医学专题一子宫肌瘤.ppt

子宫子宫(zgng)(zgng)肌瘤肌瘤(Myoma of uterus)范琴范琴第一页，共四十一页。子宫肌瘤是女性生殖器中最常见子宫肌瘤是女性生殖器中最常见(chn jin)(chn jin)的良的良性肿瘤性肿瘤，是由平滑肌和结缔组织所组成,但以平滑肌细胞增生为主。多发生在30岁50岁之间的妇女（70%80%），20岁以下少见。第二页，共四十一页。病病 因因l 确切的发生原因尚未最后确定(qudng)(qudng)。l但根据一系列临床征象表明其发病l与雌激素有关第三页，共四十一页。病病 因因l多发生在生育年龄妇女l妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生长迅速l 抗雌激素治疗有效l 绝经后肌瘤停止生长或萎缩l 肌瘤组织中的雌激素受体明显(mngxin)高于正常子宫肌组织第四页，共四十一页。病病 理理巨检（大体观）巨检（大体观）l 子宫肌瘤为实性球型结节，表面光滑，与周围组织有明显界限，虽无包膜，但肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜。l肌瘤核的切面呈白色，具不规则漩涡状。切开后四周正常(zhngchng)(zhngchng)组织收缩，使瘤面突出。l瘤大小不一，可小如米粒，也可大到重几十斤，充满腹腔。第五页，共四十一页。第六页，共四十一页。镜下所见：镜下所见：l主要由梭形平滑肌细胞(xbo)(xbo)组成。l排列成栅状或漩涡状，细胞大小均l匀，核染色较深。第七页，共四十一页。第八页，共四十一页。继发性变继发性变l l 肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性，常见肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性，常见四种：四种：l l 1.玻璃样变（hyaline degeneration）l l 2.囊性变（Cystic degeneration）l l 3.3.肉瘤变（肉瘤变（Sarcomatous Changes)Sarcomatous Changes)发发生率约生率约0.50.5左右。左右。l l 4.4.红色红色红色红色(hngs)(hngs)变变变变（Red degenerationRed degeneration）多见妊娠晚期或产褥期。发生机制尚不明确，可能。发生机制尚不明确，可能是由于瘤内小血管发生病变，组织出血及溶血，血红是由于瘤内小血管发生病变，组织出血及溶血，血红蛋白侵人肌瘤，切面呈肉红色，似半生熟的牛肉。镜蛋白侵人肌瘤，切面呈肉红色，似半生熟的牛肉。镜下瘤体内静脉有栓塞并有溶血，肌细胞减少，有较多下瘤体内静脉有栓塞并有溶血，肌细胞减少，有较多的脂肪小球沉积。的脂肪小球沉积。第九页，共四十一页。分分 类类l按肌瘤所在部位分：l按生长方式分:l按数量(shling)(shling)多少分 第十页，共四十一页。分分分分 类类类类 壁壁壁壁 间肌间肌间肌间肌 瘤：瘤：瘤：瘤：60-70%60-70%桨膜下肌桨膜下肌桨膜下肌桨膜下肌瘤：瘤：瘤：瘤：20%20%粘膜粘膜粘膜粘膜(zhn(zhn m)m)下肌瘤：下肌瘤：下肌瘤：下肌瘤：10-15%10-15%宫宫宫宫 颈肌颈肌颈肌颈肌 瘤瘤瘤瘤 阔韧带肌阔韧带肌阔韧带肌阔韧带肌瘤瘤瘤瘤第十一页，共四十一页。第十二页，共四十一页。临床表现临床表现 子宫肌瘤的临床主要和肌瘤的生长(shngzhng)(shngzhng)部位有关，而与肌瘤大小和个数关系较少。较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外可以无明显症状，而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多。第十三页，共四十一页。主要症状主要症状1).月经改变月经改变 子宫出血是子宫肌瘤最常见症状，出血原因：a).壁间肌瘤可困子宫腔变形增大，内膜面积增加(zngji)(zngji)而使月经过多。b).肌瘤妨碍子宫收缩，而致经期延长过长或出血不止。第十四页，共四十一页。c).肌瘤合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生和息肉形成而导致月经过多和周期缩短。d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多、过频、月经淋漓不止或不规则出血，或脓血(nn xu)(nn xu)性白带、有臭味等。第十五页，共四十一页。2).