机械伤害事故案例汇编.docx

机械损害事故案例汇编一一、事故经过2006年6月15日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，埋怨自己的 机床太陈旧，离合器不机敏，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟修理工说了几 次也没调合适。郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”刘某半信半疑。 郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。突然主轴飞转，将郭两 手多指绞成粉碎性骨折。二、缘由分析郭某自恃是老师傅，懂机床结构，在不停车状况下冒险在离合器停止位置调 整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不当心遇到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬 间转动，郭某两手被齿轮绞伤。三、防范措施1、检修机床必需在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整 传动箱机件。2、处理故障的修理应报由检修人员进行。3、教育职工严格遵守机床平安操作规程，杜绝习惯性违章行为。某货船航行于长江南京大厂码头段，船工张某在检查机器时发觉一台位于甲板 上的柴油机有故障，于是开头进行修理。2、此时江面风比较大，张某身穿长 衫风衣修理，风衣不慎被飞转的皮带轮卷住，将张的右腿绞进皮带轮，造成粉 碎性骨折。张某经手术抢救后高位截肢成了残疾人。1、未断电停机便进行检修作业。2、违章穿长衫风衣进行接触转动机器工作。 3、皮带轮无平安罩。1、严格执行航务平安操作规定，检修设备必需靠岸或停船进行，检修必需停 机撤电才可以进行。2、工作时要正确穿戴防护服，操作转动机械严禁穿长衣 长衫。3、转动机器外露转动部分（如皮带轮、连轴器等）必需装有平安防护罩。 事故概况杭州市某单位2007年3月发生了一起电梯夹人致伤事故。事故电梯为 一台杂物电梯，型号为TWJ500/0.35,由有资质单位于2003年安装，且该资质 单位始终担当该电梯的维保工作。事故经过大致如下:该单位使用人员在地下层 是多方面的，但一些操作人员的平安意识薄弱却是事故发生的根本缘由。要想 降低机械事故的发生率，提高大家的平安意识是格外重要的，下面我们引用了 一些事故案例，期望大家看后，对事故发生的缘由能有一个更深的生疏;能吸取 这些事故案例的阅历教训;得到一些有用的启示，真正把平安放在我们一切工作 的首位。一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根违章作业是平安生产的大敌， 十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时便利，擅自拆除了自以 为有碍作业的平安装置;更有一些职工，工作起来，就把“平安”二字忘得干洁 净净。下面这两个案例就是违章作业造成平安装置失效而引发的事故。（案例 一）2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板 尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板 端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有平安防护装 置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年 前，就为了解决无平安防护装置这一隐患，特地购置了一套防护装置，但装上 用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。（案 例二）2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘 干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在 地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱 险。但朱某腿部已严峻擦伤。引起该事故的主要缘由就是烘干机马达和传动装 置的防护罩在上一班检修作业后没有准时罩上而引起的。以上两个事故都是由 人的担忧全行为违章作业，机械的担忧全状态失去了应有的平安防护装置和平 安管理不到位等因素共同作用造成的。平安意识低是造成损害事故的思想根 源，我们肯定要牢记:全部的平安装置都是为了爱护操作者生命平安和健康而设 置的。机械装置的危急区就像一只吃人的“老虎”，平安装置就是关老虎的 “铁笼”。当你拆除了平安装置后，这只“老虎”就随时会损害我们的身体。