医学专题一心脏骤停后综合征幻灯片.ppt

心脏(xnzng)骤停后综合征及其治疗 Post-cardiac arrest syndrome 第一页，共五十八页。A Consensus Statement 2008 From the International Liaison Committee on Resuscitation 心脏学会心脏学会 复苏学会复苏学会 心血管急症治疗委员会心血管急症治疗委员会 心外科和麻醉心外科和麻醉(mzu)(mzu)学会学会 心肺心肺 围手术和危重症治疗学会围手术和危重症治疗学会 American American Australian New Zealand European Canada Asia Southern Africa第二页，共五十八页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)骤停后综合征骤停后综合征取代取代 复苏后综合征复苏后综合征缘于：缘于：1 1、复苏复苏多用于指各类休克治疗多用于指各类休克治疗 2 2、复苏后综合征复苏后综合征 字面意义字面意义复苏复苏“行为行为”停止后之病理生理过程停止后之病理生理过程 事实事实复杂的继复杂的继ROSCROSC后复苏期病生理过程刚开始后复苏期病生理过程刚开始 （Vladimir Negovsky描述）描述）共识作者共识作者(zuzh)(zuzh)们们 ：心脏骤停后综合征似较恰当：心脏骤停后综合征似较恰当 第三页，共五十八页。CA经CPR后结局(jij)DEATH 70%Death 15%CA Admission 20%ROSC 30%Discharge 5%Death 10%第四页，共五十八页。(259 cases)OPTIMAL7%POSTRESUSCITATIONSYNDROME18%ROSC25%NO-ROSC75%ALIVE3%DEAD15%CA第五页，共五十八页。CA/CPR结局结局(jij)：3585例例Cardiac arrest(CA)30%ROSC70%DEATH20%ADMISSION10%DEATH5%DISCHARGE15%DEATH第六页，共五十八页。迄今迄今(qjn)(qjn)ROSCROSC后院内死亡率无改善后院内死亡率无改善2006.2006.年美国年美国 National Registry of National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation(NRCPR)Cardiopulmonary Resuscitation(NRCPR)：成人成人19 819 19 819 例，儿童例，儿童(r tng)(r tng)524524例例 ROSCROSC后后 院内死亡率院内死亡率 67%67%和和 55%55%20082008年英国：年英国：24 13224 132例例 ROSC ROSC 后后 院内死亡率院内死亡率71%.71%.第七页，共五十八页。ROSC后死亡(swng)分析n脑因性：n脑外因素(yn s)：心因性：其它：第八页，共五十八页。心脏(xnzng)骤停后综合征 Post-cardiac arrest syndrome 19721972年年Foladimier Foladimier NegovskyNegovsky首先提出：Postresuscitation diseasePostresuscitation disease 认为属于疾病分类学的独立实体(sht)之后之后欧美学者提出 PostresuscitationPostresuscitation Postresuscitation Syndrome Postresuscitation Syndrome而今International Liaison Committee on Resuscitation 提出以Post-cardiac arrest syndrome代之第九页，共五十八页。