医学专题一外科补液1.ppt

第一页，共四十四页。外科病人的体液外科病人的体液(ty)失调失调中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院(yyun)外外科科钟德玝钟德玝第二页，共四十四页。体体 液液(1)体液主要成份：水和电解质成人体液：男占体重(tzhng)6015%，女 5015%其中：细胞内液男:40%，女:35%细胞外液 20%，20%其中：组织间液 15%，血浆 5%第三页，共四十四页。体体 液液(2)组织间液：功能性和无功 能性细胞外液。功能性细胞外液在维持(wich)机体水电解质平衡起重要作用。第四页，共四十四页。无功能细胞外液如：脑脊液、关节液、胃肠液，一般情况对维持水、盐平衡作用(zuyng)小，占体重12%，占组织间液10%。无功能性细胞外液有时导致水、盐代谢严重失衡，如胃肠液的大量丢失。第五页，共四十四页。正常人水份正常人水份(shu fn)日常交换量日常交换量(1)摄入摄入：三个来源饮水饮水：10001500ml食物中含水食物中含水 700ml代谢代谢(dixi)产生水产生水 300ml合计:20002500ml第六页，共四十四页。正常人水份正常人水份(shu fn)日常交换量日常交换量(2)排出排出(pi ch)：四条去路尿尿：10001500ml皮肤皮肤：500ml呼吸呼吸：300ml粪粪：200ml合计:20002500ml第七页，共四十四页。体液体液(ty)的主要电解质的主要电解质细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-和蛋 白质(bizh)细胞内液：K+、Mg2+、HPO42-和 蛋白质正常血浆渗透压：290310mmol/L第八页，共四十四页。细胞内高K K+低NaNa+，细胞外高NaNa+低K K+，依赖细胞膜NaNa+K K+ATP酶。ATPADPATPADP，释出能量(nngling)使NaNa+不断渗出细胞外，K K+进入细胞内。细胞内外渗透压差，依赖离子渗透和水的自由进出（由低渗高渗）。第九页，共四十四页。体液体液(ty)平衡及渗透压调节平衡及渗透压调节(1)由神经内分泌分流调节，肾主要调节器官。下丘脑垂体(chut)后叶ADHADH 水调节尿量变化维持正常渗透压。肾素醛固酮 NaNa+调节尿NaNa+变化维持血容量。第十页，共四十四页。体液体液(ty)平衡及渗透压调节平衡及渗透压调节(2)一般(ybn)先通过下丘脑垂体后叶ADH，调节渗透压，然后再通过肾素醛固酮来恢复维持血容量。当血容量锐减时，机体以牺牲渗透压为代价，优先保持血容量。第十一页，共四十四页。体液体液(ty)代谢失调代谢失调(2)按水、钠丢失按水、钠丢失(dis)比例分成：比例分成：高渗性缺水(Hypertonic dehydration)低渗性缺水(Hypotonic dehydration)等渗性缺水(Isotonic dehydration)水中毒(Water intoxication)第十二页，共四十四页。高渗性缺水高渗性缺水(qu shu)病因病因缺水缺钠缺水缺钠，血钠150mmol/L水摄入不够水摄入不够：食道(shdo)Ca，重危病人，胃肠内外营养支持。水丧失过多水丧失过多：高热、大汗、大面 积烧伤暴露疗法，糖尿病。第十三页，共四十四页。高渗性缺水体液高渗性缺水体液(ty)变化变化第十四页，共四十四页。高渗性缺水高渗性缺水(qu shu)病理(1)细胞外液缺水(qu shu)高渗细胞外液高NaNa+细胞内脱水。细胞内脱水：腺体分泌汗少、唾液少;下丘脑口渴中枢口渴;皮肤粘膜干燥散热下降发热;脑细胞功能障碍N.S症状(狂燥）。第十五页，共四十四页。