ACS急性期个体化降脂策略、抑制剂应用、家族性高胆固醇血症、他汀不耐受、出院管理、生活方式等降脂治疗.docx

急性冠脉综合征ACS急性期个体化降脂策略、PCSK9抑制剂应用、筛查家族性高胆固醇血症、他汀不耐受患者管理、出院后管理、生活方式治疗等降脂治疗急性冠脉综合征后，早期阶段患者会再次发生缺血性心血管事 件。低密度脂蛋白胆固醇与动脉粥样硬化具有因果关系，LDL-C水平 越低，心血管风险也越低。ACS急性期个体化降脂策略急性ACS入院后，非空腹应进行血脂检查，如患者之前未进行过 Lp水平检测，本次应检查Lp (a)水平以用于总体风险评估。所有 患者应高强度他汀类药物治疗，且最好在冠脉造影前和脂质检查结果 出来前降脂治疗。对于已经接受他汀类药物治疗继续进行高强度他汀 类药物治疗或升级为高强度他汀治疗至关重要。在ACS后早期，他汀治疗后LDL-C水平在高强度他汀治疗基础上 加用依折麦布是合理的。在ACS早期加用依折麦布耐受性较好且具有 临床获益，可以用LDL-C降低水平来解释。LDL-C水平与不良心血管 结局之间具有线性相关性且安全性较高。基线LDL-C水平100 mg/dl, 高强度他汀不足以将其LDL-C降至V55 mg/dl的患者或可在早期双 重降脂治疗中获益最大。ACS急性期患者PCSK9抑制剂应用额外缺血危险因素是PCSK9抑制剂潜在应用人群，首发心血管事 件2年内发生主要心血管事件患者在接受最大耐受剂量他汀治疗时， LDL-C目标值应40 mg/dl。患者风险极高，单常规降脂治疗LDL-C 达标率降低，患者住院期间可升级应用PCSK9抑制剂。筛查家族性高胆固醇血症ACS患者尤其是LDL-C升高、早发急性心梗以及有早发急性心梗 家族史均应在住院期间筛查家族性高胆固醇血症。确诊家族性高胆固 醇血症应进行家族级联筛查，对于家族性高胆固醇血症可能性高且 LDL-C2190mg/dl患者，早期给予高强度他汀、依折麦布和PCSK9抑 制剂三联降脂治疗。管理他汀不耐受为确保在关键时期能进行有效的降脂治疗进行PCSK9抑制剂和 依折麦布联合应用，起用他汀治疗合理。当PCSK9抑制剂不可用时， 联合应用依折麦布和贝派地酸，同时起用他汀并4-6周后再次评估。贝派地酸是新型降脂药物，可通过抑制ATP柠檬酸裂解酶，抑制 胆固醇合成，贝派地酸或为与依折麦布和PCSK9抑制剂联合使用理想 药物。高强度他汀和依折麦布联合降脂治疗后，LDL-C仍未达标患者, 加用贝派地酸合理。出院后管理在出院前，制定患者急性期和出院后的血脂改善计划并确定早期 随访和治疗的明确转诊途径。在出院后4-6周患者应在住院医院或其 他专门二级预防进行ACS后重新评估。在随访时，应评估患者LDL-C 水平、药物耐受性、依从性、了解相关知识和其他二级预防措施，同 时评估患者是否需要升级降脂治疗。在ACS后6个月到1年，应评估 已实现的目标及存在困难关键领域，电话随访至单人或小组电话会 议、小程序有助于提高用药依从性，简化降脂治疗策略，使用单片复 方制剂有助于提高依从性及LDL-C达标率。生活方式治疗除通过药物治疗降低LDL-C外，在住院期间和后续门诊期间生活 方式适应教育至关重要，降低LDL-C生活方式干预措施包括避免反式 脂肪摄入、减少膳食饱和脂肪酸摄入、增加膳食纤维和功能性食物摄 入饮食改善等饮食，影响LDL-C其他生活方式因素包括控制体重、减 少膳食胆固醇摄入、增加习惯性身体活动等。ACS患者复发风险较高，LDL-C与心血管结局存在明显的线性相 关性，LDL-C越低，心血管事件风险越低，特别是在ACS早期。出院 后药物调整率较低，在最佳情况下，每4-6周升级一次降脂治疗，需 要3个月才能使LDL-C达标，采取“尽早降脂、强效降脂”策略，立 即开始他汀类药物治疗并将双重降脂策略作为默认策略。