医学专题一新生儿导管相关感染.ppt

新生儿导管新生儿导管(dogun)相相关性感染关性感染第一页，共六十五页。Welcome to the hospital!Bugs are waiting for you!第二页，共六十五页。Why Worry about Neonatal Hospital-acquired infections（HAIs）?USA：2,000,000 HAIs/y50-60%由耐药菌引起由耐药菌引起出生出生2周后，周后，45%新生儿死亡由晚发性败血症所致新生儿死亡由晚发性败血症所致HAIs延长住院时间，增加医疗费用，并可影响延长住院时间，增加医疗费用，并可影响(yngxing)新生儿神经发育新生儿神经发育第三页，共六十五页。新生儿败血症分类新生儿败血症分类:l早发败血症（早发败血症（3d发病）：多与住院治疗有关发病）：多与住院治疗有关Early-Onset2%Late-Onset20%Birth 3d30d60d90dVery Late-Onset 1%Timing of infection in neonates第四页，共六十五页。国内报道胎龄国内报道胎龄37周的新生儿周的新生儿,感染率为感染率为9.03%，高于胎，高于胎龄大于龄大于37周的新生儿医院周的新生儿医院(yyun)感染（感染（4.79%），胎龄），胎龄越小、体重越低，感染率越高越小、体重越低，感染率越高NICU早产儿医院感染发生率可高达早产儿医院感染发生率可高达25.9%，病死率可，病死率可高达高达 30%第五页，共六十五页。Birth weight(g)CRBSI*VAP*2500 2.8%0NNIS Data 1995-2003NNIS Data 1995-2003*CRBSI：导管相关性血源性感染导管相关性血源性感染(gnrn)*VAP：呼吸机相关性肺炎 HAIs 与体重与体重(tzhng)关系关系第六页，共六十五页。2006-2008 MSCHONY NICUAnnual Mean HAIs Rates第七页，共六十五页。革兰阳性菌感染革兰阳性菌感染(gnrn)占占5060%革兰阴性菌革兰阴性菌 增加增加20%更多耐药菌更多耐药菌真菌感染率增加真菌感染率增加10%病原学病原学第八页，共六十五页。NICU感染感染(gnrn)(gnrn)的易感因素的易感因素 抗生素与激素抗生素与激素的的应应用用 侵侵袭袭性操作性操作各种各种导导管管 住院住院时间长时间长疾病因素疾病因素 早早产产儿，儿，低出生体重儿低出生体重儿 皮肤薄嫩，皮肤薄嫩，抵抗力差抵抗力差NICU感染感染 第九页，共六十五页。NICU导管导管(dogun)(dogun)相关性感染相关性感染血管内导管血管内导管：导管直接经皮肤插入，在皮肤穿刺部：导管直接经皮肤插入，在皮肤穿刺部位和中心静脉之间建立了一个有利于细菌播散位和中心静脉之间建立了一个有利于细菌播散(b sn)的短而直接的通路的短而直接的通路l经外周置入中心静脉导管经外周置入中心静脉导管(dogun)(dogun)（peripherally inserted central catheter,PICC）l外周静脉留置针外周静脉留置针(peripheral intravenous catheters,PIV)第十页，共六十五页。气管插管、吸痰等机体侵入性操作：在插管过程可把鼻气管插管、吸痰等机体侵入性操作：在插管过程可把鼻腔、喉部的细菌带到器官继而发生肺部感染或血源性感染腔、喉部的细菌带到器官继而发生肺部感染或血源性感染鼻胃管因素：鼻胃管因素：插胃管可存在胃咽下呼吸道逆行感染插胃管可存在胃咽下呼吸道逆行感染途径，胃内细菌可沿胃管壁途径，胃内细菌可沿胃管壁(un b)(un b)逆行上移至咽，再进逆行上移至咽，再进入下呼吸道入下呼吸道 第十一页，共六十五页。PICC1986年在美国生产并运用，国内早在年在美国生产并运用，国内早在1996年就已将年就已将PICC应用于危重新生儿应用于危重新生儿PICC在使用过程中由于使用和管理的不当可能出现在使用过程中由于使用和管理的不当可能出现各种相关的并发症，而导管相关性感染是置管后最常各种相关的并发症，而导管相关性感染是置管后最常见见(chn jin)(chn jin)、最严重的并发症、最严重的并发症第十二页，共六十五页。PICC与与PIV比较比较(bjio)(bjio)（NHS Economic Evaluation Database，2005）PICCPIV针刺次数0.27%1.5%静脉穿刺次数0.3%1.4%穿刺时间19min5min穿刺部位红肿2.6%33.3%血培养阳性2.6%2.2%家属满意度66%41%第十三页，共六十五页。