腹部腹部(f b)(f b)肿块肿块第十六页，共四十一页。3).白带增多白带增多(zn du)(zn du)l壁间肌瘤较大使宫腔面积增大时，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带增多。l粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。第十七页，共四十一页。4).压迫症状压迫症状 发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。大便困难。静脉回流不畅、下肢浮肿、肾盂积水。5).疼痛疼痛 不是一般肌瘤常见症状，红色变性 粘膜下肌瘤刺激子宫(zgng)(zgng)收缩 浆膜下子宫肌瘤蒂扭转第十八页，共四十一页。6).不孕不孕 肌瘤压迫(yp)(yp)输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍精卵着床。7).继发贫血继发贫血 长期月经过多，可造成继发性贫血。贫血严重可有贪血性心脏病，即过去所谓“子宫肌瘤性心脏病”，实际上是贫血造成。第十九页，共四十一页。体体 征征l l体征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无退行体征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无退行性变、合并症等。性变、合并症等。l l肌瘤较大，子宫增大超过妊娠肌瘤较大，子宫增大超过妊娠3434个月子宫大小时，个月子宫大小时，可在腹部扪及。可在腹部扪及。l l妇科检查：子宫大、硬、形不整。浆膜下肌瘤结节与子宫有蒂相连，活动。粘膜(zhn m)(zhn m)下肌瘤如未托出，子宫多为均匀性增大，有时瘤结节脱出阴道内，呈红色、实质性硬、表面光滑，若伴有感染，有渗出液覆盖，排出液有臭味。大的肌瘤有变性时，子宫可变软。第二十页，共四十一页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)及鉴别诊断及鉴别诊断(zhndun)(zhndun)l子宫肌瘤虽可出现各种(zhn)(zhn)症状，非肌瘤所特有l因而诊断主要依靠病史、症状和体征。诊断多无困难，但对小的症状不明显或囊性变肿瘤有时诊断困难。可借助如下检查：第二十一页，共四十一页。lB超：超：l探宫腔及诊断探宫腔及诊断(zhndun)(zhndun)性刮宫：性刮宫：l宫腔镜检查：宫腔镜检查：l腹腔镜检查：腹腔镜检查：第二十二页，共四十一页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断l妊娠子宫妊娠子宫 l卵巢肿瘤卵巢肿瘤 l子宫腺肌病及腺肌瘤子宫腺肌病及腺肌瘤 l炎性肿物炎性肿物(zhn w)(zhn w)l子宫畸形子宫畸形l子宫体癌和子宫颈癌子宫体癌和子宫颈癌第二十三页，共四十一页。变 性透明变性透明变性(binxng)(玻璃样变玻璃样变)最多最多见见 囊性变囊性变 红色变红色变 恶性变恶性变肉瘤变肉瘤变 钙化钙化第二十四页，共四十一页。治治 疗疗l治疗原则必须根据治疗原则必须根据(gnj)(gnj)1)肌瘤大小及部位；2).2).有无症状；有无症状；3).患者年龄及对于生育要求；4).4).诊断是否明确；诊断是否明确；5).最近发展情况及并发症。第二十五页，共四十一页。l非手术治疗非手术治疗 1).保守治疗（随访观察)患者肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者，可每患者肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者，可每 36 36个月随访一次，在观察过程中，如发现个月随访一次，在观察过程中，如发现 肌瘤增大或者症肌瘤增大或者症状明显再采取措施。状明显再采取措施。2).药物治疗 凡肌瘤在两个月妊娠凡肌瘤在两个月妊娠(rnshn)(rnshn)子宫大小以内，症状较轻，近子宫大小以内，症状较轻，近绝经年龄或周身情况不能胜任手术，可给予药物治疗。绝经年龄或周身情况不能胜任手术，可给予药物治疗。雄激素：雄激素：第二十六页，共四十一页。l雄激素：雄激素：以对抗雌激素的作用 1).使内膜不再继续生长，减少充血，因而减少经量。2).较长期应用可以抑制垂体，从而抑制卵巢功能，缩短绝经过程(guchng)(guchng)。3).较长期应用可以抑制肌瘤继续生长，甚至萎缩。第二十七页，共四十一页。l常用药二种：甲基睾丸素片 每日12次，每次510毫克；丙酸睾丸酮肌注射液 23次/每周，每次25毫克。