外科学体液电解质酸碱平衡笔记(7页).doc

-第 1 页外科学体液电解外科学体液电解质酸碱平衡笔记质酸碱平衡笔记-第 2 页渗透压平衡正常值渗透压平衡正常值体液的渗透压：体液的渗透压：290310 mmol/LNa+：140145 mmol/LK+：3.54.5等渗性缺水等渗性缺水（急性缺水/混合性缺水）病因病因(重点重点)（1）消化液的急性丧失：肠瘘、大量呕吐（2）体液丧失在感染区或软组织：腹腔感染、烧伤、肠梗阻临床表现临床表现 恶心、厌食、乏力、少尿等，不口渴。舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛。失液量达体重的 5%血量不足病状：脉细、肢端湿冷、血压不稳定或下降。失液量达体重的 6-7%休克，常伴代酸。诊断：诊断：病史临床表现实验室检查i.血常规：血液浓缩：红细胞、血红蛋白、红细胞比容增加ii.尿常规：比重增高iii.血清离子：Na+、Cl-一般无明显变化iv.血气分析：判断酸/碱中毒治疗治疗 原发病的治疗 平衡盐溶液和等渗盐水乳酸钠溶液(1.86%)和复方氯化钠溶液：1:2碳酸氢钠(1.25%)和等渗盐水：1:2单用盐水，大量输入后可导致血 Cl过高(3000（5%）；15002000ml)+2000ml+NaCl4.5g 防治低钾血症：尿量达 40ml/h 开始补低渗性缺水低渗性缺水（慢性缺水/继发性缺水）病因病因 胃肠道消化液持续性丢失（反复呕吐、胃减压、慢性肠梗阻）大创面的慢性渗液 应用排钠利尿利：氯噻酮、依他尼酸 等渗性缺水治疗时补充水分过多临床表现临床表现（1）不口渴-第 3 页（2）头晕、恶心、呕吐、软弱无力、视觉模糊、起立易晕倒（3）重者神志淡漠，腱反射减弱、肌痉挛性疼痛、昏迷（4）根据缺钠程度分三度轻：血钠 135mmol/L，疲乏、头晕、手足麻木；尿 Na+减少。中：血钠 130mm0l/L，恶心、呕吐、血容量不足、站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含钠和氯。重：血钠 120mmol/L，神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，木僵、昏迷，常休克。诊断诊断病史临床表现实验室检查 尿比重1.010，Na+、Cl 明显减少 血 Na 体重 6%，燥狂，幻觉、谵妄、甚至昏迷诊断诊断病史病史临床表现临床表现实验室检查实验室检查(1)尿比重高-第 4 页(2)血液轻度浓缩(3)血钠150mmol/L治疗治疗(1)病因治疗(2)补充液体5%葡萄糖或 0.45%氯化钠补液量估算:丧失体重的 1%，需补液 400-500ml补水量(ml)=(血钠测得值-血钠正常值)体重4+生理需要量 2000ml可分二日补给,随时调节补液量。静注 5%G 溶液或低渗 0.45%盐溶液(3)适当补钠、补钾（4）纠正酸中毒低钾血症低钾血症（血清钾低于 3.5mmol/L）病因病因入少(1)长期进食不足(2)补液病人补钾不足出多(3)经肾丢失过多：利尿剂、肾小管性酸中毒、肾衰多尿期、糖皮质激素过多(4)肾外丢多:消化液：持续呕吐、胃减压、肠瘘分布异常(5)组织内转移：大量输注葡萄糖、碱中毒临床表现临床表现神经肌肉(1)肌无力：四肢-躯干-呼吸肌(2)软瘫、反射减退或消失消化系统(3)恶心、呕吐、肠麻痹心血管(4)心脏-传导阻滞和节律异常(5)ECG：T 波低、平、倒置，ST 段降低，QT 间期延长，U波出现(6)代谢性碱中毒，反常性酸性尿诊断：诊断：病史、临床表现、血 K3.5mmol/L、心电治疗治疗(1)病因治疗(2)分次补钾，边治疗边观察，注意速度和浓度：常需 