PICC相关性感染相关性感染(gnrn)(gnrn)的定义的定义依据依据2001年美国感染病学会和美国危重医学学会、美国医院流行病年美国感染病学会和美国危重医学学会、美国医院流行病学学(li xn bn xu)(li xn bn xu)学会共同制定的血管内导管相关感染处理指南学会共同制定的血管内导管相关感染处理指南 1.1.穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，发热穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，发热(f r)(f r)、疼痛或触痛，有脓性分泌物、疼痛或触痛，有脓性分泌物 2.2.导管相关性血源性感染导管相关性血源性感染（catheterrelated bloodstream infections，CRBSI）：PICC留置的患者有菌血症或败留置的患者有菌血症或败血症，从导管头端和外周血培养中分离出相同的微生血症，从导管头端和外周血培养中分离出相同的微生物物 第十四页，共六十五页。Infection/1000 line daysAly H,et al.Pediatrics,2005,15:1513-1518第十五页，共六十五页。PICC感染的相关感染的相关(xinggun)(xinggun)因素因素 PICC相关相关(xinggun)(xinggun)感感染染患儿因素：患儿因素：免疫状态免疫状态胎龄、体重胎龄、体重疾病疾病置管时间置管时间(shjin)(shjin)、部位部位 外在因素：外在因素：医院规模医院规模 科室设备科室设备 中心静脉导管的类中心静脉导管的类型型 第十六页，共六十五页。中心静脉导管相关局部感染中心静脉导管相关局部感染(gnrn)(gnrn)的发生率为的发生率为4.74%/1000d4.74%/1000d，动，动脉导管相关的局部感染率为脉导管相关的局部感染率为0.97%/1000d0.97%/1000d经股静脉、颈静脉置入中心静脉导管的导管相关局部感染经股静脉、颈静脉置入中心静脉导管的导管相关局部感染发生率高于经锁骨下静脉置入中心静脉导管者发生率高于经锁骨下静脉置入中心静脉导管者Lorente I,et al.Intesive Care Med,2004,30(8):1681-1684.第十七页，共六十五页。部位例数 导管细菌阳性例数 百分率（%）血培养阳性 例数 百分率（%）贵要静脉 193 14 7.25 5 2.59 头静脉 35 1 2.86 2 5.71 腋静脉 14 0 0 0 0 头皮静脉 19 3 15.79 1 5.26下肢静脉 2 0 0 0 0楼晓芳，等楼晓芳，等.中华护理中华护理(hl)杂志杂志,2006,41(4):375-377第十八页，共六十五页。脐静脉置管脐静脉置管CRBSI发生率为发生率为7.2/1000d,PICC者者CRBSI发生率为发生率为13.1/1000d出生出生(chshng)(chshng)体重体重1000g，10011500g，15012500g，2500g CRBSI发生率分别为发生率分别为13.6/1000d、10.83/1000d、7.69/1000d和和8.46/1000dChien,et al.Pediatr Infect Dis J,2002,21(6):505-511.第十九页，共六十五页。我院新生儿科最近的一项回顾性队列我院新生儿科最近的一项回顾性队列(duli)(duli)研究表明，研究表明，PICC者败血症发生率为者败血症发生率为15.4%，其发生率与采用，其发生率与采用PIVPIV治疗的患儿（败血治疗的患儿（败血症发病率症发病率11.3%）没有明显差异）没有明显差异 夏斌，等夏斌，等.中国当代中国当代(dngdi)(dngdi)儿科杂志，儿科杂志，2009，11（2）：）：100-103.极低出生体重儿极低出生体重儿PICC感染发生率为感染发生率为12.5%；危重新生儿中应用；危重新生儿中应用(yngyng)(yngyng)PICC导管相关感染发生率为导管相关感染发生率为3%罗先琼，等罗先琼，等.中国实用儿科杂志，中国实用儿科杂志，2003，18（3）：）：146-148.崔其亮，等崔其亮，等.中华围产医学杂志，中华围产医学杂志，2003，6（4）：）：243-244.第二十页，共六十五页。置管时间与感染发生率正相关，患儿体重置管时间与感染发生率正相关，患儿体重(tzhng)(tzhng)与感染发生与感染发生率成负相关。