心脏(xnzng)骤停后综合征指指：ROSC 后组织灌注衰竭和脏器功能衰竭 CA持续时间 病情因 CPR时间 而不同 原发病表现谱广表现谱广：从立即清醒到深昏迷且无呼吸属属MODSMODS特例特例预后预后：80%以上均有时间不等的昏迷 完全(wnqun)神经功能恢复罕见第十页，共五十八页。PCASPCAS四个病理生理过程四个病理生理过程(guchng)(guchng)之综合之综合1 1、CACA后脑损伤后脑损伤2 2、CACA后心功能不全后心功能不全 3 3、全身缺血再灌注、全身缺血再灌注(gunzh)(gunzh)反反应应4 4、持续的诱发病、持续的诱发病第十一页，共五十八页。Nigovsky对PRS的描述(mio sh)6-9小时：脑功能抑制 血流动力学损害 血液流变学损害 代谢紊乱24小时：循环(xnhun)功能趋于正常 脑功能损害如故 微循环损害严重 代谢紊乱 50%病人死亡（再CA，出血，脑水肿、肺水肿）1-3天：肠通透性增强 肺、肝、肾、胰功能受损3天后：感染（后期死亡原因）第十二页，共五十八页。脑损害(snhi)I/R结果 灌注衰竭灌注衰竭 普遍无血流普遍无血流CA后立即(lj)发生 短暂反应性充血短暂反应性充血15-30秒(缺血后血管麻痹)持续低灌注持续低灌注全脑血流减50%（ROSC后PGI产出抑制，LT及PGs缩血管产物呈优势 24Hr显著）氧摄取正常或超正常 脑静脉PO220mmHg 结果结果：1、脑血流、氧摄取趋于正常 或 2、二者均低于正常或继发性脑出血而致氧摄取剧降 临床脑死亡临床脑死亡第十三页，共五十八页。脑损害的细胞和分子(fnz)基础n神经细胞内Ca+超载n神经细胞膜脂质过氧化n蛋白合成抑制(yzh)n细胞凋亡n兴奋性神经介质过度释放第十四页，共五十八页。神经细胞(shn jn x bo)内Ca+超载供氧中断-ATP、CP耗竭 Ca+泵 Na+泵 Na+Ca+(内Na+增加(zngji)之故 )SR摄Ca+受体激活之钙离子通道开放（N甲基-D-天门冬氨酸）（细胞内Ca+超载激活N甲基-D天门冬氨酸受体）第十五页，共五十八页。细胞(xbo)内钙超载激活(j hu)磷脂酶胞膜磷脂降解 游离脂肪酸游离脂肪酸 膜损伤膜损伤 磷脂酶A2 活性 花生四烯酸瀑布反应花生四烯酸瀑布反应 PGS TXA2 LTS 自由基自由基 第十六页，共五十八页。细胞(xbo)内钙超载激活激活 蛋白酶 脂酶 核酸酶促使促使 兴奋(xngfn)型神经递质释放（谷氨酸 天门冬胺酸）涌入线粒体涌入线粒体沉积其内 ATP产生抑制 细胞死亡第十七页，共五十八页。细胞(xbo)内钙超载促进细胞(xbo)凋亡1、蛋白酶、脂酶、核酸酶被激活 激活白介素转化酶ICE或P350 （对细胞凋亡有关键作用的基因和基因产物）灭活正常时抑制这一过程的基因产物2、钙离子激活NO合酶而产生NO NO与过氧化酶结合而产生自由基ONOO ONOO和OH 引起（1）DNADNA损伤损伤 （2）导致细胞凋亡导致细胞凋亡第十八页，共五十八页。神经(shnjng)细胞膜脂质过氧化缺血-再灌注产生自由基 超氧负离子O2 羟自由基OH 过氧亚硝基ONOO 脂自由基FLR产生机制：产生机制：白细胞内还原型辅酶氧化酶反应(fnyng)激活 脂环氧酶催化花生四烯酸代谢 （WBC内还原型氧化）电子传递链内外的蒽醌介导的反应 黄嘌啉氧化酶(DX-OX)转化 第十九页，共五十八页。