后7周 逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。第六十五页，共九十一页。手部神经(shnjng)损伤的康复第六十六页，共九十一页。临床表现v运动障碍v感觉(gnju)障碍v自主神经功能障碍第六十七页，共九十一页。临床表现v主动运动消失、肌肉瘫痪，肌力、肌张力下降或丧失(sngsh)，出现特定的畸形外观；v自主区麻木、痛、温、触、两点分辨觉等感受消失或减退；v皮肤干燥、出汗减少或无汗；失神经支配时间长者肌肉萎缩，皮肤变薄、粗糙。第六十八页，共九十一页。临床(ln chun)检查v1.感觉神经(n ju shn jn)损伤后的检查正中神经：手掌桡侧半、桡侧3-12手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤尺神经：手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧桡神经：手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近节第六十九页，共九十一页。运动(yndng)功能检查-神经肌肉支配v正中(zhngzhng)神经：前臂屈肌（肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半除外），手部鱼际肌（除拇收肌），第1、2蚓状肌v尺神经：尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半、小鱼际肌、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇收肌v桡神经：各伸肌属广泛瘫痪第七十页，共九十一页。v正中(zhngzhng)神经：猿手v桡神经：垂腕v尺神经：爪形手运动功能检查(jinch)：典型畸形第七十一页，共九十一页。典型神经损伤(snshng)手部畸形第七十二页，共九十一页。爪形手第七十三页，共九十一页。鼠标手第七十四页，共九十一页。第七十五页，共九十一页。v3.神经(shnjng)电生理检查 肌电图（EMG）神经传导速度（NCV）注意：肌电图检查最好在伤后3周进行第七十六页，共九十一页。康复(kngf)评定交感神经功能(gngnng)评定1.出汗功能检查 （1）检查者手指触摸 （2）碘淀粉试验 2.ORian温水浸泡起皱试验第七十七页，共九十一页。感觉神经(n ju shn jn)功能评定 1.Semmes-Weinstein单纤维感觉测定器v一种精细的触觉检查，测定从轻触到深压的感觉。可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度和在康复(kngf)过程中的变化。第七十八页，共九十一页。v评 定 标 准 分 级v正常轻触觉(chju)1.652.83（编号）v轻触觉减退3.223.61v保护性感觉减退 4.314.56v保护性感觉丧失4.566.65v感觉完全丧失6.65第七十九页，共九十一页。2.两点分辨试验（2point discrimination）2PD试验是一种重要的检查方法，是对周围神经损伤修复后，感觉功能恢复的一种定量(dngling)检查，这是对感觉客观有效的反映。第八十页，共九十一页。3.移动触觉 4.恒定触觉5.振动觉 6.Tinels 征 Tinel征是指叩击神经损伤（仅指机械力损伤)或神经损害的部位或其远侧,而出现其支配皮区的放电样麻痛感(tnggn)或蚁走感,代表神经再生的水平或神经损害的部位.第八十一页，共九十一页。周围神经损伤(snshng)治疗目的v保护代偿v促进(cjn)神经功能恢复第八十二页，共九十一页。周围神经(zhuwishnjng)修复术后治疗原则v1期：03周 ：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合，保护修复后神经。理疗，支具固定，药物v2期：36周 预防粘连、挛缩和继发畸形，改善感觉v3期：6周以后(yhu)矫正畸形，增加关节活动范围，恢复功能。第八十三页，共九十一页。常用(chn yn)治疗方法v物理因子疗法(lio f)v运动疗法v作业疗法、支具应用、ADL训练v心理治疗第八十四页，共九十一页。神经(shnjng)损伤的康复v保持关节活动度：将患手固定于功能位v改善局部浮肿：抬高患肢，弹力绷带包扎，被动运动或轻柔按摩v使用手夹板：可防止和矫正畸形，并协助瘫痪肌肉(jru)，使用一般3周6周第八十五页，共九十一页。v1.感觉神经损伤后的康复v手的感觉恢复顺序是：痛觉和温觉、30Hz（cps cycle per second）振动觉、移动性触觉(chju)、恒定性触觉(chju)、256 Hz振动觉、辨别觉第八十六页，共九十一页。v训练方法：在手上画出感觉缺失区域；训练前进行感觉评定；当保护觉（痛觉）恢复时，感觉训练程序即可开始(kish)感觉训练后的评定，每月1次；训练时间不宜过长、过多，每日3次，每次1015分钟为宜。第八十七页，共九十一页。v正规感觉再训练结束，患者恢复主动活动以后，后期阶段的感觉训练是依靠患者自己双手的不断使用(shyng)而得以维持的。第八十八页，共九十一页。周围神经损伤患者(hunzh)感觉健康教育v避免将受累区域暴露于热、冷和锐利的物体v当抓握一个物体时，有意识的不要用比需要的更大的力。v加粗把柄或避免使用小把柄。v避免要求长时间使用同一种工具的工作。v在工作中频繁的改变工具以使受压组织休息。v皮肤出现红班、水肿、发热等受压症状休息患手。v如有水疱、破溃发生(fshng)，尽早尽力治疗。v保持皮肤柔顺性，注意日常护理。第八十九页，共九十一页。第九十页，共九十一页。内容(nirng)总结十六章 手外伤的康复。TPM=P（MPf+PIPf+DIPf）-。P（MPe+PIPe+DIPe）。中：TAM 180200为健侧50%以上。肌肉等长收缩和小范围的等张收缩。功能位,腕关节20-30背伸,拇指对指,掌指关节半屈。区：前臂区，位于(wiy)屈肌支持带上方。为什么桡神经损伤出现“垂腕”畸形，而不出现“垂指”。手掌桡侧半、桡侧3-12手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤。手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧。谢谢第九十一页，共九十一页。