高渗性缺水高渗性缺水(qu shu)病理病理(2)细胞外液缺水(qu shu)高渗下丘脑渗透压受器ADHADH肾重吸收水细胞外缺水血容量肾素醛固酮水、钠重吸收二者共同作用尿少，尿比重1.0301.030，氮质血症，代谢性酸中毒。晚期血容量BPBP休克。第十六页，共四十四页。高渗性缺水高渗性缺水(qu shu)病理病理(3)主要主要(zhyo)特点特点：细胞内缺水为主血容量之改变在晚期第十七页，共四十四页。高渗性缺水高渗性缺水(qu shu)临床表现临床表现按症状和体征按症状和体征分三三度轻度：口渴，2 24 4(3 3)中度：口渴，唇舌(chnsh)干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少，尿比重，氮质血症，代谢性酸中毒，46(6)重度：精神神经症状（亢进）BP，6(9)第十八页，共四十四页。高渗性缺水高渗性缺水(qu shu)诊断诊断病史临床表现尿比重1.030血Na+150mmol/L血液(xuy)浓缩，RBC，Hb第十九页，共四十四页。高渗性缺水高渗性缺水(qu shu)治疗治疗补水和低渗液，5%GS或0.45%NaCl临床分度法：轻、中、重轻、中、重，按3%、6%、9%计算，首日先补1/2公式法：补水量(ml)血钠升高值(mmol/L)体重(Kg)4还应补给正常(zhngchng)生理量20002500ml第二十页，共四十四页。男，50Kg，中度缺水（口渴、唇干、皮肤(p f)弹性差、眼窝凹陷、尿少），试订第一天补液量。50Kg6%3000ml，先补 1/2，1500ml。1500ml+20002500ml=35004000ml。第二十一页，共四十四页。低渗性缺水低渗性缺水(qu shu)病因病因缺水缺钠，血钠135mmol/L。胃肠消化液持续性丧失胃肠消化液持续性丧失:呕吐(u t)，胃肠 减压，慢性肠梗阻。大创面的慢性渗液大创面的慢性渗液。应用排钠性利尿剂，未补钠应用排钠性利尿剂，未补钠。输液时只补水未补钠。输液时只补水未补钠。第二十二页，共四十四页。低渗性缺水的体液(ty)变化第二十三页，共四十四页。低渗性缺水低渗性缺水(qu shu)病理病理(1)细胞外缺钠低渗渗透压感受器ADH肾重吸收水 尿量 使渗透压细胞外液 细胞间液进入(jnr)血，部分补偿容量。机体牺牲渗透压，维持血容量肾素醛固酮肾保NaNa+、水。第二十四页，共四十四页。低渗性缺水低渗性缺水(qu shu)病理病理(2)血容量下降垂体后叶ADH 肾重吸收水。二者作用 尿少。血容量 BP休克。重点(zhngdin)：细胞外脱水为主，表现为血容量不足。第二十五页，共四十四页。低渗性缺水低渗性缺水(qu shu)临床表现临床表现按血钠水平分三度：轻度：血钠130135，头晕、乏力、手足麻木、尿Na+，缺NaCl 0.5g/Kg。中度(zhn d)：血钠120130，、BP，直立性晕倒，尿少，缺NaCl 0.50.75g/Kg。(0.7g/Kg)重度：血钠120，精神神经症状（抑郁）缺NaCl 0.751.25g/Kg(1.0g/Kg)第二十六页，共四十四页。低渗性缺水低渗性缺水(qu shu)诊断诊断病史(bn sh)临床表现血钠135mmol/L，尿比重1.010血浓缩第二十七页，共四十四页。低渗性缺水(qu shu)治疗等渗盐水（轻、中度）0.9%NaCl，5%GNS。重度：5%NaCl 200300ml。临床(ln chun)分度法：轻、中、重，0.5，0.7，1.0gKg。公式法：补钠量(mmol)血钠下降值(mmol/L)体重(Kg)0.6(女：0.5)。首日先补1/2，加补生理量20002500ml。注意纠酸，补钾。第二十八页，共四十四页。男，50Kg。血钠132mmol/L，首日应补0.9%NaCl多少(dusho)。500.5=25g，先补1/2，12.5g4.5g=17g=1800ml 0.9%NaCl。