二、危急作业不当心，用手操作招厄运一些机械作业的危急性是很大的，但一 些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危急当 回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不行挽回 的恶果。例如下面的这个案例，就是由于不把危急当回事，用手代替应当用工 具完成的工作，而导致的不幸大事。1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职 工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是格外危急的部位，按规定， 在作业中必需使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用 了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什 么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降落到他的头上。右手突 然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。手是我们身体很重要的一部分， 我们的很多平安生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不 要再冒失用手的危急去验证它的正确性。疼惜自己的双手就是疼惜自己的生 命。三、习惯不能成自然，休息也得想平安我们在工作中，可能会经常做一些 担忧全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不知你是否想过， 就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生的懊悔，甚至是付诞生命的代 价。下面这些行为你有过吗?在有危急的地方休息;忽视平安标志的提示而我行 我素;高处作业不系平安带等等。假如你有，就赶快改正吧。下面这个案例就是 休息时的担忧全行为引起的损害事故。2001年8月17日下午，河北某机械厂 职工李某正在对行车起重机进行检修，由于天气热，李某有点发困，他就靠在 栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没留意，身体失去平稳而掉 下，结果造成严峻摔伤。时时留意平安，处处预防事故。麻痹大意只会招来损 害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是 在操作的时候，还是在临时空闲，想休息的时候，都要牢记平安第一，做到不 损害自己，不被别人损害，千万不能习惯成自然地去做一些担忧全的行为。 四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端在机械作业中，各种机械设备都有肯定 的平安作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作 时，其危急的工件等物会对接近的机械操作人员造成损害。1998年5月19 日，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车 间内作业，他们的两台机床的间距仅0.6米，当郑某在加工一件长度为1.85米 的六角钢棒时，由于该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯， 打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发觉马上停车后，张某的头部已被 连击数次，头骨碎裂，当场死亡。上面这个例子就是由于作业环境狭小，进行 特殊工件加工时，没有特地的平安措施和防护装置而引发的损害事故。在工作 中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的平安措 施，造成惨剧的发生。五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉不同的工种都有 不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平常休息那样，穿自己宠爱 穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有爱护 你的生命平安和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视 了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机 械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。由于戴手套而引 发的损害事故是格外多的，下面就是一例。