医学专题一气管插管术.ppt

经口气经口气(ku q)管插管术管插管术云南省第三(d sn)人民医院急诊科尚云波第一页，共四十八页。急诊急诊(jzhn)气道处理气道处理 气道处理是对危重患者进行急诊抢救的基础生命支持（BASIC LIFE SUPPORT）重要措施之一，CPR中ABC的A即指airway（气道），急救(jji)医生必须成为急诊气道处理的专家。气道处理的目的保证呼吸道开放和通畅、保护气道、防止误吸。第二页，共四十八页。气管气管(qgun)内插管术内插管术Trachea encheiresis是将特制的气管导管，是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔经口腔或鼻腔(bqing)(bqing)插入插入到病人的气管内。到病人的气管内。第三页，共四十八页。第四页，共四十八页。气管气管(qgun)插管适应症插管适应症1.严重低氧血症或高碳酸血症，需要较长时间机械通气(tng q)，又不考虑气管切开的患者。2.不能自主清除上呼吸道分泌物、存在高度误吸风险的患者。3.下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差的患者。4.存在上呼吸道损伤、狭窄、堵塞、气管食管瘘等，严重影响正常呼吸的患者。5.呼吸心跳骤停或存在高度呼吸骤停风险的患者。第五页，共四十八页。气管气管(qgun)插管的禁忌症和相对禁忌插管的禁忌症和相对禁忌症症1.显著的上呼吸道(shnghxdo)水肿导致喉阻塞。2.明显的下颌骨骨折或脱位。3.气道破裂。4.气道异物。5.颈椎骨折或脱位。6.张口困难或口腔空间过小。第六页，共四十八页。喉喉气管隆突气管隆突气管气管肺泡管肺泡管肺泡肺泡主支气管主支气管叶支气管叶支气管细支气管细支气管呼吸性细支气管呼吸性细支气管第七页，共四十八页。气管气管(qgun)插管的方法插管的方法1.普通喉镜(hu jn)直视插管。2.困难喉镜直视插管。3.经喉罩引导盲插。4.光纤气管镜或支气管镜引导插管。5.seldinger法逆行气管插管。第八页，共四十八页。气管导管气管导管 现在使用现在使用(shyng)的气管导管均由的气管导管均由 聚氯乙烯制成，且为高容量、聚氯乙烯制成，且为高容量、低压套囊。低压套囊。第九页，共四十八页。喉镜（喉镜（laryngoscopes）喉喉 镜镜 由由 喉喉 镜镜 片片（blade）、喉喉 镜镜 柄柄（handle）和灯泡（和灯泡（bulb）构成。）构成。直型喉镜直型喉镜 根据根据(gnj)喉镜片的外形喉镜片的外形 （straight blade）弯型喉镜弯型喉镜 （curved blade）喉镜根据其大小可分喉镜根据其大小可分14个型号。个型号。第十页，共四十八页。第十一页，共四十八页。第十二页，共四十八页。第十三页，共四十八页。经喉罩引导(yndo)插管第十四页，共四十八页。第十五页，共四十八页。第十六页，共四十八页。气管(qgun)镜引导插管第十七页，共四十八页。第十八页，共四十八页。第十九页，共四十八页。第二十页，共四十八页。插管困难程度插管困难程度(chngd)的判断方法的判断方法1.从喉结到下颌骨联合(linh)部距离小于6cm，提示可能声带暴露不好。2.用力张口后在上下齿间不能放入3个手指，使用喉镜可能存在困难。3.下颌支到下颌骨结合处的长度小于6cm，提示气道暴露可能有困难。4.颈部后仰受限，提示可能插管存在困难。第二十一页，共四十八页。存在自主存在自主(zzh)呼吸患者的插管呼吸患者的插管1.快速诱导插管（rapid sequence intubation，RSI）。2.除麻醉科外，大部分诱导插管不必使用镇痛剂和肌松剂，使用镇静剂即可，这样可以把对循环(xnhun)和灌注的影响降到最低。第二十二页，共四十八页。气管气管(qgun)插管前的准备插管前的准备1.插管困难程度的判断(pndun)。2.开放静脉通道。3.设备和人员就位。4.气囊面罩加压通气，保证SpO290。5.存在自主呼吸的患者给予麻醉诱导。急诊科、ICU、其他科室与麻醉科的病人有太大的差异性。第二十三页，共四十八页。用物准备用物准备(zhnbi)1.常规消毒治疗(zhlio)盘1套。2.清洁盘内备有麻醉喉镜、气管导管（带套囊）、管芯、气管导管衔接管、牙垫、5ml注射器、开口器、宽胶布或蝶型胶布。3.其他用物。吸引器、吸痰管、呼吸机、简易复苏气囊、心电监护器（SpO2)、麻醉和抢救药品。第二十四页，共四十八页。