自由基损伤(snshng)膜脂质过氧化膜脂质过氧化 细胞膜细胞膜 细胞间质损伤细胞间质损伤(snshng)(离子依赖性脂质过氧化反应）离子依赖性脂质过氧化反应）蛋白和酶破坏（蛋白和酶破坏（细胞支架损害细胞支架损害）核酸破坏核酸破坏 染色体畸变染色体畸变血管内皮损伤血管内皮损伤No reflowPMN激活激活 第二十页，共五十八页。PMN激活(j hu)激活磷脂酶A2 粘附分子表达 酶性颗粒释放(shfng)（明胶、胶元、弹力硬蛋白酶水解）自由基产生增加 凝血连锁反应激活第二十一页，共五十八页。蛋白质合成(hchng)抑制 缺血期：ATPATP、GTPGTP不足不足 再灌注(gunzh)期：真核启动因子磷酸化 新核糖体转录复合物形成异常 蛋白质合成抑制 神经功能难恢复 ！第二十二页，共五十八页。兴奋性神经介质(jizh)（谷氨酸）过度释放花生四烯酸及脂质过氧化产物 抑制谷氨酸再摄取(shq)细胞内Ca+超载 促进谷氨酸释放 导致对神经元受体反复刺激而损伤神经元 第二十三页，共五十八页。PCAS的脑损害(snhi)表现 表现(bioxin)谱宽 立即清醒 深昏迷且无呼吸 部分病人有抽搐 80%以上有时间不等昏迷第二十四页，共五十八页。脑功能(gngnng)预后实验室评估（1）EEG：昏迷早期检测皮质体感诱发电位 18个临床研究证明 缺失者则难以从缺氧性昏迷中恢复，特异性达缺失者则难以从缺氧性昏迷中恢复，特异性达 100%（2）神经胶质蛋白神经胶质蛋白S100：钙结合蛋白 神经及心肌细胞等均可释出 调节神经变异、衍生、凋亡(dio wn)低值示预后良好低值示预后良好 第二十五页，共五十八页。评估预后的临床(ln chun)方法（1）24Hr后瞳孔对光反射未恢复（2）72Hr后运动(yndng)反射未恢复 (疼痛刺激无反应)二者均示预后不良二者均示预后不良 死亡或植物人状态死亡或植物人状态 （2 000例）例）第二十六页，共五十八页。评估(pn)预后的其它指标 全身(qun shn)肌阵挛 脑水肿、脑梗死或皮质易感区缺血 示预后不良 EEG：G-活动，无活动 低电压 突出，无反应活动（昏迷）平坦，等电位线 均示预后不良第二十七页，共五十八页。PCAS一般(ybn)治疗参照(cnzho)感染性休克之目标治疗 CVP8 to 12 mm HgCVP8 to 12 mm Hg MAP of 65 to 90 mm Hg MAP of 65 to 90 mm Hg ScvO ScvO2 2 70%,70%,HCT HCT 30%30%或或 Hb8 g/dLHb8 g/dL 乳酸乳酸2 mmol/L2 mmol/L 尿量尿量0.5 mL0.5 mLkgkg11h h11,氧供指数氧供指数600 mL min1 m2.（oxygen deliveryoxygen delivery index）第二十八页，共五十八页。PCAS共识(n sh)推荐 目标治疗证据欠充分nMAP of 65 to 100 mm Hg nCVP8 to 12 mm HgnScvO2 70%n尿量尿量1 mL kg1 h1n乳酸正常nHb有待有待(yudi)(yudi)确定确定第二十九页，共五十八页。氧和2008PCAS2008PCAS共识(n sh)避免不必要的高血氧浓度避免不必要的高血氧浓度(nngd)(nngd)避免高通气避免高通气氧饱和度达氧饱和度达94%to 96%.94%to 96%.第三十页，共五十八页。2005心肺复苏(f s)指南通气治疗：5个人类研究（LOE2,3,5,7）大量动物实验证明：低Pco2 加重脑缺血性损害建议：由脑损伤后患者治疗后果推论 常规通气，正常(zhngchng)Pco2 为适宜 避免高通气造成低Pco2 （Levels of evidenceLOE）第三十一页，共五十八页。