率成负相关。导管产品规格型号对导管产品规格型号对PICC相关性感染的影响目前尚没有明确的相关性感染的影响目前尚没有明确的报道。曾经有报道在报道。曾经有报道在PICC应用中，有阀导管比无阀导管所引起的应用中，有阀导管比无阀导管所引起的并发症的发生率更低，但感染率两者之间并无明显差异。并发症的发生率更低，但感染率两者之间并无明显差异。第二十一页，共六十五页。PICC相关性感染相关性感染(gnrn)(gnrn)的病原分析的病原分析 8080年代：年代：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌9090年代：凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌年代：凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌近近1010年：年：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌近年来，真菌近年来，真菌(zhnjn)(zhnjn)引起的引起的PICCPICC相关性感染发病呈上升趋相关性感染发病呈上升趋势，其后果往往更为严重势，其后果往往更为严重 第二十二页，共六十五页。PICC相关性感染相关性感染(gnrn)(gnrn)的病原分析的病原分析 yearEpidemiological studyUSA2004S.aureusUK2001Klebsiella pneumoniaeFrance2004Burkholdria cepaciaNorway2002S.aureusIsrarl2005S.aureusBrazil2002Klebsiella pneumoniaeJacob Gilad and Abraham Borer.Expert Rev Anti Infect Ther,2006,4(5):861-873.第二十三页，共六十五页。PICC相关性感染的病原相关性感染的病原(bngyun)(bngyun)分析分析 PICC血流感染血流感染(gnrn)(gnrn)前几位病原：前几位病原：l凝固酶阴性的葡萄球菌（凝固酶阴性的葡萄球菌（coagulase negative staphylococcus,CONS）l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌l大肠埃系菌大肠埃系菌l肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)克雷伯菌克雷伯菌l念珠菌属念珠菌属l肠球菌属和肠杆菌属肠球菌属和肠杆菌属第二十四页，共六十五页。Percent of Patients Infected with CONSCollaborating CentersCenters:123456AllKilbride,HW，et al.Pediatric，2003，111:e519-e533第二十五页，共六十五页。PICC相关性感染相关性感染(gnrn)(gnrn)的发病机制的发病机制 导管材料导管材料(cilio)不平不平利于微生物定植利于微生物定植及感染及感染易致血栓形成易致血栓形成(xngchng)，增加微，增加微生物定植生物定植病原菌内在毒力病原菌内在毒力微生物的粘附性微生物的粘附性：CONS易黏附易黏附CONS抵御宿主防御抵御宿主防御机制强机制强导管连接处污染并于管内定植导管连接处污染并于管内定植，导致导致感染感染第二十六页，共六十五页。PICC相关性感染相关性感染(gnrn)(gnrn)的诊断的诊断 目前国际上公认的目前国际上公认的PICC相关性感染的确诊相关性感染的确诊(quzhn)(quzhn)依据依据 穿刺点局部感染穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，发热、疼痛或导管出口部位出现硬结或红斑，发热、疼痛或触痛，有脓性分泌物。此类感染多见于夏季触痛，有脓性分泌物。此类感染多见于夏季 PICC相关性血源性感染相关性血源性感染：导管前端细菌培养结果与末梢血一导管前端细菌培养结果与末梢血一致；定量血培养结果表明导管样本培养的菌落数明显多于周致；定量血培养结果表明导管样本培养的菌落数明显多于周围血培养；临床与培养确诊的败血症，对抗生素治疗不敏感围血培养；临床与培养确诊的败血症，对抗生素治疗不敏感(mngn)(mngn)，但拔管后即缓解，但拔管后即缓解 第二十七页，共六十五页。