内蒙古自治区专业化技术研发与中试公共服务平台申报书.docx

内蒙古自治区专业化技术研发与中试公共服务平台申报书服务平台名称：申报单位: （盖章）联系人及电话：通讯地址：申报日期:内蒙古自治区科学技术厅制2023年2月申报书填报说明中试服 务内容六、平台的服务基础和典型服务案例（服务对象情况，典型服务案例不技术合 作单位 （须附 合作证 明）口无口有，合作单位名称：近三年专业化技术研发与中试公共服务平台服务情况年度营业收入 （万元）其中：研发与 中试服务收入 （万元）年研发 与中试 服务总 量（次）研发与中试服 务企业数量 （家）中试服务产品 上市数量（种）少于3个）七、发展设想 （概述平台发展目标任务及下一步发展设想）附件：1.申报主体资质相关文件.服务场地情况表2 .科研仪器、设备及设施情况表.专业化技术研发和中试公共服务管理制度情况表3 .专职技术服务和管理人员情况表.技术服务情况表4 .科研诚信证明附件1T运营资质相关文件一、申报主体法人营业执照或社会统一代码证复印件（须加盖公章）；二、申报主体内设专业化技术研发与中试公共服务机构 设置与职能的相关文件复印件。服务场地情况表序号场地地址场地面积 （ma）其中（m，）产权情况（是/否）实验场地面积生产场地面积自有产权租赁须附：1.自有产权证明须提供产权证复印件;2.租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。科研仪器、设备及设施明细表序号科研仪器、设备及设施名称原值（万元）购置/建成时间 （年月）备注注：表格不够可另附页，须附相关仪器、设备及设施证明材料。专业化技术研发和中试公共服务管理制度序号制度名称出台时间（年月）文号备注注：表格不够可另附页，须附相关制度和流程文件复印件。专职技术服务和管理人员情况表序号姓名年龄职务学历 学位所学专业是否为技术经 纪人（经理人）是否为 科技特派员科技成果 转移转化 服务相关 培训情况须附：相关学历证明、培训证书等复印件。技术服务情况表序号可提供的技术服务名称技术服务类型主要解决技术内容须附：技术服务的相关资质，以及技术服务平台有关证明。注：技术服务的定义参照内蒙古自治区科技成果转移转化示范基地、专业化技术研发与中试公共服务平台管理办 法（试行）第三章第九条。一、申报书由申报单位填报，填报前须在科研诚信承诺书上签字 盖章后方可进行信息填写。二、名称：内蒙古自治区XXX （产业领域）专业化技术研发与中 试公共服务平台。三、所有栏目均应认真填写，空格不够可加页；数值栏目按规定 单位填写，有小数的一律保留一位小数。四、主管部门为各盟市科技局、自治区有关部门、自治区直属高 校和科研院所。五、大型科学仪器设备指原值在30万元以上的仪器设备。六、产业领域包括新能源、新型化工、新材料、节能环保、装备 制造、生物医药、信息技术、生态环境、冶金建材、现代农牧业等。科研诚信承诺书附件1-7科研诚信证明一、从信用中国或信用中国（内蒙古）查询下载本单位 法人和其他组织信用信息报告并作为本申报书的附件（联合 申报的同时须附联合申报单位信用信息报告）；二、从信用中国分别进行本单位法定代表人和平台负 责人的个人失信信息查询后截图并作为本申报书的附件。根据内蒙古自治区专业化技术研发与中试公共服务平台 管理的相关要求，我单位特此承诺：本申报书的编制是本单 位在认真阅读理解内蒙古自治区科技成果转移转化示范基 地、专业化技术研发与中试公共服务平台管理办法（试行） 和认定通知基础上，按程序和规定编制的。本单位充分认识 到，保证申报书内容的真实是本单位的责任和义务。本单位 确认申报书的各项内容均真实、客观、准确，如有失实或失 信行为，愿意承担相应责任。承诺单位（公章）法定代表人（签字）：年 月 日一、平台基本情况平台名称所属产业领域建设状态口已建成 口建设中 拟建设平台管理 人员数（人）本科以上管理 人员比例（%）平台团队 人员数（人）其中本科以上 学历及中级以 上技术职称的 科技人员占比 （%）平台服务 场地性质口租用 口自有平台 场地面积 （平方米）技术研发与中 试设备台套数技术研发与中 试设备净值 （万元）用于中试的 公共技术服务 仪器设备等 投入金额 （万元）大型科学仪器 设备总数（台）二、平台申报主体基本情况申报主体名称（全称）申报主体类型国有企业口民营企业高校口科研院所口园区双创孵化载体其他统一社会信用 代码法定代表人联系方式是否联合申报口是，联合申报单位名称及统一社会信用代码：（须附联合申报协议）口否平台 负责人姓名性别最高学历/学位职务/职称联系电话电子邮箱现从事专业联系人联系电话手机Email传真注册资金 （万元）成立时间 （年月）是否有科技 成果转移转化 的相关经验口无有（举例说明，案例不少于3个）是否有承担 自治区级及 以上科技 项目的 相关经验口无有，（近三年承担的项目名称、编号、承担单位、项目负责人等）获得资质情况 （须附资质相 关证明）国家级 资质认定时间（年月）认定 机构认定资质名称自治区 级资质认定时间（年月）认定 机构认定资质名称三、平台的运营机构及团队情况、平台的制度建设、服务功能、服务流程、收费标准及服务 模式五、开展研发与中试服务情况（对外服务制度建设情况、专业化研发服务 内容、中试服务内容）专业化 研发服 务内容