治疗(zhlio)性低温n32C to 34C 12 to 24 hrs32C to 34C 12 to 24 hrsn目前目前(mqin)(mqin)多数专家推荐多数专家推荐24 hours24 hoursn有可能尽快开始有可能尽快开始 n快速静脉输注快速静脉输注 冷冷0.9%saline0.9%saline oror Ringers lactate 30 mL/kg.Ringers lactate 30 mL/kg.n预防和治疗颤抖：镇静剂预防和治疗颤抖：镇静剂n缓慢复温：缓慢复温：0.25C to 0.5C per hour)0.25C to 0.5C per hour)n体外复温体外复温第三十二页，共五十八页。治疗性低温(dwn)2005CPR2005CPR指南指南 1、2组临床实验证明：组临床实验证明：低体温改善了某些患者的临床后果，高体温有害可致缺血性脑损伤恶化（LOE1LOE1、2 2）VF VF 患者患者ROSCROSC后数分钟至数小时予以低温治疗，后数分钟至数小时予以低温治疗，33 or 32-3433 or 32-34 24hr24hr 2、实验：实验：体温超过37 越多不利神经后果越严重不利神经后果越严重（LOE4）3、两个实验（、两个实验（LOE1，2,）证明：）证明：院外VF-CA复苏后仍昏迷者数分至数小时 低体温 和体温持续检测改善了患者临床后果改善了患者临床后果 4、一项研究证实一项研究证实（LOE2）：）：PEA or Asystole患者复苏后昏迷经降温(jing wn)治疗 改善了代谢终点代谢终点乳酸和氧摄取 第三十三页，共五十八页。2005CPR指南指南(zhnn)(zhnn)1、（1）院外VF所致CA 应予3234 1224h （2）院内CA及院外任何 其它心律所致 CA同样(tngyng)考虑32 34 1224h2、对复苏后血液动力学正常，但低体温者 不必行升温治疗第三十四页，共五十八页。镇静(zhnjng)镇静剂使用：机械通气 治疗性低温 维持低温 复温神经肌肉阻断剂有助于实现低温 持续静脉输注应予以EGG监测充分镇静防止充分镇静防止(fngzh)(fngzh)低温颤抖低温颤抖特别重要特别重要 镇静量表监测甚有帮助第三十五页，共五十八页。癫痫(dinxin)和肌阵挛的处理1、癫痫和肌阵挛在ROSC后常见2、共识（LOE4、5、8）癫痫和肌阵挛再次再次VF等等 呼吸骤停呼吸骤停 3、除外颅内出血、电解质紊乱后立即 改善通气、镇静剂改善通气、镇静剂（肌松剂治疗）（肌松剂治疗）（时间（时间?）4、影响对预后(yhu)判断,上述药物均 最低有效剂量最低有效剂量第三十六页，共五十八页。癫痫(dinxin)和阵挛治疗药苯二氮卓类苯二氮卓类benzodiazepinesbenzodiazepines苯妥因苯妥因phenytoinphenytoinsodium valproatesodium valproate普罗拨非普罗拨非PropofolPropofol巴比妥巴比妥 barbiturate.barbiturate.均可应用但均可应用但均引起低血压均引起低血压 氯硝唑氯硝唑Clonazepam Clonazepam 肌阵挛首选肌阵挛首选 首次发作即可使用首次发作即可使用 需除外颅内出血需除外颅内出血(ch xi)(ch xi)及电解质失衡及电解质失衡第三十七页，共五十八页。控制(kngzh)血糖目标：4.4 to 6.1 mmol/L or 80 to 1104.4 to 6.1 mmol/L or 80 to 110 mg/Dlmg/DlSICUSICU证据多；证据多；院内死亡率降低院内死亡率降低 保护保护(boh)(boh)神经功能神经功能必须监测血糖：必须监测血糖：开始胰岛素治疗时开始胰岛素治疗时 降温中降温中 复温中复温中 第三十八页，共五十八页。