第二十九页，共四十四页。等渗性缺水等渗性缺水(qu shu)病因病因缺水缺钠，血钠正常或略低。消化液急性(jxng)丧失：肠外瘘，大量呕吐。体液丧失在感染灶和软组织内：肠梗阻，腹膜炎，烧伤。外科最常见。第三十页，共四十四页。等渗性缺水等渗性缺水(qu shu)病理和临床表病理和临床表现现高渗低渗5%无血容量不足表现(bioxin)5%休克。第三十一页，共四十四页。等渗性缺水等渗性缺水(qu shu)诊断诊断病史临床表现 高渗低渗血Na正常(zhngchng)或偏低，尿比重正常(zhngchng)或偏高血液浓缩第三十二页，共四十四页。等渗性缺水等渗性缺水(qu shu)治疗（治疗（1）平衡(pnghng)盐溶液或等渗盐水平衡盐溶液：乳酸钠复方氯化钠溶液和NaHCO3+0.9%NaCl，1.25%NaHCO3:0.9%NaCl=1:2，符合生理。第三十三页，共四十四页。临床分度法：高渗低渗。按高渗计算(j sun)补液总量，按低钠计算补钠量，首日先补1/2，加补生理量 临床表现法:5%，补15002000ml。5%，补 3000ml。加补日生理量。第三十四页，共四十四页。注 意：补等渗盐水补等渗盐水高氯血症。高氯血症。有休克，先纠正有休克，先纠正(jizhng)休克，先补休克，先补血容量，纠正血容量，纠正(jizhng)酸中毒酸中毒常缺钾，纠正缺水后常缺钾，纠正缺水后血血K+K+，应补钾。，应补钾。第三十五页，共四十四页。缺水缺水(qu shu)总结总结决定缺水决定缺水(qu shu)有无有无确定缺水类型确定缺水类型确定补液性质确定补液性质计算补液量计算补液量第三十六页，共四十四页。体内(t ni)钾的异常98%在细胞内。正常(zhngchng)血钾浓度3.55.5mmol/L。钾有许多重要的生理功能：参与维持心脏正常代谢；维持细胞内渗透压和酸硷平衡；维持神经肌肉的兴奋性；维持心脏正常功能。第三十七页，共四十四页。低钾血症(Hypokalemia)病因(bngyn)摄入不足摄入不足：禁食、少食；补液未补钾。丧失过多丧失过多：呕吐、胃肠外瘘、胃肠减压(jin y)。长期口服利尿剂。长期服用盐皮质激素。急性肾功能衰竭多尿期。体内分布异常体内分布异常：大量输注GS胰岛素。硷中毒，H+K+交换。第三十八页，共四十四页。低钾血症临床表现低钾血症临床表现神经肌肉应激性心肌兴奋性，传导异常及节律(jil)异常ECG：“”波 低、平、倒。“”波出现。第三十九页，共四十四页。低钾血症ECGl高钾血症ECG第四十页，共四十四页。低钾血症诊断低钾血症诊断(zhndun)临床表现临床表现血钾血钾3.5mmol3.5mmol/L/LECGECG，辅助，辅助(fzh)(fzh)诊断诊断第四十一页，共四十四页。低钾血症治疗(zhlio)积极治疗原发病，补钾。尽量口服，进富钾食物或枸橼酸钾溶液。采用(ciyng)10%,15%KCl，高渗液，应稀释后输入。日生理量 3 4g/日 一般低钾(2.5)46g/日 严重低钾(2.5)68g/日 严密监测下可达 1216g日 上述量含生理量。第四十二页，共四十四页。补钾注意事项补钾注意事项严禁严禁(ynjn)静脉推注静脉推注日总量日总量8.og日日速度速度80滴分滴分浓度浓度0.3%尿量尿量3040ml小时小时第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结外科病人的体液(ty)失调。下丘脑口渴中枢口渴。6(9)。缺水缺钠，血钠135mmol/L。血钠135mmol/L，尿比重1.010。12.5g4.5g=17g=1800ml 0.9%NaCl。心肌兴奋性，传导异常及节律异常。尽量口服，进富钾食物或枸橼酸钾溶液。日总量8.og日。第四十四页，共四十四页。