2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测 量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动 工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力气拽着小吴的 手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边舍命挣扎，等其他工友听到喊声关掉 钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。从上面的例子我 们应当懂得，劳保用品也不能任凭使用，并且在旋转机械四周，我们身上的衣 服等物肯定要整理利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经 发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子 里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平常没有留意的梳毛机轴承细缝 里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽马上停机，但该女工还 是失去了贵重的生命。所以我们在操作旋转机械时肯定要做到工作服的“三 紧”，即:袖口紧、下摆紧、裤脚紧;不要戴手套、围巾;女工的发辫更要盘在工 作帽内，不能露出帽外。2004年6月19日，某选矿厂皮带工曹某在2号粗碎 机输送皮带岗位上班，2号输送皮带消灭打滑、跑偏现象，曹某向班进步行了 汇报，班长找来皮带油让曹某往主滚筒上擦油。过了大约格外钟，曹某在不通 知停止皮带运转的状况下，擅自向主滚筒上擦油，被皮带卷下右臂，幸被赶来 查看皮带运转状况的丁某发觉，打了工伤停车铃，与赶来的工友将曹某送往医 院，因伤势严峻无法救治，做了截肢手术。1、皮带操作工曹某违反平安操作 规程，在皮带正常运转的状况下，给皮带主滚筒擦油，导致右臂被卷进皮带滚 筒，是造成这起事故的直接缘由。2、输送皮带主滚筒橡胶包层损坏，没有准 时更换，在输送皮带超负荷的状况下，造成皮带打滑，是造成此起事故的主要 缘由。3、操作人员平安素养低，对平安防范措施考虑不细;班长在支配工作 时，没有具体交待平安留意事项，也是造成这起事故的主要缘由。1、对全体 员工进行一次平安操作规程的学习和考核，认真执行“设备转动部位在运 转中严禁检修、触摸、注油、擦车”的平安规定。2、检查全部皮带主滚筒的 橡胶包层，对橡胶包层磨损严峻的准时进行更换。3、依据输送皮带的设计力 量，均匀给料，严禁超负荷给料，严禁皮带超负荷运转。4、对有关责任人进 行经济惩罚，并进行通报，教育职工吸取事故教训，引起重视，避开同类事故 的重复发生。1、2005年4月3日早班，某污水处理厂首站站长孙某支配值班 员刘某在2号循环泵间歇停运时，抽空将轴封盘根更换，以解决漏水的问题。2、9时刘某在操作盘上按下水泵停运按钮，未通知他人便独自拿上工具检修水泵, 刘某卸下压兰套螺栓后，手伸进泵轴护套间向外抽轴封压兰。3、这时巡逻员 李某回到站内，李某到操作盘查看表计时，见D区水压有所下降，心想2号泵 怎么停运了，未到泵间查看，便启动2号泵上水。4、突然听到“哇！ ”的一 声，正在用手下盘根的刘某的右手被突然带转的压兰套螺栓绞住，两个手指被 绞断。站长孙某的支配别人并不知晓。刘某检修前也未通知他人，刘某虽按下 停运按钮，但未拉下电源总闸，更没挂“禁止合闸，有人检测”的警示牌，在 无监护人的状况下独自作业，手触摸转动机件。李某在未查看设备和了解他人 的状况下主观意断而启动泵。二人在无协调协作的误操作中造成绞手的事故。 转动机械检修前，必需按规定关掉电源，并挂上“禁止合闸”的警示牌。检修 中应设立监护人，重新启动运行或试运时必需到现场查看设备机器的平安状 态，确认无误后方可启动。无论是运行还是检修作业，操作前都应通知相关人 员，协调协作，确保平安。2005年4月2日某钢铁集团不锈钢冷轧厂精整工段 2号纵切机组乙班上中班，15点班长曹某组织本班职工曲某、赵某、党某召开 班前会，支配当班工作。接班后，2号纵切没有生产方案和待料（无窄料）。本机 组人员利用停机待料时间将周边卫生清理洁净。21点，2号平整机平完窄料， 生产科方案员腾某支配2号纵切生产，并告知作业长李某。生产科调度员张某 通知检验工王某到机组。21点30分，开头干第一卷厚度为1.5毫米的窄料。曹 某与曲某穿料，赵某吊卷过磅。23点，生产完两卷后，在生产第三卷时，党某 在尾部打包小卷，曲某在压辑下面（压辑处于抬起状态）给小卷标写卡片号，曹 某操作横剪剪料钢带后来到尾部操作台进行卷筒涨缩操作（预备钢卷离开卷筒操 作），操作时.，误将压辐启动，压辐压下，将曲某头部挤在卷筒和压下的压辑之 间。曹某马上进行抬起操作，抬起压辐，并跑过去将曲某抱起，送往急救中心 抢救，终因伤势重，抢救无效死亡。1、在压辑下有人工作的状况下，操作人 员在进行卷筒缩径操作时误动压辑压下开关，导致压辐压下伤人，是造成事故 的直接缘由。