医学专题一急性上消化道出血诊治体会.ppt

病史病史(bn sh)患者，男，48岁，以“解黑便2天，呕血1天”为主诉于2015.01.07 09:00送至我院急诊。入院前2天无明显诱因反复解柏油样黑便，稀糊样，2-3次/日，量中（具体量不详），伴中上腹闷痛，阵发性，无向他处放射。未诊治。1天前呕吐咖啡样胃内容(nirng)物4次，量多，总量约1000ml，仍感中上腹闷痛，性质同前，伴头晕、乏力、纳差、口干。1小时前呕暗红色血液1次，量约200ml，可见新鲜血块，头晕、乏力、纳差、口干加剧。既往无“肝炎”病史；吸烟20年，平均2包/日。第一页，共二十六页。查体查体 T:36.5，HR:125次/分，RR:25次/分，BP:78/54mmHg，神志清楚(qng chu)，全身皮肤湿冷，贫血貌，睑结膜、口唇苍白，中上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音10次/分，脉弱。第二页，共二十六页。辅助辅助(fzh)检查检查血常规：HGB 55g/L，HCT 17.2%，PLT 125109/L。凝血检测：FIB 1.06g/L。急诊(jzhn)全套：Ca 1.99mmol/L，CREA 154umol/L,BUN 24.1mmol/L。肝功能：ALB 23.6g/L，TBIL 23umol/L，AST 41IU/L。第三页，共二十六页。诊断诊断(zhndun)u急性(jxng)上消化道大出血u失血性休克u失血性贫血（重度）u低白蛋白血症u急性肾功能不全u高氮质血症第四页，共二十六页。处理处理(chl)积极液体复苏血管活性药物使用输红细胞、血浆、人血白蛋白PPI持续泵入止血 经处理后，患者血压上升，心率下降(xijing)，生命征稳定。第五页，共二十六页。第二天 患者解黑色稀便1次，量约500ml，头晕、口干明显减轻，无呕血；测P75次/分，BP107/59mmHg，神清，全身(qun shn)皮肤湿度、温度正常。辅助检查：血常规：HGB 86g/L，HCT 24.1%，PLT 150109/L生化检查：BUN15.9mmol/L，CREA60umol/L。凝血检测：FIB1.35g/L。第六页，共二十六页。第三天患者无呕血、解黑便，无口干、头晕。测P70次/分，BP110/60mmHg。辅助检查：血常规：HGB 83g/L，HCT 24%，PLT 160109/L生化检查：BUN10mmol/L。凝血检测：FIB1.54g/L。电子(dinz)胃镜：HP阳性，胃窦溃疡（A1期），（胃腔内见大量新鲜血迹残留）第七页，共二十六页。第八页，共二十六页。患者开始进食后，即予以“阿莫西林克拉维酸钾+克拉霉素+埃索美拉唑+枸橼酸铋钾”X14天抗幽门螺杆菌治疗，住院20天其病情明显好转，办理出院，继续予以埃索美拉唑20mg Bid 磷酸(ln sun)铝凝胶20g Tid 口服，于两周后复查胃镜。第九页，共二十六页。出院(ch yun)2周后胃镜第十页，共二十六页。出院(ch yun)1个月后胃镜第十一页，共二十六页。思考(sko)1、急性出血液体(yt)复苏要点2、制酸剂的应用3、内镜检查的时机4、介入、外科治疗的选择第十二页，共二十六页。思考思考(sko)1液体复苏要点液体的选择血管活性药物复苏目标第十三页，共二十六页。u常用的液体有：晶体液、平衡液、人工胶体(jio t)、血液制品。u主张先晶体液，失血量较大时可输入胶体扩容剂。u紧急输血：收缩压30mmHg，心率120次/分，HGB70g/L，HCT25%。不宜单独输血而不输注晶体、胶体液。第十四页，共二十六页。血管活性药物血管活性药物u在积极补液的前提下，患者的血压仍不能达到正常水平，可以适当(shdng)的选择血管活性药物，以改善重要脏器的血液灌注。u常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。第十五页，共二十六页。复苏目标：复苏目标：收缩压90-120mmHg脉搏40ml/h血钠120次/分收缩压90mmHg血红蛋白50g/L应先纠正循环(xnhun)衰竭，血红蛋白上升70g/L后再检查禁忌症禁忌症第二十三页，共二十六页。急诊内镜下止血急诊内镜下止血(zh xu)方法方法 止血(zh xu)夹治疗 局部(jb)药物喷洒治疗 微波、激光、电凝治疗 联合治疗第二十四页，共二十六页。内镜治疗内镜治疗(zhlio)方法方法止血(zh xu)夹治疗裸露的血管、粘膜的出血(ch xi)和渗血以及息肉切除后出血(ch xi)局部药物喷洒止血药有凝血酶、孟氏液、医用生物蛋白胶、去甲肾上腺素等微波、激光、电凝治疗小面积粘膜出血或小血管出血第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结病史。测P70次/分，BP110/60mmHg。若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI。对于溃疡出血后具有高危再出血风险的患者，建议大剂量静脉使用PPI。如大剂量PPI治疗72小时后发生再出血，可采用大剂量持续治疗。PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段。Ia 喷射状出血。裸露的血管、粘膜的出血和渗血以及息肉(xru)切除后出血。局部药物喷洒。小面积粘膜出血或小血管出血第二十六页，共二十六页。