插管诱导插管诱导(yudo)的药物的药物(1)1.异丙酚：烷基酚类药品，起效快，失效快，全麻诱导剂量(jling)2.5mg/kg，诱导时间22125秒。单次给药的作用将在510分钟内消失。急诊科、ICU建议给予0.51mg/kg剂量诱导。注意对循环的影响。2.咪唑安定：剂量0.10.3mg/kg，iv后3060秒起效，615分钟恢复意识。对循环有一定影响。3.依托米酯：咪唑类衍生物。类似异丙酚剂量：0.3mg/kg。对循环的影响小于异丙酚。4.氯胺酮：芳香环烷基类静脉麻醉药。同时具有镇痛和催眠作用的药物，剂量：13mg/kg，分离麻醉在15秒内出现，30秒内意识消失。镇痛作用维持约40分钟，睡眠约维持12小时，不适用于急性颅内病变患者。具有升压作用和致幻作用。第二十五页，共四十八页。插管诱导插管诱导(yudo)的药物的药物(2)5.硫喷妥钠：剂量14mg/kg，3060秒起效。不良反应有血压下降、呼吸抑制(yzh)、呼吸暂停、支气管痉挛、喉痉挛。作用维持510min。紫质症、哮喘持续状态者禁用。6.阿片类：芬太尼（Fentanyl）具有镇静、镇痛作用。剂量为57mg/kg，2min起效，维持3050min。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，伴有血压下降和组胺释放，胸廓僵直可用肌肉松弛剂拮抗。老人和COPD患者减少剂量，小于2岁的婴幼儿慎用，拮抗剂为纳洛酮（Naxolone）。第二十六页，共四十八页。第二十七页，共四十八页。常用常用(chn yn)的肌松剂的肌松剂1.去极化型肌松药：琥珀酰胆碱。2.非去极化型肌松药：常用的有维库溴铵（ve-curonium Bromide）、泮库溴铵（Pancuronium Bromide）、苯磺阿曲库铵（Atracurium Besilate）。并发症：心血管系统：偶发心动过速或血压升高（泮库溴铵）。组胺释放：轻度血压下降(xijing)（苯磺阿曲库铵）。麻痹延迟：用药过量或重复使用、重症肌无力、肾疾病（泮库溴铵）、肝疾病（维库溴铵）。我们常用维库溴铵。拮抗剂：依酚氯铵（Edrophonium Chloride，滕喜龙）、溴新斯的明（Neostigmine Bromide）。第二十八页，共四十八页。常用常用(chn yn)肌松剂的起效和维持时间肌松剂的起效和维持时间1.琥珀酰胆碱：剂量(jling)0.51mg/kg，药效维持约510分钟。可引起血钾升高、胃内压升高、颅内压升高和肌肉疼痛。2.维库溴铵：0.1mg/kg静脉注射，23min起效；0.2mg/kg静脉注射，1min起效。3.泮库溴铵0.1mg/kg静脉注射，23min起效；0.2mg/kg静脉注射，1min起效。4.本磺阿曲库铵0.5mg/kg静脉注射，23min起效，或1.5mg/kg静脉注射，1min起效。第二十九页，共四十八页。急诊患者的药物急诊患者的药物(yow)选择选择1.心跳骤停，GCS评分5分的患者，直接插管。2.血流动力学稳定，插管难度较低的患者，建议使用异丙酚、咪唑安定。3.血流动力学不稳定的患者，建议使用咪唑安定、氯胺酮、依托米酯，注意纠正血流动力学不稳定的原因。4.闭合性颅脑创伤(chungshng)或其他颅内压升高者，建议使用异丙酚、咪唑安定。5.伴有抽搐或牙关紧闭的病人，建议使用肌松剂。第三十页，共四十八页。插管插管方法方法(fngf)和步骤（和步骤（1）1病人仰卧，头后仰颈上抬，使病人口(rnku)咽、气管基本重叠于一条轴线，此为插管操作的标准头位。2术者站于病人头侧，用右手拇指推开病人下唇及下颌，食指抵住上门齿，以两指为开口器，使嘴张开。3左手持咽喉镜，顺右侧舌缘插入。镜片抵咽喉部后，并轻轻将喉镜向左靠，使舌偏左，暴露悬壅垂，然后顺舌背将喉镜片深入至舌根，上提喉镜，看到会厌的边缘（此为暴露声门的第二标志）。4看到会厌边缘后，如用弯形喉镜片，使喉镜片前端置于会厌与舌根交汇处，然后上提喉镜即可看到声门如喉头张开不全时，可由助手把环状软骨部或上气管从皮外向下轻压。声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气管。第三十一页，共四十八页。插管插管方法方法(fngf)和步骤（和步骤（2）5暴露声门后，右手拿气管导管（其头端事先已涂好石蜡油），将其前端对准声门，在病人吸气末（声门开大时），轻柔地将导管插入，导管插过声门1cm左右，迅速拔除管芯，将导管继续旋转深入气管。