2、在钢卷未离开卷筒的状况下，违反作业标准进入卷筒与机架 之间进行标号作业，使人体处于压根运行范围之内，是造成事故的主要缘由。 3、对职工违反作业标准，私自变更作业程序的行为未准时发觉和制止，是造成 事故的管理缘由。4、平安教育不够，职工自我防护意识差，是造成事故的又 一缘由。1、吸取事故教训，扭转平安生产被动局面。马上将事故传达给每一 名职工，并组织争辩吸取事故教训，开展反违章专项平安活动。2、宣扬教 育。在全厂组织一次事故反思活动，通过案例教育，提高职工平安意识;对组长 以上的管理人员进行一次平安责任落实方面的培训。3、制度完善。对各种作 业是否有操作标准，作业程序是否明确进行一次全面检查。对查出的问题要制 定整改方案，限期整改。4、动态把握。加强现场动态平安管理，严格制度执 行，逐级检查违章查处状况。2005年7月2日6点左右，某钢球团厂综合车间 皮带操作工吴某发觉该皮带卡子刮坏翘起，于是通知班长张某，预备停皮带换 卡子。张某通知调度，要铲车拉起皮带坠坨使皮带松弛后处理卡子。调度员曹 某即支配铲车并到现场协调。张某通知吴某将皮带停在合适位置，以铲斗为平 台用倒链拉起坠坨时，发觉倒链不好用，便站在皮带坠坨桩架和滚筒上处理倒 链。6:50分左右另一操作工王某在皮带头部清扫散落料，皮带头部料满，于是 将皮带点动一两秒后停下。由于皮带转动致使坠坨上移，将张某挤在皮带与坠 坨滚筒之间，随后他被送往医院，经抢救无效死亡。1、当班班长张某在处理 皮带故障时，违反皮带机平安规程“设备检修时，切断电源并挂牌”的规 定，没有实行停电、挂牌、监护措施，没有通知相关人员不准启动设备，且处 理皮带接头时站位不当，是造成事故发生的主要缘由。2、岗位操作工王某没 有执行厂区平安通则“各作业点开动设备时一，必需首先发出精确 的开车信号或指令，等工序间返回所接收的信号或指令后，做好文字记录，方 可开车”的规定便启动皮带，致使张某被挤伤死亡，是造成事故发生的直接缘 由。3、岗位操作工吴某在处理皮带机故障时，没有做好现场的平安监护，没 有在停皮带后进行停电挂牌，是造成事故发生的间接缘由。1、肯定要吸取这 次的教训，结合本单位实际对职工进行平安教育。认真贯彻落实平安基础管理 整顿和反“三违”的规章制度，要从严查处违章违纪现象；开展认真细致的平安 大检查，查找现场和管理工作中存在的漏洞，准时落实防范措施。2、针对此 次事故教训，要严禁临时工顶岗作业;在临时性处理故障时必需制定相应的平安 措施，尤其要落实处理故障作业的组织责任;而且必需确保生产岗位的定员，每 个岗位人员必需担当岗位责任。2005年7月26日凌晨，某钢集团成都钢铁有 限责任公司精密轧管厂热轧工段甲班更换工具，穿孔机调整工刘某支配电工张 某、操作工王某调整机外定心开口度。当调整至第5架时，调整工刘某在穿孔 机第四操作台观察台下有人发出指挥手势，误认为张某要求把第5架机外定心 开到毛管位，就到第三操作台操作第5架机外定心至毛管位，结果导致打开的 抱瓦油缸压伤张某的右手中指中节，随后张某被送往医院，经过医院诊断，张 某的右手中指粉碎性骨折，不得不做了切除手术。1、张某在调整穿孔机机外 定心时违反平安技术操作规程，未使用专用调整扳手，直接用手调整，是事故 发生的主要缘由之一。2、穿孔机操作工刘某在操作时未严格执行确认制，在 没有确认张某的联络手势及工作状态的状况下，即操作第五架机外定心至毛管 位，是事故发生的另外一个主要缘由。3,精密轧管厂热轧工段及甲班对职工 平安监管和教育不到位，对一专多能岗位平安教育和执行规章制度管理不严， 致使职工习惯性违章作业，是造成此事故的次要缘由。4、精密轧管厂领导对 此次事故负管理的领导责任。1、在这起事故中，明显这个单位整体的平安意 识比较差，所以应当组织全体职工认真学习争辩事故通报，举一反三地从事故 中吸取教训，提高员工的平安意识，保障在工作中要严格遵守确认制、互保制 和各项平安管理制度。2、加强对职工的平安意识教育培训，特殊是对转换岗 及一专多能职工的平安培训工作，督促职工在操作过程中严格执行平安技术操 作规程，杜绝同类事故的发生。3、精密轧管厂要针对此次事故，制定出危急 预知预警卡片，组织职工学习并熟知;明确制定完善调整机外定心的平安制度， 对调整扳手不完善之处，马上进行整改。4、通过此次事故，还要针对规范化 管理过程中存在的一些不规范行为进行清查，严格管理、抓过程、抓细节，杜 绝类似事故再次发生。2005年1月17日10时30分，某钢铁有限责任公司烧 结厂运转二矿车间书记兼副主任熊某支配大班皮带工文某、曾某处理皮带拉紧 装置处地坑内的潜水泵，曾某下到地坑，文某站在皮带机底下，当时皮带机处 于停止状态。10时45分，皮带机开头运转，文某在传递潜水泵给熊某时，不 慎将潜水泵盘条绞入回层皮带滚筒内，盘条将正在抬水泵的文某提至原料输送 机支架、滚筒处，致使文某头、胸、腹部被输送机部件等机械碰撞挤压损害， 经送医院抢救无效，于11时5 0分死亡。1、烧结厂二矿车间主任熊某，平安 意识淡薄，带领文某、曾某在搬移水泵过程中，既没有通知中控室有人作业， 也没有实行平安防护措施，严峻违反平安操作规程，冒险指挥作业，是造成这 次事故的主要缘由。