2005CPR指南指南(zhnn)(zhnn)1、ROSC后高血糖和不良神经后果密切相关 （LOE4,5,7）2、低体温多导致高血糖（LOE 2）3、建议：检测血糖，避免(bmin)治疗高血糖时发生 低血糖 以胰岛素控制高血糖但避免低血糖 目标血糖120-150mg/dl(待肯定)第三十九页，共五十八页。脑损害(snhi)治疗 稳定血流动力学：纠正低血压，避免高血压 改善氧合：辅助通气 避免过度氧合 接近正常水平 针对(zhndu)“高颅压”治疗无必要：不必使用高通气和渗透性利尿剂（恢复灌注期颅内压未升高）稳定内环境：纠正电解质紊乱，避免高血糖 改善其它脏器功能第四十页，共五十八页。全身(qun shn)抽搐或癫痫n确保气道通畅，防止窒息n药物控制：安定安定一线抗癫痫药 静注15秒后血清浓度明显升高，可抑制异常放电 8分钟达峰值 治疗半衰期15分 剂量0.25mg/Kg 速度(sd)5mg/min5mg/min 大仑丁大仑丁仅可溶于NS，不能伍用其他药物 负荷量18mg/Kg，速度50mg/min，约20-30分推注完毕第四十一页，共五十八页。脑复苏脑复苏(f s)现状现状1、“亚低温”在人类证明有效 但对肠和心肌再灌注有不良作用2、钙通道阻断剂，大剂量肾上腺素，“硫贲妥昏迷”无效3、蛋白水解拮抗剂，离子(lz)鳌合剂，抑制脂质过氧化药 神经节苷脂，生长因子（弹力纤维生长因子、胰岛素样生长因 子、神经生长因子）等主要在动物实验和小样本人群中 应用，证明有效，尚待深入4、正在试用:阿片拮抗剂、自由基清除剂、蛋白激酶抑制剂 谷氨酸释放抑制剂、天门冬氨酸受体拮抗剂 膜稳定剂、细胞间粘附分子-1拮抗剂、生长 因子等，单用无肯定结果 结合使用可能有前途结合使用可能有前途迄今无实质性进展 根本治疗是早复苏根本治疗是早复苏 最短时间内恢复心搏最短时间内恢复心搏第四十二页，共五十八页。肾上腺皮质(pzh)功能不全 ROSC后经常发生 PCAS中使用尚未获证明(zhngmng)不推荐常规使用皮质激素第四十三页，共五十八页。肾功能不全1 1、PCASPCAS患者患者(hunzh)(hunzh)开始肾替代治疗指征与一般危重病人相同开始肾替代治疗指征与一般危重病人相同2 2、在低温治疗中、在低温治疗中 个别病人发生一过性肾功能衰竭个别病人发生一过性肾功能衰竭 28 28天内恢复天内恢复第四十四页，共五十八页。酸中毒问题(wnt)院内目击CA：并无代酸来院已CA者：呼酸、代酸并存立足于改善通气(tng q)和组织灌注初期不必使用碳酸氢钠：细胞内酸中毒 反常性CSF酸中毒 呼吸性酸中毒（CO2 产出 通气排出）升高组织渗透压HCO3-使用指征：严重低HCO3-4mmol/l 严重酸血症PH 7.10 严重高氯性酸中毒第四十五页，共五十八页。保证(bozhng)氧合纠正低氧血症：不论任何(rnh)原因均应纠正 根据病情选择辅助呼吸方式密切观察血气状况：务必使PaO2 60mmHg纠正高PaCO2：改善通气和循环功能 确保气管插管位置正确 避免低避免低PaCO2第四十六页，共五十八页。心功能变化(binhu)ROSC后整体心肌顿抑后整体心肌顿抑 致 心肌收缩功能下降:LVSP dp/dt(最大压力(yl)上升率)SV EF HR 心肌顺应性下降：LVEDP/LVEDV 压力-容积斜率上升影响因素：影响因素：CA时间 恢复至CA前水平需 数小时至数周数小时至数周第四十七页，共五十八页。心肌顺应性下降 舒张期压力/容积斜度(xi d)上升PVacb第四十八页，共五十八页。