-无论肌注(j zh)(j zh)或口服每月剂量均不宜超过250毫克，以免引起男性化。第二十八页，共四十一页。l抗雌激素制剂：三苯氧胺 可治疗月经明显增多，10毫克每日2次，连服36个月，副反应出现更年期综合症状。促黄体(hungt)(hungt)生成激素释放激素（LHRH）类似物：可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素。每日肌注300微克或500微克，连用36个月，药费昂贵。第二十九页，共四十一页。手手 术术 治治 疗疗l其适应征为 1).有明显的症状，2).肌瘤超过三个月大小。3).肌瘤生长迅速，有恶性变之可能。4).粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者。5).宫颈肌瘤。6).肌瘤有蒂扭转或发生感染时7).青年妇女尚未生育为避免影响(yngxing)(yngxing)生育，可 及早行肌瘤核除术。8).诊断不明确，有卵巢瘤可能者。第三十页，共四十一页。手手 术术 方方 式式l腹式手术腹式手术 肌瘤核除术肌瘤核除术:适用35岁以下未婚或已婚未肓,保留生育(shngy)(shngy)功能.子宫次全切除术子宫次全切除术-不需保留生育功能,宫颈无病变者 子宫全切除术子宫全切除术-宫颈有慢性炎症或宫颈肌瘤者.第三十一页，共四十一页。l阴式手术阴式手术 肌瘤切除术肌瘤切除术 粘膜下肌瘤脱入阴道内,保留生育功能者.子宫全切除术:要求(yoqi)(yoqi)技术熟练,优点术后恢复快,可修补阴道,子宫肌瘤不宜超过孕三个月大小.第三十二页，共四十一页。第三十三页，共四十一页。注意事项注意事项无论以何种术式切除(qich)(qich)子宫肌瘤，术前必须仔 细查宫颈。子宫切除时是否保留卵巢这一重要问题，观点不一：一般认为年龄在50岁以下，卵巢外观正常可保留，否则切除一侧或双侧。较大宫颈和/或阔韧带肌瘤使之失去正常解剖关系。易损伤输尿管。应先进行肌瘤核除术，后再按正规操作进行子宫切除。第三十四页，共四十一页。子宫子宫(zgng)(zgng)肌瘤合并妊娠肌瘤合并妊娠l肌瘤合并妊娠临床并不少见，主要决定于肌瘤大小、位置、类型和并发症等因素。l妊娠对子宫肌瘤的影响：由于(yuy)(yuy)肌瘤在妊娠期间增大较快而供血不足，以致出现退行性变，其中以红色样便为多见，约占40%。患者有发热、腹痛、白细胞升高等急腹症状，需住院治疗。第三十五页，共四十一页。l肌瘤对妊娠各期、分娩和产褥影响。l妊娠早期，肌瘤存在不利于受精卵的着床和生长发育，流产率是非肌瘤孕妇的23倍。l肌壁间肌瘤和粘腹下肌瘤可造成胎位不正，使横位、臀位的发生率增加，分娩时造成难产。l分娩后肌瘤影响子宫收缩(shu su)(shu su)，引起产后出血或子宫复旧不佳，导致感染。l-子宫肌瘤合并妊娠时，在产科学上是一重要问题。第三十六页，共四十一页。妊娠合并子宫肌瘤的处理(chl)(chl):根据妊娠月份、肌瘤大小、部位和患者情况决定.产褥期:易发生红色变性,一般保守治疗第三十七页，共四十一页。本课重点(zhngdin)(zhngdin)!子宫肌瘤的临床(ln chun)及病理分型!子宫肌瘤的主要临床表现!子宫肌瘤的治疗原则第三十八页，共四十一页。l病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体(n t)亚手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。l问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？第三十九页，共四十一页。l问问 题题1.子宫肌瘤最常见的临床表现是什么？是怎 样引起？2.子宫肌瘤都在什么情况下引起疼痛？为什 么？疼痛的特点？3.这些病人分别(fnbi)采用什么样的治疗方案为易？第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结子宫肌瘤。子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，是由平滑肌和结缔组织所组成,但以平滑肌细胞(xbo)增生为主。肌瘤组织中的雌激素受体明显高于正常子宫肌组织。肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍精卵着床。子宫全切除术-宫颈有慢性炎症或宫颈肌瘤者.。要求技术熟练,优点术后恢复快,可修补阴道,子宫肌瘤不宜超过孕三个月大小.。3.这些病人分别采用什么样的治疗方案为易第四十一页，共四十一页。