2、皮带工文某、曾某缺乏平安意识，未进行作业前的平 安确认，未实行任何防范措施，违章冒险作业，是造成这次事故的直接缘由。 3、中控室当班操作工蒲某在电话联络不到位，未确认现场平安状态的状况下启 动皮带机系统，是造成这次事故的重要缘由。1、加强职工对作业现场危急因 素的生疏，特殊是在危急区域和从事危急作业，必需要从作业全过程进行分 析，实行有效的防范措施，确保平安。2、加强平安基础管理工作，坚持管理 重心下移，准时发觉和解决生产作业过程中的平安问题，加大平安检查和考核 的力度。加强对车间主任（工段长）和班组长平安学习培训，增加平安责任心， 提高业务素养和管理力量。3、进一步规范职工个人行为，杜绝习惯性违章和 侥幸心理。强化互保责任的落实和检查，增加平安防护意识，真正做到“三不 损害”。2005年5月22日，某钢铁集团选矿厂生产作业区，在竖炉区班前会 上，主操作工张某临时支配皮带岗位工顶替竖炉焙烧岗位工，调用一工人李某 顶替皮带岗位工。李某在皮带卸料小车装完一个漏斗向另一漏斗运行过程中， 从小车操作箱下钻行时，下意识将左手扶在小车轨道上，结果被运行的卸料小 车轮压伤。经楼处搬运货物进入轿厢内（厅门处于打开状态）时，电梯突然启动，搬运人员慌 乱之中往外逃未果，致使严峻夹伤。事故现场勘查状况该电梯为杂物电梯，4 层4站4门。除地下层楼厅门、一楼厅门因现场抢救伤员遭破坏外，其余的都 保留了事故现场原貌。经勘查可知，事故电梯轿厢入口处无机械爱护装置及验 证该爱护装置的电气平安装置。在机房内，检查人员勘查了曳引轮绳槽和钢丝 绳的状况，均无特别;检查了制动器线圈及温升、闸瓦、弹簧等工作状况，均属 正常。对把握系统的接触器、继电器、线路进行检查，主接触器、上下行接触 器均无特别状况，平安回路继电器触点有稍微灼伤痕迹;对动力回路、把握回路 进行排查时，发觉平安回路继电器线圈负极无接地装置，在机房内地面上发觉 几只更换掉的平安继电器;对各层站入口进行检查时可见，仅在地下层站入口处 贴有“不能载人”等内容。其余层站入口处未有相应警示标语。事故缘由1.直 接缘由在通常状况下，产生电梯开门运行的缘由有两种，即:曳引力量下降导致 溜车;由于制动力矩不足导致溜车。经过现场的检查，本事故梯不存在以上2种 状况。在机房的现场勘查中，调查人员找到了替换下的几只平安继电器，经过 辨认，该平安继电器是微型继电器，而非DC-13型用于把握直流线路的平安继 电器（在GB7588以及JG135中都明确指出，用于平安回路的继电器应选用DC- 13, 把握直流电磁铁）。现场勘查发觉，在用的非平安继电器触点有稍微灼烧痕 迹。对比该台杂物梯的把握回路，可以推断当该非平安继电器因频繁动作、承 受功率过大等缘由消灭触点粘连状况时，虽然地下层楼厅门未关，但是平安回 路也会发出错误信号，认为厅门关闭正常。这时假如有人在其余楼层触发呼梯 按钮，电梯就会在开门状况下启动运行，而且该类型电梯虽然对平安继电器触 点分断状况有监控功能，但对开关触点粘连状况未作监控。因此可以推断出， 由于接受非平安继电器、触点粘连是造成此次事故的缘由之一。其次，对比机 房把握柜中的线路和该梯的PLC与平安回路电路图，发觉该梯的非平安继电器 线圈负极无接地。由于该梯长期在潮湿、油腻的环境下工作，地下层厅门门锁 触点也长期处在潮湿的环境下工作，在继电器线圈负极无接地连接的状况下， 其线圈有可能由于潮湿等环境影响通过大地（或厅门、轿厢等壳体）短接（此时， 由于负极无接地，平安回路不会跳闸），致使平安回路在厅门未关的状况下发出 错误信号，造成电梯开门运行。从以上的分析可以看出，该梯的电气元件配置 及把握系统的某些缺陷造成了事故隐患，成为导致事故发生的直接诱导因素。2.间接缘由（1）电梯使用人员违反规定在运送货物时进入轿厢内，是造成事故的 主观因素。（2）从现场勘查状况看，该梯各层站入口明显位置未能严格依据要求 张贴使用须知、警示标语，地下层站入口处虽贴有“不能载人”等内容，但不 够具体。（3）该电梯轿厢未能严格按要求设立入口处的机械爱护装置及验证其状 态的电气平安装置，也是造成事故的客观因素之一。（4）该梯的电气图上标注出 平安回路继电器的类型为GMR-4D/DC110V,但现场检查中发觉其接受的是微 型继电器，与图纸要求不符。电梯修理保养人员在日常修理保养工作中工作不 到位，责任心不强;在关键电气元件的更换工作中，修理保养单位管理缺失，没 有落实修理保养工作的相关质量把握程序，没有严格履行相关的审核程序。（5） 电梯使用单位管理制度不健全，管理责任不落实，也没有特种设备的持证操作 人员，对使用人员上岗前的教育培训流于形式，使用人员平安意识淡薄，缺乏 相关的应急学问。事故预防对策1.加强检测检验从该案例的缘由分析可以看 出，造成事故的缘由是多方面的:既有电气元器件配置的问题，又有把握系统设 计上的缺陷，还有制造、安装方面不到位的因素。就该案例而言，使用单位的 违规使用、管理缺失也是引发事故的主观因素。