心脏(xnzng)收缩功能不全处理 药物治疗药物治疗(zhlio)：受体激动剂：受体激动剂：多巴酚丁胺 5-15gKg-1min-1.肾上腺素 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂：米力农等 但正性肌力药增加氧耗 不利于心肌功能恢复 更不利于脑复苏 慎重权衡利弊机械辅助机械辅助：IABP，VAD，部分心肺旁路术第四十九页，共五十八页。左室舒张功能(gngnng)不全处理超声检查(jinch)证实：LVEDV扩容提高前负荷使左室充盈压超过正常借以维持CO第五十页，共五十八页。心律(xn l)紊乱处理oROSC后早期可有 窦性 室性 （早搏为主）室上性o除非导致血流动力学不稳定 多数不必多数不必(bb)处理处理o重点在改善全身状况第五十一页，共五十八页。呼吸(hx)功能维持呼吸功能障碍呼吸功能障碍：早期I/R致中枢性呼吸衰竭 复苏操作损伤呼吸器官 按压胸廓损害 人工(rngng)气道气道粘膜损伤 吸入气污染，压力损伤ROLL报告报告：肺炎24%肺水肿30%致氧合不足治疗原则治疗原则：保证气道通畅气管插管位置 （X胸片胸片,ETco2）合理选择机械辅助通气方式 及时处理人机对抗 有效抗感染治疗 适时脱机 第五十二页，共五十八页。辅助(fzh)呼吸通气通气：SIMV+PSPEEP应应5 cm H2OFiOFiO2 2 45%45%(肺水肿时加大至肺水肿时加大至90%90%或以上或以上)Vt 初始初始(ch sh)(ch sh)12-15mL/Kg 12-15mL/Kg 1-2Hr 1-2Hr后后 潮气量潮气量 6mL/Kg6mL/Kg 平台压平台压30mmHg30mmHg为目标为目标 第五十三页，共五十八页。营养与代谢(dixi)支持nROSC后1-3天内胃和结肠排空障碍nROSC后初期(chq)尚有充分营养储备 ROSCROSC后早期维持生命体征稳定为重点后早期维持生命体征稳定为重点天内代谢支持代谢支持为重点 维持 氧和 血糖 电解质 酸碱平衡48Hr后注意营养支持营养支持能量、氮质、维生素尽早经肠补充第五十四页，共五十八页。胃肠道功能(gngnng)保护nR/I R/I 中损伤最重中损伤最重MODSMODS罪魁罪魁n早期早期(zoq)(zoq)应激性溃疡应激性溃疡n后期全身感染源泉后期全身感染源泉 胃管胃管:检测出血，减轻胃胀气检测出血，减轻胃胀气 雷尼替丁雷尼替丁50mg IV q12h 50mg IV q12h 或或 奥美拉唑奥美拉唑40mg/d IV 40mg/d IV 尽早肠内营养支持尽早肠内营养支持(1-3d(1-3d后后)以保证以保证n 肠管本身营养供应，维护肠免疫功能肠管本身营养供应，维护肠免疫功能第五十五页，共五十八页。处理(chl)CA诱因 主要：CAD 其次：长QT综合征 扩张性心肌病 肥厚 性心肌病 主动脉夹层 心肌炎 主动脉瓣狭窄 心包填塞 严重低氧血症：型呼衰、张力性气胸、大面积肺栓塞 其它：大失血、过高体温、过低体温适时纠正(jizhng)上述病变AMI所致CACA复苏后溶栓成功病例报告日增肺栓塞所致CACA复苏后溶栓可行第五十六页，共五十八页。第五十七页，共五十八页。内容(nirng)总结心脏(xnzng)骤停后综合征及其治疗 Post-cardiac arrest syndrome。心脏(xnzng)学会 复苏学会。（对细胞凋亡有关键作用的基因和基因产物）。G-活动，无活动。低体温改善了某些患者的临床后果，高体温有害可致缺血性脑损伤恶化（LOE1、2）。低体温 和体温持续检测改善了患者临床后果。神经节苷脂，生长因子（弹力纤维生长因子、胰岛素样生长因。纠正低氧血症：不论任何原因均应纠正。谢谢第五十八页，共五十八页。