口插管内端到切牙的距离分别为男性2123cm，女性2122cm，儿童为年龄2+12。6在气管导管旁放置牙垫，然后退出喉镜，术者将耳凑近导管外端，感觉有无气体(qt)进出。若病人呼吸已停止，可用嘴对导管吹气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动。并用听诊器试听两肺呼吸音，注意是否对称。7证实导管已准确插入气管后，用蝶型或长胶布妥善固定导管和牙垫。8用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气（一般注入5ml-10ml），以不漏气为准。第三十二页，共四十八页。上呼吸道三轴线上呼吸道三轴线 正常情况下，口轴线、正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线机交互咽轴线、喉轴线机交互成角，为了达到成角，为了达到(d do)暴暴露声门的目的，必须想露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。办法使这三条线重迭。第三十三页，共四十八页。第三十四页，共四十八页。用右手拇指推开患者用右手拇指推开患者(hunzh)下唇和下颌，食指抵住门齿，下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间左侧，镜片得以移到口腔中间将患者将患者(hunzh)仰卧，头后仰，仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。和气管成一直线。第三十五页，共四十八页。操作者站在病人头侧，使病人张口。操作者站在病人头侧，使病人张口。操作者左手持喉镜操作者左手持喉镜(hu jn)顺舌面插入顺舌面插入。第三十六页，共四十八页。显露显露(xinl)悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。端抵达舌根，即可见到会厌。第三十七页，共四十八页。弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上(xingshng)提提起镜片，即可显露声门起镜片，即可显露声门 第三十八页，共四十八页。LOWER AIRWAY-LarynxGlottisVocal cordsFalse vocal cordEpiglottisTrachea第三十九页，共四十八页。把气管导管轻轻送入距声门成人45cm，判断(pndun)气管道馆是否在位。第四十页，共四十八页。判断判断(pndun)看导管是否有气体随导管是否有气体随呼吸进出；呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓器压入气体，观察胸廓起伏情况起伏情况(qngkung);听听听诊器听双肺呼吸听诊器听双肺呼吸音，是否对称音，是否对称;检测检测PetCO2第四十一页，共四十八页。第四十二页，共四十八页。真正的真正的压压力力(yl)控制控制(PC)第四十三页，共四十八页。置入牙垫，固定气管导管(dogun)，接呼吸机辅助呼吸第四十四页，共四十八页。插管失败的常见插管失败的常见(chn jin)原因原因1.操作方法错误。2.肌肉松弛不完全。3.解剖结构异常。4.未预料到的气道阻塞，如呕吐物、血块、异物(yw)。5.喉、气管的损伤或横断。第四十五页，共四十八页。插管失败插管失败(shbi)的补救措施的补救措施1.寻找插管失败原因，重新插管；2.正压面罩通气，直到(zhdo)自主呼吸恢复；3.拮抗非除极化肌肉松弛剂的作用；4.使用过渡开放气道技术；5.环甲膜穿刺或切开；6.逆行性气管内插管；7.纤维支气管镜引导气管内插管；8.经喉罩引导盲插。第四十六页，共四十八页。谢谢(xi xie)！第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结经口气管插管术。具有升压作用和致幻作用。琥珀酰胆碱：剂量0.51mg/kg，药效维持约510分钟。声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气管。7证实导管已准确插入气管后，用蝶型或长胶布妥善固定导管和牙垫。看导管是否(sh fu)有气体随呼吸进出。听听诊器听双肺呼吸音，是否(sh fu)对称。检测PetCO2。谢谢第四十八页，共四十八页。