结合笔者参与的多起因开门运 行导致剪切伤人事故的调查状况看，电梯门系统的检测检验在电梯的监督检验 工作中占据着举足轻重的地位。笔者认为，应加强对门锁回路、平安回路的检 验，特殊对线路中接受的继电器型号是否符合要求、线路及元器件是否得到爱 护等方面应赐予高度重视。2.增加电梯把握系统的型式试验要求现行的 GB7588-2003版标准中，要求进行型式试验的平安部件有门锁、限速器、平安 钳、缓冲器、上行超速爱护装置5项。笔者在多年的实际检验工作及事故调查 中均发觉:电梯把握系统的设计、安装缺陷及偶然误动作都会造成电梯的开门运 行隐患。因此，笔者建议，应当把电梯把握系统（把握柜）也作为一个平安部 件，增加对电梯把握系统（把握柜）的型式试验要求，并在安装后的验收检验中 要求供应当梯的型式试验报告副本及附件（配置明细表），以便在检验中对把握 系统（把握柜）对比检查，要求供应的型式试验报告必需与实物全都或者掩盖本 梯。3.加强管理在大多数状况下电梯发生伤人事故，除了设备本身的故障或缺 陷外，与设备的使用单位以及修理保养单位都有着密不行分的关系。因此，对 使用单位而言，应健全、完善的电梯使用管理制度，管理应到位，责任应明确; 加强对使用人员的教育培训工作，强化平安意识，做到持证上岗;加强对电梯修 理保养单位修理保养工作的监督力度，并要有书面的记录确认。4.建立完善的 监督机制对修理保养单位而言，应坚持“定人、定时、定保养项目”的每周保 养制度；聘用持有效资质证件的人员上岗工作;定期进行技术培训和平安教育， 使修理保养人员生疏所辖电梯的各种性能、结构、电气结构图;完善在修理保养 工作中的现场记录资料，特殊是对运行记录、报修记录、保养记录应予以严格 要求;从管理制度上强化修理保养人员的工作责任心和主观能动性;对所辖修理保 养人员及其工作建立完善的监督机制。1989.6.28 （一）事故概况1989年6月28 日21时50分左右，上海某钢铁厂转炉分厂的指挥工潘某指挥额定起重量为 750t的桥式起重机起吊盛满钢水的钢水包。当钢水包上升约1m时，钢水包突 然坠落，使其倾斜在钢包车上，且又正对着钢包车操作室，使钢水倒出7. 8t引 起大火。站在操作室门口的吕某、薛某和潘某见状马上离开。当消防队到现场 灭火后，发觉在操作室内傅某被烧伤，抢救无效死亡，司机也被灼伤，直接经 济损失12万元。（二）事故缘由分析1.导致钢水包坠落的缘由是卷扬机开式齿 轮脱离，造成卷筒反转所致。2.开式齿轮消灭脱离的缘由是订货协议中要求按 重级制设计制造，而制造厂将起升系统按中级制配套。因开式齿轮轴承支座强 度不足，支腿焊接质量不符合平安要求，防罩结构不尽合理，又加上制造厂在 组装轴承时，未按规定认真加油，现场安装中又未检查运转润滑状况，引起轴 承损坏，致使轴承1只支腿水平变形30mm,另1支腿焊缝脱落，支腿支撑面 板下陷9mm,使开式齿轮中心距拉开40mm,造成大小齿轮完全脱离。3.起重 机安装后未经检验验收便投入使用，使设备有缺陷未被发觉。4.钢包车操作室 只有一扇门，没有平安门。（三）预防同类事故的措施1起重机安装后应按规定 进行验收检验。2.钢包车操作室应设有平安门。3.应进行经常性的检查维护， 发觉特别状况准时处理。1、2006年2月3日，某化工厂黄磷车间抓渣机抓斗 因钢丝绳越轨而失灵，抓渣机司机陈某告知班长龚某并找来检修工万某进行修 理。2、检修中万某和龚某用钢钎冲钢丝绳滑轮销子，冲了几分钟仍未折下。 3、万某想可能是滑轮卡得太死，想让滑轮转动一下，便指挥陈某将抓斗提一 下。此时龚某由于站位不合理，右脚正处于抓斗开口危急部位，抓斗提升闭合 时将龚某右脚四脚趾夹掉。这是一起因无协调协作违章蛮干而造成损害的误操 作事故。检修时龚某站位不合理，将脚放在抓斗开合位置，万某指挥上提抓斗 前没有检查人机平安状态，而且站在看不到龚某下身位的抓斗另一侧，司机陈 某没有认真观看便起吊，在违章指挥和误操作中龚某右脚四脚趾被夹掉。加强 特种作业平安教育和技能培训，提倡规范化训练，提高自我爱护意识，确保检 修作业中平安措施落实到位。1、某机械厂车工孙某正在加工-批轴类零件，由于零件比较脏，孙某戴着帆布 手套进行操作。2、这批零件光滑度要求较高，为达到要求，孙某每加工完-件就要用砂布包轴 用手握住并左右推行的方法在转机中对轴进行打磨。3、-次打磨中，只听孙某“哇!”的大叫-声，右手套被卡盘缠绞，孙某本能地把 手往回抽，但两指被拽掉，手腕骨折。由于怕脏孙某戴手套操作转动设备形成 习惯性违章行为，在转机中，又接受较危急的手握砂布包轴打磨法，因长时间 打磨零件多次，反复娴熟操作中渐渐掉以轻心，一不留神，戴手套握砂布的手 过于靠近转动的卡盘，造成损害事故。1、严禁戴手套操作转动设备。2、严禁转机中用手拿砂布包轴打磨零件。3、职工在工作中要自觉克服习惯性违章行为。1、某机床厂木型车间工人李某预备用木工带锯床加工画有圆弧线的木板。2、为精确切割曲线，操作中李某推木板吃锯时用力扳锯条，锯条运转中每经过接头处便发出“嘎嘎”响声，李某对此不管不顾。3、“咔!”的一声锯条崩断，飞甩出将李某脸、手等多处割伤。