PICC相关性感染相关性感染(gnrn)(gnrn)的治疗的治疗 穿刺穿刺(chunc)点局部感染点局部感染l局部护理，清楚局部护理，清楚(qng chu)分泌物分泌物l抗生素药膏局部处理抗生素药膏局部处理第二十八页，共六十五页。PICC相关性血源性感染相关性血源性感染(gnrn)(gnrn)l血培养明确病原菌血培养明确病原菌l对症、支持治疗对症、支持治疗l合理合理(hl)抗生素治疗：避免菌群定植、控制抗生素治疗：避免菌群定植、控制局部或系统感染蔓延局部或系统感染蔓延l适当应用免疫球蛋白、白蛋白和输血治疗适当应用免疫球蛋白、白蛋白和输血治疗第二十九页，共六十五页。PICC相关性感染相关性感染(gnrn)(gnrn)的预防措施的预防措施 环境要求环境要求团队培训团队培训(pixn)评估与监测评估与监测手部卫生手部卫生第三十页，共六十五页。手部卫生手部卫生(wishng)l接触病人接触病人(bngrn)前前l无菌操作前无菌操作前l接触体液后接触体液后l接触病人后接触病人后l接触病人周边物体后接触病人周边物体后第三十一页，共六十五页。第三十二页，共六十五页。Adapted from:Hosp Epidemiol Infect Control,2nd Edition,1999第三十三页，共六十五页。依从性差依从性差回顾回顾34篇有关篇有关(yugun)洗手文章，发现坚持洗手率从洗手文章，发现坚持洗手率从5%到到81%不等不等平均坚持率只有平均坚持率只有40%第三十四页，共六十五页。无菌技术无菌技术插管部位敷料管理：插管部位敷料管理：透气性好，黏合度牢，亲和力佳透气性好，黏合度牢，亲和力佳导管部位护理导管部位护理(hl)：2%洗必泰、碘酊、碘伏、洗必泰、碘酊、碘伏、70%酒精消毒，消毒剂至少停留酒精消毒，消毒剂至少停留2min 第三十五页，共六十五页。2%洗必泰应常规应用于穿刺洗必泰应常规应用于穿刺(chunc)(chunc)部位护理部位护理 2%洗必泰+-细菌定植率6.25%26.6%CRBSI发生率17.2%10.7%Conner JM,et al.Cochrane Database Syst.Rev,2003第三十六页，共六十五页。置管时间置管时间：目前尚无统一标准，原则上不要为了目前尚无统一标准，原则上不要为了减少感染机率而经常减少感染机率而经常(jngchng)更换更换l一般建议一般建议4周后重置周后重置l2003年年Pediatrics杂志建议置管时间最好不要超过杂志建议置管时间最好不要超过21天天l血流动力学不稳定和怀疑血流动力学不稳定和怀疑CRBSI时应立即更换导管时应立即更换导管第三十七页，共六十五页。不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非(chfi)怀怀疑有疑有CRBSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏不要常规使用抗感染药物封管来预防不要常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI不推荐通过全身用抗菌药物预防不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CRBSI循证医学循证医学(yxu)不推荐的预防措施不推荐的预防措施第三十八页，共六十五页。Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related infections(http:/www.pediatrics.org/cgi/content/full/110/5/e51)第三十九页，共六十五页。PICC相关性感染相关性感染(gnrn)(gnrn)防治新进展防治新进展 预防性抗生素使用预防性抗生素使用(shyng)Outcome Vancomycin group Placebo control Catheter days DeathPositive culture on catheter CRBSI 18.7d 5/41 9/41 30/41 17.3 9/52 21/52 21/52Spafford PS,et al.J Pediatr,1994,125(2):259-263l万古霉素：万古霉素：25g/100ml solution第四十页，共六十五页。