35 天的治疗每升液体不超过 40mmol(3）速度5.5mmol、心电辅助治疗治疗(1)停止钾的进入(2)降低血清钾的浓度a、促使 k+进入细胞内：NaHCO3、高糖+胰岛素（5：1）、钙剂b、消化道排钾：阳离子交换树脂c、血液净化(3)对抗心律失常：钙剂（4）透析疗法钙钙2.25-2.75mmol/L 2.5镁镁0.70-1.10mmol/L磷磷0.96-1.62mmol/L酸碱平衡的三大基本要素正常值：酸碱平衡的三大基本要素正常值：pH7.35-7.45HCO3-22-27mmol/L代谢因素PaCO235-45mmHg呼吸因素阴离子间隙：阴离子间隙：血浆中未被检出的阴离子的量，如乳酸、磷酸、其他有机酸=Na+-（HCO3+Cl)代谢性酸中毒代谢性酸中毒（酸性物质积聚或产生过多，HCO3 丢失过多）病因：病因：碱性物质丢失过多（1）经粪便、消化液丢失：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘（2）经尿丢失：输尿管乙状结肠吻合术后、回肠代膀胱术后（3）碳酸酐酶抑制剂应用：泌 H+减少，HCO3 重吸收减少酸性物质过多（1）休克、循环衰竭、组织缺血缺氧:乳酸酸中毒（2）糖尿病、长期不进食:酮体酸中毒（3）抽搐、心搏骤停（4）治疗需要：进酸过多：精氨酸肾功不全（1）肾小管功能障碍：泌 H+减少，HCO3 重吸收减少临床表现：临床表现：1、轻度可无明显症状-第 6 页2、重度（1）疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟钝、烦躁（2）呼吸深、快，呼吸肌收缩明显（3）呼出气带酮味（4）面潮红、心率快、血压低（酸性条件下血管扩张）（5）腱反射减弱或消失、神志不清、昏迷（6）心律不齐、急性肾功能不全（ARF）、休克很难纠正诊断：诊断：（1）临床表现（2）血气分析 明确诊断pH、HCO3 降低（代偿期：HCO3、BE（碱剩余）、PaCO2 降低）CO2CP（CO2 结合力 25mmol/L)降低治疗：治疗：(1)病因治疗首位轻度(HCO3 16-18mmol/L)可自行纠正（肺的代偿迅速）,不宜过早使用碱剂。(2)补液，碱剂治疗HCO3低于 10 mmol/L5%碳酸氢钠 100ml 含 Na+和 HCO3 各 60mmolHCO3需要量=(HCO3正常值-测得值)体重0.41mmol/L HCO3=5%NaHCO3 1.67ml计算值的半量在 2-4 小时内输入原则边治疗边观察，逐步纠正酸中毒(3)及时补钙(4)防治低钾血症代谢性碱中毒病因代谢性碱中毒病因（1）胃液丧失过多外科病人最常见原因（2）碱性物质摄入过多：摄入、库血（3）缺钾：摄入不足/消化液丢失，反常性酸性尿（4）利尿剂的作用：抑制 Na+和 Cl 再吸收，回收的 HCO3增多，低氯性碱中毒?等渗性缺水?低渗性缺水?高渗性缺水特点水=钠，钠正常渗透压正常钠失水，钠低低渗水钠，钠高高渗临床表现 少尿等，不口渴，舌、皮肤干燥 失液量达体重的 5%，血量不足病状。失液量达体重的 6-7%，休克，常伴代酸。不口渴 软弱无力、起立时容易晕倒 重者神志淡漠，腱反射减弱、肌痉挛性疼痛、昏迷。轻缺水为体重的 2%-4%，口渴。中 缺水为体重的 4%-6%，极度口渴。尿少、尿比重增高。干燥、眼窝下陷、皮肤失去弹性。烦躁重6%，燥狂，幻觉、谵妄、甚至昏迷。-第 7 页临床处理 原发病的治疗 平衡盐溶液乳酸钠溶液 防治低钾血症 原发病的治疗 输注含盐溶液或高渗盐水 重度缺钠，应先补足血容量(4)注意补钾(1)病因治疗(2)补充液体 5%葡萄糖或 0.45%氯化钠(3)适当补钠、补钾