带锯条接头处 是用火焊连接，经打磨后使用，连接处要比其它部位强度低，受到拉力或磨损 时是最先被损坏的部位。李某操作中为图省事，没有直线走锯，而是强行扳锯 条走曲线，而锯条在运转中受力过大会产生脱轮或崩断现象。而且这次切割， 李某嫌麻烦没有将锯条可调定位夹板按木料厚度下调到位，又失去锯条走偏的 爱护，锯条崩断时造成飞甩伤人事故。1、认真遵守木工机械平安操作规程，使用带锯前必需按木料厚度调整锯条夹板 爱护装置。2、切割曲线应使用专用线锯床，在带锯床切割较大弧线尺寸时应 分段直线切割，赶出圆弧，严禁别锯条走曲线切割。3、升降式带锯条夹档装 置最好接受可调升降式带全封闭平安罩的锯条夹档装置，以免故障中锯条飞出 伤人。1、某公司燃料分厂机修工卜某、王某为煤场吊车更换升降钢丝绳。2、 两人装好钢丝绳后，接着调整滚筒钢丝绳排列和平衡杆。试车时卜某指挥吊车 司机用点动升降起落的操作来调整钢丝绳排列位置。3、吊车司机黄某在操作 点动升降过程中，王某见钢丝跑偏了一点，突然下意识地用手去拨钢丝绳调 位。滚动中一下子被钢丝绳将四个手指夹在滚筒上，造成四指被夹多处骨折的 事故。1、王某思想麻痹，平安意识不强，机器运转中，违章用手代替工具调 整钢丝绳是事故发生的直接缘由。2、调整时王某在滚筒位置，看不到司机， 信息传递要经由卜某，检修人员与吊车司机协作不协调，卜某作为王某在具体 操作中的监护人监护不力，这些是间接缘由。1、严格执行检修作业平安操作 规程，机器运转中严禁将身体任何部位置于转动危急区域，严禁直接用手代替 工具调整运行中的钢丝绳。2、加强平安管理、落实每项检修平安措施，确保 检修作业中的协调协作。强化平安教育，克服习惯性违章行为。事故经过2005 年12月29日中午10:50左右，某公司田某，在打磨钻头时，砂轮片突然爆 裂，飞出的砂轮片击中其左侧颈动脉，致失血过多，经医院抢救无效死亡。经 调查发觉，该打磨设备属于自制简易打磨设备，转动装置简洁地固定在临时的 板子上。可见该设备不是特地生产厂家的合格出厂设备，更无平安检验。这是 最大的患所在。进场设备的平安性能没有保证，即使后继平安管理工作怎么做 也不能从根本上转变设备的不合格。施工机具（设备）本质平安把握出了问题， 是这起事故留给我们的第一个教训。其次个教训就是对机具设备的管理、日常 检查、维护与监督不到位。必需建立机具的管理档案，从进场登记、检查到日 常检查、维护和监督记录都要进行备案。主要工作还是要在常规的大检查中把 检查工作做细，准时开出限期整改的通知单，将整改落实到人，确定时间，确 定措施，事后必需进行复查监督。对于不整改的班组和个人要进行严峻的惩罚 直至清退出场。同时要求作业队对于常用的工具进行每次使用前机具自检，发 觉问题准时维护保养修理，防患于未然。此外还要有针对性地制定各项操作规 程并公布。要组织机务、平安、电工等部门班组制定各个机械操作岗位的操作 规程并公布，张贴在各岗位四周，让操作工人生疏该规程的内容并依据规程操作。要步步抓紧加强管理。这里的管理包括几个方面，首先是上岗平安操作资 格审查。其次是进场平安教育。第三是日常管理。上岗平安操作资格审查，针 对技能和娴熟程度要求较高的工种，必需审查上岗人员资格证明和材料。进场 平安教育包括三级平安教育和岗位平安教育。日常管理则是员工的日常行为规 范和环境、职业健康平安方面和文明施工等的管理。这种管理要延长到员工的 工作、生活的各个方面，包括作业区和非作业区等地方。特殊是对操作层面上 的员工要加强监管力度。要进一步严峻 事故报告制度。事故发生后，如何保 证报告的精确性、准时性，如何进行应急处置，如何在最短的时间内获得最大的支持与挂念，将损失降到最低。全部这些状况，都取决于事故报 告制度是否健全有效落实。很多事实证明白这样一个结论:事故上报的准时程度 与事故损失亲密相关。基于这样的一个事实，各个单位都应依据国家相关规定 逐级制订出严格的事故上报制度，要求各基层人员严格依据规定执行这种制 度，同时确保上报渠道畅通。对于瞒报、漏报、隐匿不报的相关责任人，应赐 予严峻的惩罚。这起砂轮爆飞事故给我们留下了太多的沉痛思考。这不仅仅是 一次疏于防范而引发的事故。它从更深层次上暴露了相关管理制度上的漏洞甚 至是空白。3 1995年3月4日下午2:20分，漂水县南京华晶化工有限公司化工 分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事 故。事故经过化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。 工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸（硫酸）用。1 号离心机是从原漂水县城郊麻纺厂（现已关闭）购回，该离心机属SS型三足离心 机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新， 当时，配套电机为一般电机，转速为960r/n,后经厂方改造为初速为零最高速 为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓（现使用的转鼓由 原观出铜矿转让）。