Outcome Amoxicillin group Placebo control Proven CRBIS Suspected CRBIS Colonization of Staphylococcus au.Colonization of enterococci 0/75 3/75 9/75 0/75 2/73 6/73 16/73 1/73 Harms K,et al.J Pediatr,1995,127(4):615-619l阿莫西林：阿莫西林：100mg/kg/d第四十一页，共六十五页。特殊特殊(tsh)导管的使用导管的使用l载药导管载药导管(dogun)（antibiotic-impregnated catheter）Study CRBIS Impregnated catheter Standard catheterRaad,1997 0/130 7/136Marik,1999 0/38 2/39Hanna,2004 3/182 14/174 Leon,2004 6/187 11/180Darouiche,2005 2/186 10/160第四十二页，共六十五页。l肝素涂层肝素涂层(t cn)导管（导管（heparin-coated catheter）Study CRBIS Coated catheter Standard catheterApplegren,1996 0/13 5/19Pierce,2000 1/97 19/103Abdelkefi,2007 3/120 11/110 第四十三页，共六十五页。抗生素封管抗生素封管 outcomeHeparin+vancomycin lock Heparin+saline lock Definite CRBSI 0/42(0%)8/43(19%)Probable CRBSI 2/42(5%)13/43(30%)Garland,et al.Pediatrics,2005,116:198-205第四十四页，共六十五页。气管气管(qgun)插管相关性感染插管相关性感染 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）l定义：美国疾病控制中心定义：美国疾病控制中心在发生在发生(fshng)肺炎前肺炎前48h内经气管插管或气管切开行内经气管插管或气管切开行持续机械通气直至撤机拔管后持续机械通气直至撤机拔管后48h以内所发生以内所发生的肺炎的肺炎第四十五页，共六十五页。VAP在在NICU发生率为发生率为1065，早产儿发病率为，早产儿发病率为28.3%病死率为病死率为1355，为无，为无VAP患儿的患儿的34倍倍 国外常见菌：国外常见菌：国内常见菌：国内常见菌：l铜绿铜绿(tngl)假单胞菌假单胞菌 铜绿铜绿(tngl)假单胞菌假单胞菌l 肠杆菌属肠杆菌属 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌l肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 大肠杆菌大肠杆菌l大肠埃希菌大肠埃希菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌第四十六页，共六十五页。VAP的危险的危险(wixin)因素因素VAP外源因素外源因素气管插管气管插管长期机械通气长期机械通气器械污染、手污染器械污染、手污染侵入侵入(qnr)性操作性操作内在内在(nizi)因素因素早产早产营养不良营养不良免疫抑制免疫抑制疾病疾病第四十七页，共六十五页。VAP的发病的发病(f bng)机制机制内源性感染内源性感染(gnrn)Step1:口腔和呼吸道病原体或消化道内病原体逆行至口腔定植口腔和呼吸道病原体或消化道内病原体逆行至口腔定植Step2：定植细菌进入下呼吸道引起肺炎：定植细菌进入下呼吸道引起肺炎外源性感染外源性感染：病原菌经呼吸机环路直接进入下呼吸道：病原菌经呼吸机环路直接进入下呼吸道第四十八页，共六十五页。导管表面形成生物膜（导管表面形成生物膜（Biofilm），使微生物），使微生物在被保护在被保护(boh)情况下繁殖情况下繁殖第四十九页，共六十五页。VAP的防治的防治(fngzh)措施措施积极治疗原发病，及时撤机，尽量缩短机械通气积极治疗原发病，及时撤机，尽量缩短机械通气时间时间 加强消毒管理和呼吸道管理加强消毒管理和呼吸道管理根据根据(gnj)药敏试验结果选用抗生素药敏试验结果选用抗生素 第五十页，共六十五页。