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的 进行过修理或更换部件。95年3月3日上午8时Z 1号离心机调速电机把握器 内保险丝烧断，经电工曹小荣（经培训取证）、检杳发觉主要是调速电机上测速 器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4 日上午于先宏（车间副主任）指派电工史绍方（经培训取证）去安装测试，史用万用 表12X1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发觉调 速电机不转，把握器失灵，随即便换上一只新把握器，经快慢反复调试正常后 交给班长徐连伙试机，转速额定50 100转/分，于上午10时左右开头投料生 产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生特 别现象，在第五次投料完毕后，即下午2:20分左右，离心机突然解体，外套和 机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的 陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸取工徐孝全同时砸 伤，事故发生后，车间人员马上向厂部汇报，全厂全力抢救伤者并准时送往县 人民医院抢救。徐孝全于当日下午4:00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院 紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6:00分在南京第一 人民医院全力抢救无效死亡。事故缘由这起事故是由于设备老化，腐蚀严峻且 设备的完好性尤其是平安性（平安系数几乎没有）不能承受离心机工作时突然增 大的离心力，因而最终解体造成3人死亡的重大事故。直接缘由1、1号离心机 完好程度差，无法保证系统的平安运行；转鼓与鼓底连结的不锈钢钏钉仅剩总 数的1/6,其他代用的螺栓材质差、数量少（仅剩9只），直径小（为M10螺栓）在 腐蚀条件下工作，强度也下降，全部紧固力量最多只能达到原设备设计要求的 1/3左右；转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度 严峻下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇肯定的离心力时发生崩绽，断开；支承转 鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调整重心加强稳定的作 用，使得离心力在局部增大。2、因调速电机及电气线路等缘由，离心机经常 处于较高的转速并有突然增速的条件；把握电机的调速器所示的转速与实际不 符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以 上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加；插座短路或断路打火使调速 电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。由予以上两方面的缘由， 导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，把握器失 控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。（速度是影响离心力最 突出的因素），转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开头绽缝（焊缝处），转鼓外 缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心 力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分别，并击坏了 离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚 飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自 转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。间接缘由1、公司设 备管理职能部门脆弱无力，缺乏特地的技术人员及必要的管理手段，公司对新 增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性 能和危急性生疏不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的修理、改造力 量。公司对离心机等设备的选型、修理、改造、保养、使用等环节没有科学的 规定