VAP的防治的防治(fngzh)进展进展持续声门下持续声门下(mnxi)吸引（吸引（continuous subglottic suctioning,CAS）CAS ControlDuration of ventilation 131d 111dIncidence of VAP 14/76(18.4%)39/77(32.5%)Onset time of VAP 12.07.1d 5.92.1Valles J,et al.Ann Intern Med,1995,122:179-186第五十一页，共六十五页。口腔口腔(kuqing)清洁清洁第五十二页，共六十五页。VAP Guard oral care kit for infants第五十三页，共六十五页。呼吸机回路呼吸机回路(hul)管道更换管道更换systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults:Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-;originally published online 26 Mar 2007;BMJ第五十四页，共六十五页。l不吸收吸收抗生素（如多粘菌素），清洗口咽部不吸收吸收抗生素（如多粘菌素），清洗口咽部l短期短期(dun q)肠道给药（如头孢曲松）肠道给药（如头孢曲松）l非抗生素清除：洗必泰冲洗，降低非抗生素清除：洗必泰冲洗，降低69%感染感染选择性消化道净化选择性消化道净化(jnghu)（Selective digestive decontamination,SDD）第五十五页，共六十五页。对对40个随机临床试验个随机临床试验Meta分析，证实了分析，证实了SDD对对VAP的预的预防防(yfng)作用作用第五十六页，共六十五页。控制控制(kngzh)NICU感染需要新思路感染需要新思路n医院(yyun)感染发病率约5，近年来没有明显变化n下呼吸道感染最常见的医院感染，约占30nNICU中呼吸机相关肺炎约为美国的5倍n医院内血流感染（BSI）漏报严重我国医院我国医院(yyun)感染发病率依然较高感染发病率依然较高第五十七页，共六十五页。我国细菌耐药问题我国细菌耐药问题(wnt)愈演愈烈愈演愈烈n铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于80界线值n甲氧西林耐药金葡MRSA比例在全球“名列前茅”n产ESBL的肺克和大肠高达3050；70大肠杆菌对氟喹诺酮耐药nNICU经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿n部分县医院和内地(nid)城市耐药率之高出乎意料第五十八页，共六十五页。国际上医院感染管理国际上医院感染管理(gunl)团队的变迁团队的变迁1847195819701980199020001863Didier Pittet第五十九页，共六十五页。n临床(ln chun)医生：可以兼职感染病，呼吸，儿科，NICUn护士病房工作数年，最好有NICU工作经验n流行病学专业人员预防医学专业或其他n微生物检验人员：可以兼职n其他临床药师第六十页，共六十五页。美国医院感染专业(zhuny)人员活动时间构成：第六十一页，共六十五页。n医务人员手指带菌数量(shling)监测n置管部位感染的发病率n医院感染发病率n医务人员手卫生依从性观测(gunc)n预防HAIs的措施执行，如抗生素应用n减少医院感染的措施执行情况理念改变理念改变：由关注：由关注“结果结果”的监测转向的监测转向(zhunxing)关注关注“过程过程”的监测的监测第六十二页，共六十五页。美国(mi u)感染控制已经进入循证干预阶段n1960s 开始(kish)探索阶段Beginning Explorationsn1970s 拓展阶段Era of Expansion n1980s 反应和反击阶段Reaction and Response n1990s 规则和指南阶段Regulations&Guidelines n2000s 干预流行病阶段Interventional Epidemiology 第六十三页，共六十五页。第六十四页，共六十五页。内容(nirng)总结新生儿导管相关性感染。1986年在美国生产并运用，国内早在1996年就已将PICC应用于危重新生儿。80年代：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。定量血培养结果表明导管样本培养的菌落数明显多于周围血培养。在发生肺炎前48h内经气管插管或气管切开行。发生率为1065，早产儿发病率为28.3%。器械污染、手污染。Step1:口腔和呼吸道病原体或消化道内病原体逆行至口腔定植。加强消毒(xio d)管理和呼吸道管理第六十五页，共六十五页。